Rencontres Saint hubert 2016

Rencontres Saint-Hubert départemental
le 08 octobre 2016 à Saint-Andéol-le-Château
Rendez-vous à 7 h 00 au Bouloneuf
BULLETIN D’INSCRIPTION
CONCURRENT
NOM et Prénom ………………………………………………………….………………. Année de naissance …………………
Adresse ………………………..……………………………………………………………………………………………………
Ville ………………………………………………………………. Code postal ………………………………………………….
N° de téléphone ………………………………………………… Mail : ……………………………………………………….
Le permis de chasser doit être validé pour le département du lieu du concours.
CHIEN
NOM ……………………………………………….. Race …………………...……………… Sexe….
Mâle
Femelle
Date naissance …………………………………. Numéro de L.O.F. ……….……………… Tatouage ……………….……….
Joindre un certificat antirabique pour les chiens en provenance d’un département infesté.
CATEGORIE (cochez suivant le cas)
Chasseur chien d’arrêt
Chasseur spaniel
Chasseresse chien d’arrêt
Chasseresse spaniel
Junior chien d’arrêt
Junior spaniel
Trialisant chien d’arrêt
Trialisant spaniel
N° du carnet de travail : ……………………………………………..
Date et lieu du classement : ……………………………………………………………………………………………………….
Champion chien d’arrêt
Champion spaniel
Date du titre : …………………………………………………………
ENGAGEMENT
Montant : 34 euros à l’ordre de Concours S.H.
Je déclare me soumettre aux règlements de l’épreuve et décharge par la présente l’organisation de toute responsabilité civile et
pénale.
Le ………………………………………………. …..
Signature obligatoire :
Une feuille par chien. A retourner au plus tard 5 jours avant la date de l’épreuve à :
S. LUISONI, responsable département du CSH – 14 Impasse Kimmerling 69500 BRON,
T. 04.78.26.91.48