Albisson F. Prise en charge initiale d`une - École du Val-de

Articles originaux
Prise en charge initiale d’une ostéomyélite aiguë à salmonelle
chez un adulte immunocompétent en contexte opérationnel.
F. Albisson a, H. Granier b, M. Boussaud c, E. Bordier d.
a Service de chirurgie orthopédique et traumatologie HIA Robert Picqué, CS 80002 – 33882 Villenave d’Ornon cedex.
b Service de médecine interne, HIA Clermont-Tonnerre, CC 41 – 29240 Brest Cedex 9.
c Centre médical de la Garde républicaine, 80 rue Rouget de Lisle, Quartier Rathelot – 92014 Nanterre Cedex.
d Service d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, 74 bd de Port Royal – 75230 Paris Cedex 05.
Article reçu le 27 aout 2009, accepté le 23 mars 2010.
Résumé
L’ostéomyélite aiguë hématogène de l’adulte est rare. Les auteurs décrivent un cas d’ostéomyélite à salmonelle chez un
militaire immunocompétent dans un contexte opérationnel. Malgré une présentation clinique atypique, la prise en charge
multidisciplinaire au sein du groupement médicochirurgical de Kaboul a permis de réaliser un diagnostic précoce et un
traitement adapté.
Mots-clés : Adulte. Immunocompétent. Ostéomyélite hématogène. Salmonelle.
Abstract
INITIAL MANAGEMENT OF AN ACUTE OSTEOMYELITIS DUE TO SALMONELLA OCCURRED IN AN IMMUNOCOMPETENT ADULT DURING A MILITARY OPERATION.
Acute osteomyelitis is rare in adult. We report one case of Salmonella osteomyelitis wich occured in a immunocompetent soldier during a military operation. In this presentation, symptoms were atypical. The patient was treated in
the French medico surgical center of Kabul. A suitable treatment was performed after an early diagnostic because of
multidisciplinary cares.
Keywords: Adult. Immunocompetent. Hematogenous osteomyelitis. Salmonella.
Introduction.
L’ostéomyélite aiguë hématogène des os longs de
l’adulte est rare, survenant classiquement sur terrain
particulier, drépanocytaire ou immunodéprimé. Les
auteurs rapportent un cas d’ostéomyélite à salmonelle
non typhoïdique (SNT) chez un militaire immunocompétent non drépanocytaire dans un contexte
opérationnel. La symptomatologie est habituellement
insidieuse et l’évolution lente. Le diagnostic a été retardé
par la prise d’anti-inflammatoires avec disparition de
toute symptomatologie dans un premier temps puis
l’arrêt du traitement a favorisé l’expression aiguë de la
F. ALBISSON, médecin en chef. H. GRANIER médecin en chef, M. BOUSSAUD
médecin des armées, E. BORDIER médecin en chef.
Correspondance : F. ALBISSON, Service de chirurgie orthopédique et
traumatologie HIA Robert Picqué, CS 80002 – 33882 Villenave d’Ornon cedex.
E-mail : [email protected]
médecine et armées, 2010, 38, 3, 277-280
pathologie dans un deuxième temps. Ce cas, qui implique
une chaine santé internationale, expose tout l’intérêt
d’une prise en charge multidisciplinaire comportant un
laboratoire de bactériologie performant au sein d’un
groupement médicochirurgical.
Cas clinique.
Monsieur Joannis K., âgé de 30 ans, militaire grec
présent depuis trois mois au sein de l’International
security assistance force (Isaf) à Kaboul, fut adressé au
groupement médicochirurgical (GMC) par le médecin
grec du Rôle 1 pour des vomissements postprandiaux. Il
était noté un antécédent d’œsophagite traitée pendant
quatre mois l’année précédente. Le patient était également
porteur d’une ballonisation des deux valves mitrales et
d’une dilatation aortique mesurée à 40 mm sans fuite. Il
fumait un paquet de tabac par jour. Il avait perdu 9 kg
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depuis 15 jours, période pendant laquelle il avait
bénéf icié d’un traitement par diclofénac pour une
gonalgie droite non traumatique. Le patient ne ressentait
plus de douleurs du genou et était apyrétique. Il décrivait
quelques diarrhées non sanglantes. Il n’y avait pas de
notion de toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
au sein de son unité. L’examen clinique était normal
ainsi que la radiographie thoracique. Les examens
biologiques retrouvaient une légère cytolyse avec des
transaminases deux fois supérieures à la normale,
la numération était normale mais la C-réactive protéine
(CRP) était à 150 mg/L. La sérologie de l’infection à
VIH était négative, le patient n’avait pas connaissance
d’être porteur d’une hémoglobinopathie. Il n’existait
pas d’élément clinique et échocardiographique pour
une endocardite. Les coprocultures étaient négatives.
La prise de diclofénac fut immédiatement suspendue
et le patient fut traité par pantoprazole et métopimazine.
Cinq jours plus tard, le médecin grec adressa le patient
pour une douleur insomniante et fébrile de la jambe
droite. La douleur était localisée à la partie proximale
de la jambe. Il existait une tuméfaction ainsi qu’une
rougeur et une chaleur localisée sur la partie antérieure du tibia. L’échographie notait une collection
liquidienne, de 5 cm sur 1 cm, postéromédiale et au
contact du tibia. Les radiographies (fig. 1) retrouvaient
un aspect pseudotumoral métaphysaire proximal
sur plus de 9 cm. Il existait une petite zone avec un
amincissement cortical postérieur visible sur le cliché
de profil. Le diagnostic d’ostéomyélite aiguë fut évoqué.
Le patient fut opéré le jour même. Un prélèvement
sanguin pour hémoculture fut réalisé avant l’intervention.
La collection fut mise à plat après incision antéromédiale.
Deux fenêtres de trépanation proximale et distale
permirent de constater la présence de pus dans la cavité
métaphysaire. Deux prélèvements furent réalisés
avant curetage et lavage abondant. La fermeture de
l’abord se fit sur deux lames intra-médullaires. Le patient
bénéficia d’un traitement antibiotique intraveineux
probabiliste associant pipéracilline 4 g trois fois par jour,
ciprofloxacine 400 mg deux fois par jour et gentamicine
240 mg une fois par jour. L’examen direct retrouva un
bacille Gram négatif et la culture isola une salmonelle
mineure (Salmonella sp non Typhi). L’hémoculture
était stérile. L’antibiothérapie fut alors modif iée
par l’association ciprofloxacine 400 mg trois fois par
jour et ceftriaxone 2 g une fois par jour. Au troisième
jour, le patient était apyrétique et la CRP était à 100 mg/L.
La cicatrice était propre. Les lames furent mobilisées
au quatrième jour. Monsieur Joannis K. fut évacué
au huitième jour vers l’hôpital militaire de Thessaloniki
en Grèce. Deux semaines plus tard, le médecin grec du
Rôle 1 nous confirma que l’évolution clinique du patient
était satisfaisante et que les médecins de Thessaloniki
n’avaient retrouvé aucune cause favorisante, éliminant en
particulier une hémoglobinopathie.
Discussion.
Figure 1. Radiographies de face et de profil de la jambe. Image métaphysaire
proximate d’allure pseudotumorale.
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L’ostéomyélite est une infection de l’os d’origine
hématogène dont le siège de prédilection est la métaphyse
des os longs. Certains auteurs y incluent les rares
infections par inoculation directe après piqûre,
traumatisme ou geste opératoire. Les premières
descriptions remontent à Imhotep, architecte égyptien,
qui décrit des plaies infectées au niveau des os longs. Ces
infections osseuses étaient des ostéites, consécutives à
une inoculation directe. Il précisait que l’expulsion du
séquestre osseux était souhaitable en cas de suppuration
abondante. Hippocrate parle de « caries osseuses », vaste
ensemble où se côtoient toutes les formes d’infections
osseuses. C’est en 1832, que Benjamin Brodie décrit pour
la première fois l’abcès central de l’os (1) et ce n’est qu’en
1844 que Nelaton lui donne le nom d’ostéomyélite. En
1880, Pasteur annonce à l’académie de médecine qu’il a
découvert au sein d’une ostéomyélite un organisme
identique à celui présent dans un furoncle. Il nomma donc
cette maladie « furoncle d’os ».
Classiquement, l’ostéomyélite aigüe se rencontre plus
volontiers chez l’enfant et son diagnostic est clinique.
Elle se manifeste par une douleur d’allure fracturaire
au niveau des cartilages de croissance « près du genou
et loin du coude ». L’enfant se présente avec une
impotence fonctionnelle, une fièvre élevée et il existe une
douleur à la palpation de la métaphyse. Les examens
complémentaires retrouvent un syndrome inflammatoire.
La vitesse de sédimentation et la CRP sont élevées,
parfois de façon modérée (2), souvent de façon franche
comme dans notre observation. Les hémocultures ne sont
positives que dans 30 % des cas d’ostéomyélite aigüe (3).
f. albisson
La radiographie, qui peut être normale au début, montre
des signes de résorption de l’os intra-médullaire puis une
atteinte de la corticale après 15 jours d’évolution.
Lorsque la symptomatologie est évocatrice d’une
ostéomyélite et que les radiographies sont normales, la
scintigraphie aux diphosphonates marqués au technétium
99 m est l’examen de référence avec une sensibilité
supérieure à 90 % (4). L’imagerie par résonnance
magnétique (IRM) présente les avantages de sa
résolution spatiale et de l’étude des tissus mous; elle
mettrait en évidence des abcès typiques dans 4 cas sur
5 (4). Le scanner peut montrer des signes plus précoces.
L’échographie permet de découvrir précocement un
abcès sous-périosté. En opération extérieure, le plus
souvent, les examens complémentaires sont limités et il
n’y a pas les moyens matériels et humains d’un hôpital de
métropole. Par contre, l’imagerie au GMC de Kaboul
dispose d’une radiologie conventionnelle, d’un
échographe et d’un scanner. Le manipulateur radio peut
ainsi fournir des images mais il n’a pas la compétence
pour utiliser l’échographie. Nous avions un interprète
afghan, radiologue de formation, qui a retrouvé une
collection liquidienne au contact de la corticale de la
métaphyse proximale du tibia. Les prélèvements
retrouvent le plus souvent un staphylocoque doré. Il est
responsable de 50 % à 90 % des cas d’ostéomyélite de
l’enfant (3). Le deuxième germe en cause est un bacille
Gram négatif : Kingella Kingae rencontré surtout chez le
nourrisson. Les autres germes sont le streptocoque A ß
hémolytique et le pneumocoque (3). Parfois, les cultures
restent négatives (5, 6).
Les SNT dites « mineures » sont ubiquitaires et posent
un problème de santé publique majeur dans le monde.
Elles sont habituellement acquises par contamination
hydrique ou alimentaire. Les formes digestives
réalisent un tableau de gastroentérite aigüe, généralement
dans un contexte de TIAC. Les SNT extra digestives,
septicémiques ou localisées, surviennent sur terrain
particulier et ce, quel que soit l’âge. Les ostéomyélites à
SNT, connues depuis longtemps, sont souvent associées à
la drépanocytose. La symptomatologie est dominée par la
fièvre, la précession ou la coexistence de diarrhées et des
douleurs osseuses difficiles à différencier d’une crise
drépanocytaire vaso-occlusive qui fait le lit de la
surinfection. Les localisations les plus fréquentes
concernent les membres inférieurs puis les membres
supérieurs et les vertèbres lombaires. Des lésions
suppuratives des tissus mous sont fréquemment
associées. Les patients peuvent cumuler plusieurs
localisations. Les SNT sont en augmentation constante
(7). Les réservoirs sont les animaux domestiques ou
sauvages ; les lézards et tortues ainsi que 90 % des reptiles
à sang froid sont porteurs d’une ou plusieurs espèces de
salmonelles (8). La contamination peut être interhumaine,
manuportée ou alimentaire (les viandes, principalement
les volailles, les œufs et les produits laitiers). Les
salmonelles sont invasives et se multiplient dans
la lamina propria. Habituellement, il n’y a pas
de bactériémie prolongée sauf pour Salmonella
typhi murium et Salmonella enteritidis (7) qui
donnent volontiers des infections systémiques chez les
sujets à risque (enfants drépanocytaires et patients
immunodéprimés). La prédisposition des enfants
drépanocytaires aux ostéomyélites à salmonelle aurait
deux hypothèses (9) : l’interféron gamma, déficitaire
chez le drépanocytaire, inhiberait la multiplication
cellulaire des shigelles et des salmonelles ; les crises
douloureuses abdominales entrainent une occlusion
capillaire et altèrent la barrière intestinale. Hors
contexte drépanocytaire, il faut rechercher de
principe une pathologie sous-jacente modif iant le
statut immunitaire : VIH, diabète, sarcoïdose, lupus,
hépatopathies, cancer ou hémopathie, prise de corticoïdes
et affection osseuse préexistante d’origine traumatique
ou chirurgicale. Chez notre patient, le diagnostic a été
porté dans les deux semaines qui ont suivi sa plainte
douloureuse. La prise isolée d’anti-inflammatoire a
masqué partiellement la symptomatologie. Elle fait
discuter sa responsabilité dans l’évolution rapide et
bruyante du tableau clinique. Aucune maladie sousjacente n’a été trouvée dans la limite des explorations
disponibles en contexte opérationnel.
L’évolution vers l’ostéomyélite chronique est rare (10)
si le traitement est précoce. La diffusion locale de
l’infection peut entrainer un érysipèle (11) ou une arthrite
septique qui est classique chez le nourrisson mais
exceptionnelle chez l’adulte (12). Les séquelles
orthopédiques qui peuvent être sévères se voient chez les
enfants chez qui le diagnostic a été fait avec retard ou lors
de traitement partiellement efficace. Le pronostic vital
est en jeu si l’infection n’est pas maîtrisée.
La conduite du traitement repose de façon prioritaire
sur la recherche du germe responsable. C’est dire
l’importance d’un laboratoire de bactériologie
performant projeté en opérations extérieures, bien
illustrée par le cas reporté. Chez l’enfant, la ponction
osseuse suffit en l’absence de complication (13). Chez
l’adulte, le recours à l’abord chirurgical est quasi
systématique. Il permet d’évacuer et de drainer un
abcès sous-périosté, de réaliser une trépanation
du foyer d’ostéomyélite, de faire les prélèvements
bactériologiques et d’enlever un éventuel séquestre.
L’antibiothérapie, qui associe deux antibiotiques
bactéricides, est tout d’abord probabiliste, à visée
antistaphylococcique et à bonne pénétration osseuse (5).
Elle s’adapte secondairement aux données bactériologiques et à l’antibiogramme. Elle est d’abord
donnée par voie parentérale pendant deux semaines
puis poursuivie par voie orale pendant deux à quatre
semaines (5).
La prévention des infections à SNT repose sur les
règles d’hygiène générale. Ces règles sont d’autant
plus importantes en mission extérieure qu’il peut
exister des animaux errants dans l’enceinte du camp :
le lavage des mains avant chaque repas doit être
impératif. Le contrôle de l’eau et des aliments ainsi que
la bonne cuisson des viandes doivent éviter tout risque
de contamination.
Conclusion.
Toute douleur osseuse fébrile doit faire évoquer le
diagnostic d’ostéomyélite même si cette pathologie
demeure exceptionnelle chez l’adulte immuno-
prise en charge d’une ostéomyélite aigüe à salmonelle chez un adulte immunocompétent en contexte opérationnel
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compétent. En l’absence de facteur favorisant, la
prévention reste le meilleur moyen d’éviter les infections
graves, notamment à salmonelle. Le militaire en
opération extérieure est exposé au risque infectieux
et au péril fécal. Il peut exister des infections rares
et trompeuses, dans leur présentation, ce qui montre
l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire
au niveau d’un GMC en contexte multinational.
Les discussions autour de la prise en charge des
patients en opérations extérieures se heurtent le plus
souvent au manque de recul, au suivi et à l’absence
de rétro-information.
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