-Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul à pieds : OUI NON OUI

à retourner dûment complétée et accompagnée des documents
obligatoires à :
ARGUENON-HUNAUDAYE-Manoir du Lou-22270 DOLO
FICHE D'INSCRIPTION ETE 2016
11/17 ans
Le 30 juin 2016, dernier délai
Autorité parentale :
Nom et Prénom de l'enfant :...........................................................................
Né(e) le : …......................................................Age :........................................
Domicile :......................................................................................................................
père
OUI
NON
mère
OUI
NON
(joindre un jugement de divorce ou décision de jus ce no fiant l'autorité parentale s'il y
a lieu. Le cas échéant, les 2 parents sont automa quement autorisés à récuperer
l'enfant s'ils ont l'autorité parentale)
REPRESENTANTS LEGAUX
PERE
des nataire de la facture oui non
Nom et Prénom :......................................................................................
MERE
des nataire de la facture oui non
Nom et Prénom :......................................................................................
Adresse :...................................................................................................
Adresse :...................................................................................................
Commune :.............................................Code postal :.............................
Commune :..............................................Code postal :............................
Tél. domicile : …......................................................................................
Tél. domicile : ….....................................................................................
Tél travail :........................................portable :........................................
Tél travail :............................................portable :....................................
profession :...............................................................................................
profession :...............................................................................................
E-Mail :.....................................................................................................
E-Mail :.....................................................................................................
Autres renseignements :
Nom des personnes autorisées à récupérer l'enfant :
N° de sécurité sociale ou MSA :.............................................................................
Caisse et N° d'allocataire :.....................................................................................
Nom de l'allocataire :............................................................................................
M -..............................................................................................................................
o ...............................................................................................................................
n ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
OUI
NON
enfant présente une contre-indica on à la pra que d'une ac vité spor ve
J'autorise mon enfant à u liser les transports organisés par le centre (rammasage et dépose, sor es)
OUI
NON
J'autorise le directeur à faire pra quer le cas échéant, toute interven on médicale, chirurgicale ou anesthésie concernant l'enfant désigné ci-dessus.
Mon enfant présente une allergie alimentaire ou de contact et/ou un problème de santé nécessitant une prise en charge par culière
OUI
J'autorise la communauté de communes à u liser et diffuser la photo de mon enfant pour ses illustra ons
OUI
NON
NON
Je soussigné(e),
responsable légal de
l'enfant, demande l'inscrip on aux centres de loisirs organisés durant l'été 2016 et déclare exacts les
renseignements portés sur les fiches d'inscrip on et sanitaire de liaison. Il est de la responsabilité des
parents ou tuteurs légaux de tenir ces fiches à jour tout au long du séjour. Je décharge la communauté de
communes de toutes respnsabilités concernant toutes modifica ons que je n'aurai pas apportées de
façon manuscrite à ces fiches.
Fait à :
Le :
SIGNATURE DU RESPONSABLE
LEGAL :
-Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul à pieds :
-A par r du centre de Tramain
OUI
NON
-Après sa dépose le soir, à par r de l’arrêt de bus
OUI
NON
TSVP
Merci de cocher la case correspondante à votre(vos) choix :
NOM Prénom :
Dates
Je choisis
Activités
Laser game outdoor
Lundi 18 juillet
Après midi au centre
Mardi 19 juillet
Après midi au centre et veillée
barbecue à Broons
Jeudi tout est permis à la
plage
Percussions, troll ball, slack
line
Paint ball éponge avec les
jeunes de Broons
Tunés pour l'été + mix sports
Mercredi 20 juillet
Canoé raft à Glomel (journée)
Mercredi 27 juillet
Sapés comme jamais + veilée
pizzas
Ventriglisse
Jeudi 28 juillet
Vendredi 29 juillet
Soccer/fitness
Lundi 1er août
Plage
Mardi 2 août
Aprem au centre et veillée
bowling
Mercredi 3 août
WIPE OUT
Jeudi 4 août
Badminton et beach tennis
Vendredi 5 août
Fun golf et tournoi de cartes
Mardi 16 août
Wake park à Dolo (journée)
Mercredi 17 août
Wake park à Dolo (journée)
Jeudi 18 août
Grand goûter
Vendredi 19 août
Mini camp à Taupont
Du 11 au 15 juillet
Mini camp à Trémargat
Du 8 au 12 août
Jeudi 21 juillet
Vendredi 22 juillet
Lundi 25 juillet
Mardi 26 juillet
AM
veillée
AM
veillée
Cadre réservé
à la CCAH