Réglement intérieur

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Réglement intérieur

CENTRE HOSPITALIER DE COULOMMIERS
Code : DOC/RI/001
Rév : A
Page : 1 / 59
REGLEMENT INTERIEUR
Modes de Diffusion
Membres des instances
Pôles et services
Direction
I.F.S.I.
Garde administrative
Sur demande : usagers et personnels
M.A.S.
C.S.A.P.A.
Public concerné :
Instances
Usagers
Personnels
Partenaires extérieurs
Rédigé par :
Affaires générales
Consultation :
Version
Mars 2013
Conseil de Surveillance
Date : 1er mars 2013
Arrêté par :
Directeur général
en directoire
Date : 14 mars 2013
C.M.E.
Date : 21 janvier 2013
C.T.E.
Date : 11 décembre 2012
C.H.S.C.T.
Date : 22 janvier 2013
Information :
C.S.I.R.M.T.
Date : 15 novembre 2012
C.R.U.Q.P.C.
Date : 28 Mars 2013
Propriété du CH Coulommiers – Reproduction interdite
Date de validation : le 14/03/2013
1
SOMMAIRE
REGLEMENT INTERIEUR
CHAPITRE 1 : PRESENTATION GENERALE
P7
Section 1-1 : Caractères de l’établissement
1-1-1 : Statut
1-1-2 : Domaine
1-1-3 : Représentant légal
1-1-4 : Logo
1-1-5 : Ressources humaines
1-1-6 : Déontologie
1-1-7 : Environnement juridique
1-1-8 : Trésorier
1-1-9 : Tutelles
1-1-10 : Contrôle et certification
P.7
P.7
P.7
P.7
P.7
P.7
P.7
P.7
P8
P8
P8
Section 1-2 : Missions de l’établissement
1-2-1 : Soins
1-2-2 : Formations
1-2-3 : Organisation
P.8
P.8
P.9
P.9
CHAPITRE 2 : LA GOUVERNANCE
P.9
Section 2-1 : Les organes délibérants et consultatifs
2-1-1 : Un organe délibérant
2-1-1-1 : le Conseil de surveillance
2-2-1 : Des organes consultatifs
2-2-1-1 : La Commission médicale d’établissement
2-2-1-1-1 : Les membres délibératifs
2-2-1-1-2 : Les membres consultatifs
2-2-1-1-3 : Les modalités d’organisation du vote
2-2-1-1-4 : Election du président et du vice-président
2-2-1-1-5 : Attributions et fonctionnement de la C.M.E.
2-2-1-2 : Le Comité technique d’établissement
2-2-1-3 : Le Comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail
2-2-1-4 : La Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
P.9
P.9
P.9
P.10
P.10
P 10
P 11
P 11
P 12
P 12
P.12
P 13
P 13
Section 2-2 : La Direction
2-2-1 : Le Directeur et le directoire
P 14
P 14
Section 2-3 : Les structures médicales et pharmaceutiques
2-3-1 : Pôles d’activités et services
2-3-2 : Pharmacie à usage intérieur
2-3-3 : Service inter-hospitalier d’information médicale
P.15
P.15
P.15
P.15
Section 2-4 : Permanence des soins médicaux
P.16
Section 2-5 : Le dossier du patient – Les informations de santé
P.16
2
CHAPITRE 3 : CONDITIONS D’ADMISSION ET DE SORTIE
P 16
Section 3-1 : Principes généraux d’accès aux soins
3-1-1 : Libre accès – Neutralité – Laïcité
3-1-2 : Libre choix
3-1-3 : Personnes en situation de précarité
3-1-4 : Adaptation et permanence du service public hospitalier
3-1-5 : Documents d’informations et de mesure de la satisfaction remis lors de
l’accueil
P 16
P 16
P 17
P 17
P 17
Section 3-2 : Les différentes modalités d’admission
3-2-1 : Responsabilité administrative et médicale de l’admission
3-2-2 : Admission sur demande d’un médecin
3-2-3 Admission en secteur libéral
3-2-4 : Admission en urgence
3-2-5 : Transferts
P 18
P 18
P 18
P 18
P 18
P 19
Section 3-3 : Formalités d’admission
3-3-1 : Identification
3-3-2 : Prise en charge financière
3-3-3 : Signalement des personnes dépourvues d’identité
3-3-4 : Formalités en cas de naissance
P 20
P 20
P 20
P 20
P 20
Section 3-4 : Personne de confiance
P 21
Section 3-5 : Dépôt de valeurs et objets
P 21
Section 3-6 : Sorties de courte durée
3-6-1 : Permissions de sortie
3-6-2 : Hospitalisations sans consentement – Autorisations de sortie de courte
durée – Programme de soins ambulatoires
P 22
P 22
Section 3-7 : Sortie normale des personnes majeures
3-7-1 : Transfert
3-7-2 : Documents de sortie
3-7-3 : Mères et enfants
3-7-4 : Transport
P 23
P 23
P 23
P 23
P 23
Section 3-8 : Sortie normale des personnes mineures et majeures protégées
P 24
Section 3-9 : Sortie disciplinaire et sortie après refus de soins
P 24
Section 3-10 : Sortie à l’insu du service
P 25
Section 3-11 : Sortie contre avis médical
3-11-1 : Règles générales
3-11-2 : Cas des enfants mineurs
P 25
P 25
P 26
Section 3-12 : Sortie d’hospitalisation sous contrainte
P 26
Section 3-13 : Décès
3-13-1 : Approche du décès
3-13-2 : Constat du décès
3-13-3 : Notification de décès
3-13-4 : Décès périnatal
P 26
P 26
P 26
P 27
P 27
P.17
P 22
3
3-13-5 : Formalités de décès
3-13-6 : Chambre mortuaire
3-13-7 : Affaires personnelles du défunt
3-13-8 : Transport de corps sans mise en bière
3-13-9 : Transport de corps après mise en bière
3-13-10 : Recherche des causes du décès par le médecin
3-13-11 : Recherche des causes du décès par la justice
3-13-12 : Prélèvements à but thérapeutique (Don d’organes)
3-13-13 : Don du corps à la science
P 27
P 27
P 28
P 28
P 29
P 29
P 30
P 30
P 30
CHAPITRE 4 : DROITS ET OBLIGATIONS DES USAGERS
P 31
Section 4-1 : Information des usagers
4-1-1 : Conditions générales de l’information
4-1-2 : Mineurs et majeurs protégés
4-1-3 : Transfusion sanguine
4-1-4 : Risques et dommages liés aux soins
4-1-5 : Personne de confiance
4-1-6 : Information de la famille et des proches
4-1-7 : Information du médecin traitant
4-1-8 : Communication du dossier médical
P 31
P 31
P 31
P 31
P 31
P 32
P 32
P 32
P 32
Section 4-2 : Consentement
P 33
Section 4-3 : Le régime spécial des soins psychiatriques sans consentement
P 34
Section 4-4 : Participation des mineurs ou majeurs protégés au consentement
P 35
Section 4-5 : Interventions urgentes sur mineurs ou majeurs protégés
P 36
Section 4-6 : Directives anticipées
P 36
Section 4-7 : Refus de soins
P 36
Section 4-8 : Arrêt ou limitation des traitements
P 37
Section 4-9 : Secret médical et de l’hospitalisation
P 37
Section 4-10 : Service social
P 38
Section 4-11 : Courrier – Téléphone – Téléviseurs – Radios
P 39
Section 4-12 : Droits culturels –Droits civiques – Actes notariés
P 39
Section 4-13 : Règles de bonne conduite
P 39
Section 4-14 : Interdiction de la dissimulation du visage
P 40
Section 4-15 : Effets personnels
P 41
Section 4-16 : Visites
P 41
CHAPITRE 5 : DROITS ET OBLIGATIONS DES PERSONNELS
P 41
Section 5-1 : Bienveillance –Réserve – Neutralité
P 41
4
Section 5-2 : Discrétion – confidentialité – secret professionnel
5-2-1 : Principes
5-2-2 : Déclarations obligatoires
5-2-3 : Révélations de secrets
P 42
P 42
P 42
P 43
Section 5-3 : Exécution du travail – Continuité du service
P 43
Section 5-4 : Responsabilité civile et pénale – non-cumul de fonction
P 44
Section 5-5 : Formation continue
P 44
Section 5-6 : Services et prestations sociales
5-6-1 : C.G.O.S.
P 45
P 45
Section 5-7 : Actions humanitaires
P 45
Section 5-8 : Exercice du droit syndical
P 45
Section 5-9 : Exercice du droit de grève
P 46
Section 5-10 : Représentations - réunions
P 46
Section 5-11 : Protection du personnel – Prévention des risques
5-11-1 : Protection
5-11-2 : Prévention
P 47
P 47
P 47
Section 5-12 : Logistique – Hygiène
P 48
CHAPITRE 6 : DROITS ET OBLIGATIONS DES PERSONNES EXTERIEURES A
L’HOPITAL
P 48
Section 6-1 : Accompagnant permanent
P 48
Section 6-2 : Visiteurs
6-2-1 : Conditions d’exercice du droit de visite
6-2-2 : Protection du personnel, des patients et des visiteurs
6-2-3 : Alcool, tabac
P 49
P 49
P 49
P 49
Section 6-3 : Bénévolat
P 50
Section 6-4 : Stages
P 50
Section 6-5 : Presse
P 50
Section 6-6 : Démarchage
P 50
CHAPITRE 7 : QUALITE ET SECURITE DES SOINS – CONDITIONS D’ACCUEIL ET
DE PRISE EN CHARGE – GESTION DES RISQUES
P 51
Section 7-1 : Certification
P 51
Section 7-2 : La politique générale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
P 51
Section 7-3 : Le volet relatif aux conditions d’accueil et de prise en charge
P 51
5
7-3-1 : Contribution de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité
de la prise en charge
P 51
7-3-2 : Contribution de la Commission des médicale d’établissement
P 52
Section 7-4 : Fixation de la politique générale d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins et de la gestion des risques, ainsi que des conditions d’accueil et
de prise en charge
P 52
7-4-1 : Avis préalables
P 52
7-4-2 : Concertation et décision
P 52
Section 7-5 : Programme d’actions et suivi de la politique d’amélioration continue
de la qualité et de la sécurité des soins
P 52
Section 7-6 : Déclaration des événements graves indésirables liés aux soins
P 53
Section 7-7 : Vigilances
7-7-1 : Vigilances sanitaires réglementaires
7-7-2 : Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
7-7-3 : Identito–vigilance
P 53
P 53
P 53
P 54
Section 7-8 : Les organes internes de la qualité et de la sécurité des soins, de la
gestion des risques, de la qualité de l’accueil et de la prise en charge
7-8-1 : Les groupes ressources multi-professionnels
7-8-2 : Les comités d’expertise
7-8-3 : La structure de coordination des vigilances
7-8-4 : Le comité de coordination qualité
P 54
P 54
P 54
P 55
P 55
Section 7-9 : Cellules qualité – gestion des risques – gestion des plaintes
7-9-1 : La cellule qualité – gestion des risques
7-9-2 : La direction – relations avec les usagers
P 55
P 55
P 55
Section 7-10 : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
P 55
CHAPITRE 8 : SECURITE GENERALE – CIRCULATION ET STATIONNEMENT
P 56
Section 8-1: Sécurité générale
8-1-1 Personnels de sécurité incendie et de protection des biens et des personnes
8-1-2 Matériel de sécurité générale
P 56
P 56
P 56
Section 8-2 : Sécurité incendie
8-2-1 Règles générales
8-2-2 Sécurité des services
8-2-3 Registre de sécurité
P 57
P 57
P 57
P 57
Section 8-3 Circonstances exceptionnelles
P 57
Section 8-4 Rapport avec les autorités judiciaires et de police
P 58
Section 8-5 Circulation et stationnement
8-5-1 Application du Code de la route
8-5-2 Sanctions
P 58
P 58
P 58-59
6
CHAPITRE 1 : PRESENTATION GENERALE
Section 1-1 : caractères de l’établissement
1-1-1 Statut
Le Centre hospitalier de COULOMMIERS est un établissement public de santé,
personne morale de droit public qui exerce des missions de service public et assure
l’égal accès des usagers aux soins, la continuité du service et l’adaptation continue
des moyens aux exigences de qualité.
1-1-2 Domaine
Il dispose d’un domaine public dont l’accès et l’usage sont conditionnés par
l’autorisation du directeur d’établissement ou la passation d’une convention
d’occupation.
1-1-3 Représentant légal
Le directeur du Centre hospitalier est seul habilité à représenter l’établissement et
peut déléguer certaines de ses fonctions à un ou plusieurs collaborateurs de son
choix.
1-1-4 Logo
L’établissement est le propriétaire exclusif de son logo dont toute utilisation non
autorisée est interdite.
1-1-5 Ressources Humaines
Les personnels médicaux et non médicaux salariés de l’établissement sont
majoritairement des agents publics, bénéficiant des dispositions générales du Code
du travail mais disposant de statuts particuliers, ou du statut de la fonction publique
hospitalière ou encore de contrats de travail de droit public.
1-1-6 Déontologie
Les soins sont dispensés dans le respect des règles déontologiques et
professionnelles applicables, notamment en ce qui concerne le secret professionnel
et l’information des patients et de leurs proches.
1-1-7 Environnement juridique
L’environnement juridique du Centre hospitalier est constitué par l’ensemble des
règles qui s’imposent à lui et notamment : Code de la santé publique pour son
organisation et ses activités sanitaires, Code de l’action sociale et des familles, Code
des marchés publics, Code pénal et droit administratif pour la responsabilité, Code
7
du travail, Code des assurances, Code général des impôts, Code de l’urbanisme,
etc. ...
1-1-8 Trésorier
Les recettes de l’hôpital sont essentiellement constituées par les paiements des
séjours et des actes par les usagers ou leurs assurances maladie et ses dépenses
courantes portent sur la rémunération de ses personnels et le paiement des
fournisseurs.
Les opérations de paiements et d’encaissements et leur comptabilité sont confiées
au Trésorier de l’Hôpital, agent du Trésor public.
1-1-9 Tutelles
Pour la planification, l’organisation, le suivi et les modes de financement de ses
activités sanitaires, les décisions et actions du Centre hospitalier sont soumises à
des orientations et des autorisations préalables de la tutelle de l’Etat, représentée
par l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France et sa délégation territoriale de Seineet-Marne.
Dans le cadre de la décentralisation, et pour le volet social de ses activités médicosociales, cette tutelle est exercée par le Conseil général de Seine-et-Marne.
1-1-10 Contrôle et Certification
La gestion de l’hôpital est périodiquement soumise au contrôle de la Chambre
régionale des comptes d’Ile-de-France.
Comme tous les établissements de santé, le Centre hospitalier de Coulommiers fait
périodiquement l’objet d’une procédure de certification assurée par la Haute autorité
de santé (H.A.S.) portant sur l'ensemble du fonctionnement et des pratiques visant à
assurer la sécurité et la qualité des soins et à promouvoir une politique de
développement continu de cette qualité.
Le résultat de la certification est publié sur le site Internet de la H.A.S. et consultable
par le public.
Section 1-2 : Missions de l’établissement
1-2-1 Soins
Conformément au Code de la santé publique, le Centre hospitalier assure les
examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et
des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques des patients,
dans le respect du libre choix de la personne.
Pour cela, il met en œuvre des services de médecine, chirurgie, obstétrique et
psychiatrie et dispense, avec ou sans hébergement, des soins aigus de courte durée
et des soins de suite.
Il participe à l’aide médicale urgente et à des actions de médecine préventive et
d’éducation pour la santé.
Le Centre hospitalier assure également la permanence des soins et l’accueil
24 heures sur 24, 365 jours sur 365, admettant toutes les personnes dont l’état de
8
santé le nécessite, sans établir aucune discrimination entre les malades en ce qui
concerne l’admission et les soins, autre que celles fondées sur les priorités liées à
l’état de santé des personnes.
1-2-2 Formations
Il concourt à la formation initiale des internes et personnels paramédicaux, à la
formation continue des médecins et des personnels non médicaux, ainsi qu’à la
recherche clinique. Il développe une politique d’évaluation des pratiques
professionnelles et des modalités d’organisation des soins.
1-2-3 Organisation
Le Centre hospitalier, qui s’est organisé en pôles d’activités, intégrant des services
cliniques et médico-techniques, exerce ses missions dans le cadre du territoire de
santé 77, qui couvre le département de Seine-et-Marne, en partenariat avec les
Centres hospitaliers de Meaux, Marne-la-Vallée et Jouarre, avec lesquels un
Groupement de coopération sanitaire (G.C.S.) a été constitué, et en partenariat avec
les autres structures sanitaires et médico-sociales implantées sur le territoire.
Il travaille en étroite coopération avec le Centre hospitalier universitaire de référence
pour la région Ile-de-France : l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP).
CHAPITRE 2 : LA GOUVERNANCE
Conformément aux dispositions du Code de la santé publique, la gouvernance du
Centre hospitalier de COULOMMIERS est assurée par des organes délibérants et
consultatifs, par une direction et par des structures médicales.
Lorsque la composition et les attributions des organes de la gouvernance sont
réglées par les dispositions du Code de la santé publique, elles ne sont que
succinctement rappelées au présent règlement intérieur.
En revanche, les dispositions réglementaires précisent que les modalités de
composition et d’élection de la Commission médicale d’établissement doivent être
fixées par le règlement intérieur du Centre hospitalier, qui est, en conséquence, plus
détaillé sur ce chapitre. Il en est de même pour la composition de la commission des
soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Section 2-1 - Les organes délibérants et consultatifs
2-1-1 Un organe délibérant
2-1-1-1 Le Conseil de surveillance
Le Conseil de surveillance composé d’élus des collectivités territoriales, de
représentants du personnel médical et non médical, et de personnalités qualifiées,
9
est appelé à se prononcer sur la stratégie de l’établissement et exerce un contrôle
permanent sur sa gestion. Le Conseil de surveillance élit son président et délibère
notamment sur le projet d’établissement, les comptes et résultats, les conventions et
la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la
gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des
usagers.
2-2-1 Des organes consultatifs
2-2-1-1 La Commission médicale d’établissement
La Commission médicale d’établissement est composée, d’une part de membres
titulaires, désignés ou élus, siégeant avec voix délibérative et d’autre part, de
membres siégeant avec voix consultative.
2-2-1-1-1 Les membres délibératifs sont désignés ou élus au sein de six collèges :
 Collège 1 - l’ensemble des chefs de pôle d’activités cliniques et médicotechniques de l’établissement (5 membres de droit).
 Collège 2 - des représentants élus des responsables des structures internes –
services – unités médicales.
Ce collège est constitué de deux sous-collèges, pour un total de 16 membres :
- sous collège 2-A : chefs de services, 12 membres.
- sous collège 2-B : responsables d’unités médicales, 4 membres.
 Collège 3 - des représentants élus des praticiens titulaires de l’établissement.
Les praticiens en période probatoire seront électeurs, non éligibles.
Ce collège sera constitué de 7 membres.
 Collège 4 - des représentants élus des personnels temporaires ou non titulaires
et des personnels contractuels ou exerçant à titre libéral de l’établissement
Sont électeurs et éligibles :
- les assistants généralistes et spécialistes,
- les praticiens attachés, nommés au moins pour 4 demi-journées
hebdomadaires,
- les praticiens contractuels.
Ce collège est constitué de 3 membres.
 Collège 5 - un représentant élu des sages-femmes.
 Collège 6 - des représentants des internes comprenant un représentant pour
les internes de médecine générale, un représentant pour les internes des
autres spécialités.
Le Centre hospitalier de Coulommiers ne dispose pas de poste d’interne de
pharmacie, et d’interne en odontologie. S’agissant très majoritairement d’internes de
médecine générale, un seul représentant est désigné.
Le nombre de membres titulaires précisé ci-dessus pour chacun des collèges II, III,
IV, V et VI, emporte la nécessité de prévoir, en nombre équivalent, l’élection de
membres suppléants, amenés à siéger en cas de vacance d’un siège de titulaire.
Dans l’hypothèse où le nombre de membres du collège I serait ajusté à la hausse ou
à la baisse, le nombre de membres du collège II (sous-collège II-A) serait adapté à
proportion.
10
Le nombre total de membres titulaires de l’ensemble des collèges de la C.M.E.
est de 33.
2-2-1-1-2 Les membres consultatifs
– Assistent en outre avec voix consultative :
1 - Le président du directoire ou son représentant ;
2 - Le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques ;
3 - Le praticien responsable de l’information médicale ;
4 - Le représentant du comité technique d’établissement, élu en son sein ;
5 - Le praticien responsable de l’équipe opérationnelle d’hygiène ;
6 - Un représentant des pharmaciens hospitaliers désigné par le directeur de
l'établissement, si la composition nominative ne comprend pas de pharmacien.
Le président du directoire peut se faire assister de toute personne de son choix.
En concertation avec le directeur, le président de la C.M.E. peut inviter des praticiens
de son choix à assister aux séances, pour des points spécifiques inscrits à l’ordre du
jour.
2-2-1-1-3 Modalités d’organisation du vote
Les représentations des collèges II, III, IV et V sont organisées selon les modalités
suivantes :
Règles de scrutin et de remplacements











Les sièges sont pourvus pour chaque catégorie de représentants par la voie
de l’élection au scrutin secret uninominal majoritaire à deux tours.
Il sera prévu un suppléant pour chaque siège attribué.
Nul ne pourra être électeur et éligible à plus d’un titre.
Chaque déclaration de candidature devra être adressée dûment signée par
les candidats.
Les électeurs et candidats doivent être en position d’activité ou de congés à la
date de la clôture définitive des listes.
Ne seront pas éligibles les candidats en congé de longue maladie depuis plus
d’un an ou en position de congé parental à la date de clôture des listes.
Pour être élu au premier tour du scrutin, le candidat doit réunir la majorité
absolue des suffrages exprimés et un nombre de suffrages au moins égal au
tiers du nombre des électeurs inscrits.
Si un deuxième tour de scrutin a lieu, l’élection s’effectue à la majorité relative,
quel que soit le nombre de votants.
Aux 1er et 2ème tours de scrutin, si plusieurs candidats obtiennent un même
nombre de suffrages, le plus âgé est déclaré élu.
La durée des mandats est fixée à quatre ans renouvelables.
Lorsqu’un membre titulaire démissionne ou cesse d’appartenir au collège qu’il
représente en cours de mandat, il est remplacé par le suppléant du même
collège qui a obtenu le plus grand nombre de voix.
11

En l’absence d’autre membre suppléant dans le collège considéré, il est
pourvu au remplacement du membre suppléant devenu titulaire, par un appel
à candidature par voie électronique ou par vote secret sous double enveloppe
auprès des membres concernés (délai de réponse quinze jours).
2-2-1-1-4 Election du Président et du Vice-Président






La commission élit son président et son vice-président parmi les praticiens
titulaires.
L’élection a lieu au scrutin uninominal majoritaire à deux tours secrets.
En cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de
voix, le plus âgé d’entre eux est déclaré élu.
Les fonctions de président de la Commission médicale d’établissement sont
de quatre ans. Le mandat est renouvelable une seule fois.
Le vice-président est élu par l’ensemble des membres de la Commission
médicale d’établissement, aussitôt après l’élection du président, parmi les
praticiens titulaires qui y siègent. L’élection a lieu au scrutin uninominal
majoritaire à deux tours.
Les fonctions de président de la commission médicale d’établissement
prennent fin sur présentation de sa démission au président du directoire ou au
terme du mandat de la commission médicale d’établissement qui l’a élu.
En cas d’empêchement définitif du président ou du vice-président, il est
procédé à une nouvelle élection au cours de la séance plénière suivant la
constatation du caractère définitif de l’empêchement. Dans le cas où le viceprésident accède à la présidence, un nouveau vice-président est élu.
En cas d’empêchement temporaire du président, la présidence de la
commission médicale d’établissement est assurée par le vice-président.
En l’absence du président et du vice-président, ou jusqu’à leur élection, la
commission est présidée par le plus âgé des membres susceptibles de remplir
cette fonction.
Afin de tenir compte de la taille de l’établissement, il est considéré que les
fonctions de président de la commission médicale d’établissement sont
compatibles avec les fonctions de chef de pôle.
2-2-1-1-5 Attributions et fonctionnement de la C.M.E.
Les missions et attributions de la Commission médicale d’établissement sont
prévues par le Code de la santé publique dans ses articles L. 6144-1, L. 6144-2
et R. 6144-1 et R. 6144-2. Notamment, la C.M.E. est consultée sur la gestion de
l’établissement, la politique médicale et l’amélioration de la qualité et de la
sécurité de la prise en charge. Elle propose au directeur le programme de
sécurité des soins et d’amélioration continue de la qualité.
Les conditions de déroulement des séances de votes et de quorum, sont fixées
par le règlement intérieur particulier de la CME
2-2-1-2 Le Comité technique d’établissement, présidé par le directeur, est
composé de représentants syndicaux, élus par le personnel non médical de la
fonction publique hospitalière, par collèges catégoriels A, B et C proportionnellement
aux nombres d’agents titulaires, stagiaires et contractuels, constatés au sein de ces
12
collèges et d’un représentant de la C.M.E., qui y assiste avec voix consultative.
Lorsque l’ordre du jour du comité comporte des questions intéressant l’hygiène, la
sécurité et les conditions de travail, assiste avec voix consultative à la réunion du
comité, le médecin du travail.
Le C.T.E. élit son secrétaire.
Il est consulté sur :

Le plan de redressement présenté par le président du directoire à l’Agence
régionale de santé.
 La politique sociale, des modalités de la politique d’intéressement ainsi que le
bilan social.
 La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et
de la gestion des risques, ainsi que les conditions d’accueil et de prise en
charge des usagers.
 Le règlement intérieur de l’établissement.
 Le plan de développement professionnel continu.
Il est informé sur :


Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
L’état des prévisions de recettes et de dépenses, et les actions de coopération
proposées par le président du directoire au directeur général de l’Agence
régionale de santé.
 La situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de
l’établissement.
Ses modalités de fonctionnement sont précisées dans son règlement intérieur.
2-2-1-3 Le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail contribue à
la protection de la santé et de la sécurité des salariés intervenant dans
l’établissement ainsi qu’à l’amélioration des conditions de travail.
Le C.H.S.-C.T. est présidé par le directeur et comprend des représentants du
personnel non médical désignés par les organisations syndicales représentatives au
sein de l’établissement, et un représentant du personnel médical désigné par la
C.M.E.. Siègent, à titre consultatif, le médecin du travail, le directeur du pôle
investissements logistique et le directeur du service de soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques. L’inspecteur du travail est invité aux réunions.
Le C.H.S.-C.T. se réunit au moins 4 fois par an à l’initiative de son président ainsi
qu’à la suite de tout accident susceptible de conséquences graves ou à la demande
motivée de deux de ses membres représentants du personnel.
Au titre du droit d’alerte conféré au comité, un registre est ouvert à la direction
permettant à un représentant du comité de consigner par écrit qu’il a constaté une
cause de danger grave et imminent.
2-2-1-4 La commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques présidée par le coordonnateur général des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques, est composée des membres élus par les
personnels concernés pour une durée de quatre ans, renouvelable.
Les personnels de chaque catégorie désignent leurs représentants à la commission
par la voie d’une l’élection au scrutin secret uninominal majoritaire à un tour.
13
Sont électeurs les agents titulaires ou stagiaires de la fonction publique hospitalière
et les agents contractuels en fonction dans l’établissement à la date du scrutin.
Le président du directoire arrête la liste des membres composant la commission.
Le nombre de sièges à pourvoir par les membres élus est déterminé par le présent
règlement intérieur à la limite réglementaire de 30, fixé pour les centres hospitaliers,
répartis de la manière suivante :
Pour les trois filières, infirmiers, de rééducation et médico-techniques, 18 membres,
dont :
Collège des cadres de santé :
4 sièges
Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques : 8 sièges
Collège des aides-soignants, auxiliaires de puériculture et aides médicopsychologiques : 6 sièges
Participent, avec voix consultative, les cadres supérieurs de santé qui assistent le
coordonnateur général des soins, le directeur de l’Institut de formation en soins
infirmiers, un représentant de la commission médicale d’établissement, un étudiant
en soins infirmiers de 3ème année, et un élève aide-soignant.
A l’initiative du président ou du tiers des membres, des personnes qualifiées peuvent
être associées aux travaux de la commission.
Elle est consultée sur les projets et l'organisation générale des soins infirmiers, de
rééducation et médico- techniques ainsi que sur l'accompagnement des malades.
Section 2-2 : La Direction
2-2-1 Le directeur et le directoire
La direction de l’établissement est exercée par un directeur assisté d’un directoire.
Ordonnateur des dépenses et des recettes, le directeur représente l’établissement
dans tous les actes de la vie civile et assure la conduite de la politique générale.
Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles
déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé.
L’exercice de la direction, concerne trois domaines :
- Un domaine de compétence réservé au directeur de manière autonome.
- Un domaine de compétence réservé au directeur qui, doit préalablement à
ces actes, organiser une concertation avec les membres d’un directoire
dont il exerce la présidence et dont la vice-présidence est assurée par le
président de la Commission médicale d’établissement. Le directoire, composé
de 7 membres dont le président de la Commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques, conseille le directeur dans la gestion et la
conduite de l’établissement, prépare le projet d’établissement, notamment sur la
base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, et
approuve le projet d’établissement.
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- Un domaine de compétence réservé au Conseil de surveillance, pour lequel
le directeur participe aux séances du conseil et en exécute les délibérations.
Section 2-3 : Les structures médicales et pharmaceutiques
2-3-1 Pôles d’activités et services
Le Centre hospitalier est organisé en 5 pôles internes d’activité médicale et 1 pôle
territorial suivants :
- MEDECINE
- CHIRURGIE
- FEMME-MERE-ENFANT
- MEDICO-TECHNIQUE
- PSYCHIATRIE ADULTES
- BIOLOGIE TERRITORIALE
Les praticiens chefs de pôle sont désignés pour 4 ans par le directeur de
l’établissement, sur proposition du président de la Commission médicale
d‘établissement et signent avec lui un contrat de pôle, précisant les objectifs et les
moyens.
2-3-2 Pharmacie à usage intérieur
Dans le cadre de la réglementation applicable, le pharmacien gérant de la
pharmacie à usage intérieur (P.U.I.) assure l’approvisionnement, le contrôle, la
détention et la dispensation des médicaments et dispositifs médicaux stériles et
organise la cession de médicaments aux patients ambulatoires.
2-3-3 Service inter hospitalier d’information médicale
Les services d’information médicale des Centres hospitaliers de Coulommiers,
Meaux et Lagny/Marne-la-Vallée sont organisés au sein d’un service inter-hospitalier
d’information médicale (S.I.H.I.M.).
Ce service est chargé de la gestion des données médicales pour les trois
établissements. Il a notamment pour mission de procéder à l’extraction, au traitement
et à l’analyse des informations médicales produites par les services hospitaliers dans
le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information.
Le traitement des données nominatives s’effectue dans les conditions prévues par la
loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés. Conformément à ses dispositions, toute personne peut obtenir
communication et le cas échéant, rectification ou suppression des informations la
concernant.
Un règlement intérieur du service inter-hospitalier d’information médicale (S.I.H.I.M.)
permet de fixer les conditions de fonctionnement des unités hospitalières
15
d’information médicale (U.H.I.M.) et de préciser les règles permettant de garantir la
confidentialité des données.
Section 2-4 : Permanence des soins médicaux
Les modalités d’organisation de la permanence des soins médicaux sont arrêtées
par le directeur après avis de la Commission de la permanence des soins (C.O.P.S.).
L’organisation des activités médicales et pharmaceutiques comprend un service
quotidien de jour et un service relatif à la permanence des soins pour la nuit, le
samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de permanence sur
place ou d’astreinte à domicile.
Le service de garde médicale a pour objet d’assurer pendant chaque nuit et la
journée du samedi après-midi, du dimanche et des jours fériés, la sécurité des
malades hospitalisés ou, le cas échéant, admis en urgence, et la permanence des
soins excédant la compétence du personnel non médical ou des internes.
Les tableaux mensuels nominatifs de participation au service de garde médicale sont
arrêtés par la direction du Centre hospitalier sur proposition des chefs de pôle.
Les modifications demandées pour le service de garde médicale sont communiquées
à la direction des affaires médicales qui en assure le contrôle de cohérence et
communique ces changements au standard et le cas échéant à l’administrateur de
garde (A.D.G.).
Section 2-5 : Le dossier du patient - Les informations de santé
Le dossier du patient est constitué des informations administratives et médicales le
concernant.
Lors d'une hospitalisation, les informations de santé sont réputées confiées par le
patient à l'ensemble des équipes médicales et de soins qui vont le prendre en
charge, durant son séjour, dans l’établissement.
Suivant le cas, ces informations peuvent être partagées entre les professionnels,
avec le patient, avec la personne de confiance qu'il désigne, avec ses proches ou
ses ayants droits, dans les conditions fixées par la réglementation.
Les dossiers sont archivés par le service des archives médicales.
CHAPITRE 3 : CONDITIONS D’ADMISSION ET DE SORTIE
Section 3-1 : Principes généraux d’accès aux soins
3-1-1 Libre accès- Neutralité- Laïcité
Les soins sont dispensés aux malades et parturientes qui le nécessitent sans aucune
discrimination fondée sur la nationalité, l’âge, le sexe, les croyances religieuses, les
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convictions politiques et philosophiques ou l’appartenance à une communauté
culturelle.
Les personnes soignées respectent elles-mêmes ces principes à l’égard des autres
usagers en s’abstenant de tout prosélytisme, propagande, démarchage ou affichage
de signes ostentatoires, dans le cadre des lois et règlements de la république.
3-1-2 Libre choix
Le principe du libre choix de l’établissement et du praticien se concilie avec les
contraintes inhérentes à l’organisation des soins, et spécialement les modalités de
l’urgence, de la permanence des soins, et du bon fonctionnement des services
hospitaliers.
L’hospitalisation sous contrainte des personnes atteintes de troubles mentaux se
conforme à la sectorisation psychiatrique.
3-1-3 Personnes en situation de précarité
Les soins d’urgence vitale, en cas de risque de décès ou de séquelles irréversibles à
brève échéance, sont garantis aux personnes dépourvues de ressources et ne
pouvant justifier d’aucune prise en charge financière. Avec leurs proches, ces
personnes reçoivent une aide du service social de l’établissement pour faire valoir
leurs droits et résoudre les difficultés matérielles et administratives résultant de leur
hospitalisation.
Les personnes sans domicile fixe qui se présentent à l’hôpital pour s’y abriter mais
sans justifier de soins urgents, sont traitées avec humanité, dans les limites des
règles de sécurité des biens et des personnes et des droits des usagers du service
public hospitalier, en coopération avec les associations qui oeuvrent dans ce
domaine pour assurer des solutions d’hébergement et en liaison avec les services de
police.
3-1-4 Adaptation et permanence du service public hospitalier
Le Centre hospitalier accueille en consultation comme en hospitalisation toutes les
personnes dont l’état de santé exige des soins hospitaliers, 24H sur 24.
A défaut de lits et places disponibles ou en l’absence de la spécialité dont relève le
patient, il assure son transfert vers un autre établissement de santé approprié.
3-1-5 Documents d’informations et de mesure de la satisfaction remis lors de
l’accueil
Le Centre hospitalier remet à toute personne admise en hospitalisation un livret
d’accueil qui contient tous les renseignements utiles sur les conditions de séjour et
l’organisation de l’établissement et intègre la charte de la personne hospitalisée, un
contrat de lutte contre la douleur et des documents d’information sur la personne de
confiance, les directives anticipées, le téléphone et la télévision.
Un questionnaire de mesure de satisfaction y est joint sur lequel la personne
hospitalisée peut librement consigner ses observations, critiques et suggestions,
17
sous forme anonyme, avant de le déposer en fin de séjour, dans le service
d’hospitalisation ou l’adresser par courrier au directeur du Centre hospitalier.
Section 3-2 : Les différentes modalités d’admission
3-2-1 Responsabilité administrative et médicale de l’admission
Sur l’avis d’un médecin du Centre hospitalier, l’admission est réputée prononcée
sous la responsabilité du directeur et par sa délégation, par le bureau des
admissions.
3-2-2 Admission sur demande d’un médecin
L’admission est proposée par un médecin du Centre hospitalier, sur présentation
d’un certificat médical attestant la nécessité du traitement hospitalier, rédigé par un
médecin traitant en exercice libéral ou par un médecin hospitalier dans le cadre
d’une consultation.
Lorsque l’admission est programmée à l’avance, une convocation est remise ou
adressée au malade, qui est invité à se rendre au bureau des admissions de
l’hôpital, où lui sera remis un document précisant les conditions de son admission et
les pièces nécessaires à fournir le jour de son arrivée (pré-admission).
3-2-3 Admission en secteur libéral
Certains praticiens hospitaliers ont choisi d’exercer une activité libérale au Centre
hospitalier, et ont passé convention avec l’établissement.
Le malade a le libre choix d’être suivi dans le secteur libéral ou le secteur public et
est informé, au préalable, des règles de prise en charge applicables.
En cas d’hospitalisation, il formule par écrit son choix d’être traité au titre de l’activité
libérale d’un praticien.
Les jours et heures d’ouverture et le montant des honoraires des consultations
privées font l’objet d’un affichage distinct. Un devis doit être fourni si le montant est
supérieur à 70 €.
Une commission de l'activité libérale de l'établissement veille au respect des
dispositions législatives et réglementaires et des contrats.
3-2-4 Admission en urgence
En cas d’urgence, le malade est dirigé sans délai vers un service en mesure de le
prendre en charge, en fonction de sa pathologie.
Les renseignements nécessaires à l’établissement du dossier administratif sont
recueillis immédiatement auprès du patient ou de l’accompagnant, ou, en cas
d’impossibilité, sont obtenus ultérieurement.
L’admission est prononcée, même en l’absence de toutes pièces d’état civil et de
tous renseignements sur les conditions dans lesquelles les frais de séjour seront
18
remboursés à l’établissement. Si le malade n’est pas identifié et se trouve dans
l’incapacité de décliner son identité, l’admission est réalisée par l’ouverture d’un
dossier provisoire, qui est complété ultérieurement.
Un inventaire de tous les objets et vêtements est dressé aux urgences, puis signé
par deux agents du service. Les vêtements et objets que les patients ne peuvent
conserver avec eux sont stockés dans un local spécifique.
Avec l’accord du malade, les objets de valeur ainsi que les papiers d’identité ou les
cartes bancaires sont mis dans une pochette avec le duplicata de l’inventaire pour
être placé en sécurité au coffre.
Pour récupérer les objets déposés, les patients et/ou leurs familles s’adressent au
régisseur de l’établissement (service des admissions).
Lorsqu’un malade dont l’admission n’a pas été décidée ou qui a reçu les soins
rendus nécessaires par son état, refuse de quitter le Centre hospitalier, il peut être
au vu d’un certificat médical établi par le médecin qui l’a examiné ou soigné, soit
reconduit à la sortie de l’établissement, soit adressé à un organisme à caractère
social.
Tout malade ou blessé dont l’admission est prononcée en urgence et qui refuse de
rester dans l’établissement signe, après avoir été informé des risques encourus, une
attestation traduisant expressément ce refus ; à défaut, un procès-verbal de refus est
dressé.
Toute personne en état d’ivresse apparente, conduite aux urgences par la police ou
la gendarmerie, fait l’objet d’un bilan médical. En cas de non admission, elle est
remise aux services qui l’ont amenée avec une attestation signée du médecin ayant
examiné le malade indiquant que l’admission n’est pas jugée nécessaire.
3-2-5 Transferts
Lorsque l’état d’un malade requiert des soins relevant d’une discipline, d’une
technique, ou de moyens dont l’établissement ne dispose pas, le médecin qui le
constate prend, par délégation du directeur d’établissement, toutes les mesures
nécessaires pour que le patient soit dirigé au plus tôt vers un établissement
susceptible d’assurer les soins requis.
Sauf cas d’urgence vitale, le transfert est subordonné à l’entente entre le médecin
qui a examiné le malade et le médecin de l’établissement d’accueil, à la rédaction
d’un certificat médical attestant la nécessité de l’admission dans un établissement
adapté, et au consentement préalable du patient.
La personne à prévenir, désignée par lui lors de son admission, et/ou l’établissement
sanitaire ou médico-social, si la personne est hébergée, sont informés au plus tôt du
transfert, ainsi que le tuteur, le cas échéant.
19
Section 3-3 : Formalités d‘admission
3-3-1 Identification
L’admission donne lieu à l’ouverture d’un dossier administratif comportant des
informations relatives à l’identité et aux conditions de prise en charge de
l’hospitalisation.
Sauf dérogations réglementaires (personnes en situation de précarité, toxicomanie,
accouchement sous X), ces informations sont obligatoires et la liste en est remise
aux usagers par le bureau des admissions.
3-3-2 Prise en charge financière
L’usager présente notamment sa carte d’assuré social et justifie de l’ouverture de
ses droits. A défaut, une demande de prise en charge est adressée à l’organisme
d’assurance maladie dont il relève. En l’absence de couverture sociale, et sauf en
situation de précarité et d’urgence des soins, un engagement de paiement de
l’intégralité des frais d’hospitalisation est exigé.
Il est également demandé un document attestant qu’un organisme tiers-payeur
(mutuelle, collectivité publique, organisme étranger) assure la prise en charge du
ticket modérateur, sauf engagement personnel à régler cette part.
3-3-3 Signalement des personnes dépourvues d’identité
Le Centre hospitalier est tenu de signaler au service de police ainsi qu’à l’Office
central chargé des disparitions inquiétantes de personnes (O.C.D.I.P.) toutes
personnes dans l’incapacité de fournir une identité et dont l’absence pourrait
présenter un caractère inquiétant ou suspect, ce qui est systématiquement le cas
des personnes présumées mineures.
La personne non identifiée est informée du signalement dont elle fait l'objet.
3-3-4 Formalités en cas de naissance
Lors d’une naissance, l’agent du bureau de l’état-civil du Centre hospitalier renseigne
le registre de naissance disponible au bureau des entrées. Les documents sont
transmis au bureau d’état-civil de la mairie.
La déclaration de naissance doit être faite dans les trois jours qui suivent la
naissance à l’officier de l’état-civil de la mairie du lieu de naissance. Elle énonce le
jour, l’heure et le lieu de naissance, le sexe de l’enfant, les prénoms qui lui sont
donnés, l’état-civil de ses parents ainsi que leurs professions, le nom de famille suivi,
le cas échéant, de la déclaration conjointe du choix du nom.
Pour les personnes mariées, il faut présenter le livret de famille afin d’y enregistrer la
naissance.
Dans les autres cas, une démarche de reconnaissance de l’enfant est nécessaire.
La filiation maternelle est automatiquement établie dès lors que le nom de la mère
figure sur la déclaration de naissance, alors que la filiation paternelle suppose une
démarche de la part du père : il doit reconnaître son enfant. La reconnaissance du
20
père peut se faire avant la naissance, lors de la déclaration de naissance et
ultérieurement.
La reconnaissance de la mère peut se faire avant la naissance et, sauf exception, est
automatique le jour de la déclaration de naissance.
La patiente a la possibilité de demander à bénéficier d’une chambre seule qui est
payante.
Elle peut également être accompagnée par un de ses proches durant son séjour et
bénéficier ainsi d’un lit accompagnant.
Section 3-4 : Personne de confiance
Le personnel hospitalier propose au patient majeur de désigner, par écrit, une
personne de confiance, unique, pour une durée souhaitée, révocable à tout moment,
médecin traitant ou personne choisie parmi les parents et les proches, qui pourra
l’accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux afin de
l’aider dans ses décisions.
Afin de consigner cette désignation, le livret d’accueil comporte une fiche spéciale à
classer au dossier médical. Au cas où le patient se trouve hors d’état d’exprimer sa
volonté, sauf urgence ou impossibilité matérielle, aucune investigation ou
intervention ne pourra être réalisée, sans que la personne de confiance ou la famille,
à défaut, un de ses proches ait été consulté par le médecin, qui reste seul
responsable de la décision médicale.
Section 3-5 : Dépôt de valeurs et objets
Lors d’une hospitalisation, et du fait du risque de vol, il est conseillé de ne pas
conserver de sommes d’argent et objets de valeur. Le cas échéant, il est
recommandé de les déposer dans le coffre de l’établissement.
Dans ce cas, il est procédé avec un agent de l’établissement à un inventaire dont un
exemplaire est conservé par le déposant. Les objets sont placés dans une pochette
identifiée au nom du malade et déposés à la caisse, en dehors des heures
d’ouverture, au coffre des urgences.
L’établissement ne peut être tenu pour responsable du vol, de la perte ou de la
détérioration des valeurs et objets appartenant aux patients :
- S’ils n’ont pas fait l’objet d’un dépôt dans les conditions prévues ci-dessus.
- Si la perte ou la détérioration résulte de la nature d’évènement extérieur ou d’une
catastrophe naturelle ou d’un vice de la chose.
-Si le dommage a été rendu nécessaire pour l’exécution d’un acte médical ou d’un
acte de soins (vêtements, bijoux, prothèses…).
Les sommes d’argent ou objets de valeur déposés au coffre, sont restitués par le
responsable du coffre des biens et valeurs des personnes hospitalisées, au service
caisse, sur présentation d’un justificatif d’identité et d’un exemplaire de l’inventaire
remis lors du dépôt.
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Les objets de valeur, sommes d’argent, titres et valeurs mobilières non réclamés
dans le mois suivant la fin du séjour, ou non réclamés par les héritiers en cas de
décès, sont remis au Trésor Public.
Au terme d’un délai de 12 mois, ils sont déposés par le Trésor Public à la Caisse des
dépôts et des consignations.
Section 3-6 : Sorties de courte durée
3-6-1 Permissions de sortie
Les personnes hospitalisées peuvent, compte tenu de la longueur de leur séjour et
de leur état de santé, bénéficier, sur avis du médecin responsable, de permissions
de sortie, d’une durée maximum de 48 heures.
Sans retour dans les délais impartis, le patient est déclaré sortant et ne peut être
admis à nouveau que dans la limite des places disponibles.
3-6-2 Hospitalisations sans consentement - Autorisations de sortie de courte
durée - Programme de soins ambulatoires.
Pour motifs thérapeutiques ou si des démarches extérieures s’avèrent nécessaires,
les personnes hospitalisées sans leur consentement peuvent bénéficier
d’autorisations de sorties de l’établissement de courte durée, n’excédant pas
12 heures, prescrites par le médecin responsable qui en délimite les conditions
d’encadrement. Suivant le cas, la personne malade peut être accompagnée, pendant
la sortie par un ou plusieurs membres du personnel du Centre hospitalier, par la
personne de confiance qu’elle aura désignée ou par un membre de sa famille.
L’autorisation de sortie accompagnée de courte durée est accordée par le directeur
de l’établissement après avis favorable du psychiatre responsable de la structure
médicale concernée.
Si l’admission a été réalisée en hospitalisation sur demande du représentant de
l’Etat, le directeur transmet au représentant de l’Etat dans le département les
éléments d’information relatifs à la demande d’autorisation, comportant notamment
l’avis d’un psychiatre participant à la prise en charge du patient, quarante-huit heures
avant la date prévue pour la sortie accompagnée. Sauf opposition du représentant
de l’Etat, la sortie accompagnée peut avoir lieu au terme de ce délai.
Afin de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale, les
personnes qui ont fait l'objet d'une hospitalisation sur demande d'un tiers peuvent
bénéficier d’un programme de soins psychiatriques ambulatoires sans
consentement, incluant éventuellement la médication à domicile, les venues en
consultations et l’hospitalisation de jour ou de nuit. Ce régime n’est pas considéré
comme privatif de liberté au regard de la réglementation.
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Si l’admission a été réalisée en hospitalisation sur demande du représentant de
l’Etat, un arrêté préfectoral autorisera la poursuite des soins sans consentement par
un programme de soins psychiatriques ambulatoires.
Section 3-7 : Sortie normale des personnes majeures
Lorsque l’état du malade ne requiert plus son maintien dans l’un des services du
Centre hospitalier, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du
médecin chef de service.
3-7-1 Transfert
Le cas échéant, sur proposition médicale et en accord avec le malade et sa famille,
les dispositions sont prises en vue d’un transfert du malade dans un autre
établissement hospitalier, pour rapprochement familial, ou dans un établissement de
soins de suite et de réadaptation ou de soins de longue durée, adapté à son cas.
3-7-2 Documents de sortie
La sortie donne lieu à la remise au malade d’un bulletin de sortie indiquant les dates
de l’hospitalisation ne portant aucun diagnostic, ni identification de la nature du
service, ni mention d’ordre médical relative à la maladie qui a motivé l’hospitalisation.
Sont également remis les certificats médicaux et ordonnances, signées par un
médecin, nécessaires à la continuation des soins et des traitements requis ainsi qu’à
la justification des droits.
3-7-3 Mères et enfants
Les mamans quittent le Centre hospitalier accompagnées de leurs nouveaux nés,
sauf en cas de force majeure ou de nécessité médicale, notamment pour les enfants
prématurés, constatés par le médecin responsable du service.
3-7-4 Transport
En cas de nécessité médicale, une prescription de transport sanitaire est établie, lors
de la sortie, par un médecin hospitalier, permettant la prise en charge financière du
transport par un organisme de protection sociale.
Le coût du transport est à la charge du malade assuré social, qui dispose du libre
choix de la société d’ambulances. Le Centre hospitalier tient à la disposition des
malades et des familles la liste complète des entreprises de transport sanitaire
agréées du département.
23
Section 3-8 : Sortie normale des personnes mineures et majeures protégées
En cours d’hospitalisation, et sous réserve d’éventuelles décisions de l’autorité
judiciaire, les mineurs ne peuvent être confiés qu’à leur père, mère, gardien ou
tuteur. Une sortie avec une tierce personne doit avoir été expressément autorisée
par la personne qui a la garde de l’enfant. La personne autorisée doit justifier de son
identité. La copie de la pièce d’identité de la personne prenant en charge l’enfant à
sa sortie est classée dans le dossier médical de l’enfant.
Seule la personne qui exerce l’autorité parentale peut signer une attestation pour
quitter l’établissement contre avis médical, indiquant qu’elle a eu connaissance des
dangers que présente cette sortie pour la santé de l’enfant. Un procès-verbal est
établi si cette personne refuse de signer l’attestation.
Lorsque cette demande de sortie apparaît de nature à mettre en danger la santé ou
l’intégrité corporelle de l’enfant, le directeur saisit le procureur de la République afin
de provoquer la mise en place des mesures d’assistance éducative qui permettront
d’assurer les soins.
La personne qui exerce l’autorité parentale est informée de la date de sortie du
mineur. Elle fait connaître à l’administration du Centre hospitalier et au cadre du
service si le mineur peut quitter seul l’établissement, ou s’il sera accompagné lors de
sa sortie.
Préalablement à la sortie d’un majeur sous tutelle, le tuteur est prévenu.
Section 3-9 : Sortie disciplinaire et sortie après refus de soins
La sortie des malades, leur transfert dans un autre service ou dans un autre
établissement peuvent, hors les cas où leur état de santé l’interdirait, être prononcés
par le directeur du Centre hospitalier, après avis médical, par mesure disciplinaire
fondée sur le constat d’un comportement illicite ou dangereux ou d’un manquement
grave aux dispositions du présent règlement.
Une proposition alternative de soins est au préalable faite au malade, afin d’assurer
la continuité des soins.
Lorsque le patient n’accepte aucun des traitements, des interventions ou des soins
proposés, sa sortie, sauf en cas d’urgence médicale constatée et nécessitant des
soins immédiats, est prononcée par le directeur du Centre hospitalier ou son
représentant sur proposition du médecin.
Le patient signe préalablement une attestation, qui indique son refus d’accepter les
soins proposés, signée par le médecin de service, et contre signée par deux
témoins.
En cas de refus de signer ce document, un procès-verbal de refus est établi, signé
par deux membres du personnel soignant du service.
Attestations et procès-verbaux sont conservés dans le dossier médical.
24
Section 3-10 : Sortie à l’insu du service
En cas de sortie à l’insu du service, si les recherches entreprises au sein de
l’établissement restent vaines et si le médecin estime que l’état du malade permet
sans danger cette sortie, ce dernier est déclaré sortant. Une attestation de sortie à
l’insu du service est rédigée et classée au dossier du patient.
Si le médecin estime que cette sortie met en danger l’intégrité physique du malade,
compromet son état de santé ou est un facteur de danger pour autrui, la famille et le
commissariat de police sont alertés par le service ayant constaté la fugue, pour
poursuivre les recherches.
Dans le cas d’un majeur protégé, le tuteur est prévenu.
S’il s’agit d’un patient en hospitalisation sur demande du représentant de l’Etat, la
permanence de la Délégation territoriale de l’Agence régionale de santé Ile-deFrance/ Préfecture de Seine-et-Marne est prévenue.
Une attestation de sortie à l’insu du service, signée par un médecin du service est
classée au dossier du patient.
Si le patient sorti à l’insu du service est suivi par un médecin traitant, et si sa situation
de santé l’exige, le médecin chef de service peut informer son confrère des dangers
encourus par le malade, dans l’intérêt de ce dernier et même en l’absence de son
consentement.
Section 3-11 : Sortie contre avis médical
A l’exception des mineurs, des incapables majeurs sous tutelle, des personnes
hospitalisées à la demande du représentant de l’Etat ou à la demande d’un tiers, et
des personnes gardées à vue, les malades peuvent sur leur demande, quitter à tout
moment le Centre hospitalier.
Toutefois, si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et
présente un danger pour la santé de la personne hospitalisée, cette dernière n’est
autorisée à quitter l’hôpital qu’après avoir rempli une attestation établissant qu’elle a
eu connaissance des risques éventuels ainsi encourus. La sortie est alors prononcée
sous la responsabilité du directeur d’établissement et par délégation, par le chef de
service ou son représentant.
Lorsque le malade refuse de signer cette attestation ou décharge, un procès-verbal
de ce refus est dressé et signé par deux témoins, membres du personnel soignant
du service.
Les attestations de notification de risque et les procès-verbaux de refus sont
consignés dans le dossier médical. Si le patient sorti contre avis médical est suivi par
un médecin traitant, et si sa situation de santé l’exige, le médecin chef de service
25
peut informer son confrère des dangers encourus par le malade, dans l’intérêt de ce
dernier et même en l’absence de son consentement.
3-11-2 Cas des enfants mineurs
Seule la personne qui exerce l’autorité parentale peut signer une attestation pour
quitter l’établissement contre avis médical, indiquant qu’elle a eu connaissance des
dangers que présente cette sortie pour la santé de l’enfant. Un procès-verbal est
établi si cette personne refuse de signer l’attestation.
Lorsque cette demande de sortie apparaît de nature à mettre en danger la santé ou
l’intégrité corporelle de l’enfant, le directeur saisit le procureur de la République afin
de provoquer la mise en place des mesures d’assistance éducative qui permettront
d’assurer les soins.
Section 3-12 : Sortie d’hospitalisation sous contrainte
L’hospitalisation sur demande d’un tiers (S.D.T.) est levée par un certificat médical
ou une demande du tiers validée par le psychiatre, ce qui place le malade en service
libre.
L’hospitalisation sur demande du représentant de l’Etat (S.D.R.E.) est levée par
arrêté du représentant de l'Etat dans le département, et en cas de divergence avec le
psychiatre demandant l’abrogation, sur avis conforme de deux médecins psychiatres
n'appartenant pas à l'établissement et choisis sur une liste établie par le procureur de
la République, après avis du directeur général de l'A.R.S. d’Ile-de-France.
Section 3-13 : Décès
3-13-1 Approche du décès
A l’approche du décès, la famille ou les proches du malade sont prévenus de
l’aggravation de l’état du malade par tous les moyens appropriés, par le personnel
infirmier du service d’hospitalisation.
Le personnel du service apporte une aide au malade ou à sa famille, si un retour à
domicile est décidé, pour l’organiser. En cas contraire, la personne en fin de vie est,
dans la mesure du possible, transportée, avec discrétion, dans une chambre
individuelle du service.
La famille ou les proches peuvent demeurer auprès d’elle et l’assister dans ses
derniers instants, prendre leurs repas au sein du Centre hospitalier et y demeurer en
dehors des heures de visite. A l’exception des repas, les autres prestations, comme
la mise à disposition d’un lit accompagnant, sont gratuites.
3-13-2 Constat du décès
Le décès est constaté par un docteur en médecine du Centre hospitalier qui établit :
- le certificat de décès,
26
- le certificat médical attestant que le défunt était ou n’était pas atteint par l’une des
infections transmissibles (dont la liste est fixée par l’article R. 2212-2-1 du C.G.C.T.
Décret n° 2011-121 du 28 janvier 2011),
- le bon d’admission à la chambre mortuaire,
- la partie médicale de la demande de transport de corps avant la mise en bière,
permettant une sortie du corps du défunt si telle est la demande de la famille.
3-13-3 Notification de décès
La famille ou les proches du défunt sont prévenus du décès par un médecin, le plus
rapidement possible et, par tous les moyens appropriés.
Les tuteurs, mandataires ainsi que, le cas échéant, les directions des services de
protection et d’assistance compétents sont prévenus des décès des mineurs et
majeurs protégés, de même que les consulats pour les étrangers et la
police/gendarmerie pour les personnes non identifiées.
3-13-4 Décès périnatal
La délivrance d’un acte d’enfant sans vie est conditionnée à la production d’un
certificat attestant de l’accouchement de la mère, signé par le médecin qui a effectué
l’accouchement ou qui dispose des éléments cliniques permettant d’en affirmer
l’existence.
Pour tout enfant né vivant et viable, décédé avant que sa naissance ait été déclarée
à l'état civil, et même s’il n’a vécu que quelques heures, le médecin établit un
certificat médical attestant que l’enfant est né vivant et viable et qu’il est décédé, en
indiquant les dates et heures de la naissance et du décès, sur production duquel,
l'officier de l'état civil établit un acte de naissance et un acte de décès.
Les relations entre la famille et la commune pour organiser des funérailles sont
réglées par la législation funéraire.
3-13-5 Formalités de décès
Le service procède à la toilette et à l’habillage, et dresse l’inventaire des objets en la
possession du malade décédé, qui reçoit un bracelet d’identification.
L’agent du bureau de l’état civil du Centre hospitalier annote, le registre des décès,
disponible au bureau des entrées ; copie en est transmise dans les 24 heures au
bureau d’état civil de la mairie.
3-13-6 Chambre mortuaire
Elle est régie par un règlement interne spécifique.
Après inventaire des biens, le corps est déposé sans bijoux à la chambre mortuaire,
dans un délai minimum de deux heures et maximum de dix heures suivant l’heure de
décès.
La liste des entreprises, régies, associations du département de Seine-et-Marne,
habilitées dans le domaine funéraire est portée à la connaissance des familles, et fait
l’objet d’un affichage à la chambre mortuaire.
27
La chambre mortuaire est ouverte aux familles et proches
du lundi au vendredi
de 8 h 00 à 18 h 00
les samedis, dimanches et jours fériés et de 9 h 00 à 16 h 30
pendant les congés d’un des deux agents
Le séjour à la chambre mortuaire de l’hôpital du corps d’une personne qui y est
décédée est facturé au-delà du délai légal de gratuité fixé à 3 jours. Ce délai ne
comprend pas le jour de décès.
Lorsque, dans un délai de 10 jours, un corps n’a pas été réclamé par la famille ou les
proches, l’hôpital dispose de deux jours francs pour, suivant le cas, faire procéder
par les services municipaux à l’inhumation du défunt dans les conditions compatibles
avec l’avoir laissé par celui-ci, ou prendre les mesures en vue de procéder, à ses
frais, à la crémation du corps d’un enfant pouvant être déclaré sans vie.
3-13-7 Affaires personnelles du défunt
Le linge et objets divers sont rassemblés dans une valise ou un sac en papier
étiqueté et accompagné d’une fiche d’inventaire. Les objets de valeur (alliance,
bijoux, argent, cartes, papiers d’identité…) sont placés dans une enveloppe
cachetée, revêtue de la signature de deux agents, mentionnant le nom du patient et
la description du contenu.
La famille peut récupérer immédiatement les vêtements et autres objets dans le
service. A défaut, elle en fait la demande à l’établissement.
Les objets de valeur ne sont pas remis directement aux membres de la famille, car
les règles légales en matière de succession s’y appliquent.
Les clefs et papiers déposés au coffre de l’établissement, comme les espèces,
valeurs et bijoux remis au Trésor public, sont restitués aux ayants droits justifiant de
leur qualité d’héritiers par les agents préposés à cette mission.
Lorsque les mesures de police sanitaire y obligent, les effets et objets mobiliers
ayant appartenu au défunt sont incinérés par mesure d’hygiène sans qu’une
indemnisation puisse être réclamée par les ayants droits.
3-13-8 Transport de corps sans mise en bière
Un transport de corps sans mise en bière, à domicile ou la résidence d’un membre
de sa famille, vers une chambre funéraire, vers un établissement de santé, de
formation ou de recherche peut être demandé par la famille et doit
réglementairement être achevé dans un délai maximum de 48 heures à compter du
décès.
Le transport avant mise en bière du corps d’une personne décédée ne peut être
réalisé sans une déclaration écrite préalable effectuée, par tout moyen, auprès du
maire du lieu de dépôt du corps.
28
La déclaration préalable et les formalités sont accomplies par l’opérateur choisi par la
famille. Une liste des entreprises, régies, associations, habilitées dans le domaine
funéraire du département de Seine-et-Marne est tenue à leur disposition.
Le transport avant mise en bière est subordonné :
1°) A la demande écrite de la personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles et
justifie de son état-civil et de son domicile ;
2°) A la détention d’un extrait du certificat de décès attestant que le décès ne pose
pas de problème médico-légal et que le défunt n’était pas atteint par l’une des
infections transmissibles dont la liste est fixée à l’article R. 2213-2-1 ;
3°) A l’accord, le cas échéant, du directeur de l’établissement de santé, au sein
duquel le décès est survenu ;
4°) A l’accomplissement préalable des formalités légales relatives à la déclaration de
décès à l’officier de l’état-civil de la commune où le décès a eu lieu, en cas de
fermeture de la mairie, ces formalités sont accomplies dès sa réouverture.
Outre les obstacles d’ordre médico-légal et infections transmissibles prévues, le
médecin qui signe le certificat de décès peut s’opposer au transport du corps avant
mise en bière lorsque l’état du corps ne permet pas un tel transport. Il en avertit sans
délai la famille et, s’il y a lieu, le directeur de l’établissement.
Les départs ont lieu aux heures d’ouverture de la chambre mortuaire de
l’établissement et sont assurés par des véhicules spécialement agréés à cet effet.
3-13-9 Transport de corps après mise en bière
Les formalités sont accomplies par l’opérateur funéraire désigné par la famille. Une
liste des entreprises, régies, associations, habilitées dans le domaine funéraire du
département de Seine-et-Marne est tenue à leur disposition.
La fermeture du cercueil est autorisée par l’officier d’état civil de la commune du lieu
de décès ou du lieu de dépôt du corps.
Cette autorisation est délivrée sur production d’un certificat établi par le médecin qui
a constaté le décès et attestant que celui-ci ne pose pas de problème médico-légal
et après accomplissement des formalités légales relatives à la déclaration de décès
à l’officier de l’état-civil de la commune où le décès a eu lieu.
3-13-10 Recherche des causes du décès par le médecin
La recherche de causes du décès par prélèvements à finalité scientifique
(« autopsie ») fait l’objet d’une demande écrite et motivée du praticien hospitalier.
Sauf refus de prélèvement par le défunt donné de son vivant, ou obstacle médicolégal, son consentement est présumé. Cette opposition peut avoir fait l’objet d’une
inscription au registre national des refus ou avoir été reçue par sa famille. L’accord
de la famille est recherché ; il est indispensable si le défunt est mineur ou s’il s’agit
d’un enfant déclaré sans vie.
Les frais engagés sont à la charge de l’établissement de santé.
29
Le Centre hospitalier ne pratiquant pas les recherches de causes du décès par
prélèvements à finalité scientifique, un transport de corps sans mise en bière doit
intervenir vers un établissement habilité, dans le délai légal de 48 heures à compter
du décès.
Lorsque l’autopsie médicale est réalisée en vue de diagnostiquer l’une des infections
transmissibles dont la liste est fixée par l’article R. 2213-2-1, le délai pour le transport
de corps est porté à 72 heures.
3-13-11 Recherche des causes du décès par la justice
Une autopsie médico-légale peut être demandée par les autorités de justice ou le
préfet, pour des motifs d’ordre public, sans qu’il y ait lieu de rechercher un
consentement.
3-13-12 Prélèvements à but thérapeutiques (Don d’organes)
Dans le cas de mort encéphalique (situation irréversible de maintien artificiel de la vie
sans activité cérébrale) et si l’intérêt d’un don d’organe est établi, la mention d’une
opposition au prélèvement éventuellement manifestée par le patient de son vivant
est recherchée par consultation du registre national des refus.
En l’absence de volonté exprimée par le défunt, le médecin s’efforce de recueillir le
témoignage des proches en leur ménageant une annonce appropriée et en les
informant des organes et des tissus que l’on envisage de prélever.
3-13-13 Don du corps à la science
Le don du corps à la science est subordonné à la délivrance préalable, du vivant de
la personne et sur sa demande expresse, d’une carte de donneur, à solliciter auprès
d’une faculté de médecine de la région.
La volonté du patient de faire don et la possession d’une carte de donneur doivent
autant que possible être connue par la famille, et portée à la connaissance du
service au moment de l’admission.
Le don du corps est établi en relation directe entre le patient et la faculté de
médecine concernée, sans intervention du Centre hospitalier, excepté les
autorisations médicales et administratives du transport de corps sans mise en bière.
La famille se met en rapport avec la faculté de médecine qui a délivré la carte et
convient des conditions de réalisation du don. La délivrance d’une carte n’est pas un
engagement contractuel d’admettre le corps et ne préjuge pas de la décision finale
de la faculté, selon l’état de ses besoins.
Sauf convention contraire, les frais de transport de corps sans mise en bière vers la
faculté de médecine, les frais d’inhumation ultérieurs sont à la charge des héritiers
du défunt.
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CHAPITRE 4 : DROITS ET OBLIGATIONS DES USAGERS
Section 4-1 : Information des usagers
4-1-1 Conditions générales de l’information
Les hospitalisés sont informés par tous moyens adéquats du nom des praticiens et
du nom des personnels assurant leur prise en charge.
Le secret médical n’est pas opposable au patient qui a le droit d’être informé sur son
état de santé, comme celui de ne pas être informé du diagnostic ou du pronostic le
concernant, sauf si son état de santé présente des risques de transmission à des
tiers.
L’information, qui est donnée, dans toute la mesure du possible, et sauf urgence, lors
d’un entretien individuel par le médecin, de manière adaptée et accessible, porte sur
les investigations, traitements et / ou actions de prévention proposées, ainsi que sur
leurs alternatives éventuelles. Dans le cas de la délivrance d’une information difficile
à recevoir pour le patient, le médecin peut lui proposer un soutien psychologique.
L’annonce d’une affection cancéreuse s’intègre dans un dispositif d’annonce
organisé.
Dans le cas où les informations médicales à délivrer relèvent en partie de la
compétence d’autres professionnels de santé, le médecin indique au patient les
professionnels auxquels il est souhaitable qu’il s’adresse pour obtenir une
information complète.
4-1-2 Mineurs et majeurs protégés
Les malades, mineurs ou majeurs sous tutelle, sont informés des actes et examens
nécessaires à leur prise en charge et participent à la prise de décision les
concernant, en fonction de leur âge et de leurs capacités de compréhension. Cette
information est également donnée à leurs représentants légaux.
4-1-3 Transfusion sanguine
Sauf urgence, toute transfusion sanguine est accompagnée d’une information
spécifique, pré-transfusionnelle et post-transfusionnelle, écrite, comportant la nature
des produits sanguins transfusés, leur nombre, les dates de transfusions, et les
services d’hospitalisation.
Le service qui encadre la sortie définitive du patient lui remet l’ensemble de ces
informations ainsi que la dernière prescription du bilan post-transfusionnel,
l’ensemble étant conservé dans un dossier transfusionnel.
4-1-4 Risques et dommages liés aux soins
En cas de dommage lié aux soins, le patient reçoit une information sur les
circonstances et les causes de ce dommage.
31
Lorsque, postérieurement aux soins prodigués, des risques nouveaux sont identifiés,
la personne concernée en est informée.
4-1-5 Personne de confiance
Lorsque le patient a choisi une personne de confiance, dont la désignation sera
mentionnée à son dossier, il peut demander qu’elle soit présente aux entretiens. La
personne de confiance bénéficie d’une information suffisante pour accompagner au
mieux la personne malade et donner valablement son avis dans le cas où cette
dernière n’est pas en mesure d’exprimer sa volonté.
4-1-6 Information de la famille et des proches
En cas de diagnostic ou de pronostic grave et sauf opposition de la personne
concernée, la famille et les proches reçoivent les informations leur permettant de la
soutenir.
4-1-7 Information du médecin traitant
Lors de l’admission, le Centre hospitalier fait parvenir au médecin désigné par le
malade ou sa famille une information lui faisant connaître la date, l’heure et le service
d’admission du malade, et l’invitant à prendre contact avec le service concerné, à
fournir tous renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le
souhait d’en recevoir des nouvelles.
Si le patient le souhaite et sous réserve de l’accord du chirurgien, son médecin
traitant peut assister aux interventions chirurgicales qu’il aurait à subir pendant son
hospitalisation.
Sauf opposition de la personne hospitalisée, le médecin traitant désigné est informé,
après la sortie, des prescriptions médicales du praticien hospitalier et reçoit les
indications propres à poursuivre, s’il y a lieu, la surveillance du malade, sous forme
de comptes-rendus opératoires et/ou d’hospitalisation, accompagnés, le cas échéant
d’une lettre de sortie.
4-1-8 Communication du dossier médical
Le patient dispose d’un droit d’accès à l’ensemble des informations de santé le
concernant, dans les conditions réglementaires, soit directement, soit par
l’intermédiaire d’un médecin de son choix.
La demande de communication est adressée par écrit à la direction de
l’établissement.
Les délais de communication, qui courent à partir de la date de réception des pièces
justificatives produites à l’appui de la demande, sont de 8 jours pour les informations
de moins de cinq ans à compter de leur date de constitution et de 2 mois pour les
informations de plus de cinq ans.
Préalablement à toute communication, l’identité du demandeur ou la qualité de
médecin de la personne désignée comme intermédiaire font l’objet d’une vérification.
32
La réalisation de la copie d’un dossier médical, adressée par la poste ou remis lors
d’une consultation sur place, donne lieu à facturation suivant le tarif indiqué
préalablement.
Pour une personne mineure, ce droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de
l’autorité parentale. Le mineur peut cependant s’opposer à ce qu’un médecin
communique au titulaire de l’autorité parentale des informations qui le concernent. Le
médecin fait mention écrite de cette opposition.
Si le titulaire de l’autorité parentale saisit le médecin d’une demande d’accès, le
praticien doit s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur. Si ce dernier maintient
son opposition, la demande du titulaire de l’autorité parentale ne peut être satisfaite.
Dans le respect de la confidentialité, et sauf volonté contraire exprimée du vivant du
défunt, l’ayant droit d’une personne décédée peut accéder, parmi les éléments du
dossier médical, aux seules informations qui sont nécessaires pour connaître les
causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir des droits.
L’ayant droit doit indiquer le motif de sa demande d’accès par écrit. Le lien existant
entre la personne décédée et le demandeur est établi par la production de la carte
d’identité et du livret de famille.
Les conditions de reprographie et d’adressage sont identiques à celles appliquées
pour la communication du dossier médical.
Section 4-2 : Consentement
Afin de pouvoir donner un consentement libre et éclairé, le patient est informé des
différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés,
leur utilité, les risques fréquents ou graves encourus, normalement prévisibles en
l’état des connaissances scientifiques, les solutions alternatives, et les
conséquences en cas de refus de soins.
Le consentement doit être renouvelé, dans les mêmes conditions, pour tout nouvel
acte médical.
Lorsque la personne prise en charge n’est pas en état d’exprimer sa volonté, et sauf
urgence ou impossibilité, le médecin ne réalisera pas d’investigation ou de traitement
avant d’avoir consulté la personne de confiance, la famille ou, à défaut, un de ses
proches.
Pour certains actes, le consentement fait l’objet d’un régime juridique renforcé,
comme :
- Le don d’organes par un donneur vivant nécessite le recueil du consentement
devant le Tribunal de grande instance ou, en cas d’urgence, par le procureur de la
République.
- Le prélèvement d’organe à des fins thérapeutiques ou scientifiques après la mort
cérébrale, auquel toute personne peut faire connaître de son vivant son opposition
ou son refus. Ce refus peut figurer sur le registre national des refus, ou être exprimé
par tout autre moyen. En l’absence de mention au registre national, le médecin
vérifie auprès de la famille ou des proches que la personne ne s’est pas opposée de
son vivant, au don d’organes.
33
- Le dépistage de virus comme celui de l’immunodéficience humaine - V.I.H. ne peut
être réalisé qu’avec le consentement préalable de la personne concernée. Il est
obligatoire en cas de dons de sang, d’organes, de tissus, de cellules et notamment
de sperme et de lait. Un dépistage volontaire peut être proposé au patient, après une
information personnalisée.
- L’accès à l’interruption volontaire de grossesse (I.V.G.) et aux actes médicaux et
soins liés, par une mineure non émancipée se trouvant dans l’impossibilité de
recueillir le consentement d’un des titulaires de l’autorité parentale ou souhaitant
garder le secret, et qui doit, dans ce cas, se faire accompagner par une personne
majeure de son choix.
- L’hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers ou du représentant de
l’Etat, d’une personne atteinte de troubles mentaux. Les restrictions à l’exercice de
ses libertés individuelles sont limitées à celles nécessitées par son état de santé et
par la mise en œuvre de son traitement. Elle bénéficie des garanties légales et de la
protection du juge des libertés.
Section 4-3 : Le régime spécial des soins psychiatriques sans consentement
Le Code de la santé publique prévoit un régime spécial pour la prise en charge en
soins psychiatriques sans consentement, en distinguant les modes d’admission
(hospitalisation à la demande du représentant de l’Etat, ou à la demande d’un tiers)
et les types de prises en charge (hospitalisation complète ou soins ambulatoires
avec programme de soins).
Ces admissions sont signalées au représentant de l’Etat dans le département et à la
Commission départementale des soins psychiatriques.
Les patients sont informés de toutes décisions les concernant et de leurs droits.
Afin d’assurer le contrôle des mesures de soins psychiatriques, le Juge des libertés
et de la détention est saisi pour toute admission en soins psychiatriques sans
consentement avant l’expiration du délai de 15 jours d’hospitalisation continue puis
tous les 6 mois.
Sauf opposition de la part de la personne qui fait l’objet de soins, l’entretien avec le
Juge des libertés et de la détention du Tribunal de grande instance de Meaux peut
se dérouler au sein de notre établissement dans une salle équipée de moyens de
visioconférence.
A l’audience, le Juge dirige les débats.
La personne a le choix d’être assistée d’un avocat ou pas, d’une audience publique
ou à huis clos. Si elle ne peut comparaître personnellement, pour des raisons
médicales attestées par un certificat d’un psychiatre, elle sera représentée par un
avocat.
Un agent hospitalier, assermenté par le Tribunal de grande instance, dresse procèsverbal des opérations.
34
Le Juge décide du maintien de l’hospitalisation dans un délai de 15 jours suivant
l’admission ou de la main levée dans un délai de 12 jours à compter de
l’enregistrement de la requête au greffe. Ce dernier délai est porté à 25 jours si une
expertise est ordonnée.
L’ordonnance de main levée du Juge des libertés et de la détention peut être assortie
d’un délai de 24 heures pour son exécution afin de permettre l’aménagement de la
prise en charge et notamment l’élaboration d’un programme de soins psychiatriques
ambulatoires sans consentement, incluant éventuellement la médication à domicile,
les venues en consultations et l’hospitalisation de jour ou de nuit, régime qui n’est
pas considéré comme privatif de liberté.
Le patient peut faire appel de l’ordonnance du Juge devant la Cour d’appel dans un
délai de 10 jours à compter de sa notification. Il peut demander à être assisté d’un
avocat.
Le premier président statue dans les 12 jours de sa saisine ; ce délai est porté à
25 jours si une expertise est demandée.
Section 4-4 : participation des mineurs ou majeurs protégés au consentement
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement
recherché, s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, même s’il
revient aux détenteurs de l’autorité parentale, ou au tuteur, de consentir à tout
traitement, en dehors des cas d’urgence.
Lorsque la santé ou l’intégrité corporelle d’une personne mineure ou majeure sous
tutelle risque d’être gravement compromise par le refus du représentant légal ou par
l’impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le médecin délivre les soins
qui s’imposent.
S’agissant d’un mineur, lorsqu’il y a divergence entre les titulaires de l’autorité
parentale, il appartient au parent le plus diligent de saisir le juge aux affaires
familiales afin qu’il soit statué sur la décision à prendre.
Dans le cas où cette divergence s’accompagne d’une situation de danger mettant en
cause la santé ou la sécurité du mineur, le médecin est tenu de délivrer les soins
indispensables.
Le médecin, ou tout autre tiers, est alors habilité à opérer un signalement auprès du
procureur de la république, lequel a faculté de saisir le juge des enfants.
S’agissant d’un majeur sous tutelle, il appartient au tuteur appelé à prendre une
décision concernant la santé de la personne protégée, de solliciter une autorisation
du juge des tutelles, en l’absence d’avis de son protégé ou lorsque se conformer à
l’avis exprimé conduirait à un risque sérieux d’atteinte à son intégrité corporelle.
35
Section 4-5 : Interventions urgentes sur mineurs ou majeurs protégés
En cas d’urgence et d’impossibilité de joindre la personne investie du droit de garde
ou de refus de la part de cette dernière de signer l’autorisation d’anesthésier,
d’opérer ou de pratiquer un examen fonctionnel ou une transfusion sanguine, il peut
être procédé à ces interventions dans l’intérêt du patient.
Le praticien qui a constaté l’urgence et a décidé l’intervention, l’assure
personnellement. Il a la possibilité de faire valider, au préalable, son avis d’intervenir
en urgence par un autre confrère. Un certificat signé par le chef de service ou à
défaut le médecin de permanence est conservé dans le dossier médical du mineur
ou du majeur protégé avec la mention « nécessité d’intervenir en urgence », en
précisant la date et l’heure certifiant qu’il n’a pas été possible de joindre en temps
utile le représentant légal, ou que ce dernier s’est opposé à l’intervention.
Section 4-6 : Directives anticipées
Toute personne majeure a la possibilité de rédiger, pour le cas où elle ne serait plus
en état d’exprimer elle-même sa volonté, des directives anticipées pour faire
connaître ses souhaits quant à sa fin de vie.
Si elle ne peut les rédiger elle-même, deux témoins, dont la personne de confiance,
attesteront qu’elles correspondent à sa volonté clairement exprimée.
Ces directives, renouvelées tous les trois ans ou établies depuis moins de trois ans
avant que la personne ne soit plus en état d’exprimer sa volonté, sont révocables à
tout moment.
Lors de son admission dans l’établissement, le patient signale l’existence de
directives anticipées et indique les coordonnées des personnes auxquelles il les a
confiées.
Si la personne n’est plus apte à manifester sa volonté, le médecin prend
connaissance des directives anticipées préalablement à ses décisions et reste libre
d’apprécier les conditions dans lesquelles il convient d’appliquer les orientations
exprimées compte tenu de la situation concrète et de l’éventuelle évolution de l’état
de l’art médical.
Section 4-7 : Refus de soins
Toute personne hospitalisée, apte à exprimer sa volonté, peut refuser les actes,
diagnostics et les traitements et en demander l’interruption à tout moment. Cette
volonté est mentionnée au dossier du patient.
Si ce refus ou cette interruption de traitement met la vie de la personne en danger, le
médecin, tenu par son obligation d’assistance, doit tout mettre en œuvre pour la
convaincre d’accepter les soins indispensables et peut faire alors appel à un autre
membre du corps médical. La décision de refus du patient, réitérée dans un délai
raisonnable, s’impose au médecin.
36
Dans les situations d’urgence où le pronostic vital est engagé, et dès lors que le
patient n’a pas disposé d’un délai minimum nécessaire pour réitérer, en toute
connaissance de cause, sa volonté, le devoir d’assistance du médecin prévaut sur le
refus de soins.
Section 4-8 : Arrêt ou limitation des traitements
En fin de vie, dès lors que la personne, dûment informée des conséquences de son
choix et apte à exprimer sa volonté, fait valoir sa décision de limiter ou d'arrêter les
traitements, celle-ci s'impose au médecin.
Dans tous les cas :
 la décision d’arrêt ou de limitation des traitements prise par la personne
hospitalisée est inscrite dans son dossier médical quelle que soit la situation.
 la décision motivée du médecin est reportée dans le dossier médical.
Lorsqu'une personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, qu’elle soit en fin de vie
ou non, et que les actes de prévention, d'investigation ou de soins apparaissent
inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la
vie, le médecin peut prendre la décision de les limiter ou de les arrêter.
Cette décision ne peut cependant être prise qu’après concertation avec l’équipe de
soins et dans le cadre d’une procédure collégiale, après consultation d’au moins un
autre médecin avec lequel n’existe aucun lien hiérarchique et prise en compte des
souhaits précédemment exprimés par la personne quant à sa fin de vie.
Cette volonté est recherchée notamment dans d’éventuelles directives anticipées
ainsi que dans les avis exprimés par la personne de confiance, la famille ou, à
défaut, les proches. Lorsqu’une personne de confiance est désignée, son avis est
entendu en premier lieu, mais n’est pas exclusif de la recherche d’avis exprimés par
la famille ou par les proches, le médecin restant libre d’apprécier les conditions dans
lesquelles il convient de tenir compte des avis exprimés, en fonction de la situation
concrète.
Le médecin recueille en outre, l'avis des titulaires de l'autorité parentale s’il s’agit
d’un malade mineur, et celui du tuteur pour un majeur protégé.
Section 4-9 : Secret médical et de l’hospitalisation
Le secret médical, institué pour protéger la personne malade, est respecté par les
médecins et, plus largement, par tous les professionnels du Centre hospitalier qui ne
divulguent d’information médicale qu’à la personne concernée, sauf dérogations
particulières.
Dans chaque service, les médecins reçoivent les familles des hospitalisés soit sur
rendez-vous, soit aux jours et heures qui sont portés à la connaissance des malades
et de leurs familles.
37
Les indications d’ordre médical ne peuvent être données que par les médecins dans
les conditions définies par le code de déontologie.
En l’absence d’opposition du malade, les renseignements courants sur son état de
santé peuvent être fournis par les cadres de santé et les infirmières aux membres de
la famille.
En cas de décès, et sauf opposition exprimée antérieurement par la personne
décédée, le secret médical ne fait pas obstacle à la divulgation, aux ayant droit, des
seules informations nécessaires, suivant le cas, à la connaissance des causes de la
mort, à la défense de la mémoire du défunt ou pour faire valoir leurs droits.
Une personne hospitalisée peut refuser toute visite, tout appel et demander que sa
présence ne soit pas divulguée.
Si une personne mineure, pour laquelle un traitement ou une intervention s’impose
pour sauvegarder sa santé, ne souhaite pas que son état de santé soit porté à la
connaissance des titulaires de l’autorité parentale, le médecin peut se dispenser du
consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale après avoir mis tout en
œuvre pour que le mineur accepte qu’ils soient consultés.
Si le mineur persiste dans sa volonté que le secret soit gardé, le médecin pourra
intervenir pour autant que le mineur soit accompagné d’une personne majeure de
son choix. La mention du refus du mineur, que les titulaires de l’autorité parentale
soient consultés, est portée au dossier médical de l’intéressé.
Les toxicomanes qui se présentent spontanément dans l’établissement afin d’y être
traités peuvent, sur leur demande expresse, bénéficier au moment de l’admission,
d’un anonymat qui ne peut être levé dans un but de répression d’usage illicite de
stupéfiants, mais ne s’oppose pas à la délivrance de certificats médicaux nominatifs.
Une patiente peut demander le bénéfice du secret de l’admission pour sauvegarder
le secret de la grossesse ou de la naissance. Aucune pièce d’identité n’est exigée et
aucune enquête n’est entreprise. Le directeur informe de cette admission le directeur
territorial délégué de l’Agence régionale de santé.
Section 4-10 : Service social
Le Centre hospitalier comporte un service social, à la disposition des malades, des
familles et des proches, qui recherche et propose les actions nécessaires à l’accès
aux soins, à la réinsertion sociale, familiale, professionnelle et scolaire.
Le service social favorise le maintien ou l’accès aux droits sociaux, participe à la
régularisation des difficultés administratives ou juridiques et aide à la mise en place
des procédures de protection des personnes et des biens, lorsqu’elles s’avèrent
nécessaires.
Il prépare, en collaboration avec les autres intervenants, le maintien ou le retour à
domicile ou organise l’admission dans une structure sanitaire ou sociale adaptée à la
situation particulière des malades qui le nécessitent, en vue d’un séjour soit
temporaire, soit de longue durée.
38
Section 4-11 : Courrier - téléphone - téléviseurs - radios
Le vaguemestre est à la disposition des hospitalisés pour toutes les opérations
postales, la distribution du courrier est faite par son intermédiaire et est organisée au
sein du service par le cadre de santé. Les mandats, lettres ou paquets recommandés
sont remis personnellement aux malades par le vaguemestre.
Les hospitalisés ont la possibilité d’utiliser les téléphones de chambres ou les
cabines téléphoniques. Ils sont tenus d’acquitter les taxes correspondantes. Ainsi les
appareils téléphoniques sont mis à la disposition des patients dans les chambres
d’hospitalisation, ou à proximité, de telle sorte que soit assurée la confidentialité des
communications téléphoniques.
Les malades désirant regarder la télévision dans leur chambre doivent en faire la
demande au service approprié, les frais de locations du poste de télévision leur sont
facturés. En aucun cas, les récepteurs de télévision, de radio et autres appareils
sonores ne doivent gêner le repos du malade ou des voisins.
Section 4-12 - Droits culturels- droits civiques - actes notariés
Les hospitalisés sont en mesure de participer à l'exercice de leur culte. A leur
demande, le cadre de santé du service ou un autre membre de l’équipe soignante
contactera le représentant du culte choisi, directement ou par l’intermédiaire de
l’aumônier de l’établissement.
L’expression des croyances et convictions des personnes accueillies doit rester
compatible avec les impératifs de la qualité des soins, des règles d’hygiène, et de la
tranquillité des autres personnes hospitalisées et de leurs proches, en s’abstenant de
tout prosélytisme. Ces droits s’exercent dans le respect de la liberté d’autrui.
Les patients hospitalisés, qui en raison de leur état de santé ou de leur condition
physique, sont dans l’impossibilité de se déplacer un jour du scrutin, peuvent exercer
au sein de l’hôpital leur droit de vote par procuration. La demande, accompagnée
d’un certificat médical justificatif, en sera faite auprès d’un officier de police judiciaire.
Après avis médical, une personne hospitalisée peut signer des actes notariés durant
son séjour. L’acte ne pourra être signé et valide que si la procédure a été effectuée,
soit en présence de deux notaires, soit en présence d’un notaire seulement et de
deux agents du Centre hospitalier, qui signeront l’acte notarié en tant que témoins.
Section 4-13 : Règles de bonne conduite
Les personnes hospitalisées, consultantes ou visiteuses ne doivent pas gêner, par
leurs comportements ou leurs propos, les malades ou le fonctionnement du service
ou de l’établissement.
Elles respectent le bon état des locaux et objets qui sont à leur disposition.
39
Dans les conditions compatibles avec leur état de santé et leurs traitements, les
personnes hospitalisées s'observent une bonne hygiène corporelle et une tenue
correcte.
Elles peuvent, avec l’autorisation d’un membre du personnel soignant, se déplacer
dans la journée hors du service d’hospitalisation sauf si les soins en cours ou leur
condition physique ne le permettent pas.
Les malades ne doivent pas introduire dans l'établissement de denrées périssables,
ni de boissons alcoolisées, ni apporter des médicaments sans l’accord du médecin.
Il est strictement interdit de fumer dans l’ensemble des locaux hospitaliers. La seule
exception concerne la Maison d’accueil spécialisée, pour laquelle la réglementation
autorise la mise à disposition des résidents d’un local « fumeurs », seul espace où
l’usage du tabac est toléré.
Les patients en difficulté avec le tabac peuvent s’adresser à la consultation
spécialisée de tabacologie du Centre de soins, d’accompagnement et de prévention
en addictologie (C.S.A.P.A.) de l’établissement.
L’ivresse publique est réprimée par la loi. L’introduction et l’usage d’alcool au sein de
l’établissement sont interdits.
Les patients en difficulté avec l’alcool peuvent s’adresser aux médecins qui les
prennent en charge ainsi qu’à la consultation spécialisée d’alcoologie du Centre de
soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (C.S.A.P.A.) de
l’établissement.
Des dégradations sciemment commises, des troubles répétés au bon
fonctionnement du service public hospitalier pourront entraîner un dépôt de plainte,
un signalement au procureur de la République ou motiver l’exclusion du malade pour
motif disciplinaire.
Les agressions physiques ou verbales, les menaces envers le personnel hospitalier
feront éventuellement l’objet d’un dépôt de plainte auprès du Commissariat de police
par l’agent victime de ces agissements.
Les animaux domestiques, à l'exception des chiens-guides d'aveugles, ne peuvent
être introduits dans l'enceinte de l'hôpital.
Lorsqu'un malade dûment averti, cause des désordres persistants, le directeur
prend, avec l'accord du médecin chef de service, toutes les mesures appropriées
pouvant aller éventuellement jusqu'à prononcer la sortie de l'intéressé.
Section 4-14 : Interdiction de la dissimulation du visage
La dissimulation du visage dans l’espace public, rendant impossible l’identification,
est interdite par la loi.
Les seules exceptions légales concernent les tenues professionnelles ou sanitaires à
but de sécurité ou d’hygiène.
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Sauf cas d’urgence médicale, les contrevenants s’exposent à être invités par le
personnel de l’établissement à faire cesser la dissimulation, et à un refus de
prestations s’ils persistent.
Le directeur a la faculté de prévenir les forces de police, seules habilitées à constater
l’infraction et à dresser contravention.
Section 4-15 : Effets personnels
Les hospitalisés sont tenus d’apporter à l’hôpital :
 leur nécessaire de toilette (brosse à dent, rasoir…) ;
 leur linge ;
 leurs effets personnels (pyjama, robe de chambre…).
Les jouets appartenant aux enfants ou qui leur sont apportés ne doivent leur être
remis qu’avec l’accord du cadre de santé.
En l’absence de restitution, le linge ou les pyjamas appartenant à l’établissement,
fournis exceptionnellement aux patients, font l’objet d’une facturation.
Section 4-16 : Visites
La personne hospitalisée reçoit dans sa chambre les visites de son choix, en
respectant l’intimité et le repos des autres patients, et sous réserve que son état de
santé et le traitement en cours le permettent.
Les visites ont lieu en règle générale tous les jours entre 13 h 30 et 20 h 00. Les
chefs de service peuvent aménager ces horaires en fonction des nécessités de
service ou accorder des dérogations exceptionnelles quand des obligations familiales
ou professionnelles permettent difficilement les visites aux heures fixées.
CHAPITRE 5 : DROITS ET OBLIGATIONS DES PERSONNELS
Section 5-1 : Bienveillance – réserve - neutralité
Les personnels hospitaliers, quels que soient leurs grades ou fonctions, assurent au
mieux le confort physique et moral des malades dont ils ont la charge et contribuent
au climat de sécurité et de calme indispensable au sein des locaux hospitaliers.
Ils respectent la dignité du patient et visent au soulagement de sa souffrance, et
adoptent une attitude bienveillante envers la famille et les proches.
Ils observent neutralité et réserve, en s’abstenant de tout propos ou comportement
excessif et déplacé, susceptible d’importuner ou de choquer les malades et les
visiteurs. Ils traitent tous les patients de la même manière, quelles que soient leurs
croyances religieuses.
41
A l’exception des agents qui occupent les fonctions cultuelles hospitalières au
service des patients et familles qui en expriment le besoin, les personnels ne
manifestent pas leurs croyances par une extériorisation vestimentaire ou des signes
visibles.
Ils ne sollicitent, ni acceptent aucune gratification de la part des malades ou des
familles.
Ils adoptent une attitude confraternelle ou solidaire vis à vis de leurs collègues de
travail.
Section 5-2 : Discrétion, confidentialité, secret professionnel.
Des règles déontologiques professionnelles et pénales fixent les principes du secret
professionnel, de l’information des patients et des proches, de la transmission de
données médicales aux autorités sanitaires ou experts médicaux.
5-2-1 Principes
Les personnels hospitaliers manifestent leur discrétion professionnelle sur tous les
faits et informations dont ils ont connaissance dans l’exercice de leurs fonctions, et
spécialement à l’égard d’organismes bancaires ou d’assurance, ou encore
d’employeurs, qui tenteraient d’en obtenir.
En l’absence d’opposition des malades :
- les médecins délivrent les informations d’ordre médical, dans les conditions fixées
par le Code de déontologie ;
- les cadres de santé fournissent les renseignements courants sur l’état du malade,
avec la prudence nécessaire.
Compte tenu des circonstances, le médecin responsable du patient est habilité, sous
couvert du chef de service, à communiquer par téléphone des informations sur l’état
de santé du malade, dans le respect du secret professionnel.
5-2-2 Déclarations obligatoires
La réglementation prévoit des déclarations et certificats obligatoires :
- déclarations : de naissance, d’infections nosocomiales, d’événements indésirables
graves associés aux soins, de certaines maladies contagieuses figurant sur une liste
arrêtée par décret, de l’interruption d’une cure de désintoxication pour les malades
toxicomanes traités dans le cadre d’une injonction thérapeutique, ou encore visant
au placement d’un majeur sous sauvegarde de justice.
- certificats : de décès, d’accident du travail, de maladie professionnelle, de maladie
mentale dont la nature et la gravité imposent l’hospitalisation, de la surveillance
sanitaire des enfants en bas âge.
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5-2-3 Révélations de secrets
La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est
dépositaire, n’est ni une infraction pénale ni une faute disciplinaire, s’il s’agit :
1°) Pour toute personne qui en a connaissance, d’informer les autorités judiciaires,
médicales ou administratives de privations ou de sévices, infligées à un mineur ou à
une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de
son incapacité physique ou psychique.
2°) Pour les professionnels de santé, d’informer le Préfet du caractère dangereux
pour elles-mêmes ou pour autrui, des personnes qui les consultent et dont ils savent
qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir
une.
3°) Pour les médecins, avec l’accord de la victime, si elle est majeure, de porter à la
connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'ils ont
constaté, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de leur profession leur
permettant de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques ont
été commises.
4°) Pour tous les personnels médicaux et non médicaux de la fonction publique
hospitalière et assimilés, du Centre hospitalier de porter à la connaissance des
autorités judiciaires les crimes et délits dont ils ont eu connaissance dans l’exercice
de leurs fonctions et d’en avertir la direction.
Un juge d’instruction ou un officier de police judiciaire agissant sur commission
rogatoire du magistrat, peut requérir la délivrance de certificats ou la saisie de
dossier dans les conditions fixées par la loi.
Section 5-3 : Exécution du travail – continuité du service
Responsables des tâches qui leur sont confiées, les personnels du Centre hospitalier
prennent leur fonction à l’heure prévue et ne quittent leur service que lorsque la
relève est assurée. Ils ne s’absentent qu’après en avoir obtenu l’autorisation.
Le tableau prévisionnel des congés annuels est mis à la disposition de tous les
agents concernés au plus tard le 31 mars de l’année considérée. Les personnels
adressent leurs demandes de congés à leur responsable hiérarchique, 15 jours au
moins avant leur départ, pour validation et font parvenir les arrêts de travail et
déclarations d’accidents du travail dans les 48 heures à la Direction des ressources
humaines, en avertissant le cadre de leur service. Ils appliquent, le cas échéant, la
procédure de déclaration d’accident potentiellement contaminant (A.P.C).
Les agents contractuels font parvenir dans les 48 heures les deux premiers volets de
l’arrêt à la C.P.A.M. du département du lieu d’habitation, et le dernier volet à la
direction des ressources humaines.
L’organisation des activités médicales et pharmaceutiques comprend un service
quotidien de jour et un service relatif à la permanence des soins pour la nuit, le
samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de permanence sur
place ou d’astreinte à domicile.
43
Les présences et absences du personnel médical sont programmées et fixées sur
des tableaux de service validés mensuellement par les chefs de services et
communiqués aux affaires médicales.
Les tableaux mensuels nominatifs de participation au service de garde médicale sont
arrêtés par la direction du Centre hospitalier sur proposition des chefs de pôle.
Les modifications demandées pour le service de garde médicale sont communiquées
à la Direction des affaires médicales qui en assure le contrôle de cohérence et
communique ces changements au standard.
Section 5-4 : Responsabilité civile et pénale - non cumul de fonction
En cas de faute commise par un membre du personnel dans l’exercice normal de
ses fonctions, entraînant une demande d’indemnisation des dommages causés, c’est
la responsabilité civile de l’établissement qui est engagée. Le Centre hospitalier a
souscrit une police d’assurance en conséquence.
Une faute lourde caractérisée peut entraîner de la part de la victime une action
pénale à l’encontre de l‘agent qui a causé le dommage. Les condamnations et les
amendes pénales restent personnelles et ne peuvent être couvertes par le Centre
hospitalier qui offre toutefois une protection juridique à ses salariés et s’est assuré
dans ce but.
Les agents de la fonction publique hospitalière ne peuvent exercer d’autres activités
lucratives, sauf dérogations réglementaires (délai nécessaire à la reprise d’une
entreprise, formation, enseignement, etc. …).
Pour en bénéficier, les agents du Centre hospitalier formulent une demande de
cumul de rémunération auprès de la direction des ressources humaines. Les
conditions de direction d’entreprise ou de participation à des sociétés font l’objet d’un
examen préalable par une commission nationale de déontologie.
Dans tous les cas, cette activité demeure accessoire et ne porte pas atteinte au
fonctionnement normal, à l'indépendance ou à la neutralité du service.
Des règles spécifiques concernant le cumul d’emploi sont applicables au personnel
médical, variables selon les statuts : praticien hospitalier temps plein, praticien
hospitalier temps partiel, praticien attaché.
Section 5-5 : Formation continue
Le Centre hospitalier élabore une politique de formation qui intègre, à la fois, les
orientations des pouvoirs publics et du projet d’établissement, les objectifs des pôles
et des services et les intérêts professionnels et individuels.
Un plan de formation périodique est adopté après avis des organes consultatifs
compétents, et un pourcentage réglementaire du montant des rémunérations y est
consacré.
44
Outre l’ingénierie pédagogique et de formation, les services de la formation continue
assurent également un rôle de conseil auprès des agents.
Les personnels hospitaliers participent à des actions de formation, intra ou extra
hospitalière, après en avoir formulé la demande écrite par voie hiérarchique, dans le
cadre du plan prévisionnel de formation continue, et reçu une convocation, ou un
ordre de mission.
Les personnels médicaux de l’établissement sont statutairement tenus de satisfaire à
un développement professionnel continu et, à ce titre, peuvent bénéficier de jours de
formation. Un plan de développement professionnel continu est adopté annuellement
par la Commission médicale d’établissement.
Les états de frais des formations réalisées à l’extérieur de l’établissement sont
adressés au service compétent, dans le mois qui suit le retour de stage,
accompagnés des justificatifs de dépenses.
Section 5-6 : Services et prestations sociales
5-6-1 C.G.O.S
Les agents remplissant les conditions peuvent bénéficier des prestations du Comité
de gestion des œuvres sociales (C.G.O.S.), association de la loi de 1901 à but non
lucratif, qui a pour mission de mettre en œuvre et de gérer l’action sociale,
socioculturelle et de loisirs en faveur des personnels hospitaliers sur le territoire
national.
Section 5-7 : Actions humanitaires
Sous réserve des nécessités de la continuité du service public, les personnels
hospitaliers sont susceptibles de participer, en cas de besoin, à des actions
humanitaires, soit à titre individuel, soit dans le cadre des conventions de
coopération internationale passées par le Centre hospitalier, ou encore à l’initiative
de l’ Etablissement public de réponse aux urgences sanitaires (E.P.R.U.S.).
Section 5-8 : Exercice du droit syndical
Le personnel du Centre hospitalier exerce son droit syndical sous réserve des
nécessités de service et dans le respect du principe de neutralité du service public
envers les usagers.
Les organisations syndicales représentatives organisent des réunions et disposent
d’autorisations spéciales d’absence et de décharges d’activités de service pour leurs
mandataires désignés.
Les documents syndicaux sont distribués dans l’enceinte du Centre hospitalier, en
dehors des locaux ouverts au public, par des agents qui bénéficient d’une décharge
45
de service ou qui ne sont pas en service, sans porter atteinte au bon fonctionnement
de l’hôpital.
Des panneaux d’affichage destinés aux informations syndicales, sont disposés au
sein de l’établissement. Ce sont les seuls lieux d’affichage autorisé.
Section 5-9 : Exercice du droit de grève
Le droit de grève à l’hôpital public s’exerce dans le cadre légal, réglementaire et
jurisprudentiel applicable aux services publics, qui autorise le maintien d’un service
minimum par assignation du directeur suivant les critères arrêtés après avis du
Comité technique d’établissement.
Pour les personnels médicaux, la référence au service minimum retenue est celle
des présences les dimanches et fériés, sous réserve de critères complémentaires
arrêtés après avis du chef de service.
Section 5-10 : Représentations - réunions
La représentation du Centre hospitalier à des manifestations internes ou externes ne
peut avoir lieu qu’après autorisation du directeur.
Des réunions ouvertes au public ne peuvent être organisées au Centre hospitalier,
sans autorisation préalable expresse du directeur.
Au sein de l’hôpital, les personnels hospitaliers sont représentés par plusieurs
assemblées professionnelles ou généralistes :
- La Commission médicale d’établissement (C.M.E.), dont les membres sont
désignés à la suite d’une élection interne organisée parmi les médecins, chirurgiens,
odontologistes, pharmaciens, praticiens temps plein, temps partiel, attachés et
internes.
Cette commission élit son président.
- La Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(C.S.I.R.M.T.) dont le président est le coordonnateur général des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques, et dont les membres sont désignés à la suite
d’une élection interne organisée par collèges parmi les professionnels concernés
(aide-soignant(e)s, auxiliaires de puériculture, cadres de santé, diététicien(ne)s,
ergothérapeutes,
infirmières(e)s,
kinésithérapeutes,
manipulateurs/trices
d’électroradiologie médicale, orthophonistes, orthoptistes, technicien(ne)s de
laboratoires).
- Le Comité technique d’établissement (C.T.E.) présidé par le directeur qui élit son
secrétaire et dont les membres sont désignés à la suite d’une élection par l’ensemble
des personnels non médicaux titulaires, stagiaires et contractuels, organisée sur
présentation de listes par les syndicats représentatifs.
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- Le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (C.H.S.C.T.) présidé
par le directeur, qui élit son secrétaire et dont les membres sont désignés à la suite
d’une élection par l’ensemble des personnels non médicaux titulaires et stagiaires,
organisée sur présentation de listes par les syndicats représentatifs.
Les missions et compétences de ces instances représentatives sont fixées par le
code de la santé publique, et par le code du travail en ce qui concerne le C.H.S.C.T..
C.M.E., C.S.I.R.M.T. et C.T.E. sont représentés au sein du conseil de surveillance du
Centre hospitalier où ils forment le collège du personnel, au côté des collectivités
territoriales, des représentants des usagers et des personnalités extérieures.
Section 5-11 : Protection du personnel - prévention des risques
5-11-1 Protection
Les personnels du Centre hospitalier bénéficient, à l'occasion de leurs fonctions,
d'une protection organisée conformément à la réglementation en vigueur, contre le
harcèlement moral, les menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou
outrages dont ils pourraient être victimes de la part de la hiérarchie, de leurs
collègues, d’usagers ou de personnes étrangères à l établissement.
Une procédure de prise en charge des professionnels victimes d’agression est
rédigée.
Les textes des articles 222-33-2 et 222-33 du code pénal relatifs au harcèlement
sont affichés dans les lieux de travail.
5-11-2 Prévention
Prévention des accidents de travail
Les personnels du Centre hospitalier utilisent les tenues spéciales et les
équipements de sécurité mis à leur disposition.
Prévention des dépendances
L’ensemble des locaux hospitaliers, espaces recevant du public comme lieux de
travail ou de détente, est déclaré « sans tabac » et « sans alcool ».
- Tabac :
Les personnels en difficulté avec le tabac peuvent s’adresser à la consultation
spécialisée de tabacologie du Centre de soins, d’accompagnement et de prévention
en addictologie (C.S.A.P.A.) de l’établissement.
Afin de les soutenir dans cette démarche, les substituts nicotiniques prescrits dans
ce cadre pour commencer le traitement le sont à titre gratuit.
Passer outre à cette interdiction, expose les fumeurs, d’une part à faire l’objet d’un
signalement pouvant donner lieu à une sanction disciplinaire, et d’autre part, dans les
espaces ouverts au public, à être verbalisés par un agent de la force publique et
devoir payer l’amende forfaitaire prévue au code pénal.
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- Alcool :
Les personnels en difficulté avec l’alcool doivent s’adresser au service de médecine
du travail. Ils peuvent également se rendre à la consultation spécialisée d’alcoologie
du Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (C.S.A.PA.)
de l’établissement.
L’ivresse publique est réprimée par la loi. L’usage d’alcool au sein de l’établissement
expose les consommateurs à des sanctions disciplinaires. C’est en outre un facteur
aggravant de la recherche de responsabilité pénale pour fautes professionnelles.
Section 5-12 : Logistique - hygiène
Des tenues professionnelles, dont le port est obligatoire pour le travail dans certains
secteurs, et notamment les services de soins et médico-techniques, sont fournies par
l’établissement qui en assure l’entretien.
Par mesure d’hygiène, les tenues de travail des services sont quittées avant de se
rendre à l’intérieur du self.
Les personnels médicaux et paramédicaux doivent travailler les avant bras nus, ne
pas porter de bagues, alliances, montres, bracelets…) doivent avoir les ongles courts
et ne pas porter de faux ongles.
Une carte individuelle magnétique, remise à chaque salarié du Centre hospitalier,
donne accès au self service ouvert tous les jours de 11 H 45 à 14 H 00 et permet le
débit automatique du compte lors du passage en caisse, après avoir crédité cette
carte au préalable.
CHAPITRE 6 : DROITS ET OBLIGATIONS DES PERSONNES
EXTERIEURES A l’HOPITAL
Section 6-1 : Accompagnant permanent
Le bénéfice d’un accompagnant permanent, sollicité par écrit par le malade ou sa
famille, est subordonné à l’accord du médecin chef du service et du directeur du
Centre hospitalier.
La personne autorisée à se tenir en permanence auprès du malade lui porte
assistance dans les actes courants de la vie quotidienne, mais n’effectue aucun soin
technique relevant de l’équipe soignante.
S’il s’agit d’une garde effectuée à titre onéreux, les frais sont entièrement à la charge
du demandeur.
L’accompagnant permanent est tenu aux mêmes obligations que les visiteurs.
48
Section 6-2 : Visiteurs
6-2-1 Conditions d’exercice du droit de visite
Pour des motifs liés à l’état de santé des personnes visitées, et sur décision
médicale, la durée des visites comme le nombre de personnes admises
simultanément au chevet du malade sont susceptibles d’être limitées.
Dans le service de maternité, et sauf dérogation décidée par le médecin
responsable, les visites ne sont pas autorisées pour les enfants de moins de 15 ans
à l’exception de la fratrie des nouveaux nés.
Les visiteurs sont invités par le personnel soignant à se retirer des chambres
pendant l’exécution des soins et examens.
Ils respectent la volonté exprimée, le cas échéant, par le malade au cadre de santé
responsable du service, de ne pas autoriser leur visite.
Les visiteurs s’abstiennent de fumer et d’introduire des médicaments, boissons
alcoolisées, produits illicites, toxiques ou périssables, ni des consommables
incompatibles avec le régime alimentaire du malade.
Pour des raisons d’hygiène, les fleurs fraîches coupées, et les animaux, ne sont pas
admis.
Lorsqu’un patient est mis en isolement, les visiteurs doivent respecter les consignes
indiquées sur la porte et s’informer auprès du personnel soignant.
Ils gardent une tenue correcte, respectent le repos des patients et le fonctionnement
du service, s‘abstiennent d’actes de détérioration, d’attitudes agressives ou de
propos menaçants envers les membres du personnel, les patients et les autres
visiteurs du service.
Des lits accompagnants se trouvent dans certains services, dont la maternité.
6-2-2 Protection du personnel, des patients et des visiteurs
En cas de violation délibérée de ces règles de bonne conduite et de mise en danger
de la tranquillité ou de l’intégrité des personnels, des patients, ou des autres
visiteurs, l’expulsion du visiteur perturbateur et son interdiction de visite pourront être
décidées par le directeur, sans préjuger d’un éventuel dépôt de plainte ou
signalement au procureur de la République.
6-2-3 Alcool, tabac
Pour le confort et la sécurité de tous, les locaux hospitaliers sont déclarés « sans
tabac » et « sans alcool ». Ils sont soumis à une stricte interdiction d’y fumer et
l’introduction comme la consommation d’alcool y est prohibée.
Fumer dans les espaces de l’hôpital ouverts au public expose les contrevenants à
être verbalisés par un agent de la force publique et à devoir payer l’amende
forfaitaire prévue au code pénal.
L’ivresse publique est réprimée par la loi. L’introduction et l’usage d’alcool au sein de
l’établissement expose les personnes fautives à des sanctions.
Les personnels en difficulté avec l’alcool peuvent s’adresser à la consultation
spécialisée d’alcoologie du Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en
addictologie (C.S.A.P.A.) de l’établissement.
49
Section 6-3 : Bénévolat
Les bénévoles admis à intervenir au sein de l’établissement sont identifiés par un
badge.
S’ils sont adhérents à une association signataire d’une convention avec
l’établissement, ils doivent fournir leurs statuts, la liste des bénévoles intervenants et
une attestation d’assurance. Ils peuvent aussi être conventionnés à titre individuel et
fournir aussi une attestation d’assurance. Dans les deux cas, les bénévoles exercent
leur fonction dans le cadre des directives du personnel médical et soignant, et en se
référant aux responsables hospitaliers.
Section 6-4 : Stages
Les stages organisés pour des élèves, étudiants ou professionnels font l’objet d’une
convention entre l’hôpital et l’établissement ou l’organisme dont dépend le stagiaire.
Les élèves de collège ne sont jamais affectés dans des services de soins.
Les stagiaires sont tenus de respecter les directives données par le personnel qui les
encadre, sous la conduite de la personne responsable de leur stage.
Ils s’engagent à respecter le devoir de discrétion et l’obligation de secret
professionnel sur tous les faits et informations à caractère confidentiel qu’ils auraient
à connaître au cours de leur stage.
Section 6-5 : Presse
Les journalistes et photographes de presse écrite, radiodiffusée ou télévisuelle
doivent préalablement à leur intervention en informer le directeur et obtenir son
autorisation écrite, donnée après avis du chef de service concerné.
L’accès des professionnels de presse auprès des patients est subordonné à leur
consentement écrit libre et éclairé et à l’accord écrit du titulaire de l’autorité parentale
ou du tuteur pour les mineurs et les majeurs protégés.
La diffusion d’image de membres du personnel ou de patients implique une
autorisation individuelle et écrite de chacune des personnes concernées.
Section 6-6 : Démarchage
L’accès au sein du Centre hospitalier des démarcheurs, agents d’affaires et
enquêteurs est interdit, sauf autorisation spécifique.
Néanmoins, les mamans hébergées dans le service de maternité, bénéficient, à leur
demande expresse, de la prestation du photographe professionnel de leur choix qui
s’abstient à cette occasion de démarchage auprès d’autres usagers.
50
CHAPITRE 7 : QUALITE ET SECURITE DES SOINS - CONDITIONS
D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE-GESTION DES RISQUES.
Section 7-1 : Certification
Comme tous les établissements sanitaires publics et privés, le Centre hospitalier est
soumis périodiquement à une procédure de certification.
La certification est une procédure d’évaluation externe, indépendante de
l’établissement de santé et des organismes de tutelle, effectuée tous les 4 ans par
des professionnels de santé de la Haute autorité en santé (H.A.S.), et concernant
l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement.
Section 7-2 : La politique générale d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins
L’établissement élabore et met en œuvre une politique d’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins.
La contribution de la Commission médicale d’établissement (C.M.E.) à l’élaboration
et à la validation de la politique d’amélioration de qualité et de la sécurité des soins
porte notamment sur :
- La gestion globale coordonnée des risques infectieux, iatrogènes et autres
évènements indésirables.
- Les dispositifs de vigilances.
- La politique du médicament et des dispositifs médicaux.
- La prise en charge de la douleur.
- Le plan de développement professionnel continu du personnel médical.
Section 7-3 : Le volet relatif aux conditions d’accueil et de prise en charge
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du Centre
hospitalier comporte un volet sur les conditions d’accueil et de prise en charge des
usagers. La Commission médicale d’établissement et la Commission des relations
avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (C.R.U.Q.P.C.) contribuent à
son élaboration.
7-3-1 Contribution de la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la prise en charge.
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
(C.R.U.Q.P.C.) contribue, par ses avis et propositions, à la politique d’amélioration
des conditions d’accueil et de prise en charge des personnes malades et de leurs
proches.
A cet effet, elle reçoit toutes les informations nécessaires à l’exercice de ses
missions, et notamment celles concernant les mesures relatives à la politique
d’amélioration continue de la qualité préparées par la Commission médicale
d’établissement, ainsi que les recommandations formulées dans ce domaine par les
diverses instances consultatives de l’établissement, les résultats d’enquêtes évaluant
51
la satisfaction des usagers, et l’analyse des réclamations comme des félicitations des
usagers.
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
adopte un rapport annuel sur les droits des malades et les recommandations de la
politique qualité, transmis à la Commission médicale d’établissement et au Conseil
de surveillance, puis à l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France. Ce rapport fait
partie des documents obligatoirement remis aux visiteurs de la Haute autorité de
santé (H.A.S.) lors des visites de certification.
7-3-2 Contribution de la Commission médicale d’établissement
La C.M.E. contribue à la politique d’amélioration des conditions d’accueil et de prise
en charge des usagers, et notamment à l’élaboration des projets :
- de réflexion sur l’éthique.
- d’évaluation de la prise en charge des patients.
- d’évaluation de la mise en œuvre de la politique des soins palliatifs.
- de fonctionnement de la Permanence des soins.
- d’organisation des parcours de soins.
Section 7-4 : Fixation de la politique générale d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et de la gestion des risques, ainsi que des conditions
d’accueil et de prise en charge
7-4-1 Avis préalables
L’avis de la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
est requis, d’une part sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins, d’autre part sur les
conditions générales d’accueil et de prise en charge des usagers.
Les avis du Comité technique d’établissement et du Conseil de surveillance sont
requis sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
et de la gestion des risques ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge
des usagers.
7-4-2 Concertation et décision
La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que
des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, est décidée
conjointement par le président de la Commission médicale d’établissement et par le
directeur, après concertation du directoire.
Section 7-5 : Programme d’actions et suivi de la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins.
La Commission médicale d’établissement propose au président du directoire,
directeur de l’établissement, un programme d’actions en matière de politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des
conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
52
Ce programme d’actions, assorti d’indicateurs de suivi, prend en compte le rapport
annuel de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise
en charge, et reprend le bilan mis en œuvre à la suite de l’analyse des évènements
indésirables.
Il comprend les actions nécessaires pour répondre au rapport de certification et
mettre en œuvre les engagements du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Le président de la Commission médicale d’établissement présente au directoire le
programme d’actions proposé par la C.M.E. au directeur.
Il veille au respect des engagements de l’établissement en matière d’amélioration de
la qualité et de la sécurité résultant des inspections et des visites de certifications et
peut organiser des évaluations internes.
Section 7-6 : Déclaration des événements graves indésirables liés aux soins
Les professionnels constatant une infection nosocomiale ou tout autre événement
indésirable grave lié aux soins réalisés lors d’investigations, de traitements, ou
d’action de prévention, doivent en faire la déclaration sans délai afin de permettre
l’évaluation des conséquences de l’événement et la prise de mesures adaptées.
Le signalement est effectué directement, par mail ou téléphone, au responsable de la
gestion des risques, ainsi qu’au moyen d’une fiche des événements indésirables,
disponible dans tous les services.
Le patient qui a subi un dommage du fait de l’événement indésirable, en est averti.
Section 7-7 : Vigilances
7-7-1 Vigilances sanitaires réglementaires
Tout agent du Centre hospitalier qui a connaissance d’un effet indésirable, grave ou
inattendu, d’un incident ou d’un risque lié à l’utilisation d’un médicament, d’un produit
sanguin labile ou d’un dispositif médical stérile ou non stérile, est tenu d’en alerter
immédiatement le correspondant local assurant au sein de l’hôpital, la vigilance
sanitaire pour la catégorie de produits concernée.
Le Centre hospitalier met en œuvre les vigilances sanitaires suivantes :
hémovigilance,
pharmacovigilance,
bactério-vigilance,
infectio-vigilance,
matériovigilance, réacto-vigilance, identito-vigilance.
7-7-2 Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
Conformément au code de la santé publique, le C.S.T.H. contribue par ses études et
ses propositions à l'amélioration de la sécurité des patients qui sont transfusés dans
l'établissement, veille à la mise en oeuvre des règles et procédures d'hémovigilance
et coordonne les actions d'hémovigilance entreprises au sein de l'établissement.
53
Il s'assure auprès des services responsables de la présence dans le dossier médical
des documents relatifs aux actes transfusionnels. Il est saisi de toute question
relative aux circuits de transmission des informations, en vue d'améliorer l'efficacité
de l'hémovigilance, se tient informé des conditions de fonctionnement des dépôts de
sang. Il est averti des incidents transfusionnels inattendus ou indésirables et conçoit
toute mesure destinée à y remédier.
7-7-3 Identito-vigilance
La fiabilité des modes d’identification des patients durant leurs séjours fait l’objet
d’une surveillance organisée et d’un processus de traitement rapide des anomalies.
Une cellule d’identito-vigilance est organisée au sein de l’établissement, qui traite de
ces problématiques et propose des actions d’amélioration dont elle suit l’exécution.
Section 7-8 : Les organes internes de la qualité et de la sécurité des soins, de
la gestion des risques, de la qualité de l’accueil et de la prise en charge
Le directeur, la Commission médicale d’établissement et son président s’appuient
sur des organes spécialisés instaurés au sein de l’hôpital : des groupes ressources,
des comités d’expertise et une structure de coordination des vigilances.
Leurs compositions sont arrêtées sur proposition de la C.M.E. et ils désignent leurs
animateurs ou présidents en leur sein, désignation validée par la C.M.E..
7-8-1 Les groupes ressources multi-professionnels
Ils sont chargés de proposer et mettre en place des actions relatives à un thème ou à
un processus d’établissement.
7-8-2 Les comités d’expertise dépendent de la C.M.E.
- Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (C.L.I.N.) chargé d'organiser
la prévention et la surveillance des infections nosocomiales, de fixer les protocoles
d'hygiène et de veiller aux règles d’aménagement des locaux.
- Le Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (C.O.M.E.D.I.M.S.)
participe à la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux et à
la lutte contre les affections iatrogènes, dues aux médicaments ou aux dispositifs
médicaux.
- Le Comité de lutte contre la douleur (C.L.U.D.) définit au sein de l’établissement
une politique cohérente en matière de prise en charge de la douleur et des soins
palliatifs et favorise la promotion et la mise en œuvre des actions dans ce domaine.
- Le Comité de liaison en alimentation, et nutrition (C.L.A.N.) réunit et sensibilise les
professionnels impliqués dans l’alimentation des patients hospitalisés, en vue de
l’optimisation de la prise en charge nutritionnelle et de la restauration.
54
- La Commission du développement professionnel continu des personnels médicaux
favorise et coordonne la mise en œuvre de méthodes d’évaluation et d’amélioration
des pratiques professionnelles, dans le cadre d’une démarche individuelle ou
collective, sur le fondement des caractéristiques et procédures arrêtées par la Haute
autorité en santé.
7-8-3 La structure de coordination des vigilances
La Commission de gestion des risques assure la coordination des actions des
vigilances mentionnées à la section 7 du présent chapitre ainsi que des programmes
de prévention concernant les risques professionnels, les chutes des patients et le
risque incendie. Cette commission est destinataire des informations d’alerte
prioritaires issues des systèmes de signalements d’évènements indésirables.
7-8-4 Le Comité de coordination qualité
Il prépare les orientations d’une démarche qualité globale de la Commission
médicale d’établissement et du directoire, leur propose la définition du programme
annuel d’actions pour améliorer la qualité de la prise en charge et la sécurité du
séjour des patients et pilote les démarches de certification.
Ce Comité de pilotage valide des orientations et suit le travail des différents groupes
ressources et comités d’expertise, dans une perspective d'amélioration des pratiques
professionnelles.
Section 7-9 : Cellule qualité- gestion des risques- gestion des plaintes
7-9-1 La cellule qualité - gestion des risques, placée auprès du directeur
délégué, est chargée de la coordination des actions visant à améliorer les pratiques
au sein de l'hôpital et assure le secrétariat du comité de coordination de la qualité et
de la commission de gestion des risques.
Elle veille au respect des procédures et des normes relatives à la prise en charge
des patients et contribue au développement de toutes mesures visant à accroître la
qualité des soins.
Elle met en œuvre le système de signalement des événements indésirables.
7-9-2 La direction assure les relations avec les usagers et la gestion des plaintes
et réclamations, en lien avec la compagnie d’assurance en responsabilité civile de
l’établissement et de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité
de la prise en charge, dont elle assure le secrétariat.
Lorsque nécessaire, elle facilite le recours des usagers aux médiateurs médicaux et
non médicaux, ainsi que les relations de l’établissement et de ses professionnels
avec les services de la justice, de la police et de la gendarmerie.
Section 7-10 : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
Présidé par le directeur, composé de représentants du personnel hospitalier non
médical désignés par les organisations syndicales représentatives ainsi que d’un
55
médecin désigné par la Commission médicale d'établissement, le C.H.S.C.T. élit son
secrétaire. Le médecin du travail participe aux séances avec voix consultative.
Le comité rend ses avis et recommandations sur le bilan social et le programme
annuel de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de
travail, ainsi que sur les problèmes relatifs à l’hygiène, la sécurité et les conditions de
travail des personnels.
Il procède, si besoin, à des études et à des inspections, pour lesquelles il peut
recourir à des personnes qualifiées.
Les membres du C.H.S.C.T. ont accès au registre des dangers graves et imminents
sur lequel ils peuvent mentionner les évènements d’une particulière gravité affectant
ou menaçant la sécurité des personnels. Celui-ci est disponible au niveau de la
direction.
CHAPITRE 8 : SECURITE
STATIONNEMENT
GENERALE
-
CIRCULATION
ET
Section 8-1 : Sécurité générale
8-1-1 Personnels de sécurité incendie et de protection des biens et des
personnes
Tous les personnels assurant la sécurité générale exercent leurs fonctions sous
l’autorité du directeur, dans le strict respect de la loi et des textes pris pour son
application.
Ils interviennent en matière :
- de sécurité incendie,
- de sûreté et d’incident grave, en attente de l’intervention des forces de police.
Ces personnels, qui ne sont porteurs d’aucune arme, n’interviennent dans les
services de soins qu’à la demande du directeur de l’hôpital ou des médecins ou
cadres de santé responsables, et ne peuvent effectuer ni fouilles, ni vérifications
d’identité.
Ils peuvent légitimement retenir aux issues de l’hôpital, toute personne en situation
de flagrant délit ou tout patient désorienté ou susceptible de courir un danger à
l’extérieur de l’hôpital, pendant le temps strictement nécessaire à la vérification de la
situation de ces personnes et à leur prise en charge par les services de police ou par
un service de soins.
En dehors du cas de péril grave et imminent ou du flagrant délit, ils ne peuvent, sans
l’accord de l’intéressé, procéder ni à l’ouverture d’une armoire ou d’un vestiaire, ni à
des investigations ou à l’inspection du contenu d’un véhicule particulier.
8-1-2 Matériel de sécurité générale
L’installation de matériels de télésurveillance, de vidéo surveillance, de contrôle
d’accès informatisé et de sécurité informatique a lieu dans le cadre d’un plan
préalablement soumis par le directeur aux instances représentatives compétentes,
au niveau national comme au niveau de l’hôpital. Il est conforme aux dispositions
56
énoncées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés auxquelles il
est soumis. Le fonctionnement de ces installations doit permettre de respecter le
secret médical, la dignité des malades et le droit à la vie privée des usagers et du
personnel. Il est en conformité aux règles auxquelles il est soumis, énoncées par la
commission.
Section 8-2 : Sécurité Incendie
L’hôpital est assujetti aux règles de sécurité incendie applicables à tous les
établissements recevant du public. L’espace hospitalier est « non fumeur », l’usage
du tabac y est strictement interdit.
Certaines de ses installations (chaufferies, dépôts de liquides inflammables, de
produits radioactifs, etc. …) doivent, en outre, être conformes aux dispositions de la
loi relative aux installations classées pour la protection de l’environnement.
8-2-2 Sécurité des services
Les services du Centre hospitalier de COULOMMIERS sont dotés d’une détection
incendie avec report d’alarme restreinte. Le personnel dispose de consignes à tenir
en cas d’alarme incendie, et toute personne présente au sein de l’établissement doit
obéir aux injonctions des personnels habilités.
Les plans d’évacuation et les consignes à tenir en cas d’incendie sont affichés dans
les couloirs des services.
8-2-3 Registre de sécurité
L’hôpital met en œuvre un registre de sécurité sur lequel sont reportés les
renseignements indispensables à la bonne marche du service de sécurité, et en
particulier :
- L’état du personnel chargé du service d’incendie ;
- Les diverses consignes, générales et particulières, établies en cas d’incendie
(décret n°2009-1119 du 16 septembre 2009) « y compris les consignes d’évacuation
prenant en compte les différents types de handicap ».
- Les dates des divers contrôles et vérifications ainsi que les observations auxquelles
ceux-ci ont donné lieu ;
- Les dates des travaux d’aménagement et de transformation, leur nature, les noms
du ou des entrepreneurs et, s’il y a lieu, de l’architecte ou du technicien chargés de
surveiller les travaux ;
-Tous les faits marquants relatifs à l’incendie : formation des personnels,
changement d’affectation des locaux, sinistres ...
Section 8-3 : Circonstances exceptionnelles
En cas de circonstances exceptionnelles, le directeur prend toutes les mesures
justifiées par la nature des événements et proportionnées à la gravité de la situation.
57
Le Comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail en est informé pour les
matières relevant de sa compétence.
Le directeur peut ainsi faire procéder, avec l’accord et en présence des intéressés, à
l’ouverture des vestiaires, armoires individuelles, véhicules, ou à des investigations
dans les chambres d’hospitalisation.
Il peut, dans les mêmes conditions, faire interdire l’accès de l’hôpital à toute
personne qui se refuserait à se prêter aux mesures générales éventuelles qu’il a
décidé comme l’ouverture des sacs, bagages ou paquets, véhicules, ou la
justification du motif de son accès sur le site de l’hôpital.
Section 8-4 : Rapport avec les autorités judiciaires et de police.
Le directeur informe sans délai le Procureur de la République des crimes et délits qui
sont portés à sa connaissance dans l’exercice de ses fonctions et avise l’officier de
police judiciaire territorialement compétent en cas de mort violente ou suspecte, en
s’assurant, dans ces circonstances, que les indices utiles à la manifestation de la
vérité sont préservés.
Le directeur a la responsabilité d’organiser les relations avec les autorités de police.
En cas de nécessité, pour assurer l’ordre et la sécurité au sein de l’établissement et
y faire respecter le présent règlement, il peut, au titre de son pouvoir réglementaire
de police administrative, demander une intervention des forces de police.
En cas d’enquête de police judiciaire au sein de l’établissement, il est informé des
motifs et conditions de cette enquête.
Section 8-5 : Circulation et stationnement
8-5-1 – Application du Code de la route
Les voies de circulation du Centre hospitalier de COULOMMIERS sont des voies
"manifestement ouvertes à la circulation du public" et sont, à ce titre, accessibles à
tout usager admis à pénétrer dans l’enceinte de l’établissement.
Les dispositions du code de la route y sont applicables et la signalétique y est
conforme, en particulier en ce qui concerne l'interdiction de stationner et l'information
d'enlèvement des véhicules en cas d'infraction.
Toute personne stationnant son véhicule sur un emplacement réservé aux
personnes handicapées doit pouvoir justifier de son droit à l’utiliser (article R 417-11
du Code de la route).
8-5-2 Sanctions
Une conduite dangereuse ou un stationnement interdit peuvent entraîner le retrait de
l’autorisation de circuler sur le domaine hospitalier.
58
Des avertissements pourront être apposés sur le véhicule sous forme d’autocollants
ne gênant pas la visibilité du conducteur.
Un stationnement compromettant le fonctionnement du service public hospitalier,
gênant notamment l’accès des usagers, les livraisons des médicaments, des repas
ou du linge destinés aux malades, peut entraîner un déplacement d’office du
véhicule sans mise en demeure préalable.
Un stationnement dangereux sur des voies vitales empruntées par les véhicules du
service mobile des secours d’urgence ou sur les voies « pompiers » peut entraîner
des poursuites judiciaires, outre des dégâts occasionnés au véhicule par les
manœuvres de déplacement, justifiés par l’état de nécessité.
Lorsque le stationnement d’un véhicule entrave gravement la circulation, met en péril
la sécurité des personnes, des biens ou des installations, ou de manière générale
compromet le fonctionnement du service public hospitalier, le directeur de
l’établissement a la faculté de faire appel aux forces de police, à la fourrière ou de
faire assurer sans mise en demeure préalable le déplacement du véhicule. Il en sera
de même pour tout véhicule abandonné ou à l’état d’épave, après en avoir avisé le
propriétaire par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, s’il a pu être
identifié.
Les frais engendrés seront à la charge du propriétaire.
59

Réglement intérieur

Transcription

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