soirÉe au cinÉma Gratuite!

soirÉe au
cinÉma Gratuite!
Formulaire de demande de permission
À L’AFFICHE
GET smart
---&--disturbia
LE 28 MAI
DE 16 H À 22 H
CinÉmas Galaxy
BILLETS GRATUITS
DISPONIBLES AU
BUREAU DE TON ÉCOLE
(les films sont présentés en anglais)
De quoi s’agit-il?
Nous proposons une soirée de cinéma gratuite
aux adolescent(e)s qui s’intéressent à la dénormalisation des produits du tabac. Cette soirée
est parrainée par le groupe Veritas, l’alliance
des jeunes. Les films présentés sont Get Smart
(surveillance parentale) et Disturbia (surveillance
parentale). Veuillez cependant noter que les
films seront présentés en anglais.
Pourquoi?
Le but de cette soirée est de démontrer que les
jeunes sont hautement désensibilisés en ce qui
concerne les produits du tabac à cause du nombre
de personnes qu’ils voient fumer dans les films. De
plus, nous voulons montrer à quel point ces scènes
sont inutiles et n’ajoutent rien à l’intrigue du film.
Nous espérons également recruter des bénévoles
pour notre programme.
Quand?
Le jeudi 28 mai 2009 — 16 h à 22 h
Où?
Au Galaxy Cinemas — Cornwall
Règlements :
• Le formulaire de demande de permission (page suivante) et le formulaire de
décharge pour les médias DOIVENT être
signés et retournés au Bureau de santé
de l’est de l’Ontario ou à la direction
de l’école avant que le billet soit remis
à l’élève. Vous pouvez télécharger des
formulaires supplémentaires sur le site
Web du Bureau de santé de l’est de
l’Ontario à l’adresse suivante : www.
bseo.ca (cliquez sur la section Ados).
• Les élèves doivent présenter une carte
d’identité avec photo valide pour entrer
au cinéma (permis de conduire ou carte
d’étudiant).
• Aucun alcool ni aucune substance illégale
ne seront autorisés au cours de cette
soirée.
• Les élèves n’auront pas la permission
d’entrer et sortir du cinéma. Une fois
entrés au cinéma, ils devront demeurer à
l’intérieur du bâtiment jusqu’à la fin de la
soirée. Toute personne âgée de moins de
18 ans qui, pour une raison valable, doit
quitter le cinéma avant la fin de la soirée
aura la permission de le faire uniquement
en compagnie d’un parent ou d’un tuteur/
une tutrice.
• Les élèves devront également
respecter les règlements établis
par Galaxy Cinemas (pas de
sacs d’écolier, pas de
comportement
déplacé, etc.).
Veuillez écrire en lettres moulées :
Nom de l’élève : _________________________________________________
Âge : ____________
École : _________________________________________________________
Année : __________
Nom de la personne à contacter en cas d’urgence : __________________________________________
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence : ____________________________
Je, _______________________________________________, donne la permission à mon fils/à ma fille,
(Parent ou tuteur/tutrice)
__________________________________________________ de participer à la soirée de cinéma
(Nom de l’élève)
gratuite « Coup d’oeil sur le tabac » au Galaxy Cinemas, à Cornwall, le jeudi 28 mai 2009.
_______________________________________
_________________________________________
(Signature du parent ou tuteur/tutrice)
(Date)
Je, ________________________________________, m’engage à respecter les règlements (énoncés à la
(Nom de l’élève)
première page de ce formulaire) durant la soirée « Coup d’oeil sur le tabac ».
_______________________________________
(Signature de l’élève)
_________________________________________
(Date)
Entente de non-responsabilité et de renonciation
Bureau de santé de l’est de l’Ontario
Je confirme accorder la permission que ___________________________________________________________________________________
_ soit interviewé, photographié ou filmé dans le cadre de ce projet éducatif à but non lucratif mené
par le Bureau de santé de l’est de l’Ontario.
J’accepte que le Bureau de santé de l’est de l’Ontario utilise et modifie les images filmées et qu’ils
utilisent ces images dans toutes publications, émissions télévisées ou toutes autres formes de
diffusion.
J’accepte que le Bureau de santé de l’est de l’Ontario possède les droits d’auteurs entier et exclusif
des images filmées.
J’accepte également que le Bureau de santé de l’est de l’Ontario utilise le matériel dans la
production de quelques documents éducatifs que ce soit. Le nom des participants ne sera utilisé
dans aucun document et il ne sera pas dévoilé publiquement.
Je comprends qu’il n’y aura aucune rémunération ni contribution financière pour la participation à
ce tournage.
Veuillez écrire en lettres moulées :
Signé par le parent/tuteur_______________________________________________________
Nom du parent/tuteur_ ________________________________________________________
Adresse du parent/tuteur_______________________________________________________
École de l’enfant et année scolaire ________________________________________________
Date________________________________________________________________________
075-0097f
Nom de l’enfant_ _____________________________________________________________
TOB-6225-D (09)
Téléphone du parent/tuteur_____________________________________________________