Formulaire Renouvellement Carte
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Formulaire Renouvellement Carte
DEMANDE DE MISE EN OPPOSITION ET DEMANDE DE NOUVELLE CARTE Demande à remettre à Amandine Carton (Bureau B4.23) Je soussigné(e) : N° Etudiant : Né(e) le : à Adresse : Sollicite la mise en opposition définitive de ma carte pour le motif suivant : - carte perdue - carte volée - fin du statut d’étudiant - autres (à préciser) (Barrer les mentions inutiles) Fait à , le Pour le remplacement de votre carte, merci de : - joindre une copie du procès-verbal de perte ou de vol établi auprès d’un commissariat de police ou une attestation sur l’honneur de perte - un chèque de 10 euros à l’ordre de l’agent-comptable de l’IEP de Lille (Tarif adopté par le CA de l’IEP lors de sa séance du 23 juin 2011) _______________________________________________________________________________________________ CADRE RESERVE A L’ETABLISSEMENT Nouvelle carte n° : Délivrée le : Signature de l’étudiant :