FCPE collège Thomas Mann

internat
Collège
Thomas Mann
DOSSIER DE CANDIDATURE
(à retourner, avec les pièces justificatives, à la DVE
pour le 22 avril 2011 dernier délai, le cachet de la poste faisant foi)
Internat
d’excellence
Internat de
réussite scolaire
PHOTO
Internat sportif
de haut niveau
Renseignements administratifs
Classe demandée pour 2011-2012 ?
6e
5e
4e
3e
Nom, prénom de l’élève :
Né(e) le : … / … / … Fille Garçon
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noms et prénoms du ou des responsable(s) légal(aux) : Père Mère Tuteur
Adresse (si différente de celle du domicile de l’élève) : ...................................................................................................................
Tél. domicile :
Tél. portable :
Établissement fréquenté en 2010/2011 :
Commune :
L’élève habite-t-il dans un quartier relevant de la politique de la ville ? Oui Non
L’adresse de l’élève est-elle dans un quartier ZUS ? (zone urbaine sensible)
Oui Non
L’établissement scolaire est-il en zone d’éducation prioritaire ? Oui Non
L’élève est-il boursier ? Oui Non
Section bilangue «Anglais-Allemand» (proposée de la 6e à la 3e) Oui Non
Langue Vivante 2 (en 4e et 3e)
Espagnol Italien
(Voir la base adresse de la délégation interministérielle à la ville : http://sig.ville.gouv.fr/)
Si oui, nombre de part(s) de bourse : 1
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RENSEIGNEMENTS ÉDUCATIFS ET SCOLAIRES
Fiche d’évaluation du professeur principal ou du professeur des écoles du CM2
Profil attendu
Internat de Réussite scolaire : Élève dont les conditions de vie ne permettent pas la meilleure réussite
Internat d’Excellence : Élève sans difficulté majeure, scolaire ou de comportement
Á quel niveau ses résultats situaient-ils l’élève ? Excellent Très bon Bon Assez bon
L’élève pratique-t-il un sport ou une activité culturelle ?
Aptitude à la réussite
Résultats scolaires
Participation
Sens du collectif
Motivation à intégrer un internat
Comportement compatible avec les
règles de vie en collectivité, notamment
la vie en internat
Oui, laquelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Très grande Grande Potentiel de développement du/de la candidat(e) dans les domaines suivants :
Très grande Grande Méthodes de travail
Organisation du temps de travail
Construction d’un raisonnement
Maîtrise de l’écrit
Maîtrise de l’oral
Autonomie
Non
Moyenne
Moyenne
Pouvez-vous évaluer le bénéfice escompté d’une scolarité en internat d’excellence ou de réussite scolaire
pour le candidat ?
...................................................................................................................
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Avis circonstancié du chef d’établissement
d’origine concernant la demande d’inscription en internat
(Avis sur la capacité de l’élève à poursuivre son projet d’études)
...................................................................................................................
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...................................................................................................................
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...................................................................................................................
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Avis de l’assistante sociale : (sportifs de haut niveau non concernés)
(CF fiche sociale)
favorable réservé
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Avis de la commission d’affectation
L’élève
Nom, prénom de l’élève :
Classe demandée en 2011/2012 :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Né(e) le : … / … / … à
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Père Noms et prénoms du ou des responsable(s) légal(aux) : Fille Mère Garçon
Tuteur
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................................
Code Postal :
(L’adresse indiquée sera celle à laquelle l’avis de la commission sera envoyé)
décision de la commission
Accepté Liste complémentaire Refusé
Motifs du refus :
Absentéisme trop important
Résultats insuffisants
Comportement
Autre :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : … / … / … L’inspecteur d’académie
Directeur des services départementaux
de l’Éducation nationale
Philippe FATRAS
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Documents à fournir
Bulletins scolaires de l’année 2010-2011 (1er et 2e trimestre).
Bulletins scolaires de l’année 2009-2010 (les 3 trimestres).
Une lettre de motivation de l’élève.
ne lettre de motivation du représentant légal de l’élève (en cas de parents séparés, divorcés ou
U
d’autorité parentale conjointe, lettre des deux parents ou signature des deux parents).
L’avis d’imposition 2009 (sous enveloppe à l’attention de l’assistant(e) social(e)).
Sous enveloppe cachetée, libellée « confidentiel », la fiche sociale complétée par le service social.
Une enveloppe timbrée au tarif normal en vigueur, libellée à l’adresse de la famille.
Remarque : le médecin de l’établissement d’origine sera informé de l’affectation de l’élève dans un internat
d’excellence afin qu’il puisse adresser le dossier médical de l’élève à son confrère.
Ce dossier doit être renvoyé dans une enveloppe de format 21x 29,7 avec les pièces justificatives au :
Rectorat de Paris
Division de la vie de l’Élève – Service des collèges. A l’attention d’Alain MARIANI
94 avenue Gambetta
75984 Paris cedex 20
pour le 22 avril 2011 dernier délai, le cachet de la poste faisant foi.
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DOSSIER DE CANDIDATURE
FICHE SOCIALE CONFIDENTIELLE
L’enquête sociale est à établir par l’assistant (e) social(e) de votre école ou de votre établissement.
L’élève
Nom, prénom de l’élève :
Classe demandée en 2011/2012 :
............................................................................................
............................................................................................
Né(e) le : … / … / … à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fille Garçon
L’assistante sociale
Nom, prénom de l’assistante sociale :
Adresse administrative et numéro de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................................
Composition de la famille de l’enfant
L’enfant vit-il avec
ses parents
Situation matrimoniale du couple parental :
son père
marié
sa mère
vie maritale
autre (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
séparé Si l’enfant ne vit pas avec sa famille, préciser sa situation :
maison d’enfant
famille d’accueil
tiers digne de confiance
divorcé
veuvage
membre de la famille
Le père
La mère
Date de naissance : … / … / …
Date de naissance : … / … / …
Adresse (si différente de celle du domicile de l’élève) :
Adresse (si différente de celle du domicile de l’élève) :
............................................
............................................
Tél. domicile / mobile :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile / mobile :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités professionnelles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités professionnelles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................
............................................
Situation matrimoniale actuelle :
marié
vie maritale
Situation matrimoniale actuelle :
marié
vie maritale
Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
célibataire
Autre responsable légal
Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
célibataire
Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités professionnelles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : … / … / …
............................................
Adresse (si différente de celle du domicile de l’élève) :
Situation matrimoniale actuelle :
marié vie
maritale
............................................
célibataire
Tél. domicile / mobile :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Enfants vivant sous le même toit que l’enfant concerné
Noms et prénoms
Date de
naissance
Scolarité
Remarque
(lien de parenté avec l’enfant*)
* frère – sœur – demi-frère – demi-sœur – cousin(e) – sans parenté – etc.
Nombre de pièces du logement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre d’occupants du logement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de frères et sœurs ne vivant pas avec la famille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eléments recueillis par l’assistante sociale
+ éléments de budget sur fiche à joindre en plus (p. 8)
Sauf pour l’internat sportif.
Rapport :
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...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
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DOSSIER DE CANDIDATURE
PARTIE À REMPLIR À PARTIR DES RESSOURCES
DES 3 DERNIERS MOIS
(sauf pour l’internat sportif)
I - RESSOURCES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER
M.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Père
Année
Année
Année
Année
- (beau-père)
Salaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indemnités chômage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indemnités journalières (Sécurité Sociale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
R.S.A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.A.H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(autres, préciser ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prestations C.A.F.
Allocations familiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complément familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allocation de Soutien Familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allocation de Logement ou APL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mère – (belle-mère)
Salaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indemnités chômage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indemnités journalières (Sécurité Sociale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
R.S.A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A.A.H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(autres, préciser ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prestations C.A.F.
Allocations familiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complément familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allocation de Soutien Familial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allocation de Logement ou APL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres personnes vivant au domicile
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres ressources :
Pension alimentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aide sociale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESSOURCES
II - CHARGES
Loyer total (sans déduire l’APL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pension alimentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CHARGES
Quotient familial
Nombre de personnes comptées à charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Participation aux frais d’internat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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