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LES DÉTERMINANTS
SOCIOCULTURELS
ET COMMUNAUTAIRES
DES GROSSESSES
NON DÉSIRÉES ET
DES AVORTEMENTS
VILLE DE KINSHASA
RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO
LES
DÉTERMINANTS
SOCIOCULTURELS ET
COMMUNAUTAIRES DES
GROSSESSES NON DÉSIRÉES ET
DES AVORTEMENTS, NOTAMMENT
AU SEIN DE LA TRANCHE D’ÂGE
DES 15-24 ANS EN MILIEU URBAIN,
DANS LA VILLE DE KINSHASA EN
RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE
DU CONGO
- RAPPORT FINAL NOVEMBRE 2015
ÉQUIPE DES CONSULTANTS
Gaëlle Fonteyne, consultante
John Kamwinakebela, École de Santé Publique de l’Université de Kinshasa, GIARESASS
Emmanuel N’koué Sambiéni, PhD, Université de Parakou, LASDEL Parakou, Bénin
Elisabeth Paul, Consultante, Université de Liège, Belgique
COMITÉ DE PILOTAGE MÉDECINS DU MONDE
Sandrine Simon, Référente SSR (coordinatrice de l’étude)
Anne-Laure Cheyron, Coordinatrice terrain, RDC
Patrick Lunzayiladio Lusala, Coordinateur médical, RDC
Delphine Clochard, Référente déterminants socio-culturels
Catherine Giboin, Référente associative SSR
Joseph Zahiri, Référent médical Afrique
Tanit Iglesias, Référente médicale MO/ALC
Cette étude a été réalisée avec le soutien de l’Agence Française de Développement.
Les idées et opinions présentées dans ce rapport ne réprésentent pas nécessairement celles de l’AFD.
PRÉFACE
Depuis 2003, le Ministère de la Santé Publique a créé un Programme National - en sigle PNSA - dont la mission
est d’assurer la promotion de la santé de l’adolescent par la prise en charge de ses problèmes de santé et de
son développement sain. Tout en assurant la coordination des interventions dans ce domaine dans le pays, une
de ses attributions est d’appuyer et encourager le développement de recherches susceptibles de promouvoir la
santé de l’adolescent. C’est à ce titre que le PNSA salue l’étude menée par Médecins du Monde France dans la
ville de Kinshasa, qui analyse les déterminants des grossesses non désirées et des avortements clandestins chez
les jeunes filles en particulier et chez les femmes en général et qui examine aussi les barrières à l’utilisation de la
contraception moderne chez les adolescents et jeunes.
Dans ce rapport, le lecteur pourra noter que les facteurs explicatifs / causes des grossesses non désirées sont de
trois ordres : individuel, environnemental, politique et législatif. Les contraceptifs sont souvent peu utilisés à cause,
entre autre, des perceptions défavorables dont ils font l’objet. Les résultats de cette étude montrent que le pays
est confronté à de grands défis en matière d’éducation sexuelle de la jeunesse.
Cette étude fournit des informations riches et fiables qui permettront au Gouvernement de la RDC en général
et aux différents ministères chargés de la promotion des adolescents et jeunes en particulier, de planifier leurs
activités sur base d’évidences.
Le PNSA se réjouit de mettre à la disposition des décideurs politiques, planificateurs, Ministères ayant en charge
la promotion et le développement des adolescents et jeunes, Directions et Programmes du Ministère de la Santé
Publique et autres utilisateurs tant du secteur privé que public, les résultats de cette étude.
Puisse cette étude être une source d’informations utiles et appréciables à tous les acteurs de la problématique
des adolescents et jeunes en RDC et qu’ils s’en servent pour contribuer à l’amélioration de la qualité de la vie de
la Jeunesse Congolaise.
Que tous ceux qui ont contribué à la réalisation de cette étude, l’Agence Française au Développement (AFD),
Médecins du Monde France, les partenaires au développement, les zones de santé, l’équipe de recherche,
l’équipe d’appui technique etc. trouvent ici l’expression de notre gratitude.
Fait à Kinshasa, le 30 novembre 2015
MBADU MUANDA
Directeur du PNSA
2
Une femme mariée et mère de six
enfants qui vient de mourir ça fait deux semaines, comme
son mari était en voyage, elle a eu la grossesse d’un autre
homme. Sachant que son mari revenait, elle est allée dans un petit
centre pour avorter et après curetage, elle fait l’hémorragie génitale
qui l’a amenée à la mort. C’est vraiment honteux. Une autre femme du
quartier aussi, sortait avec un homme marié. Lorsqu’elle
est tombée grosse, elle a pris des médicaments traditionnels sans dose
et elle est morte. Les exemples sont nombreux. Souvent on donne des
antibiotiques après avoir fait le curetage. Pour bien laver la matrice.
C’est le propriétaire de la grossesse qui paie, soit ses parents si celui-ci
ne travaille pas ou s’il n’a pas des moyens. Les parents de la fille
aussi payent dans certains cas. Si l’homme nie la grossesse ou si la
fille refuse de citer le copain. Si c’est une femme mariée, c’est
son mari ou elle-même qui paye.
Focus group avec les hommes
3
TABLE DES MATIÈRES
PRÉFACE
2
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS
5
RÉSUMÉ EXÉCUTIF
EXECUTIVE SUMMARY
6
7
CONTEXTE SOCIO-SANITAIRE DES
GROSSESSES NON DÉSIRÉES ET DES
AVORTEMENTS EN RDC
1.1. Contexte institutionnel et législatif
1.1.1. La législation en vigueur
1.1.2. Acteurs actifs pour la santé sexuelle et
reproductive des jeunes et adolescent-e-s
1.1.3. L’adhésion de la RDC aux politiques et
réformes internationales de santé sexuelle et
reproductive
1.1.4. Les politiques nationales de promotion
de la SSR
1.1.5. Les contraintes en matière de SSR en RDC
1.2. État de la situation en matière de GND
et d’avortements en RDC
1.3. Hypothèses de travail
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8
8
9
9
10
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12
14
MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
2.1. Méthodes et techniques de collecte et
d’analyse des données
2.2. Les limites de l’étude
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PRINCIPAUX RÉSULTATS DE L’ÉTUDE
3.1. Savoirs populaires et pratiques autour
des contraceptifs modernes
3.1.1. Disponibilité des contraceptifs modernes
et traditionnels
3.1.2. Les perceptions médicales et populaires
autour des contraceptifs
3.1.3. Les contraintes socioculturelles à l’utilisation
des contraceptifs
3.1.4. Discours et pratiques de vulgarisation
des produits contraceptifs
3.2. Déterminants socioculturels des
grossesses non désirées
3.2.1. Le sexe comme bien marchand pour
la survie des jeunes filles
3.2.2. Le manque d’éducation sexuelle au sein
des familles
3.2.3. Les violences sexuelles et les croyances
liées au dépucelage des adolescentes
3.2.4. Les faiblesses du dispositif de promotion
des contraceptifs modernes
3.2.5. L’opposition des partenaires sexuels
16
14
15
16
à l’utilisation des contraceptifs
3.3. Les risques sociaux et la gestion des GND
3.3.1. Les risques sociaux des GND
3.3.2. La gestion familiale et communautaire
des GND
3.3.3. La gestion sanitaire et sociale des GND
3.4. Les déterminants socioculturels et la
gestion des avortements clandestins
3.4.1. Les déterminants socioculturels et
communautaires des avortements clandestins
3.4.2. Les méthodes d’avortement clandestin
3.4.3. Les parcours d’avortements clandestins et
la responsabilité des auteurs
3.4.4. Les risques et les perceptions liés
aux avortements
3.4.5. Les soins post avortements
3.4.6. La gestion des avortements clandestins
par la justice
26
26
26
CONCLUSION
38
RECOMMANDATIONS
I. ENVERS LES ACTEURS COMMUNAUTAIRES
ET LA SOCIÉTÉ CIVILE
A. Quelles stratégies ?
B. Quel type de message ?
C. Élaborés par qui et pour qui ?
D. Où diffuser ces messages ?
II. ENVERS LES SERVICES SOCIAUX ET
DE SANTÉ
III. ENVERS LES SERVICES DE
COMMUNICATION
IV. ENVERS LES DÉCIDEURS POLITIQUES
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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28
30
30
31
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35
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43
43
16
16
ANNEXES
ANNEXE 1 : TERMES DE RÉFÉRENCES
DE L’ÉTUDE
20 2. Compréhension et commentaire
des termes de référence
21 3. Approche méthodologique
3.1. Méthodologie
21 3.2. Techniques d’échantillonnage
4. Principes éthiques
22 5. Techniques et outils d’analyse
des données
24 6. Rapportage et restitution
7. Références bibliographiques
25 ANNEXE 2 : GUIDES D’ENTRETIENS
ANNEXE 3 : CALENDRIER DE LA MISSION
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50
50
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52
52
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62
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS
ABEF
Association pour
le bien-être familial
BM Banque Mondiale
CBCO
Communauté baptiste du Congo
CODEV Comité de développement
CPN Consultation prénatale
CCC Communication pour le
Changement de Comportement
DFID Department for International
Development (UK)
DIU Dispositif intra-utérin
DSSR
droits en santé sexuelle
et reproductive
DSR
droits sexuels et reproductifs
FNUAP
Fonds des Nations unies
pour la population
GND Grossesse non désirée
IEC Information, Education,
Communication
IST Infection sexuellement
transmissible
IVG
Interruption volontaire
de grossesse
OMS Organisation Mondiale
de la Santé
ONUSIDA Programme Commun des
Nations Unies sur le VIH/ Sida
MSP Ministère de la santé publique
PNLS
Programme National de Lutte
contre le Sida
PNSA
Programme National de Santé
de l’Adolescent
PNSR
Programme National de Santé
de la Reproduction
PSI/ASF Population Services
International/Association de
Santé Familiale
5
RDC République démocratique
du Congo
ReCo
Relais communautaire
SANRU
Soins de santé primaires
en milieu rural et urbain
SSP Soins de santé primaires
UNESCO United Nations
Educational, Scientific and
Cultural Organization
UNICEF United Nations International
Children’s Emergency Fund
USAID
United States Agency for
International Development
VIH/Sida
Virus de l’immunodéficience
humaine/
syndrome d’immunodéficience
acquise
ZS
Zone de santé
RÉSUMÉ EXÉCUTIF
en contact avec elles si elles étaient d’accord. Des
focus groups ont été réalisés avec les jeunes filles de
15 à 24 ans, les jeunes garçons de 15 à 24 ans et les
mères de jeunes filles de 15 à 24 ans.
C’est dans le cadre de son intervention en faveur de
la promotion des droits en santé sexuelle et reproductive des jeunes en République Démocratique du
Congo que Médecins du Monde a commandité cette
étude dont l’objectif global est d’analyser les barrières
à l’utilisation des contraceptifs chez les jeunes de 15-24
ans et les déterminants des grossesses non désirés et
des avortements clandestins particulièrement chez ces
jeunes filles et en général chez les femmes en âge de
procréer.
Les dispositifs sanitaires de promotion des contraceptifs modernes sont orientés vers une amélioration
continue de la disponibilité et de l’accessibilité puis
vers une communication qui permettrait d’en corriger la perception et l’utilisation. Malgré la pluralité
des sources d’approvisionnement en contraceptifs –
même si la chaîne d’approvisionnement connaît des
problèmes ce qui constitue un obstacle à la disponibilité des contraceptifs, d’après la directrice du PNSR
– et des canaux de communication, l’utilisation de la
contraception reste globalement faible. En particulier, la perception reste encore négative et l’utilisation
difficile pour certaines catégories de population, en
lien notamment avec le discours permanent sur l’abstinence (église, écoles, parents, leaders communautaires, etc.). Les GND sont liées à trois catégories de
facteurs : les facteurs individuels (image de soi, valeur,
croyance, etc.), les facteurs micro-environnementaux
(entourage, communauté, etc.) et les facteurs politiques et législatifs. Les grossesses non désirées (GND)
sont encore très courantes au sein des ménages.
Cependant, elles ne font pas l’objet d’une grande
attention à la fois dans la famille, dans la communauté
et dans les services sanitaires et sociaux. L’une des
issues des GND est l’avortement. Il se passe souvent
dans des espaces clandestins, avec des acteurs non
médicaux et des conséquences dramatiques. Certains
congolais et congolaises sont favorables à une dépénalisation partielle de l’avortement (par exemple en
cas de viol ou d’inceste), mais cela reste une minorité (Kalonda, 2015). Le facteur religieux (certaines
jeunes filles/femmes choisissent d’interrompre rapidement une grossesse pour ne pas « décevoir » le
responsable et les membres de son église avec une
relation non reconnue par la communauté religieuse,
et prendre le risque de se voir rejetée) et le manque
de volonté politique sont des blocages importants qui
incitent les femmes à recourir à l’avortement clandestin. Tout comme les GND, plusieurs facteurs liés aux
logiques et pratiques socioculturelles expliquent le
recours à l’avortement chez les personnes qui n’ont
pas désiré leur grossesse. Aussi, comme pour les grossesses, des institutions sociales (familles, etc.) existent
et fonctionnement, quelles qu’en soient les conséquences, dans la gestion des processus d’avortement
et de leurs suites.
Le terrain de l’étude est constitué de 3 zones de santé
(ZS) ciblées : 2 zones où MdM a déjà/projette d’avoir
des activités (Selembao et Kingabwa) et 1 zone où il
existe un centre de santé mère-enfant (Ngaba). Il s’agit
de trois zones de santé urbaines de Kinshasa. Les résultats de cette étude ne peuvent pas être extrapolés à
l’ensemble du pays, vu qu’elle est limitée à l’espace
urbain de la capitale (Kinshasa). Cependant, les résultats vont être comparés aux résultats des autres pays/
villes où l’étude est aussi menée suivant les mêmes
principes (Burkina Faso, Pérou et Gaza). Il faut préciser
que le choix des zones sanitaires a été opéré au cours
d’une réunion de cadrage avec l’équipe de MdM RDC.
C’est au cours de cette réunion que les attentes particulières de MdM Kinshasa et le calendrier général de
la mission ont été précisés. Des entretiens semi-structurés ont été réalisés auprès des soignants des centres
de santé publics, privés confessionnels, privés lucratifs, avec l’hôpital général de référence de la ZS et
des membres du bureau central de la zone de santé.
Des entretiens ont été réalisés aussi avec les chefs de
quartier (ou un représentant du service « social » du
Sous Commissariat Territorial (S/CIAT)), les responsables d’église (pasteur, responsable des jeunes/des
femmes), les présidents du CODEV (comité de développement qui réunit les relais communautaires), les
ONG/organisations locales actives dans le domaine
de la formation des jeunes filles-mères ou promotion
de la santé sexuelle et reproductive ou autre objet
social en lien avec notre recherche, les écoles mixtes/
lycées (un membre en contact avec les jeunes : professeur, directeur, infirmière). Les entretiens ont enfin été
réalisés avec les jeunes filles/femmes de 15 à 24 ans
ayant connu une grossesse non désirée avec naissance
vivante ou avortement ; l’idée a été de s’appuyer sur
les précédents entretiens avec le personnel soignant
et les autres acteurs en tant qu’intermédiaires afin
d’identifier les jeunes filles/femmes et de nous mettre
6
Pour réduire l’incidence des grossesses non désirées et
les conséquences des avortements à risque, il faut améliorer l’offre de santé sexuelle et reproductive, modifier
les savoirs et les perceptions sur les contraceptifs pour
une meilleure acceptation, et améliorer la formation
du personnel en matière de soins post avortements.
Il faut agir sur l’environnement familial et communautaire, notamment sur l’éducation sexuelle des jeunes
filles et des jeunes hommes puis sur l’attitude des
hommes et des femmes envers les contraceptifs, et
enfin porter une attention particulière au genre et à la
capacité d’agir des femmes. L’école, les responsables
des confessions religieuses, les médias et les structures
privées de travail comme les ateliers d’artisanat constituent des espaces à investir pour réussir cette mission.
Les recommandations sont proposées suivant les différents acteurs à considérer pour les interventions.
“Social” Service of the Deputy Territorial Commissioner
(called S/CIAT)), church leaders (pastors, youth/women
leaders), the Presidents of the CODEV (Development
Committee which brings together community health
workers), NGOs / local organisations active in the
fields of training for young unwed mothers, promotion
of sexual and reproductive health or other social purpose related to our research, schools and high schools
(member in contact with young people such as teacher,
principal, nurse). Finally, interviews have also been
conducted with 15-24 years old girls / women who
experienced an unwanted pregnancy leading to a live
birth or abortion; the idea was to build on previous discussions with healthcare providers and other actors as
intermediaries to identify girls / women and to put us
in contact with them if they agreed. Focus groups were
conducted with 15-24 years old girls, 15-24 years old
boys/men, and mothers of 15-24 years old girls.
EXECUTIVE SUMMARY
Sanitary devices for the promotion of modern
contraceptives aim at continuously improving their
availability and accessibility. They also work towards a
communication that improves their perception and use.
Despite the plurality of supply sources of contraceptives
– even if the supply chain faces problems hindering the
availability of contraceptives, according to the director
of the national reproductive health plan – and communication channels, the use of contraception remains
generally low. In particular, perception remains negative and their use remains uneasy for certain population
groups, especially because of the ongoing discourse
on abstinence (church, schools, parents, community
leaders, etc.). Unwanted pregnancies are related to
three categories of factors: individual factors (selfimage, values, beliefs, etc.); micro-environmental factors (environment, community, etc.); and political and
legislative factors. Unwanted pregnancies are still very
common within households. In general, little attention
is given to unwanted pregnancies be it in the family, in
the community and in health and social services. One
of the results of unwanted pregnancies is abortion. It
often takes place in clandestine spaces with non-medical actors and leading to terrible consequences.
Some Congolese (males and females) are supporting
a partial decriminalisation of abortion (e.g. in cases of
rape or incest), but they remain a minority (Kalonda,
2015). The religious factor (some girls / women choose
to terminate a pregnancy quickly not to “disappoint”
the church leader and members with a relationship
which is not recognised by the religious community,
thus taking the risk of being rejected) and the lack of
Médecins du Monde (MdM) commissioned this study
in the context of its intervention in favour of the promotion of SRH rights for young people in Democratic
Republic of the Congo. Its overall objective is to analyse the barriers to contraceptive use among the youth
(aged 15-24) as well as the determinants of unwanted
pregnancies and illegal abortions among women of
childbearing age, especially among young girls.
The field of this study consists of three target health
zones (H): 2 areas where MdM has or is planning to
lead activities (Selembao and Kingabwa), and one
area where there is a mother-child health centre
(Ngaba). All three are urban health zones in Kinshasa.
The results of this study cannot be extrapolated to the
whole country, because it is limited to the urban area of
the capital (Kinshasa). However, its results will be compared with those of other countries / cities where the
study is also being conducted on the same principles
(Burkina Faso, Peru and Gaza). It should be noted that
the choice of health zones was operated during a
scoping meeting with the team of MdM in DRC. The
special needs of MdM-Kinshasa and the overall schedule of the mission were set during that meeting. Semistructured interviews were conducted with healthcare
providers at public, faith-based and private for-profit
health centres and at the reference General Hospital,
as well as with members of the management team
of the health zone. Interviews were also conducted
with neighbourhood chiefs (or a representative of the
7
political will are important obstacles that encourage
women to resort to unsafe abortion. Like for unwanted
pregnancies, several factors related to logical and
socio-cultural practices explain why people who have
not desired a pregnancy resort to abortion. Moreover,
like for pregnancies, social institutions (family, etc.) exist
and play a role in the management of abortion processes and their consequences.
certaines régions (principalement le Nord, Kivu, le Sud
Kivu et la Province Orientale) (HRW 2005). Cette
étude a porté sur trois zones de santé défavorisées de
Kinshasa (dont deux où MdM-France intervient). Nous
commençons ici par donner un aperçu du contexte
institutionnel en matière de santé de la reproduction
(SR) et de l’état de la situation en matière de GND et
d’avortements en RDC.
To reduce the incidence of unwanted pregnancies
and the consequences of unsafe abortions, the provision of sexual and reproductive health services should
be improved, knowledge and perceptions about
contraceptives should be changed so that they are
better accepted, and health staff training on post
abortions care should be strengthened. Actions should
be taken towards the family and community environment, including through sexual education for girls and
young men, modifying the attitudes of men and women
towards contraceptives, and paying particular attention to gender and women empowerment. Schools,
religious leaders, the media and private working environments such as craft workshops, are spaces to be
invested to achieve these goals. Recommendations are
formulated towards different intervening actors.
1.1. CONTEXTE INSTITUTIONNEL ET
LÉGISLATIF
1.1.1. LA LÉGISLATION EN VIGUEUR
Concernant la prévention des GND, une loi de 1920
interdit la vente et l’administration des produits
contraceptifs. Elle n’a pas encore été abolie – bien que
dès 1972, le Président Mobutu autorise les activités de
planification familiale (PF) – même si un projet de loi
en SR/PF a été élaboré en 2012 et est actuellement
en cours d’analyse par la Cour Constitutionnelle, à la
demande du bureau du Parlement ; si la Cour confirme
sa constitutionnalité, la loi pourra être renvoyée au
Parlement pour adoption.
Il existe des obstacles au niveau de la promotion et
de la distribution des contraceptifs : d’une part le
Code Pénal (2004) stipule dans son article 178 que :
« Quiconque aura […] préconisé l’emploi de moyens
quelconques de faire avorter une femme, aura fourni
les indications sur la manière de se les procurer ou de
s’en servir ou aura fait connaître, dans le but de les
recommander, les personnes qui les appliquent ; quiconque aura exposé, vendu, distribué, fabriqué ou
fait fabriquer, fait importer, fait transporter, remis à un
agent de transport ou de distribution, annoncé par un
moyen quelconque de publicité, les drogues ou engins
spécialement destinés à faire avorter une femme ou
annoncés comme tels ; quiconque aura exposé ou distribué des objets spécialement destinés à empêcher la
conception et aura fait de la réclame pour en favoriser
la vente ; quiconque aura, dans un but de lucre, favorisé les passions d’autrui en exposant, vendant ou distribuant des écrits imprimés ou non qui divulguent des
moyens d’empêcher la conception, et en préconisant
l’emploi ou en fournissant les indications sur la manière
de se les procurer ou de s’en servir ; quiconque aura,
en vue du commerce ou de la distribution, fabriqué,
fait fabriquer, fait importer, fait transporter, remis à un
agent de transport ou de distribution ou annoncé par
un moyen quelconque de publicité les écrits visés dans
CONTEXTE SOCIOSANITAIRE DES
GROSSESSES NON
DÉSIRÉES ET DES
AVORTEMENTS EN RDC
Phénomène culturel, sanitaire, institutionnel, et économique, les grossesses non désirées (GND) et les avortements, qui en sont l’une des conséquences, influencent
considérablement la durée et la qualité de vie des
jeunes filles et des jeunes femmes en République
démocratique du Congo (RDC). Si la situation est plus
ou moins comparable dans les pays en développement, le cas de la RDC est particulier dans le sens où
ce pays a connu deux guerres, l’une en 1996 et l’autre
en 1998 (suite à la fin de la guerre au Rwanda en 1994
et à l’arrivée au pouvoir de Kabila en 1997). Aux différentes causes structurelles en rapport avec les logiques
et les pratiques courantes en matière de sexualité et
d’éducation, s’ajoute le viol utilisé comme stratégie
de destruction dans le cadre des conflits armés dans
8
l’alinéa précédent, sera puni d’une servitude pénale
de huit jours à un an et d’une amende de vingt-cinq
à mille zaïres ou d’une de ces peines seulement ».
D’autre part, seuls certains types de contraceptifs sont
promus (l’évaluation du 3ième programme FNUAP
relève qu’en matière de Planning Familial, il existe surtout une sensibilisation et distribution de préservatifs
masculins et féminins) et ceux-ci le sont en quantité
insuffisante pour répondre aux besoins des populations. D’autres difficultés rencontrées sont : des produits
endommagés, des dates de péremption proches, des
ruptures de stock, etc.
jeunes) et le Ministère de l’Enseignement Primaire,
Secondaire et Professionnel (direction de l’éducation à la vie familiale et en matière de population
à l’école). Ensuite, il existe les agences des Nations
Unies (FNUAP, UNICEF, OMS, UNESCO, ONUSIDA) ;
la Banque mondiale ; les ONG internationales telles
que Médecins du Monde (MdM), PSI/ASF (Association
pour la Santé Familiale), Cordaid ; les coopérations
bilatérales (USAID, DFID) ; et les ONG nationales (ex.
ABEF : Association pour le Bien-Etre familial) (Vodiena
Nsakala et al., 2014).
Ces acteurs utilisent plusieurs approches et stratégies d’intervention dans le cadre de la prévention
des GND : l’information, l’éducation et la communication (IEC) ou la communication pour le changement
de comportement (CCC), la mobilisation sociale des
groupes communautaires (pour adopter un comportement à moindre risque) ou encore le plaidoyer (auprès
des autorités sanitaires, politiques et administratives et
les leaders religieux et d’opinions), ainsi que l’offre et/
ou le renforcement de l’offre de services.
Concernant l’avortement, bien que la RDC soit signataire
de différents protocoles/conventions qui reconnaissent l’égalité entre les sexes (Déclaration universelle des Droits de l’Homme, Charte de l’Union
Africaine), et plus particulièrement du Protocole de
Maputo, la loi congolaise interdit toujours l’avortement. En effet, l’article 165 du code pénal congolais
énonce que « celui qui, par aliments, breuvages,
médicaments, violences ou par tout autre moyen
aura fait avorter une femme, sera puni d’une servitude pénale de cinq à quinze ans » et l’article 166
déclare que « la femme qui volontairement se sera
fait avorter, sera punie d’une servitude pénale de
cinq à dix ans ». L’avortement thérapeutique est possible selon l’article 32 du code de déontologie médicale qui dispose que « la pratique de l’avortement
est légalement interdite. En matière d’avortement
thérapeutique, et en prenant en considération les
réserves idéologiques, il n’est autorisé que si l’avortement thérapeutique est l’unique moyen pour sauver
la vie de la mère en grand-danger » (Ordonnance
n° 70-158 déterminant les règles de la déontologie
médicale, J.O RDC, n°spécial, avril 1970).
1.1.3. L’ADHÉSION DE LA RDC
AUX POLITIQUES ET RÉFORMES
INTERNATIONALES DE SANTÉ
SEXUELLE ET REPRODUCTIVE
Selon la Conférence internationale sur la population et
le développement (CIPD) organisée en 1994 au Caire,
la santé de la reproduction est définie comme l’état de
bien-être général, tant physique que mental et social
de la personne humaine pour tout ce qui concerne
l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement
et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. Cela suppose qu’une personne peut mener une
vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu’elle est
capable de procréer et libre de le faire aussi souvent
ou aussi peu souvent qu’elle le désire. Cette dernière
condition implique qu’hommes et femmes ont le droit
d’être informés et d’utiliser la méthode de planification
familiale de leur choix, ainsi que d’autres méthodes de
leur choix de régulation des naissances qui ne soient
pas contraires à la loi, méthodes qui doivent être sûres,
efficaces, abordables et acceptables, ainsi que le droit
d’accéder à des services de santé qui permettent aux
femmes de mener à bien grossesse et accouchement
et donnent aux couples toutes les chances d’avoir un
enfant en bonne santé.
1.1.2.ACTEURS ACTIFS POUR LA SANTÉ SEXUELLE ET REPRODUCTIVE
DES JEUNES ET ADOLESCENT-E-S
Les principaux acteurs en matière de santé des adolescent-e-s/jeunes en RDC sont au nombre de six : tout
d’abord il y a l’État qui intervient à travers le Ministère
de la Santé Publique (MSP) et ses programmes (voir
ci-dessous), le Ministère des Affaires Sociales, action
humanitaire et solidarité internationale (direction de
la protection sociale), le Ministère du Genre, Famille
et de l’enfant (direction du genre) , le Ministère de la
Jeunesse (direction récupération et reclassement des
9
1.1.4.LES POLITIQUES NATIONALES DE
PROMOTION DE LA SSR
Les documents officiels, notamment du FNUAP ont
construit le contenu technique, idéologique et politique de la santé de la reproduction (SR). Au niveau
international, la RDC est signataire de différents
protocoles/conventions qui reconnaissent l’égalité
entre les sexes (Déclaration universelle des Droits
de l’Homme, Charte de l’Union Africaine) et qui
promeuvent la santé, y compris la santé sexuelle et
reproductive (OMD). Elle est également signataire
des résolutions de la Conférence Internationale sur la
Population et la Développement (CIPD, Caire, 1994)
(particulièrement le Chapitre 7 « Droits et santé en
matière de reproduction ») et de son programme
d’actions en matière de santé sexuelle et reproductive, qui ont été reconduit à travers le Cadre Directeur
Continental pour la Santé Sexuelle et les Droits Liés
à la Reproduction (2005) avec, en ce qui nous
concerne, parmi les 10 domaines stratégique retenus :
Afin de garantir la santé sexuelle et reproductive à
la population congolaise, et ainsi de répondre à ses
différents engagements au niveau international et
régional, le Ministère de la Santé Publique a développé sa propre politique nationale de santé de la
reproduction, et à créer pour la mettre en œuvre, en
décembre 2001, le Programme National de Santé
de la Reproduction (PNSR) (anciennement Projet des
Services des Naissances Désirables).
La Politique Nationale de Santé de la Reproduction
comprend 9 composantes issues de la CIPD, dont
la 7ième concerne directement les adolescents et les
jeunes : La promotion d’un développement sexuel sain
par l’encadrement des adolescents, l’information et
l’éducation concernant les rapports sexuels sans danger et responsables durant toute la vie et du respect
mutuel entre sexes (Document de Politique Nationale).
L’objectif général de la Politique Nationale est de
contribuer à l’amélioration de la qualité de la vie des
individus, des couples, des familles, des communautés
pour tout ce qui concerne la santé de la reproduction
dans toute sa dimension, entre autres en promouvant
la bonne santé en matière de sexualité et de reproduction et, basée sur l’équité et l’égalité entre les sexes,
l’approche droit, l’approche genre et la sexo-spécificité. La politique nationale cible particulièrement : i) les
futurs géniteurs (0-20 ans) : composés des enfants,
garçons et filles qui passent par des périodes particulières de leur croissance, notamment l’adolescence, et
qui constitue 55% de la population, et ii) les géniteurs
actuels (20-55 ans) : les adultes femmes et hommes
en période de reproduction, constituant plus ou moins
40 % de la population.
• Accroissement des ressources destinées aux
programmes dans le domaine de la santé et
des droits sexuels et de reproduction ;
• Traduction des engagements pris dans le
cadre de la CIPD dans les lois nationales ;
• Santé et droits sexuels et de reproduction des
jeunes ;
• Élargissement de l’utilisation des
contraceptifs ;
• Diminution des niveaux des avortements
pratiqués dans de mauvaises conditions.
La RDC est également signataire du Protocole à la
Charte Africaine des Droits de l’Homme et des Peuples
relatif aux Droits des Femmes, mieux connu sous le nom
de Protocole de Maputo. La RDC a ratifié ce protocole le 09 février 2009, sans aucune réserve, mais ne
l’a jamais publié au Journal Officiel, ce qui peut limiter sa portée juridique. Le Protocole, dans son article
14, point 2, littera c, prévoit que « Les États prennent
toutes les mesures appropriées pour protéger les droits
reproductifs des femmes, particulièrement en autorisant l’avortement médicalisé, en cas d’agression
sexuelle, de viol, d’inceste et lorsque la grossesse
met en danger la santé mentale et physique de la
mère ou la vie de la mère ou du fœtus ».
Au niveau de la mise en œuvre, la politique nationale
précise les responsabilités et prérogatives de chacun
des niveaux du système de santé (central, provincial
et périphérique). Au niveau central, le Programme
National de Santé de la Reproduction (PNSR) a un rôle
stratégique (norme, régulation, conception). Au niveau
provincial, la coordination provinciale a un rôle assez
stratégique (vulgarisation, coordination, etc.). Enfin, le
niveau périphérique (la zone de santé) est chargé de
la mise en œuvre opérationnelle. Le suivi et l’évaluation
de la politique nationale de santé de la reproduction
se fait à travers une Task Force.
10
Le Ministère de la Santé Publique a également défini
sa politique en matière de Planning Familial (PF)
(Planification Familiale. Plan stratégique national à
vision multisectorielle 2014-2020), avec deux objectifs principaux :
en autres : i) L’éducation sexuelle (famille, école, etc.)
pour et avec les jeunes, et la lutte contre les informations erronées, ii) la communication pour le changement de comportement (CCC), iii) le renforcement des
capacités des acteurs (parents, personnel de santé, les
adolescents eux-mêmes, etc.), iv) des services de santé
des adolescents avec du personnel qualifié et des
structures appropriées, v) proposer comme méthode
de choix : l’abstinence sexuelle et mettre à portée les
autres méthodes pour les adolescents sexuellement
actifs, vi) faire accepter la grossesse adolescente (pour
éviter l’avortement) et promouvoir un encadrement
approprié par la communauté (prise en charge psychosociale, etc.), vii) le cas échéant, prendre en charge
les complications d’avortement, viii) garantir un accès
facile aux soins de santé de la reproduction pour les
adolescents.
• augmenter la prévalence contraceptive moderne
estimée à 6,5% en 2003 à au moins 19% en 2020
et ;
• assurer l’accès et l’utilisation des méthodes contracep-
tives modernes à au moins 2,1 millions de femmes d’ici
2020.
Le rôle du PNSR, de ses 8 divisions et de ces 11 coordinations provinciales, est de i) élaborer et vulgariser
la politique nationale, le plan directeur, les normes en
matière de santé de la reproduction, ii) assurer la coordination, le suivi, l’évaluation des activités de santé de
la reproduction et iii) mobiliser les ressources (personnel, matériel, médicament). Pour répondre aux besoins
de la population en matière de santé sexuelle et
reproductive, le PNSR a défini 9 objectifs spécifiques à
leur tour déclinés dans des actions à mener, des résultats et des indicateurs à suivre. Notons que les actions
prévues dans ce Plan ne ciblent pas en particulier les
adolescentes et les jeunes filles/femmes, et qu’aucun
des indicateurs proposés ne concerne spécifiquement
ce groupe-cible.
Le document de politique énonce également certaines valeurs fondamentales telles que le respect de
la confidentialité mais également le respect du principe de consentement des parents le cas échéant. Des
expériences pilotes ont été menées pour intégrer les
soins de santé des adolescents au niveau de la zone
de santé.
Les études menées en RDC révèlent un taux d’intégration des services de PF de 46% en moyenne (MSP,
Plan stratégique PF 2014-2020, citant l’enquête
PTME), et à Kinshasa, la couverture des services de PF
dans les zones de santé varie fortement, de moins de
20% à plus de 60% de couverture en activité de PF.
Pour les adolescent-e-s et les jeunes, à peine 12 zones
de santé sur 516 avaient intégré le paquet d’activités
de santé de la reproduction adapté aux adolescents
et jeunes. Les obstacles sont nombreux comme par
exemple : la faible utilisation de la distribution à base
communautaire des méthodes contraceptives, les fréquentes ruptures de stock et la faible diversité des
méthodes proposées (seulement 18% des structures
de santé offriraient au moins 3 méthodes de planification familiale), le manque d’information sur les effets
secondaires des contraceptifs, le peu de messages
de PF destinés aux hommes (alors que l’autorisation
maritale pour recourir aux méthodes de PF est un obstacle important pour les femmes mariées), mais aussi,
le manque de personnel de santé formé en PF, la
difficulté de collecter les données sur l’utilisation des
services de PF, le financement principalement assuré
par des bailleurs de fonds extérieurs, la coordination
et le suivi des interventions des acteurs impliqués dans
Le PNSR n’est pas le seul acteur institutionnel concerné
par la santé sexuelle et reproductive ; au niveau du
Ministère de la Santé Publique, on retrouve également le Programme National de Santé de l’Adolescent
(PNSA) et le Programme National de Lutte contre le
VIH/Sida (PNLS).
Le PNSA a été créé en janvier 2003, afin d’assurer la
promotion de la santé de l’adolescent par la prise en
charge des problèmes de santé et de développement
de l’adolescent (document de politique nationale de
santé de l’adolescent). Le document de politique du
PNSA met particulièrement l’accent sur les problèmes
liés à la santé de la reproduction chez les adolescents
(30% de grossesse non désirées, 16,2% d’avortements, etc.) et a donc comme vision d’amener les adolescents et les jeunes à avoir accès à des services de
santé de qualité et à disposer des informations complètes en matière de sexualité et de reproduction en
vue d’une vie saine pour un développement durable
du pays. Les orientations stratégiques du PNSA sont
11
• Les obstacles au niveau de la promotion et
de la distribution des contraceptifs au regard
du Code Pénal (voir point 1.1.1 : une loi de 1920
interdit la vente et l’administration des produits
contraceptifs. Elle n’a pas encore été abolie.) ;
Ou encore, le manque d’action communautaire
et d’empowerment des jeunes et des adolescent-e-s et dans le même temps, une action
limitée des Relais Communautaires et des
pairs-éducateurs.
la PF. Le plan d’action en matière de PF prévoit entre
autres d’étendre les services de centres intégrés pour
les Jeunes et les Adolescents à toutes les zones de
santé (sous-objectif 2.4). Ces obstacles démontrent
que les ressources allouées sont insuffisantes pour
mettre en œuvre ces politiques.
1.1.5. LES CONTRAINTES EN MATIÈRE
DE SSR EN RDC
L’existence de deux programmes spécifiques ciblés sur
la question de la SSR au niveau du Ministère de la
Santé Publique est une avancée pour la santé sexuelle
et reproductive des jeunes et des adolescent-e-s en
RDC, cependant le manque de moyens ne permet pas
aux acteurs de pouvoir faire leur travail. Les responsables de ces programmes en sont conscients et, avec
leurs partenaires, ils relèvent les difficultés qu’il reste à
surmonter, comme par exemple :
Il existe d’ailleurs une cartographie du Déploiement
des Services de Planification Familiale en République
Démocratique du Congo. La quote-part des ONGs
Internationales et Locales réalisée en 2013 qui permet
de se faire une meilleure idée de certains des acteurs
en présence et de leur type d’intervention en matière
de PF. Cette cartographie montre qu’il existe de multiples acteurs impliqués dans la santé sexuelle et reproductive en RDC mais qu’ils manquent de coordination
entre eux.
• La présence de multiples acteurs ayant des
approches différenciées, répartis inégalement
sur le territoire, ajouté à l’absence ou la faiblesse d’un cadre fédérateur local et national,
qui conduit à des actions fragmentées, dispersées, à un risque de « saupoudrage » des actions
au final peu durables ;
1.2. ÉTAT DE LA SITUATION
EN MATIÈRE DE GND ET
D’AVORTEMENTS EN RDC
Il existe peu de données statistiques sur le pourcentage de grossesses non désirées chez les jeunes filles/
femmes entre 15 et 24 ans en RDC et ces pourcentages
sont divergents. Globalement, l’enquête Performance
Monitoring and Accountability (PMA 2020) a relevé
le pourcentage de 48,2% (2013) et 56,5% (2014)
de grossesses qui sont non désirées chez les femmes
de 15 à 49 ans. L’enquête Démographie et Santé de
2013-2014 (EDS-RDC II) relève seulement que 5%
des grossesses – pour les femmes en union et en âge
de procréer, soit entre 15 et 49 ans – sont non désirées
(dont 1,7% pour les femmes ayant eu une grossesse
avant 20 ans et 1,4% pour les femmes ayant eu une
grossesse entre 20 et 24 ans).
• Une approche encore trop verticale des
actions et programmes avec les difficultés à
intégrer les soins de santé sexuelle et reproductive des adolescent-e-s et des jeunes dans les
Soins de Santé Primaires et les Zones de santé ;
• L’insuffisance de données sur la santé sexuelle
et reproductive des adolescent-e-s au niveau du
Ministère, en contradiction avec les exigences
des partenaires et bailleurs de fonds qui produisent eux-mêmes leurs propres données ;
• Une vision encore trop médicalisée de la santé
des adolescent-e-s, avec des actions peu adaptées aux spécificités du public cible (pas ou peu
de différenciation en fonction du genre, de la
tranche d’âge, de l’environnement) et qui n’est
pas en capacité de faire des choix éclairés.
De plus ces actions sont très axées sur une
simple transmission d’information (IEC) et pas
assez autour du changement de comportement
(CCC) ;
Les informations statistiques disponibles qui peuvent
nous orienter concernent : i) l’âge moyen des premiers
rapports sexuels, ii) l’âge moyen de l’entrée en union
ou encore iii) l’âge moyen de la première grossesse.
Rappelons avant ceci que le Code congolais de la
famille fixe toujours l’âge minimum légal du mariage
à 15 ans pour les filles et 18 ans pour les garçons, mais
la loi 09/001 du 10 janvier 2009 fixe l’âge de la
majorité sexuelle à 18 ans pour les filles et les garçons.
Selon l’EDS-RDC II (2013-2014), l’âge moyen des pre-
12
miers rapports sexuels en RDC est de 16,8 ans pour les
femmes et 17,6 ans pour les hommes (soit plus ou moins
1 an de différence). 20% des jeunes filles/femmes (1524 ans) déclarent avoir eu leur premier rapport sexuel
avant 15 ans. L’âge moyen d’entrée en union est de 18,7
ans pour les femmes et 24,1 ans pour les hommes. 14%
des adolescentes sont épousées par des hommes âgés
de 10 ans et plus qu’elles (l’enquête MICS-RDC-2010).
C’est ainsi que dans la tranche d’âge 15-19 ans, 76%
des femmes et 98,1% des hommes se déclarent célibataires, mais pour la tranche d’âge 20-24 ans, le pourcentage passe à 32,1% de femmes qui se déclarent
célibataires, et encore 71,5% pour les hommes. L’âge
médian à la première naissance est de 19,9 ans pour
les femmes. Toutefois, ceci cache que 27% des femmes
de 15-19 ans ont déjà commencé leur vie procréative,
c’est-à-dire qu’elles ont déjà eu au moins un enfant
(21%) ou sont enceintes (6%) au moment de l’enquête
(le taux est de 4,3% avant 15 ans). 65% des femmes de
cette tranche d’âge qui sont déjà en union ont déjà eu
au moins un enfant. Et avant 20 ans, 51% des femmes
ont au moins donné naissance une fois, bien qu’un tiers
d’entre elles (33%) aurait souhaité que la naissance
arrive plus tard. L’entrée dans la vie sexuelle des jeunes
filles/femmes se fait à un âge d’autant plus jeune (EDSRDC II 2013-2014) qu’elles vivent dans un milieu rural
plutôt qu’urbain, qu’elles possèdent un faible niveau
d’instruction, et qu’elles ont un faible niveau de bienêtre socio-économique.
de servitude pénale pour la femme qui se fera volontairement avorter, et 5 à 15 ans pour celui qui fera
avorter une femme selon le Code pénal congolais de
novembre 2004) et les risques et conséquences pour
la santé que cela entraîne.
Ainsi, régulièrement, des cas de fœtus ou de bébés nouveau-nés retrouvés morts dans des poubelles ou des
caniveaux font la une de la presse locale congolaise qui
révèle les perceptions (avec l’influence importante des
églises catholique, protestante et du réveil qui véhiculent
ces perceptions dans les prêches) de la population vis-àvis de ceux et celles qui commettent/subissent un avortement (considérés comme « des meurtriers/meurtrières,
des filles « légères », qui devraient être condamnées »,
ispisnternational.org, 2009).
Dans des rubriques de faits de société, on a pu lire
dans la presse écrite ou numérique des titres comme :
« Une mère abandonne son bébé dans les
immondices à Matete »
« Un bébé d’une semaine a été abandonné
dans les immondices par sa mère, le weekend dernier sur l’avenue de lapaix dans la
commune de Matete à Kinshasa »
Il faut donc recourir à des données « indirectes »
(nombre de femmes hospitalisées pour des suites
d’avortement – spontané ou provoqué – et les séquelles
de ces avortements). Dans un travail de recherche
quantitatif menée à Bukavu (Chef-lieu de la Province
du Sud Kivu, à l’Est du pays), sur un échantillon de 80
femmes hospitalisées pour complication d’avortement
clandestin et 20 femmes dont l’avortement clandestin date d’au moins deux ans, on note quelques informations importantes. L’âge moyen des femmes ayant
avorté est de 20 ans (avec des extrêmes de 10 ans et
45 ans), et 11% des avortements clandestins concernent
des adolescentes. Les femmes de l’échantillon sont en
majorité des célibataires (85%), nullipares (91%), avec
un niveau d’étude secondaire (85%). Quant au géniteur, selon les déclarations des femmes de l’échantillon, ils ont entre 25 et 35 ans (66%), sont étudiants
(35%) ou commerçants (30%) et célibataires (71%).
46% des grossesses interrompues étaient issues d’un
rapport sexuel imposé, et 33% dans le cadre d’un
échange (argent, notes à l’école ou à l’université, etc.).
Concernant l’utilisation des méthodes contraceptives,
d’après le Ministère de la Santé (2013-2014), le pourcentage global d’utilisation des contraceptifs par les
femmes pour toute la RDC est de 19%, réparti entre
les méthodes modernes (8%) et les méthodes traditionnelles (11%), avec 11,5% d’utilisation (méthodes
modernes et traditionnelles confondues) dans la
tranche des 15-19 ans (taux d’utilisation le plus faible)
et 22% dans la tranche 20-24 ans. A Kinshasa plus
particulièrement, selon le PMA2020 (données de
2014), 35,6% des femmes de 15 à 49 ans utilisent une
méthode contraceptive, soit moderne (21,6%), soit traditionnelle (14%). Mais les femmes de la tranche 15-24
ans, sexuellement actives et hors union, sont 45% à
utiliser une méthode contraceptive.
Les données disponibles sur l’avortement sont également parcellaires : l’avortement est illégal en RDC sauf
si la vie de la femme est en danger. Dans les autres
situations, les femmes ont recours à l’avortement clandestin, et ce malgré les peines encourues (5 à 10 ans
13
1.3. HYPOTHÈSES DE TRAVAIL
Toujours selon ce travail mené à Bukavu par Byaene
(2007), les raisons les plus souvent évoquées pour
l’avortement (et qui peuvent s’additionner) sont nombreuses : la crainte des parents avec le risque de
se faire chasser de chez soi (40%) (il ne peut pas y
avoir « deux femmes » dans la même maison selon la
coutume locale), la crainte de ne pas pouvoir poursuivre les études (35%), la fuite/l’irresponsabilité du
géniteur (16%), ou encore, dans une moindre mesure,
le manque de ressource pour élever un enfant, la
crainte de ne plus être « mariable » lorsqu’on a déjà eu
un enfant hors union.
De ces informations factuelles, on peut poser l’hypothèse que la problématique des grossesses
non désirées et des avortements, qui s’inscrivent
plus largement dans le domaine de la santé sexuelle
et reproductive des adolescentes/jeunes femmes,
serait directement en lien avec le statut dans
la société (encore « fille » ou déjà « femme »), qui luimême dépendrait du statut matrimonial (célibataire ou
en union). Cela se comprendrait dans des rapports de
« genre », avec une différence de statut entre l’homme
et la femme, le garçon et la fille dès le plus jeune âge.
La fille/femme serait considérée comme inférieure
dans la société congolaise. Elle serait souvent victime
de sa sexualité, qu’elle ne choisit pas mais qu’elle subit.
Elle assumerait seule la responsabilité des rapports
sexuels qu’ils soient consentis ou subis.
Toujours selon cet auteur, « les manœuvres abortives
ont été pratiquées dans 5% des cas par les médecins ;
dans 58% des cas par les paramédicaux ; dans 6%
des cas par les femmes elles-mêmes ; dans 4% des cas
par les matrones ; dans 4% des cas par les étudiants en
médecine ; dans 12% des cas par les élèves infirmiers
ou les étudiants infirmiers. Dans 11% des cas, les avorteurs n’ont pas été identifiés. » (Byaene, 2007 :40).
MÉTHODOLOGIE DE LA
RECHERCHE
Les risques pour la santé des femmes sont importants :
certaines ignorent la nécessité de soins post-avortement, d’autres préfèrent passer par un tradipraticien
(ce sont des acteurs de la médecine traditionnelle,
qui utilisent principalement les plantes et autres substances naturelles et auxquels les congolais font habituellement appel avant de se tourner vers la médecine
moderne). Ces tradipraticiens sont suivis, au ministère
de la santé, par la direction de la médecine traditionnelle). Les avantages de leur recours sont : des coûts
accessibles aux moins riches, des modalités de paiement négociables (montant, délais, etc.), la possibilité
du traitement dans l’anonymat et la confidentialité. Les
obstacles à une interruption de grossesse, dans le cas
où cela est autorisé (danger pour la santé de la mère
et/ou de l’enfant) sont nombreux : la longue distance
entre le domicile et le centre de santé, le coût élevé
de l’intervention/prise en charge, la nécessité d’avoir
le consentement du mari pour se rendre au centre de
santé, ou bien sûr le risque de poursuite pénale. Tout
cela pousse les femmes à recourir à l’avortement clandestin et à en subir les conséquences pour leur santé :
les complications immédiates, hémorragiques (dues
à la rétention placentaire (85%) par exemple) et/ou
infectieuses (comme le risque de septicémie (23%))
qui peuvent mener à des suites simples (moins de 10
jours d’hospitalisation : 80% des cas) ou compliquées
(plus de 10 jours d’hospitalisation) ou pire, la mortalité
maternelle (4%) (Byaene, 2007).
Cette étude a été réalisée avec la méthodologie qualitative. Elle a été faite sur la base de méthodes de
communication approfondies (entrevues individuelles
et de groupe) et d’observations directes dans les services de santé, les ménages et les institutions de promotion des contraceptifs modernes.
2.1. MÉTHODES ET TECHNIQUES
DE COLLECTE ET D’ANALYSE DES
DONNÉES
Le terrain de l’étude est constitué de 3 zones de
santé (ZS) ciblées : 2 zones où MdM a déjà/projette d’avoir des activités (Selembao et Kingabwa) et
1 zone où il existe un centre de santé mère-enfant
(Ngaba). Il s’agit de trois zones de santé urbaines de
Kinshasa. Les résultats de cette étude ne peuvent pas
être extrapolés à l’ensemble du pays, vu qu’elle est
limitée à l’espace urbain de la capitale (Kinshasa).
Cependant, les résultats vont être comparés aux
résultats des autres pays/villes où l’étude est aussi
menée suivant les mêmes principes (Burkina Faso,
Pérou et Gaza). Il faut préciser que le choix des zones
sanitaires a été opéré au cours d’une réunion de
cadrage avec l’équipe de MdM RDC. C’est au cours
de cette réunion que les attentes particulières de
14
MdM Kinshasa et le calendrier général de la mission
ont été précisés.
réalisés. L’étude s’est déroulée entre février 2015 et
mai 2015.
Les enquêteurs ont formé 3 équipes, chacune constituée d’une infirmière expérimentée dans le contact
avec les jeunes et ayant déjà une expérience dans la
réalisation d’entretiens, et d’une anthropologue junior.
Chacun de ces « binômes » a couvert une zone de
santé.
Tous les entretiens réalisés ont été entièrement transcrits. Nous les avons ensuite codés au moyen du logiciel
QDA Miner. Ce logiciel permet de construire un arbre
des codes sous des catégories. Nous avons monté des
codes sous des catégories comme contraceptifs, grossesses non désirées, avortements, etc. Les codes sous
contraceptifs ont été disponibilité, vulgarisation, utilisation, avantage, inconvénient, etc. Le logiciel permet
ensuite de ressortir en un clic tout ce que les informateurs ont dit sur la disponibilité des contraceptifs. Nous
relisons tous les discours pour faire une synthèse des
principales idées. Nous retenons ensuite quelques propos comme illustrations aux différentes idées. Les différentes idées issues des informateurs sont aussi mises
en perspectives de la littérature et des observations.
Les résultats ont été présentés au cours d’une séance
de restitution organisée au siège de Médecin du
Monde à Kinshasa. Elle a réuni les différents acteurs
des services de santé de la reproduction, les ONG
nationales et internationales, les chercheurs du Lasdel
et des représentants de Médecins du Monde. Après
une présentation globale des résultats, il y a eu un
débat général qui a permis d’approfondir certaines
dimensions de l’enquête.
Pour les entretiens avec les soignants, nous avons
pour chaque zone, ciblé un centre de santé public,
un centre de santé privé confessionnel, un centre de
santé privé lucratif, l’hôpital général de référence de
la ZS et un membre du bureau central de la zone de
santé. Pour chacune de ces structures, les enquêtrices
ont identifié la personne la mieux placée pour les renseigner (soit un médecin, une infirmière/un infirmier,
une sage-femme) car impliquée dans des activités en
lien avec la santé sexuelle et reproductive des jeunes
filles/femmes. Au total, 15 entretiens avec des prestataires de soins ont été réalisés dans chaque zone de
santé.
Pour les entretiens avec les autres acteurs, nous avons
ciblé pour chaque zone de santé, le chef de quartier (ou un représentant du service « social » du Sous
Commissariat Territorial (S/CIAT)), une église (pasteur,
responsable des jeunes/des femmes), le président du
CODEV (comité de développement qui réunit les relais
communautaires), une ONG/organisation locale active
dans le domaine de la formation des jeunes fillesmères ou promotion de la santé sexuelle et reproductive ou autre objet social en lien avec notre recherche),
une école mixte/lycée (un membre en contact avec les
jeunes : professeur, directeur, infirmière).
2.2. LES LIMITES DE L’ÉTUDE
Quelques limites sont à reconnaître pour ce travail.
La première est le temps qui lui a été alloué. Inscrite
dans une courte marge de temps à cause des résultats à intégrer dans une programmation d’intervention,
l’étude n’a pas eu la possibilité d’approfondir tous les
aspects culturels, institutionnels et techniques soulevés
par les observations et les discours. Cette situation
a été accentuée par les procédures administratives
au niveau de tous les acteurs institutionnels concernées (ministère de la santé, Ecole de santé publique
(autorisation de la recherche par le comité éthique),
Médecins du Monde, Lasdel Bénin, etc.). La seconde
limite concerne la pluralité et la diversité socioculturelle congolaise, dissoute dans une urbanité caractéristique de Kinshasa et influencée par un contexte
de violence sexiste et d’instabilité politique aux différentes couleurs sociodémographiques et sociales. En
effet, Kinshasa est peuplé par des congolais dont les
origines régionales construisent des différences socioculturelles fondamentales. Le contexte est marqué
par des classes sociales différentes et les effets de la
Pour les entretiens avec les jeunes filles, nous avons
pu identifier des jeunes filles/femmes de 15 à 24 ans
ayant connu une grossesse non désirée avec naissance
vivante ou avortement ; l’idée a été de s’appuyer sur
les précédents entretiens avec le personnel soignant
et les autres acteurs en tant qu’intermédiaires afin
d’identifier les jeunes filles/femmes et de nous mettre
en contact avec elles si elles étaient d’accord.
Pour les focus groups, nous avons ciblé 3 publics : les
jeunes filles de 15 à 24 ans, les jeunes garçons de
15 à 24 ans et les mères de jeunes filles de 15 à 24
ans. Chaque focus groupe a été organisé 1 fois dans
chacune des 3 ZS. Au total, 9 focus groups ont été
15
guerre dépendent de celles-ci ainsi que des origines
des populations. Notre étude n’a pas eu les moyens en
temps et en méthodes de faire ressortir ces différences
de fond.
Les dispositifs sanitaires de promotion des contraceptifs modernes sont orientés vers une amélioration
continue de la disponibilité et de l’accessibilité et
une communication pour en coriger la perception et
l’utilisation. Malgré la pluralité des sources d’approvisionnement en contraceptifs – même si la chaîne
d’approvisionnement connaît des problèmes ce qui
constitue un obstacle à la disponibilité des contraceptifs, d’après la directrice du PNSR – et des canaux de
communication, l’utilisation de la contraception reste
globalement faible (voir ci-dessus). En particulier, la
perception reste encore négative et l’utilisation difficile pour certaines catégories de population, en lien
notamment avec le discours permanent sur l’abstinence (église, écoles, parents, leaders communautaires, etc.).
PRINCIPAUX RÉSULTATS
DE L’ÉTUDE
De manière générale, les grossesses non désirées et les
avortements sont des thématiques difficiles à aborder
en RDC – pour des raisons d’intimité, de confidentialité,
de poids culturel et religieux voire de risque de poursuite
judiciaire en cas d’avortement clandestin avéré – et pour
lesquelles peu de données sont disponibles, autant qualitatives que quantitatives. La plupart des données quantitatives sont « indirectes » : pourcentage d’utilisation des
moyens contraceptifs, âge des femmes/jeunes filles au
premier rapport sexuel, à la première grossesse, nombre
de femmes/jeunes filles hospitalisées pour des complications liées à l’avortement (sans que l’on sache s’il s’agit
d’un avortement provoqué ou spontané), etc. Sur le plan
qualitatif, les interviews nécessitent de prendre certaines
dispositions (enquêteurs femmes de préférence, assurer l’anonymat et la confidentialité lors de l’entretien et
de l’analyse des données, etc.). Outre ces enquêtes, les
articles de presse apportent aussi certains éléments sur
la perception dominante dans la société congolaise
vis-à-vis des grossesses non désirées, des avortements,
de celles qui les choisissent/subissent et de ceux qui les
pratiquent.
3.1.1. DISPONIBILITÉ DES
CONTRACEPTIFS MODERNES ET
TRADITIONNELS
Plusieurs méthodes contraceptives sont matériellement
et techniquement disponibles ou signalées comme
telles. Il y a les méthodes modernes hormonales orales
(pilules), injectables (dopé-provera, sayana press
et néristat) et implantables (jadelle, implanon). Les
méthodes modernes de barrières sont le préservatif
(masculin et féminin), le diaphragme, le Dispositif Intra
Utérin (DIU) ou stérilet. Les méthodes chimiques sont
les spermicides, en mousses et en gelées. Il existe aussi
la stérilisation (masculine et féminine). Les méthodes
traditionnelles sont constituées de l’abstinence
périodique (collier du cycle Mayaka) et du retrait (coït
interrompu).
La littérature spécifique sur ce sujet est donc assez peu
fournie : quelques articles de presse, quelques articles
dits scientifiques, de la littérature grise, des documents
officiels du Ministère de la Santé Publique, des bailleurs
et des ONG qui travaillent sur ces thématiques. Une
partie de cette littérature porte plus généralement sur
les connaissances et les comportements des adolescent-e-s (10-19 ans selon l’OMS) et des jeunes (15-24
ans selon l’OMS) en matière de santé sexuelle et reproductive, et étant donné le contexte militaire et sécuritaire
à l’Est de la RDC, une partie des études sont envisagées
sous l’angle des violences sexuelles comme arme de
guerre, notamment pour les provinces de l’Est du pays.
Les lieux de disponibilité sont les pharmacies, les centres
de santé mais aussi la rue (par les sensibilisateurs à
domicile) et les vendeurs de médicaments (via les
pharmacies « par terre » ou traditionnels). En général,
les produits sont rendus moins coûteux par l’appui des
ONG, des agences des Nations Unies (FNUAP) et du
PNSR. Ces acteurs travaillent aussi pour améliorer la
perception et l’utilisation de ces contraceptifs.
3.1.2. LES PERCEPTIONS MÉDICALES
ET POPULAIRES AUTOUR DES
CONTRACEPTIFS
3.1. SAVOIRS POPULAIRES
ET PRATIQUES AUTOUR DES
CONTRACEPTIFS MODERNES
En plus d’être disponibles, les méthodes contraceptives
doivent être bien perçues pour être acceptées et
utilisées.
16
• les préservatifs sont réducteurs de plaisir sexuel
et limitent le contact physique ; en Lingala, on dit
que pendant l’acte sexuel, il faut « Nzoto na Nzoto
ou Poso na Poso », c’est-à-dire le corps à corps ;
• les contraceptifs en général rendraient insidieusement stériles leurs utilisateurs et utilisatrices. Un soignant a même dit sa préférence
aux méthodes traditionnelles qui seraient « avantageuses, par rapport aux méthodes modernes »,
ces dernières « souvent à la longue compliquent la
conception » ;
• certaines personnes pensent que les méthodes
comme le stérilet nécessitent que les utilisatrices
aient une bonne hygiène corporelle, ce qui ne
semble pas toujours être le cas.
En général, c’est à partir des expériences vécues ou
entendues que les usagers classent les effets à court
et à long terme des contraceptifs dans les catégories
« avantages et inconvénients ». Les inconvénients sont
souvent signalés autour des effets indésirables. On le
comprend à la lecture des extraits suivants :
Personnellement, les méthodes contraceptives ont des
avantages. Mais, dans la plupart des cas, ce sont les
désavantages qui priment. Exemple, la fille après avoir
beaucoup utilisé les préservatifs, elle tombe malade.
Même pour celles qui prennent les médicaments ou
celles qui prennent du repos, des injections, il y a de
ces jeunes filles qui sont restées stériles durant toute
leur vie. Avec les préservatifs, les relations sexuelles
deviennent surnaturelles. C’est-à-dire que l’homme
et la femme deviennent superficiels. Ou encore, la
sensation naturelle n’existe plus.
Homme adulte
En effet, dans les discours des soignants, il est fréquent
d’entendre qu’elles ne sont pas destinées à toutes les
catégories de la population. On rencontre, en effet, des
soignants qui reconnaissent partiellement l’utilité de
ces méthodes. La dimension communément acceptée
est celle de la limitation des naissances. Certains
agents de santé pensent que seules les femmes qui
ont déjà « suffisamment » d’enfants sont appelées à
se servir de la contraception. Ils ont tendance à croire
qu’il faut avoir au moins deux enfants avant de pouvoir
recourir à des méthodes pour arrêter momentanément
ou définitivement les grossesses.
« C’est tout le monde, les femmes mariées et les
non mariées. A condition d’avoir déjà deux enfants »
Infirmière, 34 ans.
Cette perception liée au ciblage des méthodes,
portée par les soignants, va certainement influencer
la perception des utilisateurs. La perception des
contraceptifs comme peu efficaces (voire dangereux
pour la fertilité, la virilité) est partagée par les utilisateurs
cibles. On a donc rencontré des points de vue similaires
dans la population. Certains agents communautaires
impliqués dans la distribution avancent souvent que
« ça permet de diminuer le nombre des naissances » et
que « le nombre des grossesses non désirées a diminué
ces derniers temps dans la communaut ». (Relais
communautaire)
Au total, la majorité de nos informateurs pensent que
les méthodes de contraception sont bonnes, du moins
dans certains cas. Les raisons reportées par les uns et les
autres sont qu’elles permettent :
• aux jeunes d’éviter les grossesses ;
• aux utilisateurs d’éviter les maladies (pour les
préservatifs) ;
• d’espacer les naissances ;
• de réduire le nombre d’enfants à la charge des
parents/grands parents ;
• de réduire le nombre d’enfants obligés de
séjourner dans la rue.
C’est bien. Mais, moi, je n’utilise que les préservatifs
masculins parce que les injections de trois mois ou
plus rendent les femmes ou les jeunes filles stériles. La
famille de mon conjoint n’aime pas ça ; elle m’a interdit
de le faire.
Entretien avec une femme avec expérience de GND
La perception des effets secondaires, réels ou non, est
un frein à l’accès aux méthodes de contraception.
Certaines méthodes comme le Jadelle sont jugées plus
efficaces et sans effets indésirables considérables.
Certaines églises s’ouvrent aux messages de promotion
des contraceptifs comme le signale un pasteur d’une
église de réveil1.
A côté de ces perceptions favorables se trouvent une
panoplie de perceptions défavorables signalées par
les usagers pendant l’enquête autour des mêmes
contraceptifs. Les principaux éléments en défaveur sont
les suivants :
Nous demandons aux personnels soignants de passer
à l’église pour former nos jeunes et nos mamans.
1 - Les églises de réveil sont des églises qui naissent de façon spontanée dans les quartiers. Ce ne sont pas des églises structurées de façon
fédérative. Elles relèvent d’un renouveau charismatique avec une relative
influence américaine. On y note un syncrétisme à l’intérieur de cette
catégorie d’église. Elles viennent à peu près en troisième position après
les catholiques et les protestants. Pour eux, les églises catholique et protestante font dormir les fidèles alors qu’eux ils les réveillent.
17
Les tendances diffèrent d’une église à l’autre. Les
églises sont plutôt ouvertes aux préservatifs, sans doute
suite aux campagnes de communication de masse qui
ont été faites sur les préservatifs dans le cadre de la
prévention contre le VIH/SIDA. Le préservatif est donc
d’abord connu comme une méthode de prévention du
VIH avant de porter une dimension contraceptive. Les
pasteurs se sont rendu compte qu’avec les messages
de santé publique, leur opposition ne marche pas. Ils
font face à la réalité malgré le discours théologique et
moral ; c’est ce qu’a dit leur représentant à l’atelier de
restitution de l’étude.
Pratiquement, le Programme National de Santé de la
Reproduction (PNSA) de la RDC fait la promotion de
tous les moyens de contraception modernes existants
(pilules, DIU, préservatifs masculins et féminins, injections, stérilisation, etc.), mais rencontre des difficultés
pour en assurer l’accès – tant financier que matériel
– dans toutes les structures sanitaires du pays, à toutes
les femmes et jeunes filles qui en ont besoin. Ainsi, les
besoins en planification familiale sont loin d’être satisfaits – que ce soit pour l’espacement ou la limitation
des naissances – surtout pour les femmes de 15-19 ans
en union dont la demande totale n’est satisfaite qu’à
hauteur de 29%. Quant aux femmes sexuellement
actives qui ne sont pas en union, 43% de leurs besoins
en planification familiale ne sont pas satisfaits. La
non-satisfaction et la non-demande en planification
familiale, dont l’utilisation de méthodes contraceptives,
est sans doute liée au manque de sensibilisation/promotion par les services de santé en général : 90% des
femmes qui ont eu un contact avec un service/prestataire de soin dans les 12 mois précédant l’enquête
n’ont pas parlé/reçu d’information sur la planification
familiale lors de ce contact (EDS-RDC II 2013-2014)2.
Aussi, certains pasteurs plus instruits (niveau universitaire) sont donc ouverts aux messages contraceptifs.
Ils acceptent souvent l’utilisation pour éviter les maladies et dans les couples pour éviter les naissances. Ils
n’acceptent pas l’utilisation en dehors du couple. Ceci
illustre l’adaptation entre le discours religieux et la réalité vécue et laisse la possibilité d’évolution du discours
religieux vers une acceptation de la contraception.
Comme on va le constater, certaines personnes
s’appuient sur ces perceptions générées par les savoirs
publics et populaires pour utiliser ou pour ne pas utiliser
les contraceptifs.
Certains éléments en particulier peuvent influencer
l’utilisation ou non d’une méthode contraceptive par
les jeunes et les adolescent-e-s (J. Berrewaerts et F.
Noirhomme-Renard, 2006) comme par exemple :
le risque perçu de tomber enceinte (« ça n’arrive
pas la première fois »), la moindre acceptation de
la sexualité (culpabilité), l’inexpérience, la difficulté
de prévoir la première relation sexuelle et la peur du
rejet du partenaire (si on lui demande de mettre un
préservatif par exemple), l’absence de motivation et la
non-adaptation du contraceptif (par exemple, la pilule
doit se prendre tous les jours, c’est une contrainte), le
sentiment de fatalisme (« si ça arrive, c’est que Dieu
l’aura voulu »).
3.1.3. LES CONTRAINTES
SOCIOCULTURELLES À L’UTILISATION
DES CONTRACEPTIFS
Une grossesse non désirée est avant tout (mais pas
uniquement) liée à la non utilisation ou à la mauvaise
utilisation d’une méthode contraceptive. Il importe
donc de mieux connaître le niveau d’utilisation de
méthodes contraceptives en RDC, les moyens d’information et d’accès à ces méthodes, le niveau de
connaissance dans l’utilisation de ces méthodes.
D’après le Ministère de la Santé (2013-2014), les
méthodes modernes les plus connues sont le préservatif masculin, les injectables et la pilule. Les méthodes
traditionnelles les plus connues sont la méthode du
rythme (abstinence périodique) et le retrait pendant
l’acte sexuel. Mais 38% des utilisatrices ne savent
pas utiliser correctement la méthode traditionnelle du
rythme par exemple. L’accès aux moyens contraceptifs modernes se fait soit dans les pharmacies privées
(45%) pour celles qui ont recours au préservatif masculin et à la pilule, soit dans les hôpitaux d’État (20%)
pour celles qui préfèrent les injectables, les implants
ou la stérilisation.
Nous avons constaté que toutes ces raisons sont évoquées
par les informateurs dans la justification du rejet des
contraceptifs. La citation suivante l’illustre fort bien.
« Dans 1 Corinthiens, la Bible dit que pour vaincre
l’impudicité, il faut que chacun ait son mari ou sa
femme. C’est l’abstinence pour les non mariés, la
soumission et l’utilisation des préservatifs. Il n y a pas
des barrières. Mais, sauf qu’il y a certaines qui ne
mettent pas en pratique à cause de leurs coutumes ».
Pasteur
2 - L’EDS distingue : 1) les besoins non satisfaits : somme des besoins non
satisfaits pour espacer et des besoins non satisfaits pour limiter ; 2) la
demande totale en planification familiale : somme des besoins non satisfaits et de l’utilisation contraceptive totale ; 3) le pourcentage de demande
satisfaite : utilisation contraceptive totale divisée par la somme des
besoins non satisfaits et de l’utilisation contraceptive totale ; 4) le pourcentage de demande satisfaite par les méthodes modernes : utilisation des
méthodes contraceptives modernes divisée par la somme des besoins non
satisfaits et de l’utilisation contraceptive totale.
18
Comme on l’a appris avec les indicateurs quantitatifs,
les méthodes contraceptives ne sont pas totalement
rejetées. Ici, nous allons évoquer les différentes raisons
que les utilisateurs et les non utilisateurs évoquent.
Certains, en effet, ne les utilisent pas du tout. Certains
pensent que toutes les méthodes peuvent être utilisées,
et d’autres pensent qu’on ne peut utiliser que certaines
catégories de méthodes.
par les croyances, soit par une mauvaise expérience
(réduction des sensations, préservatif qui craque, etc.),
soit tout simplement par les savoirs populaires qui
construisent les perceptions.
Pour les chrétiens, l’utilisation des préservatifs n’est pas
une bonne chose. Ils pensent que l’homme ne doit
pas « jeter sa semence hors du vagin de la femme ».
Ils conseillent plutôt l’abstinence. Pour eux, porter le
préservatif c’est semblable à la masturbation. Certains
vont jusqu’à le qualifier comme un péché selon la Bible
et un « meurtre » (de la semence divine).
Les utilisateurs se justifient en général en évoquant
les avantages présentés par les promoteurs, à savoir
la prévention des maladies transmissibles (en ce qui
concerne les préservatifs) et les grossesses non désirées.
Des hommes et des femmes adultes, des jeunes filles
comme des jeunes garçons adolescents ont répondu
qu’ils utilisent des contraceptifs.
La non utilisation est surtout du ressort des préservatifs
pour des raisons de croyances populaires aux effets
indésirables ou de moindre sensation de plaisir pendant les rapports sexuels comme nous venons de le
dire dans le paragraphe précédent. A ce propos, nous
pouvons nous référer à cet échange récurrent au cours
de nos enquêtes :
Les jeunes et même les vieux utilisent les préservatifs
pour se protéger contre les maladies et les grossesses
non désirées. D’autres personnes prennent des
médicaments ou les pilules et les injections... Nous
utilisons les préservatifs, les pilules, les implants, les
stérilets, la méthode d’allaitement, le calcul de période
et l’abstinence. Il n’y a pas d’interdits. On utilise toutes
les méthodes. Mais, le problème que nous rencontrons,
c’est au niveau de l’utilisation. Il y a des mamans ou
des jeunes filles qui sont sales et qui ne contrôlent pas
par exemple leurs stérilets et d’autres femmes aussi ou
jeunes filles oublient souvent de prendre leur pilule.
Entretien hommes adultes
« – Lasdel : Utilisiez-vous une méthode contraceptive ?
– Femme enquêtée : Non. Mais, j’ai utilisé le préservatif
deux fois.
– Lasdel : Pour quelles raisons ?
– Femme enquêtée : Parce que je ne sens pas les plaisirs lors des relations sexuelles. Je sens que mon vagin
devient large. Moi, personnellement je n’aime pas ça.
Parce qu’aussi ma tante qui est docteur m’interdit de
les utiliser. Parce que ça rend stérile. Surtout les pilules
et les implants. »
Certains contraceptifs ne sont pas utilisés à cause du
vécu, comme ces jeunes filles qui rejettent le préservatif
parce qu’il serait réducteur de plaisir.
On trouve des personnes qui utilisent rarement les
contraceptifs du fait des exigences ou du profil
du partenaire sexuel. C’est le cas de cette autre
jeune femme qui dit : « J’utilise les préservatifs, mais
rarement ».
On utilise tous les moyens. Mais, ça dépend d’une
personne à une autre. Comme moi, je n’utilise pas le
préservatif parce que je ne sens pas le plaisir quand
mon copain porte ça.
Entretien groupe de jeunes filles
La faible utilisation par les bénéficiaires des produits
distribués gratuitement a conduit ceux qui les distribuent à dire que ce sont des gaspillages. On a rencontré un agent communautaire qui s’est exprimé en
ces termes :
Ces jeunes filles et garçons ne viennent pas nous les
demander pour utiliser. Ça expire et nous jetons. Selon
moi, les jeunes n’ont besoin de rien parce que nous
avons remarqué que nos jeunes, malgré la sensibilisation et les conseils que nous leur prodiguons, ils ne
veulent toujours pas venir vers nous pour demander les
préservatifs. Donc, je trouve qu’ils sont déjà satisfaits
par nos conseils sur le planning familial.
Les jeunes utilisent les préservatifs ou encore ils jettent
leurs semences en dehors du vagin de la femme. Mais,
toutes ces méthodes ne sont pas rassurantes. Parce
que le préservatif peut aussi exploser et le sperme peut
rester au pénis. Ce qui est rassurant, c’est seulement
respecter les périodes de la femme (calculer les dates),
prendre des médicaments avant ou après l’acte sexuel.
Entretien groupe de jeunes garçons
Les non utilisateurs des préservatifs se justifient soit
19
Le fait que ces agents communautaires soient majoritairement des hommes d’un certain âge a été plusieurs
fois mentionné par les jeunes comme un obstacle à la
promotion des contraceptifs. Ils sont certes formés mais
ne sont pas experts dans la communication avec les
jeunes et les adolescents.
Parmi les facteurs limitatifs de l’utilisation pour les
femmes en couple se trouve l’influence des époux,
souvent légitimée par certaines institutions de promotion comme on peut le constater avec les propos d’un
soignant qui dit que :
C’est à partir de 20 ans et la fille doit avoir déjà deux
enfants. Nous donnons souvent aux mariés, parce
qu’il y a la décision du mari qui est exigé. Les filles
célibataires ne prennent pas les implants. Seulement
les préservatifs.
3.1.4. DISCOURS ET PRATIQUES DE
VULGARISATION DES PRODUITS
CONTRACEPTIFS
Plusieurs acteurs institutionnels déploient différentes
méthodes de vulgarisation des contraceptifs. L’État
à travers les services de santé et les privés (ONG,
agences de coopération, agences humanitaire, etc.)
sont les plus actifs. Parmi les privés se trouvent des
organisations de la société civile nationale et internationale.
Les dispositifs les plus opérationnels sont les communications de masse au travers des médias (affiches,
spots publicitaires, messages radiotélévisés, etc.) et les
communications interpersonnelles mises en œuvre par
des éducateurs et autres agents communautaires.
Parmi les nombreuses méthodes d’intervention des
agents communautaires se trouvent les visites à domicile.
Nous passons dans un ménage pour expliquer à la
maman et au papa l’utilité de l’avenir des enfants.
Nous les sensibilisons aussi sur l’importance des CPN et
des méthodes contraceptives. Tout le monde a accès
à l’information. Mais, on distribue les préservatifs aux
jeunes dans la communauté. Mais pour les implants et
les pilules, on les oriente vers le centre de santé.
Entretien avec éducatrice ONG, mai 2015
Il existe peu de centres de planning familial destinés aux jeunes au sein desquels sont organisés des
séances d’information et d’échange. Ces centres
reçoivent des médecins qui assurent des consultations
gynécologiques puis donnent des conseils et informent
sur les pratiques du planning familial.
Nous organisons des séances de sensibilisation pour
parler avec les jeunes filles et les jeunes garçons. Il n’y
a pas de difficultés pour accéder aux contraceptifs,
c’est tout le monde qui peut en avoir. Mais, le problème est que ces jeunes ne viennent pas vers nous
pour demander ces contraceptifs.
Entretien avec un agent communautaire d’un orphelinat, mai 2015
Les savoirs populaires autour des contraceptifs se
construisent à partir des informations collectées par-ci
par-là. Les jeunes estiment que ces canaux de communication sont plus instructifs pour eux.
Dans le quartier auprès des amis, lors de nos propres
causeries. A la télévision et la Radio. Et même dans les
hôpitaux, les centres de santé, lors des enseignements
des femmes enceintes. Dans des écoles (il y a des cours
sur l’éducation à la vie ou sexuelle).
Focus group avec les hommes
A l’école on n’autorise pas les pratiques des moyens
de la contraception. On conseille aux élèves tout
simplement d’éviter l’acte sexuel. On les appelle à
garder leur corps pour leur futur mari. En tant qu’enseignant de psychologie, je ne peux jamais montrer les méthodes de contraception selon le programme de cours d’éducation à la vie. Montrer aux
enfants ces moyens, c’est les pousser à mener une vie
de débauche. Personnellement, je pense qu’il faut
conseiller aux jeunes filles l’utilisation des méthodes
naturelles ou biologiques (le calendrier menstruel et
l’abstinence) et non pas celles dites modernes à cause
de leurs inconvénients. J’insiste toujours pour que les
élèves cherchent à demeurer chastes jusqu’au moment
réservé au mariage. Parce que faire foi à ces moyens
contraceptifs serait les exposer au danger. Puisque
s’il faut prendre à titre illustratif les préservatifs qui se
déchirent parfois et à combien plus forte raison les
autres moyens contraceptifs modernes. Si pour ma
femme je n’ai pas voulu que l’on place ces dispositifs,
c’est de la même manière que je ne ferai pas cela aux
élèves que j’encadre ou encore à une autre personne.
L’école n’a pas prévu un programme contraceptif.
Entretien enseignant, protestant pratiquant CBCO, 18
ans de carrière
20
Les relais communautaires (ReCo) sont un des maillons
proposés pour diffuser des messages d’information et
de sensibilisation vers la population, dont les jeunes et
les adolescents. Des centres et des organisations les
forment pour mener à bien le travail de communication
et de formation à la pratique. Cependant, beaucoup de
ReCo sont des hommes, d’un certain âge. Ils sont certes
formés par les centres de santé pour parler SSR avec les
familles mais leur profil n’en font pas les interlocuteurs
privilégiés des jeunes dans la communauté.
Les GND sont en général mal vues, tant au niveau
individuel que communautaire. Les jeunes filles
auraient préféré vivre leur sexualité sans inquiétude
et sans risques d’une GND. Malgré tout, ces GND sont
très fréquentes comme en témoignent des statistiques
diverses dans certaines régions du pays. Plusieurs
causes sont évoquées pour justifier la situation : la
recherche du du sexe transactionnel chez les filles
afin de répondre à des besoins financiers vitaux, le
manque d’éducation à la sexualité dans les ménages,
les faiblesses du dispositif sanitaire de promotion des
contraceptifs et les croyances autour de la sexualité
des jeunes.
Il y a des relais communautaires qui sont bien formés
qui vont dans la communauté pour sensibiliser la
population. Les relais communautaires nous aident à
sensibiliser à domicile et ces femmes viennent prendre
les injections, les pilules et implants. Nous donnons
aussi les préservatifs et les colliers du cycle.
Soignant
3.2.1. LE SEXE COMME BIEN
MARCHAND POUR LA SURVIE DES
JEUNES FILLES
Si la rhétorique de la pauvreté entoure les comportements à risque des filles qui cherchent à satisfaire
parfois même les besoins primaires (manger, se loger,
etc.), la marchandisation du corps, les perceptions
défavorables autour des contraceptifs, etc. constituent les principales causes évoquées par les différents acteurs. Les cas récurrents qui doivent aussi être
considérés sont les viols, l’influence des réseaux de
camaraderies au sein des jeunes filles, ces réseaux qui
profitent souvent des désirs et des ambitions émergents à l’adolescence.
3.2. DÉTERMINANTS
SOCIOCULTURELS DES GROSSESSES
NON DÉSIRÉES
Les causes des GND peuvent être regroupées en trois
facteurs : les facteurs individuels (image de soi, valeur,
croyance, etc.), les facteurs micro-environnementaux
(entourage, communauté, etc.) et les facteurs politiques et législatifs. Les grossesses non désirées (GND)
sont encore très courantes au sein des ménages.
Les grossesses non désirées sont très fréquentes dans
notre communauté ou dans notre région. Parce que les
parents sont pauvres, la majorité des jeunes n’étudient
pas, surtout les jeunes filles.
Éducatrice ONG
Il y a des parents, surtout les mamans qui envoient leurs
filles à la débauche, chercher l’argent. Le manque de
moyen des parents (la pauvreté).
Hommes, groupe de discussion
On constate clairement une marchandisation autour
du corps de la femme et ce très jeune dans un contexte
d’économie de survie, de sur sexualisation de la vie
ou de la société. On observe dans les rues des jeunes
filles de 3 ou 4 ans envoyées s’arranger seules pour
avoir le pain du matin au prix d’actes d’attouchement
de la part d’hommes plus âgés moyennant l’argent
nécessaire au pain.
Elles concernent autant les célibataires et les femmes
mariées, les jeunes filles et les femmes âgées de 25 à
plus de 40 ans. Elles concernent aussi à la fois les utilisatrices et les non utilisatrices de méthodes contraceptives, les femmes instruites et les femmes non instruites,
l’ensemble des obédiences confessionnelles.
Quand une GND survient, c’est toujours lié à une
cause ou à un ensemble de causes structurelles. Elle
engendre un débat dans la famille, et parfois des
actes doux ou durs. Elle peut toucher le groupe social
et les institutions de gestion des problèmes sociaux.
Elle occasionne parfois des conséquences dont la lourdeur est fonction de plusieurs éléments de contexte.
La pauvreté des parents ou le manque de moyens
pour satisfaire les besoins des enfants. Surtout les
filles. Lorsque la fille n’est pas satisfaite, elle cherche à
avoir quelque chose dans la rue, auprès d’un garçon
et celui-ci ne la laissera pas comme ça, il cherchera
à coucher avec elle. Si l’acte n’est pas protégé, c’est
21
3.2.2. LE MANQUE D’ÉDUCATION
SEXUELLE AU SEIN DES FAMILLES
la grossesse qui arrive. L’influence des amies ou de
l’entourage. Exemple, si la fille trouve que ses amies
s’habillent bien plus qu’elle, elle cherchera à aimer un
garçon pour avoir de l’argent pour s’acheter les habits.
Femmes, groupe de discussion
Les adolescentes sont souvent exposées aux grossesses non désirées, au moment même parfois de
leur premier rapport sexuel. Ce sont des rapports
sexuels de curiosité, entourés d’ignorance dans le
fonctionnement génital féminin et masculin. « C’est
là où beaucoup d’entre elles tombent en grossesse,
parce qu’elle a voulu découvrir », déclare une éducatrice d’ONG. Selon la plupart des us et coutumes, les
parents, surtout les hommes, ne peuvent pas parler
de la sexualité à leurs filles. Elles doivent tout découvrir par la pratique aveugle. On le constate avec les
propos de quelques femmes qui ont vécu de telles
expériences.
La marchandisation du corps comme facteur déterminant des GND se fait selon des logiques différentes
(morale sociale, économique et financière). On parle
parfois de la stratégie « chic, chèque, choc » : des
jeunes filles ont un copain pour sortir (chic), un copain
pour se financer (chèque), généralement celui-ci est un
homme plus âgé, déjà marié souvent communément
appelé « papa sugar », mon « chida » en lingala pour
dire « celui auprès de qui je tire l’argent », et finalement
un troisième copain pour « bien faire le sexe » et assurer les autres assistances sociales (choc). Certaines
filles sortent ainsi avec plusieurs hommes à la fois.
Elles utilisent des taxis motos communément appelés
« vite fait » pour pouvoir faire le tour de plusieurs garçons dans la même journée. Elles ont deux types de
partenaires : les commerciaux et les non commerciaux.
Le test a donné que j’étais grosse. La grossesse avait
déjà deux mois. Mais, comme chez moi, mes grandes
sœurs ont déjà eu plusieurs enfants avant le mariage
et ma mère me dit souvent de ne pas suivre ces
exemples, j’avais eu peur de ma mère et honte de mon
entourage. Cette situation m’avait troublée parce que
je ne m’y attendais pas. C’était un accident.
Entretien jeune femme
Les partenaires commerciaux doivent payer avant la
relation sexuelle, suivant un tarif défini en fonction du
rapport sexuel. Dans ce cas, elles refusent des actes
physiques associés à l’intimité comme de se faire toucher les seins ou embrasser. Ce sont des relations tarifées réalisées dans le cadre de la prostitution.
Je sortais avec un jeune garçon. Comme le copinage.
Après un temps, j’ai remarqué que j’étais en grossesse.
Ça m’avait dérangée. Parce que j’étudiais et le
propriétaire de la grossesse était trop jeune. J’avais
peur de mes parents et j’ai eu la décision d’avorter. La
grossesse était déjà en son cinquième mois.
Entretien avec jeune femme
Même quand tu dis que tu n’as pas d’argent, elles
insistent pour que tu paies quelque chose.
Homme
Il s’agit à ce niveau de relations non tarifées clairement
avec des partenaires, mais apportant un bien matériel
(vêtements, crédits téléphone, nourriture, etc.).
En somme, les GND surprennent bien des jeunes filles
dans cette entreprise de marchandisation, surtout
quand elle est faiblement maîtrisée. En effet, ici se joue
les rapports d’inégalités de genre qui créent des difficultés, pour une jeune fille, à négocier un rapport protégé,
etc. Les filles ne font pas vraiment le choix de cette marchandisation. Cela est rendu possible par le fait que ces
pratiques sont intégrées à la norme socialement admise
dans un contexte d’économie de survie. Les filles sont
sollicitées et peuvent être influencées par leurs amies,
leur famille, etc. En parallèle, le niveau d’information sur
les risques de ces pratiques étant très bas, les filles sont
particulièrement vulnérables au GND dans ce contexte.
22
Originellement c’est la parenté élargie (oncle et tante)
qui est en charge de l’éducation sexuelle. Avec les
profondes modifications de la société congolaise, la
parenté est maintenant réduite et moins accessible
(modèle de la famille nucléaire, forte mobilité,
urbanisation, etc.). De fait, les personnes qui assuraient
habituellement l’éducation sexuelle des jeunes ne sont
plus là et/ou ne le font plus. Les jeunes « s’éduquent »
seuls sur ces questions (entre pairs), ce qui contribue
à véhiculer de fausses conceptions et à ancrer dans
les mentalités des messages négatifs ou erronés sur la
contraception.
Les adolescent-e-s et les jeunes sont caractérisés par
plusieurs facteurs influençant leur sexualité : le manque
de connaissances sur leur propre corps et les croyances
(rumeur sur les effets de certains contraceptifs, etc.)
qui s’avèrent erronées en matière de santé sexuelle et
reproductive, puis les normes sociales quant au rôle
de la fille/femme en matière de sexualité et de reproduction (« faire plaisir », être mère pour être considérée
comme une femme, etc.). Les représentations positives ou négatives de la société face aux grossesses
précoces les influencent. Les représentations par rapport à la contraception comme l’affaire des femmes
en couple, font que demander une méthode de
contraception quand on n’est pas en union ou quand
on n’a pas encore commencé sa vie sexuelle est mal vu
(fille légère, obsédée, etc.).
d’âge des 20-24 ans, les besoins changent, la parentalité est envisagée/envisageable, pour laisser une
trace, pour prouver que l’on n’est pas stérile (surtout
pour les jeunes femmes). Les données statistiques de
l’EDS-RDC vont dans ce sens, puisqu’en moyenne, les
filles commencent leur vie sexuelle et affective plus tôt
que les garçons, que ce soit l’âge lors des premiers
rapports sexuels, lors de l’entrée en union et lors de
la première naissance ; elles ne connaissent pas pour
autant un nombre de partenaires sexuels très élevés
(en moyenne, 2,4 partenaires pour les filles de 15-24
ans), comparativement aux garçons (5,5 partenaires
en moyenne pour les garçons de 15-24 ans).
Dans la littérature, nous avons identifié peu d’études
menées en RDC sur les connaissances/pratiques et
plus généralement l’influence des facteurs individuels
sur la santé sexuelle et reproductive des jeunes (15-24
ans) et adolescent-e-s (10-19 ans). La dernière Enquête
Démographie et Santé (EDS-RDC II 2013-2014) fournit
un certain nombre de données statistiques intéressantes
mais peu de données qualitatives qui permettraient de
comprendre les raisons des comportements des jeunes
et adolescent-e-s.
Les jeunes et les adolescent-e-s sont donc demandeurs
d’une éducation sexuelle, et de personnes avec qui en
parler en toute intimité (respect, confidentialité, discrétion, et crainte d’être traité de « moins sérieux »). Leurs
besoins dans ce domaine varient surtout en fonction
du genre et du stade de développement. L’exemple
des IST et VIH/Sida est illustratif en matière de besoins
en éducation. En cas de problème – douleur « du bas
ventre » pour les filles et douleur « du dos » pour les
garçons – les jeunes et les adolescent-e-s choisissent
en majorité de recourir soit à l’automédication, soit à un
guérisseur traditionnel (qui offre différents avantages
comme la confidentialité, un traitement rapide, la possibilité de payer en plusieurs fois). C’est seulement en
seconde intention – lorsque les premiers traitements
ont échoué – qu’ils consultent au centre de santé,
exception faite des jeunes-filles mères de 20-24 ans
qui se rendent directement au centre de santé. Or, la
situation des IST chez les jeunes et les adolescent-e-s
en RDC est préoccupante : 20% des filles de 15-24
ans et 12,6% des garçons de 15-24 ans ont déclaré
une IST et/ou symptôme d’IST (perte vaginale, écoulement du pénis, plaie génitale) dans les 12 mois précédents l’enquête EDS-RDC II. Quant au niveau de
la connaissance approfondie du VIH/Sida (mode de
transmission, risque et moyen de prévention), il est de
seulement 22%, chez les 15-24 ans. Toujours dans la
tranche des 15-24 ans, ils sont en moyenne 27,2% à
avoir utilisé un préservatif masculin lors des rapports
sexuels dans les 12 mois précédents l’enquête EDSRDC II. Malgré ces chiffres, la prévalence du VIH est
de 0,5% chez les 15-19 ans et de 1% chez les 20-24
ans, avec tout de même 2,2% chez les femmes ayant
eu leur 1er rapport sexuel avant 16 ans (association
avec la précocité des rapports sexuels pour les jeunes
filles/femmes) et 3,1% pour les femmes de 15-24 ans en
rupture d’union. Notons que 42% des 15-49 ans sont
Une enquête de 2012 (Nsakala Vodiena et al, 2012)
menée dans 3 grandes villes de la RDC apporte certains éléments. Jusqu’à 14 ans, les connaissances et les
besoins des adolescents filles et garçons en matière
de santé sexuelle et reproductive sont moins développés. C’est dans les tranches d’âge situées entre 15 et
24 ans que les besoins apparaissent et se différencient : les jeunes filles s’interrogent surtout sur leur cycle
menstruel et la stérilité (influencées par le contexte
de forte natalité), tandis que les garçons sont préoccupés par leur performance sexuelle (attrait pour les
aphrodisiaques et la pornographie pour « apprendre
l’art de la sexualité ») et la masturbation (pratique,
risques perçus basés entre autres sur la culpabilité
(discours de l’église), nourris par les rumeurs (perdre
son énergie, mourir si on se masturbe trop, devenir
aveugle, etc.)). Mais quels que soient ces besoins, les
réponses sont difficiles à trouver pour les jeunes et les
adolescent-e-s : soit elles ne sont pas disponibles, soit
elles ne répondent pas à leurs attentes (trop moralisatrices, centrées sur l’abstinence, peu de respect de
l’intimité, etc.). Or le besoin de s’informer, d’en savoir
plus existe puisqu’à partir de 15 ans, beaucoup de
jeunes et d’adolescent-e-s estiment qu’il est nécessaire
d’avoir un copain/copine (pour le plaisir, l’expérience),
tout en redoutant les grossesses précoces (surtout lorsqu’on dépend encore de ses parents). Dans la tranche
23
favorables à l’enseignement de l’utilisation du préservatif aux jeunes à partir de 12-14 ans.
L’enquête menée par Jean-Marie Kalau Mutej (2013)
à Lubumbashi confirme l’influence du milieu sociofamilial sur les comportements et les choix sexuels des
adolescents (14-18 ans) et notamment l’âge auquel les
adolescent-e-s débutent leur vie sexuelle et affective.
Les éléments suivants déterminent un milieu sociofamilial « aisé » : les deux géniteurs sont encore en vie,
les adolescent-e-s ont la possibilité de se confier aux
membres de leur famille pour des affaires relevant de
l’intimité, ils bénéficient de la prise en charge par les
parents pour les soins médicaux, il y a peu de bagarres/
conflits dans leur foyer, et ils ne font pas l’objet de
mauvais traitement en famille. L’étude conclut que les
adolescents qui vivent dans un tel milieu socio-familial
« aisé » sont sexuellement moins actifs et ont moins de
comportements à risque que ceux qui vivent dans un
milieu familial « carentiel ».
Le divorce des parents. Par exemple, si les parents
divorcent et que le Papa trouve une autre femme,
souvent cette femme ne va pas aimer les enfants de son
mari. Et en les maltraitant, la fille peut s’accrocher à un
garçon pour avoir de l’argent et satisfaire ses besoins.
Femmes, groupe de discussion
J’avais 18 ans quand j’ai eu la grossesse de ma fille.
C’était un accident, parce que je ne m’y attendais pas.
En ce moment-là, j’étais en sixième des humanités. J’ai
présenté les examens d’État tout en étant grosse.
Femme avec une expérience de GND
L’âge, c’est-à-dire que la fille quand elle devient
adolescente, elle cherche à découvrir les choses. Oui,
elles sont nombreuses ici même dans cette parcelle et
dans le quartier. Les filles ont deux, trois ou voir même
quatre enfants avec des papas différents. L’exemple
de ma petite sœur qui vient de tomber grosse et a
accouché. Elle n’a que 14 ans.
Entretien de groupe avec les jeunes filles
Les adolescentes. La majorité ne maîtrise pas leurs
cycles et ne se protège pas avec le préservatif. Mais,
même les femmes mariées aussi ont des grossesses
non désirées par accident.
Entretien soignant
D’autres facteurs de risque de GND pour les jeunes
filles et les adolescentes sont le faible niveau d’instruction, la vie en milieu rural, et le bas niveau de bien-être
socio-économique (EDS-RDC, 2014). Plus généralement, l’attitude et les valeurs parentales vis-à-vis des
relations sexuelles des adolescents et des grossesses
précoces influencent les pratiques et comportements
des jeunes et adolescents ; c’est entre autres à travers
la communication entre adolescents/jeunes et parents
que cela se traduit, comme l’attitude de l’environnement familial par rapport aux questions de sexualité
(tabou versus sujet de discussion « comme un autre »),
ou encore la présence d’une personne de confiance
avec laquelle parler de sexualité (respect de l’intimité,
confidentialité, etc.).
3.2.3. LES VIOLENCES SEXUELLES
ET LES CROYANCES LIÉES AU
L’ignorance des jeunes filles (les mamans n’enseignent DÉPUCELAGE DES ADOLESCENTES
plus bien leurs filles à la maison et celles-ci vont
apprendre dans la rue), c’est un sujet tabou d’apprendre à ses filles comment calculer ses dates de
règle et d’autres qui pensent que si elles font ça c’est
inciter les enfants à aller pratiquer.
Entretien homme
L’influence des autres camarades qui ont déjà connu
les hommes ou qui ont déjà avorté. La tête dure des
filles. Les filles sont très têtues. Si une fille décide de
faire quelque chose, elle ne recule jamais, même-ci
vous la conseillez. Manque de connaissances bibliques
ou de la vie de prière. Manque de rigueurs des parents
à la maison. Les émissions télévisées non admises aux
adolescents ou aux jeunes.
Entretien de groupe des hommes
24
Les violences sexuelles sont également une cause de
grossesse non désirée. Toujours selon l’EDS-RDC II,
16,4% des filles de 15 à 19 ans déclarent avoir subi
des violences sexuelles (dont 9,4% dans les 12 derniers
mois avant l’enquête) et 27,6% des femmes/jeunes
filles de 20-24 ans (dont 16,6% dans les 12 derniers
mois avant l’enquête).
A Kinshasa, le viol est perçu comme plus choquant
qu’à l’Est car il ne représente pas un risque quotidien
lié au conflit, où il est utilisé comme une arme de
guerre et dont de nombreuses femmes sont victimes,
cependant certaines pratiques vestimentaires et
comportementales amènent certaines personnes à
dire que c’est la fille qui a provoqué : « Elle a porté
3.2.4. LES FAIBLESSES DU
DISPOSITIF DE PROMOTION DES
CONTRACEPTIFS MODERNES
des vêtements provocants ». Dans les collèges et
lycées, plusieurs formes de violences sexuelles sont
dissimulées sous des histoires de « notes sexuellement
transmissibles » (échange de points contre du sexe).
Le viol aussi peut faire qu’une femme ou une fille se
retrouve en situation de grossesse sans le vouloir. Oui,
dans ce quartier, il y a beaucoup des jeunes filles qui
sont dans cette situation.
Entretien de groupe, femme
Les messages diffusés dans le cadre de la promotion
des contraceptifs subissent plusieurs déformations et
appauvrissement avant d’atteindre leur destination.
Cette situation se vit tant au niveau des services de
santé que des autres canaux comme en l’occurrence
les médias. En effet, une étude met en avant le rôle
éminent des médias dans l’accès à la connaissance
et au dialogue, pour les jeunes et les adolescents, en
matière de santé sexuelle et reproductive (Gabriel V.
Nsakala et Al., 2014) : les médias constitueraient
un moyen privilégié d’accès à l’information pour
les jeunes et les adolescents entre autres car ils
garantissent l’anonymat et permettent une certaine
interactivité via les téléphones mobiles. L’enquête
réalisée à Kinshasa sur le niveau d’intégration de
l’éducation sexuelle dans les émissions de santé
apporte quelques éléments intéressants, sachant
que les médias représentent bien souvent la source
principale d’informations sur les questions de santé.
Les obstacles évoqués sont le manque de clarté de
la loi relative à la liberté d’expression et le risque de
poursuite pour avoir tenu des propos contraires aux
bonnes mœurs (d’où une diffusion tardive des émissions
qui ne permettent pas aux jeunes et adolescent-e-s
de les suivre), les considérations socioculturelles (la
sexualité est un tabou, en parler aux jeunes et aux
adolescent-e-s reviendrait à les inciter à avoir des
relations sexuelles, etc.), la faible disponibilité de
l’expertise et leur capacité à être compris du grand
public, les préjugés sur le non-intérêt du public pour ces
questions (souvent uniquement traitées sous l’angle de
la prévention du VIH/Sida) et le manque de retombées
financières. Il semble donc qu’il y ait un réel travail à
faire du côté des médias (par exemple, Population
Reference Bureau a produit en 2011 un « Guide sur la
santé sexuelle et reproductive en Afrique de l’Ouest
francophone à l’attention des journalistes »).
La première relation sexuelle fait l’objet de croyances,
de représentations et de normes qui éloignent les
partenaires de l’utilisation des contraceptifs. En effet,
le rapport n’est pas toujours prémédité et les filles sont
« difficiles à convaincre » en matière de négociation de
rapport sexuel, d’après ce qu’en disent les garçons.
J’ai eu mon premier rapport sexuel le jour où on a eu
les résultats de fin d’année, parce que dans la joie que
cela a produit, mon copain m’y a conduite sans que je
m’en rende vraiment compte.
Fille
C’est toujours mieux que la fille soit vierge avant le
mariage.
Homme
Par exemple, au Kasaï, le jour du mariage, le couple
est appelé à avoir un rapport sexuel. L’homme doit
témoigner de la virginité de la fille. Si la virginité est
avérée, l’homme doit amener une chèvre pour remercier la mère.
Ce qui est intéressant à noter, c’est que le plaisir féminin et masculin est perçu dans la société congolaise
comme passant par une sensation d’étroitesse du
vagin. Plusieurs hommes disent avoir besoin de sentir qu’ils déflorent leurs partenaires pour éprouver du
plaisir. La recherche du plaisir sexuel dans l’étroitesse
du vagin conduit les hommes à viser le dépucelage et
par conséquent les filles dès leur jeune âge. En conséquence, les filles se voient visitées par les garçons en
négociation de rapports sexuels à un plus jeune âge,
comparativement aux garçons.
Cependant, les médias congolais invoquent souvent
comme obstacle à l’information sur la santé sexuelle
et reproductive la loi de 1920 qui interdit la vente et
la promotion de contraceptifs. Cependant, en 2009,
le ministre de la santé a signé un texte qui autorise la
distribution, la vente et la promotion de contraceptifs
en attendant une révision de cette loi. La révision
de la loi a été initiée par CAFCO, une ONG locale
Par ailleurs, il y a eu une croyance selon laquelle un
sidéen qui dépucelle une fille guérit de sa maladie.
Cette croyance aurait conduit de nombreux séropositifs
à tout faire pour dépuceler des jeunes filles encore très
jeunes.
25
(association de juriste), qui a déposé un projet de loi
SR en septembre 2014 à l’Assemblée Nationale. La
loi est actuellement en cours d’examen par la Cour
Constitutionnelle.
De façon plus générale, les méthodes de communication utilisées à l’heure actuelle semblent, selon
Nsakala, peu efficaces : l’IEC consisterait en une
simple transmission. Il y a très peu de CCC et d’actions
globalisées (pas de différenciation par genre, tranche
d’âge, environnement, etc.). L’action des ReCo et des
pairs éducateurs est limitée. On constate enfin, en
termes de facteurs politiques, législatifs et institutionnels que des acteurs multiples et des approches différenciées conduit à des actions fragmentées (pas de
cadre fédérateur) basées sur une approche verticale
(pas intégrée dans les SSP).
3.3. LES RISQUES SOCIAUX ET LA
GESTION DES GND
Plusieurs institutions sociales sont impliquées dans la
gestion des GND, soit pour éviter les nombreux risques
sociaux qu’elles entraînent soit pour apporter une
réponse. Les principales institutions impliquées sont
la famille dans laquelle la GND survient, les autres
familles et les parents autour de celle-ci, les services
de santé et les ONG. C’est à l’aune des risques encourus surtout par la fille ou la femme en GND que des
familles se mobilisent pour gérer au mieux la grossesse
non désirée et ses conséquences.
3.3.1. LES RISQUES SOCIAUX DES GND
Les GND occasionnent plusieurs risques sur le plan
social : rupture du processus d’instruction ou de formation
professionnelle, abandon d’enfants dans la rue (des
filles ayant eu une grossesse non désirée accouchent et
abandonnent immédiatement le nouveau-né dans les
toilettes, sur des poubelles, etc.), etc.
3.2.5. L’OPPOSITION DES
PARTENAIRES SEXUELS À
L’UTILISATION DES CONTRACEPTIFS
Le partenaire peut jouer un rôle dans les comportements et les pratiques en matière de sexualité et de
reproduction, selon son implication et son attitude dans
la question de la contraception. Plusieurs femmes ont
souligné que leur partenaire leur refuse l’utilisation des
contraceptifs, entre autres, du préservatif. Ce qui traduit le faible pouvoir de décision et de négociation des
femmes dans la relation, ceci étant une conséquence
des inégalités de genre dans les rapports sexuels.
Une jeune femme répond à la question sur l’utilisation
des préservatifs en ces termes :
Non, parce que mon conjoint ne veut plus de ça. Il dit
que le préservatif rend une femme stérile à force de
trop l’utiliser et aussi, parce que ça ne procure pas le
plaisir. Mon conjoint n’aime pas les préservatifs. Mes
amies me disent que les injections rendent les jeunes
filles stériles. Je n’aime pas ça. Je calcule seulement
mes périodes.
Une autre jeune femme interrogée affirme que son
« copain n’aime pas les préservatifs masculins parce
que ça rend les filles stériles à force de l’utiliser régulièrement ». Elle continue d’argumenter le rejet des
préservatifs en soulignant que dans sa coutume c’est
interdit de mettre les préservatifs parce que lors du
rapport sexuel il faut que « vous soyez en contact physique avec votre conjoint ».
26
Dans bien des cas, les filles sont contraintes d’arrêter
leurs études suite à une GND. D’autres sont obligées
de se mettre sur le marché de tout type de travail pour
se nourrir et nourrir l’enfant. Plusieurs jeunes femmes
assument seules, par différents moyens, la gestion
des enfants en l’absence des pères. Elles déclarent
que « c’est vraiment pénible ». Il y a désengagement
du père et de la famille élargie. Cela a pour conséquence d’accroître la vulnérabilité de ces filles et de
leurs enfants.
Aussi, plusieurs informateurs disent que la plupart des
enfants issus des GND n’étudient pas, faute de moyens
et de bonne éducation familiale. Les filles-mères ont
des difficultés à scolariser leurs enfants, à les vêtir
et à les nourrir. Dans la plupart des cas, ce sont les
parents des mères célibataires qui s’organisent pour
nourrir la famille. Ces mères célibataires vivent pour
la plupart chez leurs parents. Elles constituent une
charge pour ceux-ci et augmentent ainsi leur pauvreté.
C’est l’une des raisons pour lesquelles certains enfants
issus de ces ménages rejoignent la rue. Les parents se
débrouillent juste pour les nourrir. Mais, la scolarité est
souvent difficile.
Au total, les filles qui connaissent une GND courent les
risques suivants : l’abandon de la formation, l’exclusion,
même temporaire du cadre familial, les difficultés à
trouver un époux, le fait d’être mal vue dans la société,
de perdre la confiance des parents.
Dans ce cas la fille est exclue pendant la grossesse
mais réintégrée après l’accouchement. Le cycle de
socialisation reprend (retour à la normalité sociale) et
la grand-mère se doit d’enseigner à la mère comment
s’occuper de son enfant. Dans de nombreuses
familles, on rencontre des filles avec plusieurs enfants
préalablement non planifiés, chacun d’ailleurs ayant
son père. Quelques mères accompagnent cependant
leurs filles pour les faire avorter. D’autres les confient
aux auteurs de leur grossesse. Il arrive aussi que le
père et la mère de l’enfant à naître soient forcés, par
la décision familiale, à vivre ensemble et à assumer
l’enfant. La plupart de ces auteurs acceptent les
grossesses, de même que leurs familles.
C’est dans la gestion préventive ou curative de ces
risques sociaux que les filles recourent aux avortements
clandestins, si la grossesse ne remplit pas les critères
légaux pour être avortée.
3.3.2. LA GESTION FAMILIALE ET
COMMUNAUTAIRE DES GND
Des familles surprises et choquées mais qui, à un
moment donné, acceptent la situation. Les dispositifs
communautaires de gestion des GND se fait en général
par les conseils organisés entre les familles des auteurs
de grossesses et des filles concernées dans les cas
où c’est possible. Ainsi, dans certains cas, les auteurs
identifiés assument leurs responsabilités.
J’étais allée trouver le propriétaire de la grossesse. Ici
à Kinshasa nous cherchons seulement un endroit,
pour dormir en paix. Je n’avais pas des problèmes.
Parce que le mari avait accepté. Il m’a juste demandé
de garder la grossesse et qu’il prendra ça en charge.
Il m’a soutenu financièrement et m’a orienté vers un
centre de santé pour la prise en charge médicale. Elle
l’a accepté sans problèmes. Parce que le propriétaire
de la grossesse lui-même m’avait demandé de garder
la grossesse. Il m’a soutenu. Sur tous les plans.
Femme expérience GND
Le manque d’éducation sexuelle, reproductive et
affective au sein de la famille, est un facteur important
des GND. En effet, de l’éducation, au sens large du
terme, dépend le rapport à la sexualité des filles et
des garçons. Cette éducation devrait être entreprise
et développée au sein de la famille, mais comme
nous l’avons souligné plus haut ce n’est plus le cas.
Les normes, les valeurs et les croyances en matière de
sexualité, bien que relevant du groupe socioculturel
large, étaient d’abord transmises, de façon consciente
ou non, par le truchement de la famille suivant des
modes d’éducation comme les pratiques quotidiennes,
les espaces d’échanges, etc. Les influences externes
négatives que les jeunes reçoivent, à l’école, dans la rue
et dans les autres milieux qu’ils fréquentent devraient
être neutralisées au niveau de la famille. La famille est
le lien privilégié de la mise en place de mécanisme
de gestion/régularisation des conflits (la GND est vu
comme un conflit, puisqu’elle vient déstabiliser un ordre
familial établi). Cela s’explique par le fait que la famille
est l’unité sociale 1ère d’appartenance d’un individu
d’une part et parce que la question des GND relève
de l’intime et du tabou, d’autre part. Toutes ces raisons
fondent l’importance théorique de la famille dans la
gestion des GND.
C’est surtout les filles qui relèvent de familles relativement aisées qui se voient subir une première colère qui
finira par s’adoucir cependant. Les cas typiques sont
ceux de cette jeune dame.
C’est ma mère qui avait découvert en m’observant que
je suis enceinte. Elle était très fâchée. Elle m’a dit que je
l’ai déçue. Elle m’a rejetée, en me sortant de la maison.
J’ai même dormi dans la rue pendant trois jours. Après
je suis allée chez une grande sœur. A la fin, elle m’a
récupérée. Je suis rentrée à la maison. Ma maman m’a
beaucoup soutenue après.
Entretien, femme ayant vécu une GND
D’autres jeunes femmes ont vécu des cas plus ou moins
similaires :
J’ai approché ma mère. Elle n’était pas contente. Elle
m’avait chassée de la maison. Je suis allée dans la
belle-famille. Mais, après l’accouchement, elle m’a
récupérée.
Fille, expérience de grossesse non désirée
La première réaction des familles est le rejet. Ensuite,
la mise en place d’un mécanisme de gestion du conflit
qui donne lieu à un consensus communément admis
par les deux familles peut s’établir. Et c’est suite à
cela qu’il peut y avoir une acceptation de la situation.
J’étais bien chez ma tante. Mes parents sont décédés.
Quand je me suis retrouvée grosse, j’étais partie chez
27
ma belle-famille. Parce que la tante m’avait chassé
de la maison. Ma tante n’était pas contente. Parce
qu’elle avait un bébé et elle voulait que je m’occupe
d’elle pour des travaux ménagers. Comme je me suis
retrouvée en grossesse sans le savoir et le vouloir, elle
m’avait chassé de sa maison.
Entretien jeune fille
Au niveau des familles des auteurs des grossesses, la
tendance générale est à l’acceptation et au soutien,
surtout quand l’homme lui-même assume la responsabilité de la grossesse. On le voit avec plusieurs cas
comme celui-ci :
J’ai eu peur de ma famille. Parce que j’étais en sixième
et je devais présenter les examens d’État. C’est mon
conjoint lui-même qui avait informé sa famille. Il avait
convoqué une petite réunion. Oui. Il m’a encouragé
de garder la grossesse et de continuer les études.
Parce que j’étais déjà en terminale, donc, en sixième
des humanités.Il était d’accord pour que je garde la
grossesse. Donc, il m’a soutenue.
Femme expérience GND
D’ailleurs, le renvoi des filles vers les familles des auteurs
est une tendance forte que proposent les pères. C’est
ce qui ressort des entretiens de groupe réalisés avec
les hommes dans les différents districts sanitaires.
On demande à la fille d’aller chercher le propriétaire
de la grossesse. Ou encore c’est sa mère qui
l’accompagne, parce que les filles sont des complices
avec leurs mamans. Ce sont les mamans qui tolèrent
ces bêtises. Elles n’enseignent pas bien leurs filles.
Elle reste obligatoirement chez son copain, pour que
celui-ci ou sa famille puisse la prendre en charge.
Mais, si elle met au monde et que je trouve qu’elle n’est
pas en bonne santé, je dois la récupérer. Parce que je
ne peux pas perdre ma fille, seulement à cause de la
grossesse. C’est l’eau qui s’est versée par terre. On ne
peut plus la récupérer. Mais, faire avorter ma fille, je ne
peux jamais le faire.
Focus group avec les hommes
Elles sont normales, certaines filles vivent chez leurs
parents et sont sous la dépendance de ceux-ci. Tu peux
trouver une fille qui a trois ou quatre enfants, mais, qui
reste chez ses parents. Et peut-être ces enfants, chacun
à son père. D’autres, vont dans la famille de l’auteur de
la grossesse, après accouchement, la fille rentre chez
ses parents.
Entretien avec les jeunes filles
Comme on le voit, les grossesses non désirées produisent
des troubles dans la famille et la communauté mais
il existe des systèmes de régulation, notamment le
fait d’envoyer la jeune fille dans la famille du garçon
pendant le temps de la grossesse. Par contre, les
questions de maternité étant du ressort des femmes,
à l’accouchement la fille retourne chez sa mère pour
recevoir l’éducation « classique » à la maternité que sa
mère a le devoir (social) de lui transmettre.
Les jeunes filles interrogées qui ont pu identifier leurs
partenaires ont souligné que les conseils de familles se
sont soldés en faveur d’un partage des responsabilités
dans la gestion de la grossesse. Ceci permet d’assurer
la grossesse et de préserver l’avenir des jeunes
(géniteurs) : maintien à l’école par exemple.
En somme, avec l’évolution du contexte (urbanité et
mixité culturelle, repli sur la famille nucléaire, etc.),
l’espace communautaire apparaît désengagé de la
question des grossesses des jeunes filles et de toutes
les conséquences qu’elles engendrent. Chaque famille
est seule responsable des cas qui surviennent. Pour
les chrétiens, ce sont les pasteurs qui font parfois la
médiation.
La communauté est en général faiblement impliquée
mais dans les cas où elle l’est, elle parvient à identifier
un médiateur communautaire entre la fille et les
parents ou entre la famille de la fille et la famille du
garçon responsable de la grossesse.
Parce que le propriétaire de la grossesse, sa famille et
la mienne, m’encourageaient de garder la grossesse
et de continuer mes études. Oui. Il m’a encouragé
de garder la grossesse. Il m’a soutenu moralement et
financièrement. Ma mère avait découvert que j’étais
en grossesse et moi-même aussi je leur avais dit ça
après un mois. Elle était fâchée contre moi. Mais, après
la réunion de la famille, elle a changé d’attitude et m’a
encouragée de garder la grossesse et de continuer les
études.
Entretien avec femme
3.3.3. LA GESTION SANITAIRE ET
SOCIALE DES GND
La gestion de l’avortement thérapeutique est abordée
dans le code pénal en tant qu’infraction. Les praticiens au Congo n’ont pas un autre référentiel à ce
propos. En plus vient le poids de la religion qui consi-
28
pas aller dénoncer à la justice. Ça ne sera pas une
bonne chose… Tous nous condamnons l’avortement.
Infirmière
dère que la vie est sacrée. Cela constitue un frein
pour le praticien dans sa communication avec un
enquêteur croisé pour la première fois, et ne l’incite
pas à avouer qu’il a déjà fait avortement. Même si
on lui garantit la confidentialité, il craint la poursuite
judiciaire.
Il est cependant important de connaître les attitudes adoptées par les agents de santé et les actes
qu’ils posent dans le cadre de leurs obligations
professionnelles quand ils rencontrent un cas de GND.
En général, il ressort du discours courant que le principal conseil est l’orientation des porteuses de GND vers
les services de suivi de la grossesse. Ces discours sont
liés à la déontologie professionnelle. Certains agents
de santé pratiquent des actes qui vont à l’encontre de
la demande des patientes. Ils leur administrent des
soins sans les informer des objectifs thérapeutiques.
Au lieu de faire l’avortement demandé, certains disent
qu’ils renforcent la grossesse à l’insu de celles qui le
demandent. Les extraits suivants sont respectivement
prononcés par un gynécologue, trois infirmières et un
médecin généraliste.
Je lui ai conseillé de garder la grossesse et de venir
commencer la CPN. C’est de la convaincre pour qu’elle
garde sa grossesse ou si elle insiste, lui donner des
vitamines pour rendre le col de l’utérus dur. Et elle ne
pourra plus avorter. Mais, il faut le faire sans qu’elle ne
comprenne que c’est pour protéger l’enfant. Ce que
nous implorons ici, est que ces filles vont souvent chez
les charlatans qui cherchent l’argent et qui acceptent
facilement de le faire avorter en leur disant que ce
n’est pas grand-chose.
Gynécologue
Cette position est aussi tenue par plusieurs autres
agents de santé adeptes de la Borne, une église du
réveil. Les agents de santé sont visiblement influencés
par l’église.
C’est l’orienter vers un centre de santé et la conseiller
de garder sa grossesse. Parce que l’avortement est un
péché. Et l’État aussi la condamne.
Infirmière
A propos des filles qui ont avorté, un médecin généraliste s’exprime en ces termes.
Il faut qu’elles soient encadrées. Elles sont ignorantes.
Ce sont des criminelles. Je donne raison au législateur. C’est un mauvais acte. Je commence à demander pourquoi l’as-tu fais ? Et je lui conseille de ne plus
le faire en lui montrant que l’avortement a plusieurs
conséquences. Entre autre la mort, l’hémorragie génitale, la stérilité et d’autres complications encore plus
graves. Mais, si ça nécessite aussi les soins, je lui
demande d’aller faire l’échographie et puis après je
vais administrer les soins. Si ce n’est pas possible de
le faire ici, je vais la transférer dans un grand hôpital.
Médecin généraliste
De façon systématique, les soignants se préoccupent
très peu des conditions de survenue et d’évolution
des GND pour lesquelles les femmes souhaitent des
avortements. Ils sont d’office en position de refus et
d’encadrement en faveur du suivi de l’évolution de
ladite grossesse. Cette attitude peut se comprendre
si on se réfère à l’article 165 du code pénal congolais
qui stipule que « Celui qui, par aliments, breuvages,
médicaments, violences ou par autre moyen aura fait
avorter une femme, sera puni d’une servitude pénale
de cinq à quinze ans ». Cet article est suivi du 166 qui
stipule que « La femme qui volontairement se sera fait
avorter, sera punie d’une servitude pénale de cinq à
dix ans ».
Je leur demande de garder la grossesse. Parce que,
pour moi, je ne peux jamais permettre à une fille ou à
une femme d’avorter. Parce que la vie est sacrée. Moi
aussi cela m’est arrivé et j’ai gardé la grossesse jusqu’à
terme. Et voilà maintenant j’ai mon bébé.
Infirmière
On voit cette influence de la loi ou des confessions dans
les propos des institutions sociales concernées par des
cas de jeunes filles en état de GND, à savoir les ONG
confessionnelles et les établissements qui s’occupent
de la prise en charge ou de l’encadrement des filles
mères et des adolescents, ainsi que les établissements
scolaires. C’est cela que présentent les propos d’une
éducatrice et d’un enseignant.
Je lui ai demandé de garder sa grossesse et je l’ai
aussi orienté vers un centre de santé. Il faut seulement
la conseiller de garder sa grossesse. Moi, je ne peux
Je lui ai demandé d’aller à un centre de santé pour
la prise en charge. Et comme elle était encore très
jeune, je voulais qu’elle suive bien les enseignements
29
qu’on prodigue aux femmes à la maternité pour ne
pas tomber victime des complications au moment
de l’accouchement. La meilleure solution est de la
convaincre de garder sa grossesse et l’orienter vers un
centre de santé pour qu’on lui conseille et qu’on fasse
le suivi de sa grossesse.
Éducatrice ONG locale
La meilleure solution pour moi, c’est de l’orienter vers
un centre de santé et de lui prodiguer les conseils pour
garder sa grossesse et accoucher. De peur d’être arrêté
ou de pécher contre Dieu, en voulant avorter.
Enseignant école
Des ONG ont des centres tels que BBS et CCN qui
interviennent dans l’encadrement des mères célibataires, mais pas auprès des filles enceintes. Les agents
de santé le plus souvent repoussent les filles quand
elles viennent avec les grossesses. Seuls les agents qui
ont été formés dans le cadre de la prise en charge des
violences sexuelles écoutent mieux ces filles. Il n’existe
pas de dispositifs institutionnels de prise en charge
des enfants abandonnés. Le REEJER regroupe une
soixantaine d’ONG qui se mobilisent dans la protection de l’enfance. Le Ministère des Affaires Sociales,
Action Humanitaire et Solidarité Internationalea ouvert
en 2014 un centre pilote pour répondre aux besoins.
Certes les besoins sont supérieurs à la demande mais il
existe une réponse à Kinshasa. Il existe aussi quelques
orphelinats.
Au total, le rapport thérapeutique entre les filles et les
services de santé est peu réconfortant. Les services sont
assez répulsifs lorsque les jeunes se présentent pour
des problèmes de grossesse. Ils sont pour cela stigmatisés. C’est pour réduire le degré de stigmatisation que
le Ministère de la Santé a récemment mis en place
le PNSA. Des prestataires de santé sont en cours de
formation sur l’importance du relationnel dans la prise
en charge des usagers des centres de santé et particulièrement des maternités. Ce sont les prestataires de
santé qui ne sont pas encore formés dans la promotion de la SSR qui produisent la stigmatisation. C’est
encore plus le cas pour les relais communautaires.
3.4. LES DÉTERMINANTS
SOCIOCULTURELS ET LA GESTION
DES AVORTEMENTS CLANDESTINS
L’une des issues des GND est l’avortement. Il se passe
souvent dans des espaces clandestins, avec des acteurs
non médicaux et des conséquences dramatiques.
Certains congolais et congolaises sont favorables
à une dépénalisation partielle de l’avortement (par
exemple en cas de viol ou d’inceste), mais cela reste
une minorité (Kalonda, 2015).
Moi, si je trouve que ma fille est encore très petite et
que le garçon n’a pas un boulot, je veux l’amener moimême au centre pour qu’elle avorte. Je ne peux pas
vouloir que ma fille ait un enfant avec un garçon irresponsable et qu’elle arrête ses études. Avec tout l’argent
que j’ai déjà payé pour elle.
Entretien avec un homme
Le facteur religieux (certaines jeunes filles/femmes
choisissent d’interrompre rapidement une grossesse
pour ne pas « décevoir » le responsable et les membres
de son église avec une relation non reconnue par la
communauté religieuse, et prendre le risque de se voir
rejetée) et le manque de volonté politique sont des
blocages importants qui incitent les femmes à recourir
à l’avortement clandestin.
Tout comme les GND, plusieurs facteurs liés aux
logiques et pratiques socioculturelles expliquent le
recours à l’avortement chez les personnes qui n’ont pas
désiré leur grossesse. Aussi, comme pour les grossesses,
des institutions sociales (familles, etc.) accompagnent
les services de santé dans la gestion des processus
d’avortement et de leurs suites.
3.4.1. LES DÉTERMINANTS
SOCIOCULTURELS ET
COMMUNAUTAIRES DES
AVORTEMENTS CLANDESTINS
Les résultats de l’enquête montrent que l’avortement
est pratiqué par les femmes. Toutes les personnes
interrogées connaissent au moins une femme décédée
des suites de complications d’un avortement. Cela
montre que les avortements sont pratiqués avec des
conséquences dramatiques. Bien plus, celles qui
avortent, et pour qui tout se passe bien, ne parlent
pas de leur expérience. Tous ces éléments sont des
faisceaux d’indices qui tendent à montrer l’importance
du phénomène à Kinshasa.
Les principaux déterminants des avortements au
niveau des jeunes filles sont la peur (de la famille, des
30
enseignants, des tuteurs, etc.), la honte (à l’égard des
amies, des parents et de la société), le rapport à la religion (catholique, protestante et églises de réveil, toutes
prônant comme vertu la virginité ou tout au moins le
mariage avant l’enfantement). La clandestinité de
l’avortement est surtout favorisée par la pénalisation de
l’avortement et l’attitude défavorable ou parfois même
violente des parents en contexte de grossesse. Tous ces
facteurs poussent les filles à être souvent les premières
à décider d’avorter dans la clandestinité. Elles sont aussi
les premières victimes des avortements clandestins.
sœur qui venait de mourir parce qu’elle a avorté.
Comme elle était fille unique, elle avait honte de se
retrouver dans cette situation. Je lui avais conseillé,
mais, elle n’a pas suivi mes conseils.
Entretien avec un Pasteur d’une église de réveil
La volonté d’avorter dépend de l’âge des sujets
(la fille et le garçon), de leur occupation (l’école et
l’apprentissage), du contexte de la famille (expériences,
dans l’entourage, d’autres grossesses non désirées qui
font honte, etc.), du manque de moyens financiers et
matériels pour la gestion de la naissance, etc. C’est ce
que confirment des extraits d’hommes, de femmes et
de soignants.
Une femme mariée et mère de six enfants qui vient de
mourir ça fait deux semaines, comme son mari était
en voyage, elle a eu la grossesse d’un autre homme.
Sachant que son mari revenait, elle est allée dans un
petit centre pour avorter et après curetage, elle fait
l’hémorragie génitale qui l’a amenée à la mort. C’est
vraiment honteux. Une autre femme du quartier aussi,
sortait avec un homme marié. Lorsqu’elle est tombée
grosse, elle a pris des médicaments traditionnels sans
dose et elle est morte. Les exemples sont nombreux.
Souvent on donne des antibiotiques après avoir fait
le curetage. Pour bien laver la matrice. C’est le propriétaire de la grossesse qui paie, soit ses parents si
celui-ci ne travaille pas ou s’il n’a pas de moyens. Les
parents de la fille aussi payent dans certains cas. Si
l’homme nie la grossesse ou si la fille refuse de citer le
copain. Si c’est une femme mariée, c’est son mari ou
elle-même qui paye.
Entretien de groupe hommes
Surtout si la femme a déjà un bébé. Pour la sauver. Et
l’aider à bien faire grandir le bébé. La loi condamne
l’avortement et même la communauté. Mais, les
avortements clandestins sont toujours fréquents.
Médecin généraliste
Si l’homme nie la grossesse (la fuite de responsabilité).
La peur des parents. La honte de l’entourage. Le
manque d’argent. Si la fille est encore très petite
(exemple, si elle a 13 ans) et si elle étudie. Si la fille ellemême ne désire pas avoir un enfant avec cet homme,
parce qu’il n’a pas de boulot ou parce qu’il n’a pas
d’argent ou encore parce que c’est un homme marié.
De peur que sa femme soit au courant. Pour garder
son image.
Focus group avec des adultes hommes
La peur d’être rejetée par la famille, la honte si c’est
le cas d’un viol. Oui. Il y a des filles qui meurent
suite aux avortements dans notre quartier. Elles sont
nombreuses. Dernièrement, un mois passé, il y a eu
une, qui est morte à la parcelle voisine.
Entretien de groupe femmes
3.4.2. LES MÉTHODES D’AVORTEMENT
CLANDESTIN
Il existe des avortements dans les services de santé,
malgré l’interdiction, et les décès liés aux avortements
dépendent des méthodes pratiquées. Les avortements
se font via des méthodes « médicales » – mais en utilisant parfois des médicaments non destinés à l’avortement (actions utérines en effets secondaires qui ont
pour conséquence l’avortement ou l’arrêt du développement de l’embryon), et/ou des médicaments destinés à l’avortement mais pas utilisés correctement, d’où
les fréquentes complications. En outre, il existe aussi
des méthodes dites traditionnelles (cataplasme de
feuilles de papaye dans le vagin, etc.).
Une fille qui a connu une déception au moment où elle
est grosse, elle regarde l’entourage et refuse d’avoir
un enfant sans papa ou un délinquant, elle avorte
carrément. Si la fille est encore très petite ou si elle
étudie encore. La honte d’être appelée maman avant
l’âge. Si le propriétaire [auteur] de la grossesse n’a
pas de boulot ou n’a pas de moyens. Si le propriétaire
de la grossesse est un homme marié. La fuite des
responsabilités.
Entretien de groupe avec les jeunes garçons
Les médecins, les infirmiers et les sages-femmes fixent
les rendez-vous en dehors des heures de service, en
Oui. Plusieurs fois. Exemple de la fille de ma grande
31
Les jeunes filles prennent des comprimés (Citotec,….),
d’autres les injections et d’autres encore recourent à
la médecine traditionnelle. Soit, elles peuvent faire ça
en cachette chez elles ou encore, elles peuvent aller
dans un centre de santé qu’on appelle communément
« Boutique » de la rue où les infirmiers sont très mal
payés et qui sautent sur les occasions pareilles pour
avoir de l’argent.
Focus group avec des adultes hommes
fonction des relations avec l’auteur de la grossesse ou
avec la femme. En général, ce sont souvent les infirmiers, les étudiants en fin de médecine et les infirmiers
encore en formation. Il s’agit souvent de centres de
santé privés. Les avortements dans ces centres sont
plus coûteux qu’avec les tradipraticiens. Comme cité
plus haut, d’après une étude faite à Bukavu, 58% des
avortements sont pratiqués par les paramédicaux,
12% par des élèves et des étudiants infirmières, 5%
par des médecins et 11% par des catégories non identifiées (Byaene, 2007).
Les jeunes filles prennent des médicaments (la quinine,
le Decaris, le Citotec, etc.). Elles prennent aussi les
produits traditionnels (feuilles de papayer,….)
Focus group avec les femmes
La plupart des avortements clandestins se font dans ce
qu’on appelle « la boîte » ou la « boutique ». Ce sont
soit des espaces privés composés d’acteurs parfois ni
médicaux ni paramédicaux, soit de petits centres de
santé publics utilisés à titre privé pour ces pratiques, où
les filles se rendent pour se faire avorter. Au lieu d’utiliser le terme centre de santé, ils disent « boutique »
pour en assurer la confidentialité. Les centres de santé
clandestins sont appelés « Ligablo », ce qui veut dire
« boutique ».
Les infirmiers prescrivent souvent les médicaments
(comprimés) et les injections ou encore ils font le
curetage si, l’avortement n’avait pas bien réussi et il y a
des déchets dans le corps de la fille ou de la femme.
D’autres personnes le font en médecine traditionnelle.
On vous donne des feuilles ou des racines que vous
allez bouillir et boire. Ces sont les hommes souvent qui
paient. Il y a aussi les parents de l’homme qui peuvent
payer si leur enfant n’a pas de moyens ou s’il est encore
petit. La maman de la fille aussi paie ou la fille ellemême, si elle a son argent.
Focus group avec les jeunes filles
Pour contourner la loi et les convictions religieuses
des soignants contre les avortements, la plupart des
usagères se remettent aux savoirs populaires et aux
« boîtes ». Les expériences des unes servent aux autres.
C’est ce qui ressort de la plupart des entretiens avec
celles qui ont pratiqué et qui acceptent de s’exprimer,
ou avec ceux qui ont des cas dans leur entourage.
Nous suivons à la télévision. Mais, dans notre
communauté c’est très fréquent. Ça s’est passé dans
des centres de la rue qu’on appelle les « boutiques »
où les infirmiers n’ont pas des matériels appropriés.
Ces infirmiers n’ont pas un bon salaire. Ce sont des
occasions qui se présentent et ils gagnent beaucoup
d’argent du coup.
Agent communautaire santé
J’ai eu des comprimés et des injections. C’est l’ami
de mon copain qui est infirmier, qui m’a prescrit ces
médicaments. Cinq mois. J’avais tenté pour la première
fois, mais, sans succès et le temps de chercher l’argent
par-ci par-là pour tenter la deuxième fois, ça a pris du
temps. Je me rendais chaque matin vers 9 heures chez
l’ami de mon conjoint pour l’injection. Pendant cinq
jours. Après je continuais à prendre des produits à la
maison. En cachette. C’était vraiment pénible. Je n’aimerais plus le revivre. Des fois, quand j’avais très mal,
je supportais de peur que les membres de la famille
sachent que j’ai avorté. Mais, comme cet avortement
n’était pas bien fait, il y avait des débris du fœtus dans
la matrice qui me faisaient très, très mal. J’avais premièrement utilisé les feuilles de papaye. J’ai appris
dans mon entourage seulement et chez les amies qui
ont tenté d’avorter une ou plusieurs fois. Une seconde
fois, j’ai fait le curetage et les médicaments
Entretien avec jeune femme
3.4.3. LES PARCOURS
D’AVORTEMENTS CLANDESTINS ET
LA RESPONSABILITÉ DES AUTEURS
Les rencontres et les échanges d’expériences entre
amies, pour les jeunes filles qui connaissent une GND,
sont déterminants dans les recours et les itinéraires
d’avortements. Ce sont les amies qui donnent les
premières orientations aux filles dans le cas où le
parcours d’avortement n’est pas fait avec la mère. Une
informatrice nous a confié que son amie a utilisé un
certain mélange de substances – elle cite le citotec, le
vermox, le décaris, une surdose de quinine – qui s’est
32
aux menaces, l’homme va céder maintenant. Il va
outiller cette fille en lui donnant de l’argent pour aller
avorter. Mais, l’homme personnellement n’avait pas
besoin d’avorter, mais, c’est suite aux menaces de cette
femme ou de cette fille que celui-ci fini par accepter.
Sinon, en pratique, l’homme ne joue pas vraiment un
rôle primordial. C’est la femme qui joue le rôle majeur,
parce que c’est elle qui exige l’homme à avorter.
Enseignant école
avéré être efficace, et donc est allé en acheter pour
elle-même à la pharmacie.
Plus largement, dans l’étude de Nsakala (2012), il
apparaît que les interlocuteurs privilégiés des jeunes et
des adolescent-e-s en matière de sexualité changent
en fonction de l’âge : chez les 10 à 14 ans, ce sont les
amies, les pairs éducateurs et parfois les parents qui
sont ces interlocuteurs privilégiés. Chez les 15-20 ans,
ce sont les médecins, les personnes expérimentées, les
amis, les enseignants et les pasteurs ; les parents sont
moins acceptés. Quant aux 20-24 ans, ils citent les
aînés, les personnels médicaux, les enseignants et les
pasteurs.
Il voulait que je garde la grossesse. Mais, moi-même
j’avais refusé. Il m’avait soutenu pour que je garde la
grossesse. Par des conseils et l’argent. Non, jamais. Nous
avons géré ça nous deux seulement, avec mon copain.
Femme expérience avortement
Les offres sont indiquées aux jeunes filles par les tradithérapeutes et les vendeurs de médicaments de
rue, surtout si elles n’ont pas les moyens d’une prise
en charge dans les services publics ou privés de santé.
Celles dont la grossesse est découverte par leurs
proches se rendent dans les centres de santé ou dans
les « boîtes ».
Il était fâché, puis après il a changé d’avis. Il était
d’accord pour l’avortement. Il m’a soutenue pour que
j’avorte. Comme il étudiait encore et n’avait pas de
boulot. En plus, nous sommes encore trop jeunes.
Femme expérience avortement
J’avais eu peur et suis allée trouver le propriétaire
pour qu’il m’aide à avorter. Mais, lui a refusé. Il m’a
demandé de garder la grossesse. Comme il travaillait
déjà.
Femme expérience GND
Les auteurs des GND ont des responsabilités dans les
décisions et les méthodes abortives. Dans les cas rapportés, ils ne déclinent pas leurs responsabilités dans
la survenue de la grossesse. Ce qui se passe en général c’est qu’ils acceptent et assument quand ils ont les
moyens. C’est seulement quand ils n’ont pas les moyens
qu’ils n’assument pas. Le plus souvent ce sont eux qui
prennent en charge financièrement l’avortement, mais
ils n’interviennent à aucun autre moment du processus.
Les hommes financent seulement
Entretien avec des adultes hommes
L’homme lui, finance pour que la fille avorte dans de
bonnes conditions. Oui. Il y a une fille dernièrement qui
sortait avec un homme marié et celui-ci l’avait déçu en
niant la grossesse. La fille voyant cela, elle a pris les
médications (la quinine) et après trois jours, elle était
morte.
Entretien avec jeunes filles
Ils sont souvent des inconscients. Ils ont peur de la grossesse et de l’avenir de la femme. Ils ne travaillent pas.
Voilà pourquoi ils demandent à la femme d’avorter.
Souvent même, ils n’accompagnent pas la femme. Ils
cherchent seulement un peu d’argent et ils donnent à
la femme pour que celle-ci parte avorter. Mais, si la
fille meurt, ils fuient.
Agent communautaire santé
Les témoignages mettent en évidence que la grande
majorité du temps, les femmes sont actrices de décisions pour l’avortement et que les hommes y sont associés essentiellement pour les aspects financiers.
Les hommes jouent souvent le rôle d’accompagnateur et
ce sont eux qui donnent l’argent aux femmes pour avorter.
Éducatrice ONG
3.4.4. LES RISQUES ET LES
Je donne un exemple, ce n’est pas pour moi. Mais, PERCEPTIONS LIÉS AUX
Je donne juste un exemple, ce qui se passe souvent, AVORTEMENTS
lorsqu’un homme cohabite avec une femme ou une
jeune fille quelconque, lorsqu’elle se retrouve grosse, il
y a de ces femmes qui menacent les hommes et suite
Les conséquences des avortements à risque, quand
on échappe à la mort, peuvent être les invalidités et
33
les souffrances morales et physiques. Les soignants
comme les femmes qui ont pratiqué ces avortements
ainsi que leurs proches évoquent la mort, la stérilité, les
infections et les souffrances au regard de la conception sociale et religieuse. Pour les soignants, les avortements clandestins sont médicalement responsables
d’hémorragie génitale qui peut conduire à l’anémie et
à la mort. Ils provoquent les infections, l’endométrite et
les péritonites. En général, les avortements clandestins
peuvent engendrer des risques graves sur la santé et
la vie des filles. Mais lorsqu’un avortement est pratiqué
dans des conditions sûres, les risques de complication
sont fortement réduits. Les extraits suivants de femmes
et d’hommes témoins de quelques expériences d’avortements font référence aux risques objectifs auxquels
font face les femmes qui avortent.
J’ai eu des complications graves. J’ai failli mourir. Le
bas ventre me faisait très mal. L’hémorragie. La personne qui me prenait en charge médicalement, avait
pris fuite. De peur d’être arrêtée.
Femme expérience avortement
Oui. Ici à Ngaba, ça se fait. Il y a eu beaucoup. Nous
connaissons des jeunes filles qui sont mortes suites aux
avortements clandestins.
Entretien groupe de jeunes filles
Hémorragie génitale, infections, perforation de la
matrice, la mort et d’autres complications. On peut
aussi vous arrêter.
Gynécologue
En outre, les extraits suivants mettent en évidence
les souffrances liées aux perceptions, croyances et
conceptions sociales et religieuses.
L’avortement n’est pas permis par l’État et dans la
Bible. Parce que tu as tué une personne. Et même pas
ça, l’avortement a plusieurs inconvénients (la mort, la
stérilité et les complications). Mais, médicalement, si
l’on veut sauver la maman, on demande l’avis de son
mari ou de ses parents, en associant aussi la police
ou le Bureau du quartier. Les hôpitaux ou les centres
de santé où ces filles s’y rendent pour avorter, ne sont
pas appropriés et sont moins équipés. L’infirmier qui
n’a pas de salaire chaque fin du mois et trouve qu’une
jeune fille veut avorter et qu’elle va donner beaucoup
d’argent, celui-ci saute directement sans hésitation.
Voilà pourquoi, elles meurent en cascade.
Entretien avec homme
34
Les complications néfastes, la stérilité et la mort.
Comme c’est la fille d’autrui, c’est question seulement
de la conseiller de ne plus le faire. En le pratiquant
régulièrement, elle peut rester toute sa vie stérile. Elle
amoindrie la chance de se marier. Parce que beaucoup de gens vont parler d’elle. Il ne faut pas prendre
cette fille en mariage. Voilà ce qu’elle fait. C’est ce qui
se passe dans nos quartiers.
Enseignant de lycée
Il est rare de rencontrer une bonne appréciation de
l’avortement clandestin même si on en reconnaît la
récurrence et la forte incidence. On note donc globalement une perception défavorable à l’avortement,
certainement à cause de la religion et de la morale
sociale dans un contexte démographique nataliste. Les
attitudes de ceux qui condamnent et réprouvent l’avortement tournent autour des propositions suivantes : ce
n’est pas bien, ce n’est pas bon, c’est un crime, ce sont
des assassins ceux qui avortent, c’est un meurtre. Alors
que les éducateurs, les parents et les soignants sont
clairement opposés à l’avortement, les jeunes femmes
nuancent leurs propos et le justifient par les contextes
de survenue de la grossesse.
L’avortement n’est pas bien. C’est un péché selon la
sainte Bible et même la loi l’interdit. Si on vous attrape,
vous irez en prison. Mais, si c’est pour sauver la vie
de la mère en cas de problème de santé, là on peut
le faire. Mais, à condition que l’autorité militaire soit
au courant et les membres de la famille de la femme
ou le mari de la femme, si elle est déjà mariée. Pour
qu’en cas de complication ou problème, je ne sois pas
condamnable.
Entretien gynécologue
Pour moi, l’avortement n’est pas bon. C’est un crime
parce que la vie est sacrée. Même une grossesse d’un
jour seulement doit être protégée. Ces filles sont des
criminelles. Elles commettent le péché devant Dieu.
Non, parce que l’avortement est condamnable par la
loi.
Éducatrice ONG
L’avortement d’abord, c’est un péché, parce qu’il est
défendu dans la Bible. Aux femmes qui pratiquent fréquemment l’avortement, ce n’est pas bien. Elles sont en
train de pécher. Ça leur coûtera très cher dans l’avenir.
L’avortement est un péché devant Dieu.
Enseignant école
Je condamne les personnes qui pratiquent l’avortement.
Parce que c’est une mauvaise chose. Moi, j’ai eu des
complications qui ont failli me coûter la mort. Je ne
peux plus jamais revivre ces événements dans ma vie.
Femme expérience avortement
On demande à la fille ou à la femme de faire
l’échographie et le résultat va nous dicter le schéma
à suivre pour la prise en charge. Si l’avortement est
incomplet, on donne une forte antibiothérapie et on
fait le curetage. Mais, si c’est déjà complet, on soumet
la femme à une forte antibiothérapie et on lui donne
aussi la vitamine K en cas d’hémorragie.
Gynécologue
L’avortement n’est pas bien. C’est un péché devant
Dieu. Et même l’État condamne cet acte. Si on vous
attrape, vous irez en prison. Même si la grossesse n’a
que deux jours, c’est déjà une vie qui commence, il
faut la protéger jalousement. Ce n’est pas bien. Elles
doivent cesser de faire ça. Mais, il y a aussi des exceptions où la femme a avorté pour se sauver. Là, ce n’est
pas un problème. Mais, pour moi, tout avortement n’est
pas bien. C’est un péché.
Entretien de groupe adulte homme
Une forte antibiothérapie. Oui, ça existe. Nous avons
notre ordinogramme. Il y a une différence. Normalement
on ne peut pas garder ces cas ici. Parce que dans les
centres de santé, il n’y a pas de médecins. On observe
le patient pendant 48 heures et on le transfert au centre
pour mère et enfant.
Infirmière
Ces filles sont des assassins. Moi, je ne peux pas permettre qu’une jeune fille avorte si elle est normale,
c’est-à-dire sans problème de santé. Nous condamnons l’avortement et nous protégeons la vie, car elle
est sacrée.
Gynécologue
Elle passe aux tests d’échographie et par rapport aux
résultats, on administre les soins. Si l’avortement n’était
pas complet et il y a encore des restes ou débris dans
la matrice, la patiente doit passer par le curetage. Il
n’y a pas des protocoles préconisés. Ça dépend de
chaque cas qui arrive et des résultats des examens.
Infirmière
L’avortement est un péché selon la Bible. Mais, je sais
aussi que l’Etat n’autorise pas cet acte. Je ne sais pas
la raison qui les pousse à pratiquer ces actes. Pour moi,
je trouve qu’elles sont des meurtrières et elles seront
jugées par Dieu le dernier jour.
Infirmière
Si elle a déjà avorté, on doit la prendre en charge
médicalement, par des antibiotiques et le curetage, si
l’avortement n’est pas complet.
Médecin généraliste
D’après les responsables du Programme National
pour la Santé des Adolescents (PNSA), il est prévu de
prendre en charge les complications des avortements.
Il existe d’après eux, des protocoles pour les soins
obstétricaux d’urgence dont les soins post avortement
dans le Paquet Minimum d’Activités des services de
santé selon leur niveau. Seulement, ils affirment que
la plupart des agents de santé ne sont pas encore formés. Cela s’est remarqué au cours de nos entretiens
par le fait que plusieurs sages-femmes et infirmières
ont répondu qu’il n’existe pas de protocoles pour les
soins post avortement et que chacun se débrouille
pour faire comme il peut.
Il existe tout de même des personnes qui ont souligné
l’avantage de l’avortement. Elles pensent que « c’est efficace » parce que « je suis maintenant en bonne santé.
Je continue ma vie normalement. Je vais à l’école et je
suis maintenant en bon terme avec tout le monde dans
ma famille et dans la famille de mon copain. Je calcule
seulement très bien mes périodes de menstrues ».
3.4.5. LES SOINS POST AVORTEMENTS
En cas de complication de l’avortement, la plupart
des femmes concernées se réfèrent aux centres de
santé. Les témoignages montrent bien que malgré une
condamnation morale de l’avortement par la plupart
des professionnels de santé, certains acceptent la prise
en charge post avortement. La déontologie médicale
prend alors le dessus sur les valeurs personnelles.
3.4.6. LA GESTION DES
AVORTEMENTS CLANDESTINS
PAR LA JUSTICE
Avorter ou faire avorter est puni par la loi si c’est en
dehors des prescriptions prévues par celle-ci (voir point
1.1.1). On le ressent dans les discours des soignants qui
Avec les agents de santé, on voit que les soins sont
fonction des cas et des moyens techniques disponibles.
35
n’accepteraient pas de faire un avortement parce
qu’ils ont « peur d’être arrêtés ». Toutefois, on ne rencontre pas de cas fréquents d’emprisonnement pour
des raisons d’avortements malgré la forte prévalence
signalée de ces pratiques. Pour cela, la loi sur l’avortement est souvent peu connue. Tous ceux qui en parlent
ne sont pas capables d’expliquer la teneur de la loi.
Je sais seulement que la loi interdit l’avortement,
mais je ne sais pas si c’est quel article. Les avortements clandestins (IVG) se font dans cette communauté parce que nous entendons souvent des cas
de mort suite aux IVG. C’est fréquent et nous recevons aussi des filles et femmes qui viennent en retard
ou plusieurs jours après avortement pour les soins.
Gynécologue
36
37
CONCLUSION
La recherche sur les déterminants socioculturels et
communautaires des GND et des avortements clandestins visait l’explication des différents ressorts sociétaux de ce phénomène ô combien récurrent, morbide
et létal dans la ville de Kinshasa et ses banlieues.
Essentiellement qualitative, cette étude socioanthropologique, a procédé par des entretiens individuels
et de groupes pour mobiliser des matériaux analysés
avec un logiciel de traitement adéquat (le logiciel QDA
Miner). Malgré ses limites, elle a permis de dégager
des résultats importants. D’abord, les contraceptifs,
plutôt disponibles, sont malgré tout peu utilisés principalement à cause des perceptions défavorables
dont ils sont l’objet. Ces perceptions sont construites
sur la base des effets à court, moyen et long termes
qui leur sont attribués (réduction du plaisir sexuel, stérilité, éloignement des normes sexuelles, etc.). Même
si les promoteurs dans le secteur politique et médical reconnaissent que certains effets sont justifiés, ils
tentent vainement de convaincre les usagers des services (de façon individuelle) de la nécessité d’adopter une rigueur dans le choix de la méthode indiquée
et dans le suivi de l’application. Les perceptions sont
alors des arguments populaires défavorables amplifiés par des facteurs techniques comme l’insuffisance
de counseling permettant un choix libre et éclairé au
niveau des services de santé. Des savoirs populaires
en ce qui les concerne évoluent, parfois légitimés par
le personnel médical et paramédical. Malgré leur formation technique professionnelle, des agents de santé
véhiculent fortement des normes morales sociétales,
38
religieuses, etc. pour sanctionner le plus souvent,
même inconsciemment, la demande d’utilisation des
contraceptifs, surtout auprès des jeunes. La conviction
religieuse et les rôles des parents d’une manière ou
d’une autre l’emportent souvent sur les rôles professionnels médicaux et paramédicaux. Ces conflits d’appartenance et de pluralité de profils des agents de
service sont renforcés par le manque de réelles politiques nationales de communication et de promotion
des contraceptifs.
Les grossesses non désirés se rencontrent dans la plupart des familles, comme en témoignent les différents
extraits d’entretiens. Elles concernent à la fois les jeunes
filles et les femmes en ménage, quel que soit leur
milieu social, leur niveau d’instruction ou leur âge. Des
facteurs sociétaux comme les contraintes matérielles
et financières, la disparition progressive des modalités
traditionnelles d’éducation sur la sexualité et la reproduction au niveau de la famille, l’influence des réseaux
de camaraderie des adolescent-e-s, puis des facteurs
institutionnels comme l’insuffisance de communication
et de marketing social autour des contraceptifs favorisent leur survenue. En effet, seuls certains types de
contraceptifs sont promus, et en quantité insuffisante,
pour répondre aux besoins des populations.
La faible utilisation de ces contraceptifs, entretenue par
les représentations collectives et individuelles erronées,
expliquent la récurrence des grossesses non désirées,
redoutées par le contexte social, moral et religieux
de Kinshasa, une ville emplie de milliers d’églises chrétiennes diverses. Les causes des GND sont du ressort
des jeunes filles, des familles et de la communauté
toute entière. Alors que les filles sont victimes de la marchandisation de leur corps, de leur inexpérience dans
la gestion de leur sexualité, de l’ignorance de leur cycle
menstruel, les familles ont révélé le manque de préparation des filles à la sexualité, la pauvreté structurelle
et une gestion souvent violente des situations de grossesses non désirées. Cette gestion familiale néfaste et
très subjective est prolongée par les services de santé.
Les personnels ne sont pas toujours accueillants à
l’égard des demandeurs de soins et d’avortements. Le
rapport que ces agents de santé entretiennent avec
ces personnes ne permet pas toujours d’examiner les
conditions de la grossesse et de les mettre en perspective avec la loi anti-avortement qui malgré son
aspect très restrictif porte une ouverture liée à l’état de
santé de la femme. Une fille subissant une grossesse
non désirée et en quête de réponses pour conserver le
regard bienveillant de la société qui la pousse à l’avortement provoqué doit faire face à de nombreuses difficultés. Des profils peu indiqués comme les agents de
l’hôtellerie médicale, les tradithérapeutes, etc. interviennent dans les opérations d’avortement. Dans ces
circonstances, les méthodes abortives sont assez violentes allant de l’introduction directe d’objets dangereux dans le corps féminin à la consommation par les
jeunes femmes de mélanges très toxiques. En général,
le risque pris pour l’avortement est très élevé et traduit
la contrainte sociale qui engage le sujet dans cette
entreprise. C’est seulement dans la compréhension du
mécanisme social de production de la réalité que les
intervenants en matière de santé sexuelle et reproductive gagneront en efficacité.
En cas de grossesses non désirées, nombreuses sont
les femmes à faire le choix de l’avortement, même si
celui-ci doit être pratiqué clandestinement.
Réalisés dans des conditions peu techniques et peu
hygiéniques, les avortements clandestins sont le résultat d’un ensemble de facteurs dont : les attitudes du
personnel des services de santé, le poids des croyances
religieuses, la méconnaissance et la crainte de la loi, le
rapport à l’image de soi, la gêne ou encore la honte.
Malgré les dispositifs existants, il y a encore beaucoup à faire pour répondre aux besoins en matière de
contraception et réduire d’une part les GND et d’autre
part les avortements clandestins, donc à risques.
39
RECOMMANDATIONS
Pour réduire les grossesses non désirées et les conséquences des avortements à risque, il faut améliorer
l’offre de santé sexuelle et reproductive, modifier les
savoirs et les perceptions sur les contraceptifs pour
une meilleure acceptation, et améliorer la formation
du personnel en matière de soins post avortements.
Il faut agir sur l’environnement familial et communautaire, notamment sur l’éducation sexuelle des jeunes
filles et des jeunes hommes puis sur l’attitude des
hommes et des femmes envers les contraceptifs, et
enfin porter une attention particulière au genre et à la
capacité d’agir des femmes. L’école, les responsables
des confessions religieuses, les médias et les structures privées de travail comme les ateliers d’artisanat
constituent des espaces à investir pour réussir cette
mission. Les recommandations sont proposées suivant
les différents acteurs à considérer pour les interventions.
I. ENVERS LES ACTEURS
COMMUNAUTAIRES ET
LA SOCIÉTÉ CIVILE
A. QUELLES STRATÉGIES ?
> Appliquer des stratégies d’information et de
communication de proximité d’une part, avec des
messages adaptés aux besoins et aux attentes des
différentes catégories d’âge et avec une approche
basée sur le genre, et de masse d’autre part pour
faire apparaître ces questions dans l’espace public.
Ces stratégies de communication ont pour objectif
premier de transmettre une information juste et
adaptée sur les questions de SSR et spécifiquement
sur la contraception, et de discuter publiquement
des représentations collectives et individuelles
erronées ou défavorables à la santé sexuelle et
reproductive. Pour que les tabous autour de la sexualité s’estompent progressivement, il est nécessaire que
la sexualité soit un sujet traité régulièrement dans l’espace public ;
> Dans un second temps, il est nécessaire de développer des stratégies de changement de comportement car l’information seule ne suffit pas ! (on sait
que la cigarette est mauvaise pour la santé = l’information, mais beaucoup continue à fumer malgré cette
3 - Guilamo-Ramos V., J. Lee J., Jaccard J., Parent-Adolescent Communication About Contraception and Condom Use, in JAMA Pediatr.
Published online 02 november 2015 ou Nsakala G., Coppieters Y.,
Kayembe P., Utilisation du téléphone portable et de la radio pour identi-
connaissance = comportement). L’enjeu est d’accroître
l’acceptation des familles vis-à-vis des contraceptifs et
leur adoption par les adolescentes et leurs partenaires
sexuels, il faut donc renforcer les capacités des adolescent-e-s et des jeunes à pouvoir poser des choix qui
sont positifs pour leur santé et qui sont cohérents avec
leurs pratiques et leurs valeurs ;
> Il s’agit également de promouvoir le droit des
populations et des individus à décider euxmêmes de leur santé sexuelle et reproductive,
toute en veillant particulièrement à la dimension genre
en matière de droits.
B. QUEL TYPE DE MESSAGE ?
> Des messages d’information sur les aspects médicaux et sanitaires comme : i) les différents types de
contraceptifs existants et disponibles, et leurs avantages, ii) les conditions d’utilisation et leur accessibilité
(les lieux pour se procurer gratuitement ou à moindre
coût/à un coût abordable), iii) les effets secondaires
attendus des contraceptifs et leur gestion au centre de
santé. Mais aussi, iv) les conditions et les comportements qui peuvent entraîner la survenue d’une GND,
v) les risque liés à un avortement à risque (clandestin,
réalisé dans de mauvaises conditions) ;
> Des messages qui abordent les aspects affectifs et émotionnels des relations sexuelles, qui sont encore trop peu
pris en compte dans les campagnes de communication
et qui répondent pourtant aussi aux préoccupations des
adolescent-e-s et des jeunes, et ainsi ne pas parler de la
sexualité uniquement sous l’angle du risque ;
> Des messages qui désamorcent le lien fait entre
« parler de sexualité avec les adolescent-e-s = inciter
les adolescent-e-s à avoir des relations sexuelles ». Il
existe des études3 qui montrent au contraire qu’un-e
adolescent-e bien informé-e sur la sexualité et la
contraception a moins de comportements à risque ;
> Des messages de vulgarisation des droits des adolescent-e-s en matière de santé sexuelle et reproductive car, comme les acteurs qui les encadrent, ils sont
peu ou pas informés à ce sujet ; diffuser et vulgariser
publiquement les droits en matière de santé sexuelle et
reproductive constitue une étape indispensable pour
améliorer la santé sexuelle et reproductive des jeunes
et des adolescent-e-s.
fier les préoccupations sexuelles des jeunes en République Démocratique
du Congo, publié dans les actes de la Journée des Doctorants de l’Ecole
Doctorale « SPSS », 2011
40
> Des messages qui veilleront à respecter le genre et
à ne pas renforcer les stéréotypes sur les hommes et
les femmes.
Sur base de ce constat, il serait intéressant d’animer des
groupes de discussions pour, par et avec des parents et
des adultes intéressés à développer leurs connaissances
en matière de SSR et leurs aptitudes à traiter de cela
avec les adolescent-e-s et les jeunes ;
C. ÉLABORÉS PAR QUI ET POUR
QUI ?
> Les enseignants sont en contact permanents avec
les adolescent-e-s, et son porteur d’un savoir reconnu.
Il faut donc améliorer la formation des enseignants du
primaire et du secondaire en charge du cours d’éducation à la vie familiale ou du cours de biologie, et de
valoriser le cours d’éducation à la vie familiale dont le
programme vient d’être revu par le Ministère de l’Enseignement. De plus, il est important de tenir compte de
la déperdition des élèves au cours du cursus scolaire,
et particulièrement des filles, et de la précocité des
relations sexuelles (selon les données de l’EDS RDC), et
donc de commencer les premières leçons relativement
tôt dans le cursus. Cela implique également de travailler sur les représentations des enseignants par rapport
à la sexualité des jeunes et des adolescent-e-s ;
Élaborer ces stratégies au profit et avec la participation des différents acteurs qui sont régulièrement
en contact avec les adolescent-e-s et les jeunes : les
familles, les institutions sociales et éducatives comme
les églises, les lycées et collèges, les universités, etc.,
pour que les adolescent-e-s reçoivent des messages
similaires des différentes personnes ou institutions
qui les encadrent et en qui ils peuvent placer leur
confiance ; il s’agit de parvenir à « unifier » le message
sur la santé sexuelle et reproductive. En effet, actuellement, les jeunes et les adolescent-e-s reçoivent
quantité de messages et d’injonctions contradictoires
concernant leur sexualité, ce qui ne leur permet pas
de faire un choix éclairé.
> Les futurs professionnels de santé, c’est-àdire les jeunes adultes qui suivent des études dans le
domaine médical (infirmier/infirmières, sage-femme,
médecin, kinésithérapeute, pharmacien/pharmacienne,
etc.) sont également un public privilégié pour participer et recevoir des informations sur la santé sexuelle et
reproductive des jeunes. Ils sont eux-mêmes des jeunes
adultes, encore conscients des problèmes vécus par les
adolescent-e-s et ils sont les futurs interlocuteurs de ces
mêmes adolescent-e-s dans les structures de santé ;
> Les médias de masse offrent aux adolescent-e-s
la possibilité de s’informer tout en leur garantissant
anonymat et confidentialité (exemple : pouvoir poser
des questions par sms lors d’une émission télévisée). Il
serait intéressant de développer des approches spécifiques pour les médias de masse (radio, journaux, télévision, etc.). Cela nécessite une bonne connaissance
des types de médias et d’émission que les adolescent-e-s écoutent et regardent, et la participation de
jeunes pour développer des formats et des messages
susceptibles de plaire et d’être attractifs pour ces
mêmes adolescent-e-s (sketch et théâtre, utilisation
de l’humour, faire appel à une personnalité connue et
appréciée des jeunes, etc.).
> Les jeunes et les pairs éducateurs car les adolescent-e-s et les jeunes préfèrent parler de sexualité
entre eux. Il faut donc d’une part, développer des stratégies impliquant les jeunes dans la conception, l’élaboration et la diffusion des messages de contraception, de prévention des grossesses non désirées et
des avortements de façon générale, à l’attention des
médias, des églises, etc., et d’autre part former des
jeunes capables d’animer, d’informer et d’inciter les
autres jeunes à adopter des comportements bénéfiques pour leur santé sexuelle et reproductive, c’est-àdire des pairs éducateurs.
> Une attention particulière devra être apportée aux
publics des jeunes et adolescent-e-s vulnérables
(enfant vivant dans la rue, fille-mère, orphelin, etc.) que
les messages de prévention et d’information atteignent
plus difficilement. Une étude ciblée sur ces publics,
associée à l’expérience de MdM avec les enfants
vivants dans la rue (dont les deux enquêtes CAP), par
exemple, devrait permettre de mieux connaître leurs
besoins et leurs pratiques dans ce domaine ;
> Les parents et la famille ne parlent pas de sexualité avec leurs enfants pour différents raisons : manque
de connaissance par les parents, incompréhension vis-àvis des besoins, pratiques, comportements des enfants,
gène et tabou, etc., mais ne sont pas pour autant
inconscients de la nécessité d’une éducation sexuelle.
D. OÙ DIFFUSER CES MESSAGES ?
Les structures de santé ne sont pas des lieux que les
adolescent-e-s fréquentent spontanément pour recevoir
41
des informations sur leur santé sexuelle et reproductive
(on se rend au centre de santé ou à l’hôpital seulement
si on est malade, et les jeunes s’y rendent la plupart
du temps accompagné par un parent). Il est important
de cibler les différents lieux que les adolescent-e-s et
les jeunes fréquentent régulièrement : les écoles, les
collèges, les lycées, les universités et les églises, etc., les
lieux où ils se retrouvent sans les adultes (sortie entre
jeunes le week-end, etc.), les autres structures étatiques
déjà existantes à l’attention des jeunes (celles du
Ministère de la jeunesse et des sports par exemple). Et
de distinguer le type d’activités proposées selon les lieux :
d’un côté, des services et des informations médicales au
centre de santé, éventuellement à travers des espaces
à l’intérieur des centres de santé spécialement dédiés
aux jeunes, assurant la confidentialité comme cela est
actuellement expérimenté par MdM et Pathfinder à
Kinshasa avec le PNSA ; de l’autre côté, des temps de
discussion et d’échange, des moments d’apprentissage
dans les institutions scolaires, les églises, les lieux de loisir,
etc. Dans le même sens, il serait intéressant de ne pas
recourir uniquement aux professionnels de santé pour
aborder les questions de santé sexuelle et reproductive
avec les adolescent-e-s, et d’y associer des éducateurs
ou des assistants sociaux par exemple. Il s’agit là de
choix stratégiques et politiques dont il serait intéressant
d’évaluer l’impact à moyen terme.
II. ENVERS LES SERVICES
SOCIAUX ET DE SANTÉ
Il s’agit avant tout d’améliorer l’accessibilité et la qualité des services de santé sexuelle et reproductive pour
les adolescent-e-s dans les structures sanitaires :
> Accessibilité financière : assurer la disponibilité
régulière et à moindre coût des moyens contraceptifs
c’est-à-dire, de préférence, un accès gratuit aux
consultations de planning familial et aux contraceptifs,
ainsi qu’en cas d’effets secondaires (les adolescente-s disposent rarement de leur propre moyen financier
pour accéder aux services de santé) ;
> Accessibilité géographique : renforcer les
services de contraception par une plus grande
disponibilité des moyens contraceptifs, et développer
une stratégie de proximité, voir une stratégie avancée
pour atteindre les jeunes là où ils se trouvent. Outre
la disponibilité de tous les moyens contraceptifs dans
chaque CS, on pourrait également envisager la
présence périodique de prestataires de soins dans les
42
écoles, ou éventuellement, si cela est bien préparé,
un système de distribution à base communautaire (à
étudier au niveau des avantages et inconvénients) ;
> Accessibilité financière et géographique concerne
également les moyens contraceptifs d’urgence que
peu de jeunes et d’adolescent-e-s connaissent. Il s’agit
de communiquer sur ces moyens contraceptifs (entre
autre sur le fait que cela ne constitue pas une forme
d’avortement) et leur disponibilité ;
> La qualité de la prise en charge avec un bon accueil
qui assure l’écoute, la confidentialité et l’empathie,
sans jugement moralisateur, vis-à-vis des adolescente-s et des jeunes, et un service de counseling efficace,
y compris en ce qui concerne les effets secondaires des
moyens contraceptifs ;
> En cas d’avortement, spontané ou clandestin,
améliorer les soins post-avortement formation au
protocole de prise en charge, formation du personnel
de santé, disponibilité du matériel, etc.) et promouvoir
des méthodes efficaces et non invasives (par exemple
l’aspiration manuelle) ;
COMMENT ?
Outre la fourniture des moyens contraceptifs aux structures de santé par le gouvernement et ses partenaires,
il importe de former le personnel de ces structures en :
> Travaillant sur les représentations du personnel de
santé vis-à-vis de la contraception (les prestataires
eux-mêmes véhiculent – souvent en toute bonne foi
– des connaissances erronées sur la contraception),
de la sexualité des jeunes (déni de la vie sexuelle des
jeunes) et de l’importance de la confidentialité (certains prestataires appellent les parents lorsqu’un jeune
se présente pour obtenir un moyen contraceptif) et de
leur rôle en tant que prestataires (légalement, ils sont
supposés promouvoir tous les moyens contraceptifs,
sans préférence de leur part) ;
> Dotant le personnel médical de capacités à avoir
un dialogue ouvert avec les adolescent-e-s sur leur
sexualité (comment discuter de sexualité avec un
jeune ? ) et à prendre en compte les préoccupations
spécifiques des jeunes en matière de savoirs et de
savoir-faire ;
> Insistant sur le caractère confidentiel des échanges
avec les jeunes bien que sur ce point, il serait nécessaire d’approfondir l’analyse des documents juridiques pour mettre au point un plaidoyer. Il n’y a pas
de référence claire et précise en ce domaine, mais
des articles de loi qui y touchent de près comme i)
la loi portant protection des droits des personnes
vivant avec le VIH/SIDA et des personnes affectées
prévoit d’une part que « toute institution prenant en
charge des enfants, tout programme d’éducation et
de formation ou autre, préserve la confidentialité du
statut sérologique au VIH de ses bénéficiaires », mais
également que « le test de dépistage du VIH sur un
enfant ou sur tout autre incapable est pratiqué avec le
consentement des parents ou du tuteur, selon le cas,
sauf si leur intérêt supérieur l’exige », ii) la loi portant
protection de l’enfant, elle prévoit que « le fait de priver un enfant de la capacité biologique de reproduction, sans qu’un tel fait ne soit justifié médicalement,
sera puni d’une servitude pénale de cinq à quinze
ans », iii) le code de déontologie médicale indique
que « le secret professionnel s’impose à tout médecin,
sauf dérogations établies par la loi » mais également
que « appelé d’urgence près d’un mineur ou autre
incapable, et lorsqu’il ne peut recueillir en temps utile
le consentement de son représentant légal, le médecin doit user immédiatement de toutes ses connaissances et de tous les moyens dont il dispose pour
parer au danger menaçant; il ne peut cesser ses soins
qu’après que tout danger est écarté ou tout secours
inutile, ou après avoir confié le malade aux soins d’un
confrère » ;
ET ENFIN :
> Poursuivre/intensifier la collaboration avec le PNSR
et le PNSA pour : i) étendre la disponibilité de tous
les moyens contraceptifs sur le territoire de la RDC, ii)
assurer la gratuité des moyens contraceptifs, iii) former
le personnel de santé sur la SSR des jeunes et des
adolescent-e-s, iv) évaluer et adapter les stratégies
de communication, v) mener la réflexion sur l’intégration des services de santé sexuelle et reproductive
des jeunes et des adolescent-e-s dans les services de
santé, vi) renforcer la capacité des deux programmes à
coordonner les interventions des partenaires et à faire
respecter leurs politiques et stratégies ;
> Bien que cette enquête n’ait pas porté sur les pratiques
des pharmaciens/vendeurs de médicaments, ils constituent également une catégorie d’acteurs importants qui
fournit méthodes contraceptives et conseils aux jeunes
et aux adolescent-e-s ; il serait intéressant d’évaluer leurs
connaissances et leurs pratiques dans ce domaine et si
nécessaire de les améliorer.
III. ENVERS LES SERVICES DE
COMMUNICATION
> Renforcer les capacités de communication des
médias en formant des journalistes sur l’éducation
sexuelle, en termes de contenu et de méthode, ainsi
que d’autres acteurs actifs dans la communication
de masse (acteurs/troupes de théâtre, danseur, campagne avec une personne connue et appréciée des
jeunes) ;
> Disposer d’experts capables d’intervenir dans les
médias et de donner des messages compréhensibles
et attractifs sur la santé sexuelle et reproductive, et sur
la sexualité en général, pour les jeunes et les adolescent-e-s et la population. Ces messages pourraient
être élaborée avec des jeunes et des adolescent-e-s
pour répondre au plus près à leurs préoccupations ;
> Renforcer les capacités et appuyer le Programme
National pour la Communication en Promotion de la
Santé (Ministère de la Santé) dans le domaine de la
communication autour de la santé sexuelle et reproductive des jeunes et des adolescent-e-s ;
> Produire un plan de communication concerté entre
acteurs et bailleurs (cohérence des messages, régularité, plan de diffusion, etc.) autour de la santé sexuelle
et reproductive pour les jeunes et les adolescent-e-s.
IV. ENVERS LES DÉCIDEURS
POLITIQUES
> Concernant l’avortement, la question de son entière
légalisation reste complexe : d’un côté, la société dans
sa grande majorité reste fondamentalement opposée
à l’avortement, et il apparaît qu’une majorité des
professionnels de santé eux-mêmes refuseraient de
le pratiquer même s’il était légalisé ; d’un autre côté,
légaliser l’avortement sauverait la vie de nombreuses
femmes qui à l’heure actuelle n’ont d’autres alternatives
que l’avortement clandestin (dans des lieux qui ne
sont pas équipés pour cela, avec des intervenants
qui ne sont pas formés, etc.) et ses conséquences sur
leur santé et leur vie, et cela protégerait les praticiens
qui accepteraient de le pratiquer. La dépénalisation
43
de l’avortement est un processus : la vulgarisation
des conditions actuelles qui permettent l’avortement
thérapeutique en RDC, la publication dans le journal
officiel du Protocole de Maputo, sa vulgarisation et
l’évaluation de la mise en œuvre du protocole prévue
dans le cadre de l’Union Africaine (puisque que la RDC
a adhéré au protocole, qui prévoit une évaluation)
pourrait en constituer une première étape dans le
plaidoyer à mener vers la dépénalisation ;
> Faire un plaidoyer pour modifier ou abroger
l’article 178 du Code Pénal qui interdit la promotion
et la distribution des contraceptifs afin de lever ces
obstacles souvent évoqués par les médias ou faire
le plaidoyer pour l’adoption de la nouvelle loi sur la
santé sexuelle et reproductive, actuellement à l’étude,
et qui autorise la promotion, la publicité et la vente des
moyens contraceptifs.
> Faire pression pour que la nouvelle loi sur la santé
sexuelle et reproductive soit rapidement adoptée
– bien qu’il reste un doute sur la version qui a été
introduite, entre autres sur la question de l’avortement
– et la vulgariser largement, mais surtout auprès des
prestataires de soins et auprès des adolescent-e-s ;
> Faire du plaidoyer auprès de l’État et des bailleurs
pour qu’ils subventionnent des émissions sur la santé
sexuelle, produire un cahier des charges sur le contenu
des matières d’éducation sexuelle en collaboration
avec les médias, l’instance de régulation des médias
et la commission de censure.
44
45
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27.
UNHCR, Save the Children, Women’s Refugee
Commission, Programme de santé sexuelle et reproductive des adolescents à Goma, République démocratique du Congo. Étude de cas, Goma, décembre
2013, 32 p.
28. UNICEF, Enquête par grappes à indicateurs multiples MICS – 2010. Résultats préliminaires, Kinshasa,
2010, 25 p.
29.
Union Africaine, Charte Africaine des Droits de
l'Homme et des Peuples, Nairobi, 1981, 14 p.
30. Union Africaine, Protocole à la Charte Africaine
des Droits de l’Homme et des Peuples relatif aux Droits
des Femmes, Maputo, juillet 2003, 22 p.
47
ANNEXES
48
ANNEXES
ANNEXE 1 : TERMES DE
RÉFÉRENCES DE L’ÉTUDE
PROTOCOLE DE RECHERCHE
Étude transversale des déterminants
socioculturels et communautaires des
grossesses non désirées et des avortements,
en particulier au sein de la tranche d’âge
des 15-24 ans en République Démocratique
du Congo.
ÉQUIPE DES CONSULTANTS
• Sambiéni N’koué Emmanuel, Université de Parakou,
LASDEL Parakou, Bénin
• Zongo Sylvie, Centre National de la Recherche
Scientifique et Technologique, Ouagadougou,
Burkina Faso
• Paul Elisabeth, consultante et collaboratrice
scientifique de l’Université de Liège, Belgique
EQUIPE DU COMITÉ DE PILOTAGE
MÉDECINS DU MONDE
• Simon Sandrine, Référente SSR (coordinatrice de
l’étude)
• Cheyron Anne, Coordinatrice programme - RDC
• Clochard Delphine, Référente Déterminants
Socioculturels
• Giboin Catherine, Référente associative SSR
• Iglesias Tanit, Référente médicale MO/ALC
• Lunzayiladio LusalaPatrick, Coordinateur médical - RDC
• Zahiri Joseph, Référent médical Afrique
1. NOTE INTRODUCTIVE
En introduction, nous pensons nécessaire de présenter
notre affiliation institutionnelle, la question de la bourse
de recherche sur le programme et notre intention de
publier les résultats de la recherche.
d’Études et de Recherches sur les Dynamiques Sociales
et le Développement Local (Lasdel). Les différents chercheurs, consultants et assistants de recherche engagés
dans ce processus répondent au nom de l’antenne
béninoise du LASDEL (BP: 1383 Parakou (Bénin), tél. :
(+229) 23 10 10 50 email : [email protected]
Le LASDEL est un laboratoire de recherche en sciences
sociales ayant statut d’ONG au Niger et au Bénin,
créé en 2001 par Convention entre plusieurs institutions universitaires et de recherches. Son siège est
à Niamey au Niger, mais il existe une antenne fonctionnelle à Parakou au Bénin. Le LASDEL et ses chercheurs ont entre autres domaines d’intérêt, l’analyse
empirique des systèmes et des pratiques de santé
principalement en Afrique comme en témoignent les
nombreux travaux et publications effectués dans ce
domaine. Ceci justifie l’intérêt du LASDEL pour le présent partenariat. Par ailleurs, la longue et vaste expérience et les excellentes capacités techniques ainsi que
les innovations méthodologiques du LASDEL dans le
domaine des recherches socio-anthropologiques n’ont
pas d’équivalent dans la région de l’Afrique de l’Ouest.
Le chercheur principal de cette mission est par ailleurs
rattaché à l’Université de Parakou, notamment auprès
du département de sociologie et d’anthropologie.
La responsable du site au Burkina Faso est confiée à
une chercheuse du Centre National de la Recherche
Scientifique et Technologique du Burkina Faso. Tous
les chercheurs sont rattachés à des institutions universitaires du Nord ou du Sud, notamment en Belgique
(Université de Liège), au Canada (Université Laval à
Québec, Université de Montréal à Montréal) et en
France.
1.2. FINANCEMENT DE BOURSES SUR
LE PROGRAMME
Nous prévoyons d’offrir une bourse de master en
anthropologie/sociologie, ou en promotion de la santé,
d’une valeur de 1500 euros pour couvrir les frais d’inscription et de participation aux enquêtes de terrain.
1.3. PUBLICATION DES RÉSULTATS DE
LA RECHERCHE
1.1. COUVERTURE INSTITUTIONNELLE Les résultats seront diffusés et adaptés aux diverses
audiences grâce à des outils tels que les policy briefs,
DE LA RECHERCHE
La mission d’étude sera pilotée par le Laboratoire
les médias locaux. La participation à des rencontres
internationales est envisagée de même que des publi-
49
ANNEXES
cations dans des revues scientifiques en accès libre.
Nous prévoyons de publier un ouvrage scientifique
au terme de la mission dans une maison d’édition de
renommée en sciences sociales, par exemple Karthala.
2. COMPRÉHENSION ET
COMMENTAIRE DES TERMES DE
RÉFÉRENCE
Il s’agit de réaliser une étude de cas visant à documenter de façon approfondie et analyser les déterminants et les expériences liés aux grossesses non désirées (GND) et aux avortements dans les banlieues de
Kinshasa en République Démocratique du Congo. Les
objectifs sont de mieux cerner d’une part, les besoins
non satisfaits en la matière (y compris le profil des
femmes touchées) et d’autre part, les barrières – tant
« environnementales » que liées aux femmes concernées – qui se heurtent à la prévention et la prise en
charge des GND et des avortements. Cette étude de
cas devraient permettre d’abord d’affiner les stratégies d’intervention de MdM (identification des aspects
« vulnérables » par des politiques et stratégies, aux différents niveaux d’intervention depuis le niveau opérationnel jusqu’au niveau politique). Ensuite, il s’agira aussi
de tirer des leçons transversales, diffusables auprès du
public et des preneurs de décision, qui concourront à
atteindre l’objectif général du programme, à savoir
« contribuer à la réduction de la mortalité et morbidité
maternelle associée aux grossesses non désirées » par
des chan-gements positifs et durables des pratiques et
des législations. Les objectifs spécifiques déclinés dans
les TdR nous permettront de cerner les questions à intégrer dans notre protocole de recherche. Nos livrables
attendus seront de trois ordres :
• Une étude comparative des conditions, déterminants et du vécu des GND, qui sera de nature « scientifique », en relation avec la littérature sur le sujet ;
• Des recommandations pratiques à l’endroit de MdM
en R.D.Congo, pointant les stratégies qui pourraient
être développées ou affinées aux différents niveaux
d’intervention en vue d’améliorer l’offre de services de
prévention, promotion et prise en charge des GND en
R.D.Congo ;
• Un bref document de synthèse à destination d’un
plus large public (y compris les décideurs) synthétisant
nos principaux résultats.
Malgré les efforts des acteurs internationaux et
nationaux, publics et privés, les indicateurs de morbidité
et de mortalité maternelle restent assez critiques dans
bien de pays du Sud. Différents facteurs expliquent
cette situation. Si en amont on retrouve de nombreux
facteurs socioculturels et communautaires (EbenMoussi, 2006), (LAPLANTINE, 1992), (Sambiéni,
2012b), (SAMBIENI, 2012a) (Memmi, 2013) (Zongo,
2012), les programmes nationaux de santé de la
reproduction, de planification familiale et de santé
maternelle révèlent aussi de nombreux problèmes liés
aux dimensions institutionnelles, politiques, financières
et légales qui dépendent de chaque contexte (Imorou,
2006) (Ridde, 2007) (Campbell, 2001) (Borghi,
2001) (Bonvalet, 2014). Cette mission permettra
d’actualiser les connaissances sur cette thématique de
santé sexuelle et reproductive en général d’une part
et de la mettre en lien avec le contexte national et
contexte international d’autre part. C’est une mission
d’un grand intérêt pour les chercheurs et pour leurs
institutions universitaires.
3. APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE
La stratégie méthodologique retenue est l’étude de cas
multiples avec plusieurs niveaux d’analyse imbriqués.
Il s’agira d’une approche mixte, essentiellement
qualitative mais avec l’utilisation de données
secondaires quantitatives.
3.1. MÉTHODOLOGIE
Nous aurons recours aux méthodes mixtes ; c’est-à-dire
qualitatives et quantitatives (Creswell & Plano, 2007),
mais les données qualitatives seront largement
prépondérantes sur les données quantitatives compte
tenu de la problématique de la recherche. Une revue et
analyse documentaire sur le sujet dans le contexte de
chaque pays permettra de dresser le portrait global de
la situation du pays, en termes de prévalence, incidence,
intervention existante, ampleur et contexte particulier
associé au phénomène. L’équipe de recherche en
R.D.Congo doit rassembler et analyser les documents
pertinents disponibles traitant de façon générale de la
santé de la reproduction et particulièrement des GND
et avortements chez les jeunes âgés de 15-24 ans. Les
informations contenues dans les rapports de MdM,
les enquêtes démographiques et de santé (EDS), les
rapports de l’UNFPA, d’autres documents pertinents
faisant état des activités en matière de Santé Sexuelle
et Reproductive/ Planification Familiale (SSR/PF) dans
50
ANNEXES
le pays seront également rassemblés et analysés.
L’équipe sollicitera les documents et rapports d’études
disponibles se rapportant directement au contexte
de la R.D.Congo pour dégager une synthèse à la
fois de la situation/phénomène et aussi de la riposte.
La littérature scientifique sera également mobilisée
pour mieux poser la problématique d’ensemble de
la recherche. Une identification des principaux
acteurs nationaux et des politiques stratégiques
nationales en matière de PF/SR et des grossesses non
désirées sera réalisée. L’analyse de la mise en œuvre
des politiques de PF/SSR existantes et l’identification
des écarts se fera au regard des meilleures pratiques
et guidelines de référence (UNFPA, OMS, IPPF, ONG
locales travaillant sur la thématique) et aideront à
dégager des recommandations.
générale et particulièrement des jeunes et adolescents
dans les centres de SR pour en déterminer les mobiles,
les préoccupations en matière de prévention des
GND, les réponses des soignants à leurs sollicitations,
ainsi que la prise en charge de ces GND et des cas
d’avortements provoqués. Comme outils de collecte
des données qualitatives, des guides d’entrevues
qui exposent les thèmes à aborder, seront élaborés
suivant les contextes propres de la R.D. Congo et
serviront à collecter les données sur le terrain. Ces
guides présenteront des questions qui peuvent être
adaptées au contexte socio-économique et politique
des pays et en fonction du profil des personnes à
interviewer. Ils aborderont entre autres les questions
relatives aux différents facteurs socio-économiques
et culturels qui influencent la survenue d’une GND.
Les facteurs proximaux et distants associés aux GND,
aux avortements provoqués, les croyances normatives,
comportementales ou de contrôle en lien avec les GND
et les avortements ainsi que les vécus et perceptions des
GND/avortements seront abordés. L’appréciation de
la satisfaction et de la qualité des services PF/SR par
les clientèles cibles et les perceptions et attentes seront
recueillies au travers de ce guide d’entrevues. Une grille
d’observation qui expose les éléments à observer dans
les services des PF/SR et de soins post-avortements sera
élaborée pour les observations directes.
Les données qualitatives seront recueillies au
moyen des procédées anthropologiques de collecte
de données que sont les entrevues individuelles
et de groupe, ainsi que les observations directes. Les
entrevues individuelles et de groupe seront réalisés
d’abord avec des acteurs et intervenants (agents de
santé et autres acteurs clés du système de santé et
services communautaires). Elles viseront entre autres
à identifier et comprendre : les besoins d’interventions
existants en lien avec les attentes des groupes ciblés,
les réponses (politiques et sanitaires) en matière de
prévention des GND et des avortements et la prise en
charge des complications post avortement, les écarts
entre les actions planifiées et les réalisations effectives,
les limites et les capacités organisationnelles des
différentes structures exécutantes, etc. Les entrevues
seront aussi menées avec diverses catégories
de populations homogènes au plan du profil
sociodémographique (jeunes femmes mères de 15-24
ans, leaders communautaires ou d’opinion, etc.).
Elles viseront à identifier les déterminants associés
aux GND/avortements ainsi que les perceptions
des GND/avortements. Des études de cas seront
menées auprès de jeunes filles (15-24 ans) ayant été
confrontées à des GND et/ou ayant eu recours à
l’avortement (clandestin ou légal selon le pays) et prises
en charge dans un service de soins post-avortements.
Il s’agira de documenter leurs parcours, les difficultés
rencontrées pour l’accès aux informations et aux soins,
les éventuelles pressions et/ou la stigmatisation subies
de la part de leur entourage ou du personnel soignant,
etc. Des observations directes seront faites dans
les centres de PF/SR et de soins post-avortements. Il
s’agira d’observer les consultations de la population
Les données quantitatives seront obtenues par
extraction des données secondaires dans les registres
et les rapports d’études. Les techniques et les outils
à utiliser seront fonction des sources et de la nature
des informations. Ces informations seront en grande
partie qualitatives, même si des données quantitatives
seront extraites des documents/rapports d’études
disponibles selon les pays. La partie quantitative
s’appuiera sur une grille d’extraction des
données statistiques secondaires des registres
des structures qui seront retenues pour l’étude.
Elle permettra de dresser le portrait de la situation
et des besoins notamment la capacité technique
des structures de références au niveau nationales en
matière d’offre des services de prévention et de prise en
charge des GND/avortements. Les données à collecter
à partir du guide concernent les statistiques de routine
disponibles dans les hôpitaux, centres de Santé et
maternités où ont lieu les consultations, la disponibilité
des ressources humaines et matérielles, les types des
services offerts, la disponibilité des intrants et autres
matériels, l’adéquation du cadre physique, le suivi/
supervision et le système d’enregistrement en place,
51
ANNEXES
le niveau d’utilisation, la couverture des clientèles,
l’organisation et le fonctionnement, etc.
cheurs s’assurera de la compréhension commune des
concepts, du cadre d’analyse et des stratégies de collecte de données. Les logiciels de traitement des données qualitatives (N’Vivo) et quantitatives (SPSS) serviront de plateforme d’analyse commune tout au long
de la recherche. Toutes les entrevues seront enregistrées, transcrites puis codées. Une analyse de contenu
sera effectuée. Une analyse collective sera organisée.
3.2. TECHNIQUES
D’ÉCHANTILLONNAGE
L’échantillonnage va porter sur les acteurs à enquêter. Ici, tous les acteurs des villages sélectionnés seront
interviewés. Les principaux acteurs retenus sur la base
des études diagnostics de Médecins du Monde sont
les suivants : les agents de santé, le Haut –Commissaire
et les Préfets, les élus locaux (maires, conseillers municipaux), les responsables coutumiers et religieux, les
chefs de canton, les autorités sanitaires (Equipe cadre
de district), les comités de gestion des centres de santé
(COGES), les agents de Santé Communautaire et les
accoucheuses Villageoises, les organisations communautaires et ONG locales, les médias et les bénéficiaires (usagers) des soins de santé en général et des
soins de santé de la reproduction en particulier.
Des analyses descriptives (moyenne, médiane, étendues, fréquences, etc.) seront effectuées concernant
les caractéristiques sociodémographiques et comportementales des répondants en utilisant le logiciel SPSS.
Les données quantitatives extraites des registres et rapports d’études disponibles feront l’objet d’une synthèse
en vue de renseigner certains indicateurs clés de comportement et de connaissances en lien avec la SR chez
les jeunes filles et garçons. Selon la disponibilité des
données, des tableaux synthétiques voire des figures
illustrant l’évolution des certains indicateurs en matière
de SR seront présentés avec quelques éléments comparatifs. À titre indicatif, les indicateurs ci-après seront
documentés en raison du lien avec les GND : l’âge
moyen au premier rapport sexuel, l’âge moyen à la
naissance du premier enfant, la prévalence des GND,
en général et chez les 15-24 ans en particulier, la prévalence des comportements sexuels à risque chez les
jeunes femmes, la prévalence des violences sexuelles
envers les femmes, le niveau de connaissance et le taux
de couverture des méthodes contraceptives (incluant
les préservatifs et les méthodes dites traditionnelles, la
prévalence des avortements provoqués, etc.). Ces indicateurs seront interprétés en perspectives avec les données qualitatives en vue d’avoir un cadrage et une compréhension plus fine des déterminants et leurs impacts
selon les régions, contexte spécifique de chaque pays.
4. PRINCIPES ÉTHIQUES
Le programme de recherche sera soumis à l’avis des
comités nationaux d’éthique pour leur présenter les
objectifs de l’étude, rappeler les principes d’anonymat
et de confidentialité et le caractère volontaire de la
participation à l’étude. Des fiches d’information seront
remises aux différents informateurs et leur consentement sera recueilli au moyen de fiches de consentement à signer avant toute intervention.
5. TECHNIQUES ET OUTILS
D’ANALYSE DES DONNÉES
Sur le terrain, un journal de bord sera tenu, dans lequel
sera consigné quotidiennement les faits et constats
marquants et les informations complémentaires à
rechercher ou à valider (Muccchielli, 1996) , (Paillé &
Mucchielli, 2003). Ce journal de bord constitue un
document accessoire important qui permettra le cas
échéant d’enrichir le processus d’analyse et l’interprétation de données (Muccchielli, 1996).
La validité des données est renforcée par notre stratégie de recherche en profondeur et d’utilisation de
multiples sources de données probantes. Dans chaque
pays, des assistants de recherche (des étudiants de
préférence), supervisés par le coordonnateur pays,
seront déployés sur les sites de recherche. Après son
terrain, chaque assistant rédigera une monographie
puis une analyse transversale du volet dont il a la
charge. Ensuite, chaque coordonnateur pays réalisera
une synthèse pays. Enfin, l’investigateur principal analysera de manière globale les données-pays. L’ensemble
de ce processus sera collectif pour renforcer la validité
des conclusions. Un atelier de démarrage entre cher-
6. RAPPORTAGE ET
RESTITUTION
Au terme de la recherche, le coordonnateur pays
fournira un rapport provisoire qui sera soumis au
52
ANNEXES
Ridde, V. (2004). Equité et politique publique au
Burkina Faso. Paris: L’Harmattan.
commanditaire de l’étude pour amendements. Les
résultats feront par la suite l’objet d’une restitution
nationale qui réunira les commanditaires de l’étude,
les utilisateurs de connaissances, les décideurs ainsi
que certains acteurs ayant pris part à l’étude. La validation du rapport provisoire et les discussions nourries
de la restitution permettront l’élaboration d’un rapport
final qui va exposer les résultats de la recherche et les
recommandations. Ce rapport basé sur les termes de
référence de l’étude sera livré aux commanditaires
dans un délai qui sera négocié par l’investigateur principal.
Ridde, V. (2007). Equité et mise à l’épreuve des
politiques de santé au Burkina Faso. Paris: L’Harmattan.
Sambiéni, E. N. (2012b, août). Les femmes dans les
soins maternels au Bénin. Le rendez-vous manqué !
Revue Dezan (numéro spécial de relance), 78-93.
Sambiéni, E. N. (2013, Juin). L’infortune sanitaire de
l’infidélité tolérée chez les Pendjariens autochtones au
Bénin. Les Cahiers du CBRST (3), 186-222.
7. RÉFÉRENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
SAMBIENI, N. E. (2012a). Gouverner la maternité
au Bénin. Les difficiles conditions d’application des
poitiques sanitaires dans le territoire de la Pendjari.
Liège : Université de Liège.
Bonvalet, P. (2014). De l’urgence politique à la gestion
de l’action politique: construire et institutionnaliser
l’accès aux traitements du VIH/sida au Bénin. Université
de Bordeaux.
Zongo, S. (2012). « L’enfant de la séropositivité »
ou « l’enfant de la grâce de Dieu »: conceptions de
l’enfant chez les femmes confrontés à l’infection à VIH
au BURKINA fASO. Récupéré sur Anthropochildren:
http://popups.ulg.ac.be/anthropoChildren/document.
php?id=1165
Borghi, J. (2001). Le coût des soins de santé maternelle
et les alternatives de financement. Dans V. D. Brouwere,
& W. V. Lerberghe, Réduire les risques de la maternité:
Stratégies et évidence scientifique (pp. 259-314).
Antwerp: ITG Press.
Creswell, W. J., & Plano, C. V. (2007). Designing and
conducting mixed methods research, Thousand Oaks.
Calif: SAGE Publications.
Eben-Moussi, E. (2006). L’Afrique doit se refaire une
santé. Témoignages et réflexions sur quatre décennies
de développement sanitaire. Paris: L’Harmattan.
Imorou, A.-B. (2006). Cliniciens versus santé publique:
une analyse socio-anthropologique de la mise en
œuvre d’une réforme sanitaire au Bénin. Marseilles:
EHESS.
LAPLANTINE, F. (1992). Anthropologie de la maladie.
Paris: Payot.
Memmi, S. (2013). Contraceptive behaviour as a
marital responsibility in the occupied Palestinian
territory: a cross-sectional survey. The lancet. Health in
the occupied Palestinian Territory 2013, 25.
Paillé, P., & Mucchielli, A. (2003). L’analyse qualitative
en sciences humaines et sociales. Paris: Armand Colin.
53
ANNEXES
ANNEXE 2 : GUIDES
D’ENTRETIENS
1. SUR SON RÔLE :
GUIDE D’ENTRETIEN AVEC LES
SOIGNANTS
Objectif de l’entretien : identifier et comprendre
les besoins d’interventions existants en lien avec les
attentes des groupes ciblés, les réponses (politiques
et sanitaires) en matière de prévention des GND
et des avortements, les écarts entre les actions
planifiées et les réalisations effectives, les limites et les
capacités organisationnelles des différentes structures
exécutantes, les représentations des soignants.
Personnes susceptibles d’être interrogées :
médecins (généralistes, gynécologues, obstétriciens,
autres…) ; sages-femmes ; accoucheuses ; infirmiers,
AIS et aides-soignants ; etc.
Présenter les objectifs de l’entretien, la durée prévue,
rappeler sa confidentialité, obtenir le consentement
En italique, exemple de relances ou de précisions pour
bien cerner la réponse, si possible toujours demander
des exemples concrets en respectant éthique et secret
médical.
IDENTIFICATION
• Statut de l’agent (IDE, IB, SFE, AA, AB, etc.)
• Aire de santé (CSPS, CMA, etc.)
• Poste (dispensaire, maternité, SMI, etc.)
• Responsabilité (chef de poste, responsable
maternité, etc.)
• Niveau d’études et formation (nombre d’années,
type de formation)
• Âge
• Religion (pratiquant, non pratiquant)
• Pouvez-vous nous expliquer votre travail ?
• Depuis quand faites-vous ce travail ? Que faisiezvous avant ?
• Depuis quand travaillez-vous dans ce lieu ?
• Quels sont les lieux/territoires/centres de santé/
communauté où vous intervenez ? Quelles sont leurs
caractéristiques ?
2. SUR LA PRÉVENTION ET PRISE EN
CHARGE DES GND
• Pouvez-vous nous parler de la situation des grossesses non désirées dans votre aire de santé ? Quelles
sont d’après votre expérience les personnes les plus
vulnérables dans votre aire de santé ? Pourquoi ?
• De quels moyens disposez-vous pour prévenir les
grossesses non désirées ? À quel(s) public(s) s’adressentils ? (ex pour relances: Éducation sexuelle à l’école,
visites d’agents de santé communautaires, consultations gynécologiques abordant contraception, accès
gratuit à la contraception, inclusion des hommes/
maris/partenaires…)
• Comment cela s’organise-t-il particulièrement pour
les adolescents et les jeunes ? (étapes, quels professionnels concernés, expériences personnelles ? )
• Quels est/sont selon vous, le(s) moyen(s)/dispositifs
le(s) plus efficace(s) pour cette prévention ? Pourquoi ?
• Quels sont les acteurs/institutions responsables
pour la mise en place de ces dispositifs (santé
publique locale, centrale, ministère de la santé,
ONG, autres…)
• Quels sont les interlocuteurs des femmes/adolescent
(e)s et jeunes dans chacun de ces dispositifs ? Quelle
est leur formation ?
• Quels sont les moyens contraceptifs disponibles ?
Lesquels sont interdits ?
• Comment se déroule l’accès à ces contraceptifs ?
• Y a-t-il des difficultés/barrières pour obtenir des
informations sur la contraception ? Lesquelles ? • Y a-t-il des difficultés/barrières pour obtenir des
contraceptifs ? Lesquelles ? (disponibles pour femmes
54
ANNEXES
en union ? Accès pour mineures ? les adolescent (e)s et
les jeunes ? )
• Que pensez-vous des méthodes contraceptives (Bénéfices et inconvénients des différentes
méthodes) ? Sont–elles adaptées aux jeunes ? Quels
sont les rapports des populations aux méthodes
contraceptives ?
• Comment se fait la prise en charge des grossesses
non désirées à votre niveau ? Bénéficiez-vous d’un
accompagnement institutionnel et communautaire
(ONG, associations, service de l’action sociale, structures religieuses, etc.) ?
femme en situation de GND qui exprime son désir
d’avorter ? Avez-vous déjà accompagné une (jeune)
femme ou un couple dans la réalisation de ce désir ?
Pourquoi ?
• Quels sont les risques associés aux avortements ?
(risques pour la santé de la femme, d’ordre légal…)
• Avez-vous déjà été confronté à un retard de
recours aux soins suite à un avortement provoqué ?
(Peur des femmes d’être dénoncées, stigmatisées ?
Conséquences pour la santé de la femme ? )
• Avez-vous déjà suivi une femme qui est décédée des
suites d’un avortement provoqué ? Que s’est-il passé ?
3. SUR LA PRISE EN CHARGE DES
SUITES D’AVORTEMENTS DANS LE
CADRE D’UNE GND
4. RAPPORTS AUX GND/
AVORTEMENTS
• Pouvez-vous nous parler de la situation des avortements dans votre aire de santé ? Quelles sont d’après
votre expérience les personnes les plus vulnérables ?
Pourquoi ?
• Quels sont les types d’avortements que vous rencontrez souvent (spontanés, provoqués) ? Qu’est-ce qui les
distingue ?
• Selon vous quelles en sont les principales causes
dans cette zone particulièrement ?
• Que savez-vous sur les dispositions juridiques sur
l’avortement au Burkina Faso (légal ? illégal ? sanction,
etc.)
• Comment se fait la prise en charge d’une (jeune)
femme ayant fait un avortement ou une tentative
d’avortement à risque/non suivi médicalement ?
• Y a-t-il des protocoles préconisés ? Sont-ils les mêmes
selon que l’on soit en face d’un avortement spontané
ou provoqué ?
• Que pensez-vous de ces protocoles ? Sont-ils adaptés ? Pourquoi ?
• Si une femme en situation de GND exprime son désir
d’avorter, que peuvent faire les soignants pour elle ?
(orientation, dissuasion, mesures d’ordre médical et/ou
psychologique)
• Que faites-vous personnellement face à une (jeune)
55
• En tant que soignant que pensez-vous de l’avortement ? (Problème de santé publique ? légitimité des
femmes de disposer de leurs corps ? Moralement
condamnable ? )
• Selon vous, y a-t-il des contradictions entre votre rôle
de soignant, la perspective de santé publique et le
fait que l’avortement soit illégal ? (Contradictions entre
soins et respect de la loi)
• Que pensez-vous des femmes qui demandent à
avorter ou qui pratiquent l’avortement ?
• Quelle est selon vous, la part des hommes dans les
GND et dans les avortements ?
• Quels sont vos besoins en matière de :
- Prévention des GND et avortements ? Particulièrement
pour les adolescent (e)s et les jeunes
- Prise en charge de suites d’avortements
ANNEXES
GUIDE D’ENTRETIEN AVEC LES
AUTRES ACTEURS
2. SUR SON RÔLE Objectif de l’entretien : identifier et comprendre
les besoins d’interventions existants en lien avec les
attentes des groupes ciblés, les réponses (politiques
et sanitaires) en matière de prévention des GND
et des avortements, les écarts entre les actions
planifiées et les réalisations effectives, les limites et les
capacités organisationnelles des différentes structures
exécutantes, les représentations des soignants.
Personnes susceptibles d’être interrogées :
membres de la communauté (Agents de santé
communautaires, leaders religieux, coutumiers,
autorités administratives, associations/ONG, autorités
judiciaires, etc.) ; assistants sociaux ; conseillers
psychosociaux, éducateurs, etc.
Remarques : Les questions seront adaptées en
fonction du statut des acteurs et du contexte.
En italique, exemple de relances ou de précisions pour
bien cerner la réponse, si possible toujours demander
des exemples concrets en respectant éthique et secret
médical.
1. IDENTIFICATION
• Pouvez-vous vous présenter ?
• Type d’informateur (membre ONG, association,
leader religieux, ASC, etc.)
• Niveau d’études
• Formation (nombre d’années, type de formation)
• Fonction/Responsabilité (chef de service, chef de
village, éducateur, etc.)
• Nombre d’années de service (si fonction)
• Localité
• Âge
• Religion (pratiquant ou non pratiquant)
56
• Pouvez-vous nous expliquer votre travail ?
• Depuis quand faites-vous ce travail ? Faisiez-vous un
travail différent avant ?
• Depuis quand travaillez-vous dans cette localité ?
• Quels sont les lieux/territoires/centres de santé/
communauté où vous intervenez ? Quelles sont leurs
caractéristiques ?
3. SUR LA PRÉVENTION ET PRISE EN
CHARGE DES GND
• Pouvez-vous nous parler de la situation des grossesses non désirées dans votre zone ? Quelles en sont
les principales causes ?
• Quelles sont d’après votre expérience les personnes
les plus vulnérables ? Pourquoi ?
• Quelles sont les moyens disponibles à votre niveau
pour faire face à ce phénomène ? À quel(s) public(s)
s’adressent-ils ? (ex pour relances: Éducation sexuelle
à l’école, visites d’agents de santé communautaires,
consultations gynécologiques abordant contraception, accès gratuit à la contraception, inclusion des
hommes/maris/partenaires…)
• Quels est/sont selon vous, le(s) moyen(s) le(s) plus efficace(s) pour les jeunes particulièrement ? Pourquoi ?
• Quels sont les acteurs/institutions responsables pour
la mise en place de ces dispositifs (santé publique
locale, centrale, ministère de la santé, ONG, autres…)
• Quels sont les moyens contraceptifs disponibles ?
Lesquels sont interdits ?
• Comment se déroule l’accès à ces contraceptifs ?
Y a-t-il des difficultés/barrières pour obtenir des
contraceptifs ? Lesquelles ? (disponibles pour femmes
en union ? Accès pour mineures ? les adolescent (e)s et
les jeunes)
• Y a-t-il des difficultés/barrières pour obtenir des
informations sur la contraception ? Lesquelles ? • Que pensez-vous des méthodes contraceptives
ANNEXES
(Bénéfices et inconvénients des différentes méthodes) ?
• Pensez-vous que les jeunes peuvent et doivent les
utiliser ? Pourquoi ?
• Lorsqu’une jeune fille se retrouve enceinte sans le
vouloir, que se passe-t-il pour elle ? Que faites-vous ?
(accompagnement ? rejet ? avortement ? ) • Y a-t-il des structures communautaires ou étatiques
qui prennent en charge les cas de GND dans votre
localité (ONG, associations, service de l’action sociale,
structures religieuses, etc.) ? Comment cela se passet-il ?
suites d’un avortement clandestin ?
• Quelles sont les dispositions juridiques ou communautaires en matière d’avortement au Burkina Faso
(dans votre localité) ?
• En tant que (leader religieux, coutumier, agent de
santé communautaire, autorité judiciaire, etc.) que
pensez-vous de l’avortement ? (Problème de santé
publique ? légitimité des femmes de disposer de leurs
corps ? Moralement condamnable ?)
• Que pensez-vous des jeunes (femmes) qui
demandent à avorter ou qui pratiquent l’avortement ?
• Quelle est la part des hommes dans les GND et dans
les avortements ?
• Selon vous, il y a-t-il des contradictions entre votre
fonction/rôle, la perspective de santé publique et le
dispositif juridique sur l’avortement au Burkina Faso ?
(Contradictions entre soins et respect de la loi)
• Que peut-on faire pour lutter contre les grossesses
non désirées et les avortements clandestins dans votre
localité ?
4. SUR LA PRISE EN CHARGE DES
SUITES D’AVORTEMENTS DANS LE
CADRE D’UNE GND
• Pouvez-vous nous parler des avortements (clandestins) dans votre zone ? Quelles sont d’après vous les
principales causes et les personnes les plus vulnérables ? Pourquoi ?
• Que savez-vous sur les dispositions juridiques sur
l’avortement au Burkina Faso (légal ? illégal ? sanction,
etc.)
• Lorsque vous découvrez qu’une jeune fille ou une
femme a tenté d’avorter ou a avorté clandestinement,
que faites-vous ? (recours aux soins, rapport avec l’entourage, etc.)
• Selon vous, si une (jeune) femme en situation de
GND souhaite avorter, que peut-on ou que doit-on
faire pour elle ? (orientation, illégal, mesures d’ordre
médical et/ou psychologique)
• Que faites-vous personnellement face à une (jeune)
femme en situation de GND qui exprime son désir
d’avorter ? Avez-vous déjà accompagné/assisté une
(jeune) femme ou un couple dans la réalisation de ce
désir ? Pourquoi ?
• Quels sont les risques associés aux avortements ?
(risques pour la santé de la femme, d’ordre légal,
conséquences scolaires, professionnelles…)
• Avez-vous déjà suivi une femme qui est décédée des
57
ANNEXES
GUIDE D’ENTRETIEN AVEC LES
FEMMES (JEUNES FILLES ET
AUTRES FEMMES AYANT UNE
EXPÉRIENCE DE GROSSESSES
ET OU D’AVORTEMENTS)
THÈMES À EXPLORER
1. SURVENUE DE LA GND
MdM cherche à documenter et à analyser de façon
approfondie les déterminants et les expériences liés
aux grossesses non désirées (GND) et aux avortements
dans le district sanitaire de Djibo. Les objectifs sont de
mieux cerner d’une part, les besoins non satisfaits en
la matière (y compris le profil des femmes touchées) et
d’autre part, les barrières – tant « environnementales »
que liées aux femmes concernées – qui se heurtent à
la prévention et la prise en charge des GND et des
avortements. Cette étude devrait permettre d’abord
d’affiner les stratégies d’intervention de MdM (identification des aspects « vulnérables » par des politiques et stratégies, aux différents niveaux d’intervention depuis le niveau opérationnel jusqu’au niveau
politique) et ensuite de tirer des leçons transversales,
diffusables auprès du public et des preneurs de décision, qui concourront à atteindre l’objectif général du
programme, à savoir « contribuer à la réduction de la
mortalité et morbidité maternelle associée aux grossesses non désirées » par des changements positifs et
durables des pratiques et des législations.
Consigne de relance et conduite de l’entretien
• Dans un premier temps, ne poser que des questions
factuelles, du genre « et après ?, et alors ? » ou redonner la parole à la personne en appuyant ce qu’elle
vient de dire.
• Dans un second temps, faire les relances thématiques en abordant les thèmes que la personne interviewée n’a pas évoqués ou en revenant sur les questions trop elliptiques
58
Lorsque vous avez été enceinte sans l’avoir prévu, pouvez-vous me raconter comment ça s’est passé ?
• Réactions au constat de l’état de grossesse
• Réactions du partenaire et de l’entourage (à quel
moment ou dans quelles conditions il a été informé,
réactions et attitudes vis- à vis de la grossesse)
• Situation affective, familiale, professionnelle, matérielle et financière au moment de la grossesse.
• Projet (s) d’enfant (s)
• Implication du partenaire dans le (s) projet(s)
• Grossesses antérieures non prévues éventuelles
2. PROCESSUS DÉCISIONNEL Si décision de poursuite de la grossesse
Lorsque vous avez choisi de garder la grossesse, que
s’est-il passé ?
• Raisons du choix
• Réactions du partenaire et de l’entourage (soutien,
rejet, déni)
• Gestion et suivi de la grossesse
• Types de soutien reçus (moral, financier, psychologique, matériel, etc.)
• Acteurs impliqués (famille, partenaire, amis, action
sociale, ONG, etc.)
• Impacts sur les études/la vie professionnelle/la vie
familiale
• Difficultés rencontrées
Si décision d’avortement clandestin
Lorsque vous avez décidé d’avorter, qu’avez-vous fait ?
• Raisons du choix
• Premier interlocuteur
• Démarches entreprises
• Choix du lieu de l’intervention
ANNEXES
le début de la vie sexuelle, en insistant sur le premier
rapport sexuel)
• Information contraceptive (échanges sur la sexualité
et/ ou la contraception dans la famille, à l’école, avec
le ou les partenaires ; stratégies d’accès à l’information
et aux méthodes)
• Contraception utilisée au moment de la grossesse
non prévue (explication de l’échec)
• Conscience du risque de grossesse au moment du
rapport qui a donné lieu à la grossesse non prévue
• Méthode de contraception actuelle (implication du
partenaire, rôle du prescripteur dans le choix, etc.
• Opinion globale sur les méthodes contraceptives
(comparaison des bénéfices et des inconvénients des
différentes méthodes, discours populaires,...)
• Opinion sur l’accès des jeunes et adolescents aux
méthodes contraceptives (discours, accès, difficultés,
etc.)
• Stratégies utilisées (techniques pour avorter, personnes impliquées, description dans conditions dans
lesquelles s’est déroulée l’avortement ou la tentative
d’avortement …)
• Difficultés rencontrées
3. ACCÈS AUX SOINS
POST-AVORTEMENTS
Comment êtes-vous arrivés au centre de santé, et que
s’est-il passé ?
• Description du processus ayant conduit au centre de
santé
• Accueil du personnel soignant
• Types de soins reçus (description de la prise en
charge médicale)
• Prise en charge financière des soins
• Comportement de soignants
• Comportement de l’entourage
• Perceptions et vécu des soins
6. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES À RECUEILLIR EN
FIN D’ENTRETIEN
4. CONTEXTE NORMATIF
Que pensez-vous des GND et de l’avortement ?
• Opinion personnel (légitimité des femmes de
disposer de leurs corps ? Moralement condamnable ? )
• Attitude et opinion de l’entourage (familial, amical,
communautaire, religieux)
• Connaissances sur les dispositions juridiques
• Connaissances sur les risques (sanitaires, sociaux,
etc.)
• Connaissance de personnes ayant déjà effectué un
avortement (explorer le contexte et les raisons)
• Âge
• Niveau d’études
• Religion
• Antécédents de GND et d’avortements
• Nombre et âge des enfants
• Lieu de résidence
5. RAPPORTS À LA CONTRACEPTION
Que pourriez-vous nous dire au sujet de la contraception ?
• Expérience personnelle de la contraception (depuis
59
ANNEXES
ENTREVUES DE GROUPE GND/
AVORTEMENTS
Les participants
• Les groupes stratégiques préalablement identifiés
dans le district concerné par l’étude :
-les jeunes femmes (15-24 ans)
-les jeunes garçons (15-24 ans)
-les femmes (+ 24 ans)
-les hommes (+24 ans)
• Nombre de participants : 06 à 07 au maximum/
rencontre
• Lieux des réunions : hors des structures de santé
• Identification des participants : sexe, âge, statut,
localité, religion, responsabilité
But des rencontres
Identifier les déterminants associés aux grossesses
non désirées/avortements et les perceptions des GND/
avortements. On s’intéressera aux :
1) discours et perceptions des grossesses non
désirées et les avortements chez les adolescents et
les jeunes
2) pratiques que cela induit en termes de prévention,
d’accès aux soins et de prise en charge (communautaire et médicale) dans le district sanitaire
de Djibo.
CANEVAS DE DISCUSSION
La contraception/planification familiale
• Que pouvez-vous nous dire sur la contraception ?
Sur la planification familiale (but, méthodes, lieux
d’obtention des contraceptifs, population cible, etc.) ?
• Comment et où avez-vous obtenu ces informations ?
• Que pensez-vous de la contraception et de la planification familiale ?
• Pensez-vous que les jeunes peuvent recourir à la
contraception ? Pourquoi ?
• Que pensez-vous des jeunes qui ont recours à la
contraception ?
Les constructions autour de la prévention et de
la prise en charge des GND chez les adolescents
et jeunes
• Qu’est-ce qui selon vous, peut faire que des jeunes
se retrouvent en situation de grossesse/parents sans le
vouloir ?
• Connaissez-vous des personnes qui sont dans cette
situation ? Comment vivent-elles ?
• Que pensez-vous des grossesses non désirées chez
les jeunes ? Quelles en sont les conséquences selon
vous ?
• Selon vous, comment peut-on éviter les GND ?
• Quelles sont les moyens disponibles à votre niveau ?
À qui s’adressent-ils ? (ex pour relances: Éducation
sexuelle à l’école, visites d’agents de santé communautaires, consultations gynécologiques abordant
contraception, accès gratuit à la contraception, inclusion des hommes/maris/partenaires…)
• Quels sont ceux que vous utilisez et ceux que vous
n’utilisez pas ? Pourquoi ?
• Comment se fait l’accès à ces moyens ? Sont-ils à la
portée des jeunes ?
• Rencontrez-vous des difficultés pour y accéder ?
• Lorsqu’une jeune fille (votre petite amie) se retrouve
enceinte sans l’avoir voulu, que se passe t-il pour elle ?
Que faites-vous ? (accompagnement ? rejet ? avortement ?) • Y a-t-il des structures communautaires ou étatiques
qui prennent en charge les cas de GND dans votre
localité (ONG, associations, service de l’action sociale,
structures religieuses, etc.) ? Comment cela se passet-il ?
Prise en charge des suites d’avortements dans
le cadre d’une GND
• Que pouvez-vous nous dire au sujet de l’avortement ? (risques sanitaires, risques sociaux, dispositions
juridiques, principes moraux, etc.)
• Selon vous, qu’est-ce qui peut conduire une jeune
fille à vouloir avorter ?
60
ANNEXES
• Quels sont les stratégies utilisées ?
• Lorsque vous découvrez qu’une jeune fille ou une
femme a tenté d’avorter ou a avorté clandestinement,
que faites-vous ? (recours aux soins, dénonciation, etc.)
• Selon vous, si une (jeune) femme en situation de
GND souhaite avorter, que peut-on et que doit-on
faire pour elle ? (orientation, dissuasion, dénonciation,
mesures d’ordre médical et/ou psychologique)
• Que faites-vous personnellement face à une (jeune)
femme en situation de GND qui exprime son désir
d’avorter ?
• Connaissez-vous des personnes décédées des suites
d’un avortement ? Que s’est-il passé ?
• Avez-vous une idée de comment se fait la prise en
charge médicale après un avortement clandestin ?
Qui paye les soins ?
• Que pensez-vous des femmes qui demandent à
avorter ou qui pratiquent l’avortement ?
• Quelle est la part des hommes dans les GND et dans
les avortements ?
• En tant que (jeune fille/jeune garçon/mères/leaders d’opinion…) que pensez-vous de l’avortement ?
(Problème de santé publique ? légitimité des femmes
de disposer de leurs corps ? Moralement condamnable ?)
• Que peut-on faire pour lutter contre les grossesses
non désirées et les avortements clandestins dans votre
localité ?
de santé, les comportements en dehors des structures
de santé etc.
Observer où ?
• Dans les maternités (Suites de couches, soins postavortements)
• SMI/PF
• centres de SSR
Observer quand ?
• Pendant les consultations
• Pendant les soins aux malades
• Pendant les entretiens aux domiciles des usagers
Les observations doivent faire l’objet de prise
de notes.
x
GRILLE D’OBSERVATION
Observer qui ?
• Les prestataires de soins dans leurs interactions
avec les usagers et leurs collègues : les propos échangés sur les malades, l’établissement du diagnostic,
les prescriptions, les interrogatoires, l’attitude devant
le malade, l’attitude devant les accompagnants, les
explications données aux usagers, etc.
• Les usagers dans leurs interactions avec les prestataires de soins et les autres usagers : les réactions
face aux diagnostics, aux prescriptions, aux soins, les
réactions face aux explications données sur leur état
61
ANNEXES
ANNEXE 3 : CALENDRIER DE LA MISSION
Il est nécessaire d’établir un calendrier indicatif à cause
du temps nécessaire à l’autorisation de la recherche.
Le calendrier se présente comme suit :
CODE
ACTIVITÉS
INTERVENANTS
1
Préparation et revue documentaire
1 semaine
1.1
Séance de cadrage méthodologique Equipe de coordination de MdM,
avec l’équipe locale MdM
Ministère santé
2 jours (y compris
délais de route)
1.2
Mobilisation et exploitation des docuCoordination et chef équipe
ments au niveau de MdM Burkina Faso
5 jours
2
Enquête de terrain
3 semaines
3 jours
2.1
Formation des enquêteurs et organisation pratique des enquêtes de Coordination et chef équipe
terrain (y compris le test des outils) et
l’installation des enquêteurs
2.2
Administration des entretiens
15 jours
2.3
Séance de travail et de récupération Consultants et enquêteurs
des données d’enquêtes
2 jours
3
Traitement des données et
analyse des données
6 semaines
3.1
Transcription des entretiens enregistrés
3.2
Analyse des données, compilation des Coordination et consultant
conclusions
Consultants et enquêteurs
Consultants et transcripteurs
PÉRIODE
D’EXÉCUTION
3 semaines
3 semaines
2 semaines
4
Rapportage et restitution
4.1
Rédaction du rapport provisoire
Coordination et consultant pays
1 semaines
4.2
Séance de débriefing avec MdM
Consultant principal
2 jours
4.3
Atelier de restitution pour validation Consultant principal
des résultats par les acteurs nationaux
1 jour
4.4
Correction et finalisation du rapport Consultant principal
de l’évaluation
2 jours
Dépôt du rapport final
Non considéré
Consultant principal
62
NOTES
63
NOTES
64
NOTES
65
© Luc Valigny
SOIGNE
AUSSI
L’INJUSTICE