PRÉFET DE LA NIÈVRE GARDE PARTICULIER

PRÉFET DE LA NIÈVRE
GARDE PARTICULIER
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DEMANDE DE RECONNAISSANCE D’APTITUDE TECHNIQUE
AVEC DISPENSE DE FORMATION TOTALE OU PARTIELLE
Je soussigné (e)
Madame - Monsieur
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Nom patronymique ___________________________________________________________
Nom d’usage
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Prénom(s)
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Né (e) le
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Lieu de naissance
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Département
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Domicile
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Téléphone
déclare avoir exercé les fonctions suivantes : du ___________________ au _______________
(cocher la case correspondant à votre situation)
□ Fonctionnaire actif de la police nationale
□ Fonctionnaire ou agent de l’ONCFS
□ Militaire de la gendarmerie nationale
□ Fonctionnaire ou agent de l’ONF
□ Agent de police municipale
□ Fonctionnaire ou agent du conseil supérieur de la pêche
□ Garde champêtre
□ Garde particulier agréé et assermenté
□ Fonctionnaire ou agent des parcs nationaux
demande la reconnaissance de mon aptitude technique à la fonction de garde particulier (module n°1)
ainsi que dans les domaines suivants :
(le cas échéant, cocher la ou les cases correspondantes à votre situation)
□ Police de la chasse (module n° 2)
□ Police de la pêche en eau douce (module n° 3)
□ Police forestière (module n° 4)
□ Police du domaine public routier (module n° 5)
(*) Rayer la mention inutile
40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www.nievre.gouv.fr
Formation suivie :
▫ Module (s) n° :
▫ organisme de formation (dénomination et coordonnées) :
▫ formateur (s) (nom(s) et qualité(s)) :
▫ date(s) et durée(s) de la formation :
▫ contenu détaillé de la formation (plan de cours annexé le cas échéant) :
▫ modalités d’organisation (épreuves théoriques, pratiques, examens....) :
A ______________________________, le _____________
Signature :
Joindre :
- la photocopie d’un justificatif d’identité en cours de validité
(carte nationale d’identité ou passeport)
- tout document attestant des fonctions anciennement exercées
- le cas échéant, l’attestation de suivi de la formation délivrée par l’organisme de formation
40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www.nievre.gouv.fr