Validité des psychoses fonctionnelles non affectives du DSM IV

L’Encéphale (2011) 37, 101—109
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
CAS CLINIQUE
Validité des psychoses fonctionnelles non affectives
du DSM IV dans une population congolaise. Une
étude clinique transversale
Validity of nonaffective functional psychosis of the DSM IV in a Congolese
population. A transversal clinical trial
M.V. Ngoma a,∗, M.M. Mampunza a, S. Joos b,1, J. Peuskens b, K. Vansteelandt b
a
Département de psychiatrie, centre neuropsychopathologique (CNPP), faculté de médecine, université de Kinshasa,
BP 825, Kinshasa XI, République démocratique du Congo
b
Katholieke Universiteit te Leuven (KUL), Universitair Centrum St Jozef de Kortenberg, Belgique
Reçu le 14 août 2008 ; accepté le 18 janvier 2010
Disponible sur Internet le 15 septembre 2010
MOTS CLÉS
Schizophrénie ;
Trouble
schizophréniforme ;
Trouble psychotique
bref ;
DSM IV ;
Modèle médical
KEYWORDS
Schizophrenia;
Schizophreniform
∗
1
Résumé La quatrième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM
IV) ne distingue la schizophrénie, le trouble schizophréniforme (TSF) et le trouble psychotique
bref (TPB) que par la durée de la maladie. La validité des dits concepts nosologiques paraît ainsi
douteuse. La présente étude a évalué la validité de ces concepts nosologiques du DSM IV. Pour ce
faire, 70 schizophrènes, 68 patients avec TPB et 50 avec TSF, noirs Congolais, recrutés au centre
de santé mentale « Telema » de Kinshasa et au centre neuropsychopathologique de l’université
de Kinshasa du 5 août 2003 au 14 mars 2005 ont été comparés du point de vue des paramètres
cliniques suivants : antécédents familiaux de schizophrénie et de psychoses brèves, facteurs
psychosociaux déclenchants, mode du début de l’affection, syndromes cliniques des psychoses
et fonctionnement général. Le TPB s’est distingué des deux autres affections sur la plupart
des variables, tandis que le TSF ne s’est différencié de la schizophrénie que par un début plus
aigu de la maladie et un meilleur fonctionnement général. Le TPB pourrait ainsi constituer une
affection distincte des deux autres entités, alors que le TSF n’est vraisemblablement qu’une
forme aiguë de la schizophrénie.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Summary
Background. — The fourth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM IV) distinguishes schizophrenia, schizophreniform disorder and brief psychotic disorder
only according to the duration of the illness. Thus, the validity of these nosological concepts
sounds uncertain.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M.V. Ngoma).
†
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010.
doi:10.1016/j.encep.2010.02.010
102
disorder;
Brief psychotic
disorder;
DSM IV;
Medical model
M.V. Ngoma et al.
Aim. — The aim of this study was to evaluate the validity of the DSM IV concepts schizophrenia,
schizophreniform disorder and brief psychotic disorder.
Population and methods. — Seventy schizophrenics, 68 patients with brief psychotic disorder
and 50 with schizophreniform disorder, all Congolese people, selected from the ‘Telema’ Mental Health Centre and the ‘Neuropsychopathological centre of the University of Kinshasa, from
5th August 2003 to 14th March 2005 were compared with respect to the following clinical parameters: family schizophrenia and brief psychoses history, precipitating psychosocial factors,
mode of onset of the disease, clinical syndromes linked to psychoses and general functioning.
Statistical analyses included analysis of variances ‘one way’ (Anova), post hoc Tukey’s test,
discriminant analysis, and analysis of covariances.
Results. — Brief psychotic disorder differed from schizophrenia and schizophreniform Disorder in
respect with positive syndrome (F = 8.76, df = 2; 179, p = 0.0002), cognitive syndrome (F = 3.79,
df = 2; 179, P = 0.024), syndrome of excitement (F = 3.23, df = 2; 179, P = 0.042), general functioning (F = 13.73, df = 2; 179, P < 0.0001), family history of schizophrenia (␹2 = 8.65; P = 0.013),
precipitating psychosocial factors (␹2 = 19.82; P < 0.0001), and mode of onset of the disease
(␹2 = 91.3; P < 0.0001). Schizophreniform disorder differered from schizophrenia only by a more
frequent acute onset and a better general functioning. Two nosological realities were thus distinguishable: brief psychotic disorder and schizophrenia-schizophreniform disorder complex.
Surprisingly, negative syndrome could not distinguish brief psychotic disorder from schizophrenia and schizophreniform (F = 2.80, df = 2; 179, P = 0.063). Data of the discriminant analysis based
on scores on general functioning, positive, negative, depressive, cognitive and excitement syndromes was conclusive (F = 6.41, df = 2; 185, P < 0.0001) and allowed correct classification rates
of 75% for brief psychotic disorder, 48% for schizophreniform disorder, 54% for schizophrenia.
Schizophreniform disorder was thus the less distinguishable group; this is in the line with longitudinal studies, which demonstrated the lowest diagnostic stability of this affection, compared
with the two other diseases. Total error rate was 41%.
Conclusions. — Brief psychotic disorder could constitute a distinct affection from schizophrenia and schizophreniform disorder, whereas schizophreniform disorder and schizophrenia could
be the same affection; the first being an acute and ‘‘good functioning’’ form of the second.
However, these viewpoints need to be confirmed by data on long-term course. The data of this
study validate ultimately a binary model of the major nonaffective functional psychoses, like
that of the tenth edition of the International classification of mental and behavioural disorders
(ICD-10).
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
La schizophrénie, le trouble schizophréniforme (TSF) et le
trouble psychotique bref (TPB) constituent l’essentiel des
psychoses fonctionnelles non affectives (PFNA) du système
DSM. Le DSM IV [2] les présente comme des entités nosologiques distinctes tout en leur reconnaissant essentiellement
les mêmes symptômes diagnostiques. Il ne les différencie
que par la durée de l’affection. Celle-ci est d’un à 30 jours
pour le TPB, d’un à six mois pour le TSF et supérieure ou
égale à six mois pour la schizophrénie.
De prime abord, le critère durée de l’affection ne suffit
pas pour différencier des entités nosologiques réellement
distinctes. Ainsi, la validité des concepts diagnostiques schizophrénie, TSF et TPB du DSM IV paraît douteuse, à moins
que la notion de durée de l’affection n’enveloppe, sous
la forme d’un non-dit, d’autres aspects cliniques fondamentaux utiles dans la distinction des psychoses, lesquels
aspects gagnent en pertinence s’ils s’inscrivent dans la
logique du modèle médical, tel qu’appliqué en psychiatrie
[26]. Ce modèle se fonde sur l’étiologie, le tableau clinique,
l’issue, l’évolution, les antécédents familiaux et les données
paracliniques pour définir les différentes entités nosolo-
giques. Il requiert donc à la fois des études transversales
et longitudinales.
En étudiant la validité de ces affections, les auteurs privilégient, à ce jour, une approche plutôt longitudinale [12,31].
C’est dans ce contexte que certains auteurs démontrent que
le TSF peut évoluer vers la schizophrénie [1,12,17,25,31].
Il en est de même pour des entités similaires au TPB
[6,7,10,14,18,23,27]. Ainsi, certains auteurs émettent des
réserves quant à la validité du TSF et des autres psychoses
brèves, notamment en ce qui concerne leur relation avec la
schizophrénie [18,25,31].
Malgré leur grande utilité en la matière, les études longitudinales devraient être utilement complétées par celles de
type transversal. En effet, les deux approches renseignent
à des niveaux différents mais complémentaires.
La présente étude aborde, d’un point de vue transversal
et clinique, la question de la validité des concepts diagnostiques TPB, TSF et schizophrénie du DSM IV. Elle différencie
les trois entités nosologiques du point de vue de certains
paramètres cliniques s’inscrivant dans la logique du modèle
médical et qui, selon certaines données de la littérature,
devraient en principe distinguer les dites entités si réellement elles constituent des affections distinctes.
Validité des psychoses fonctionnelles non affectives dans une population congolaise
Cette étude revêt un intérêt théorique et pratique
évident. En effet, au cas où les différents paramètres
considérés ne permettaient pas de différencier les trois
entités ou deux d’entre elles, nous pourrons conclure que
ces dernières ne constituent probablement qu’une même
affection. Cela pourrait constituer un argument pour attribuer une étiquette diagnostique commune aux dites entités.
Cette étiquette pourra être complétée d’un déterminatif
propre à chaque entité. En outre, les patients concernés
devraient bénéficier d’une même rigueur thérapeutique et
d’une même attention en matière de recherche.
En revanche, si certains paramètres permettaient de les
discriminer, nous pourrons suggérer leur insertion dans les
critères diagnostiques des dites affections, en vue de renforcer les critères du DSM IV.
Par rapport à la question abordée, notre première hypothèse est que le TSF ne constitue qu’une forme aiguë de la
schizophrénie, tandis que notre seconde hypothèse considère le TPB bref comme une affection bien distincte de la
schizophrénie et du TSF.
Sujets et méthodes
Sujets
La présente étude a porté sur 70 schizophrènes, 68 patients
avec TPB et 50, avec TSF, noirs Congolais, recrutés au
centre de santé mentale « Telema » ainsi qu’au centre neuropsychopathologique (CNPP) de l’université de Kinshasa, du
5 août 2003 au 14 mars 2005.
Tous les patients, sauf un, étaient ambulatoires. Au
moment de l’examen, 158 (84 %) patients étaient déjà
sous traitement neuroleptique. Parmi eux, 30 seulement
prenaient ce traitement depuis plus d’un mois. Cent
cinquante-quatre patients (soit la majorité de ceux sous
traitement neuroleptique) ne prenaient que des neuroleptiques conventionnels, quatre recevaient une combinaison
des neuroleptiques conventionnels et atypiques, cinq prenaient des antidépresseurs en plus des neuroleptiques.
Trente (16 %) patients seulement n’avaient jamais pris de
médicaments psychotropes.
Pour faire partie de l’étude, les participants devaient
être de nationalité congolaise et âgés de 18 à 45 ans. Ils
devaient en plus être à leur premier épisode psychotique,
pour besoin d’homogénéité.
La présente étude a exclu les patients caractérisés de la
manière suivante :
• une histoire personnelle de méningo-encéphalite,
d’affection vasculaire cérébrale, de retard mental,
de processus expansif intracrânien et de traumatisme
crâniocérébral avec perte de conscience ;
• des grapho-éléments typiques de l’épilepsie ;
• l’abus et /ou la dépendance à l’alcool et /ou aux autres
substances psychoactives ;
• des affections générales susceptibles de générer des
hallucinations et des idées délirantes : diabète sucré,
affections thyroïdiennes, lupus érythémateux disséminé,
sclérodermie, endocardite infectieuse, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, infection au VIH/sida.
103
Les patients et leurs familles étaient informés du but de
l’étude, en vue d’un consentement éclairé.
Méthodes
Variables de l’étude
Les variables d’intérêt étaient les suivantes :
• le fonctionnement général ;
• les cinq facteurs extraits de l’échelle d’évaluation des
syndromes positif et négatif (Positive and negative syndrome scale [PANSS]) de Kay et al. [11] par Lépine et al.
[15], à savoir, le facteur positif, le facteur négatif, le facteur dépressif, le facteur cognitif et le facteur excitation ;
• le mode du début de l’affection ;
• la fréquence des antécédents de schizophrénie chez les
parents du premier degré des malades ;
• la fréquence des antécédents de psychoses brèves (de
durée moins de six mois) chez les parents du premier
degré des malades ;
• la fréquence des facteurs psychosociaux déclenchants.
Les variables ci-après ont été utilisées comme potentielles variables de confusion par rapport aux facteurs
dérivés de la PANSS et au fonctionnement général. Il s’agit :
• des paramètres sociodémographiques : âge, sexe, niveau
d’études ;
• de la durée de la psychose non traitée ;
• de la dose des neuroleptiques, exprimée en équivalent
d’un milligramme de chlorpromazine ;
• des effets secondaires des neuroleptiques.
Techniques de la collecte des données
Les données sociodémographiques ont été obtenues grâce à
un questionnaire structuré et administré de manière standardisée à tous les participants et à leurs accompagnants.
Les antécédents psychiatriques personnels et familiaux ont été obtenus en utilisant un protocole structuré,
standardisé ad hoc d’anamnèse et d’examen clinique neurosomatique et la Family History-Research Diagnostic Criteria
[30].
L’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (Global assessment of functioning [GAF]) de Spitzer et al. [29] a
évalué le fonctionnement général (psychosocial et occupationnel). Un score GAF a été attribué à chaque patient.
L’échelle clinique PANSS de Kay et al. [11] a été utilisée
comme un inventaire quantifiant des symptômes positifs,
négatifs des psychoses et des symptômes de la psychopathologie générale. La rubrique difficultés d’abstraction de cette
échelle a été inculturée par rapport au contexte culturel
congolais : utilisation des similitudes (orange pour pomme)
et adaptation des proverbes. Conformément à Lépine et al.
[15], des scores ont été attribués à chaque patient pour
respectivement les facteurs (syndromes) cliniques positif,
négatif, dépressif, cognitif et excitation, en plus du score
PANSS représentant le score global à la dite échelle.
Les échelles Liverpool University Neuroleptic Side Effects
(LUNSERS) [4] et Extrapyramidal Symptoms Rating Scale
104
(ESRS) [3] ont permis d’évaluer les effets secondaires des
neuroleptiques. L’échelle LUNSERS est un questionnaire de
51 symptômes : 41 items représentant les vrais effets secondaires des neuroleptiques (score LUNSERSV) et dix items
relatifs à de faux effets secondaires des dits médicaments
(score LUNSERSF). L’échelle ESRS a évalué de manière
objective et subjective les trois types suivants des symptômes extrapyramidaux : les symptômes parkinsoniens, les
symptômes dystoniques et les symptômes dyskinétiques. La
somme des scores respectifs du volet subjectif (score ESRSS)
et du volet objectif (score ESRSO) a constitué le score total
(score ESRST) à cette échelle.
Procédure diagnostique
Un infirmier neuropsychiatrique était chargé de recruter en
première intention les patients présentant les symptômes
des PFNA. Le diagnostic de ces psychoses était confirmé
par le coordonnateur de la recherche (Ngoma M.). Il était
étayé par les données anamnestiques, les signes cliniques,
les résultats des analyses de biologique clinique (vitesse
de sédimentation, numération des globules blancs, goutte
épaisse, formule leucocytaire, glycémie, dosage de l’urée
et de la créatinine sanguines, sérologie VIH, recherche
des protéines dans les urines), l’électroencéphalogramme,
les données concernant le fonctionnement psychosocial et
occupationnel.
Les entités nosologiques des dites psychoses étaient : la
schizophrénie, le TSF et le TPB. Leur diagnostic était basé
sur les critères DSM IV [2] et pouvait déjà être posé chez
certains patients à l’issue de la première évaluation clinique
et paraclinique.
Tous les patients sélectionnés ne totalisant pas une durée
de l’affection d’un mois lors de cette première évaluation
ne pouvaient pas encore se faire attribuer un diagnostic.
Ils étaient revus pour une seconde évaluation clinique au
30e jour de leur affection. Le diagnostic de TPB était reconnu
à ceux d’entre eux qui étaient complètement stabilisés à ce
moment. Les autres patients étaient revus pour une nouvelle
évaluation clinique six mois après le début de leur affection,
avant de se faire attribuer un diagnostic : celui de TSF ou de
schizophrénie, selon qu’ils étaient complètement stabilisés
ou pas.
M.V. Ngoma et al.
par l’expérimentateur (Ngoma M.) et par l’entourage dans
le contexte culturel congolais et survenus dans les deux
semaines avant le début de l’affection.
La durée de la psychose non traitée était entendue
comme étant le laps de temps (en mois) séparant le moment
du début de l’affection de celui du début du traitement.
La durée du traitement neuroleptique était définie
comme étant le laps de temps (en mois) séparant la date du
début du traitement neuroleptique de celle de l’évaluation
clinique.
Le timing du testing était défini comme étant le laps de
temps (en mois) séparant le moment du début de l’affection
de celui de l’administration des tests neuropsychologiques
et des échelles cliniques.
Analyses statistiques
Le test de Khi2 de Pearson a servi à comparer les proportions
avec application du test exact de Fischer.
Le gradient biologique définissant une relation de type
dose—réponse a été évalué par l’association linéaire par
linéaire (p for trend) pour les proportions et, par l’analyse
des variances (Anova), pour les moyennes entre groupes.
L’analyse des variances a été complétée par le test post
hoc de Tukey en vue de comparer deux à deux les moyennes
des différents groupes.
L’analyse des covariances a été utilisée pour apprécier
l’effet majeur (EM) des variables sociodémographiques, de
la durée de la psychose non traitée et des effets secondaires
des neuroleptiques sur les variables cliniques d’intérêt.
Le test F a été utilisé pour apprécier la significativité du
modèle.
L’analyse discriminante était choisie comme modèle
idéal pour identifier l’impact déterminant des variables cliniques pour classer correctement les patients selon les trois
PFNA. La comparaison des groupes après discrimination a
recouru à l’analyse des variances (Anova).
La valeur de p < 0,05 était considérée comme seuil de
significativité statistique.
Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant le logiciel Statistical Analysis Software (SAS) Version Release 8.02
(SAS Institute Inc., Cary, NC, États-Unis).
Résultats
Définitions opérationnelles
Caractéristiques sociodémographiques
Était considéré comme début de l’affection, le moment où
l’entourage familial du patient avait constaté les premières
altérations comportementales chez ce dernier.
Le mode de début aigu de l’affection était défini, en
accord avec l’ICD-10 [24], par un délai maximal de deux
semaines entre le moment de l’apparition des premiers
troubles comportementaux et celui de la pleine constitution
du tableau psychotique.
Le mode de début non aigu de l’affection était défini
par un délai de plus de deux semaines entre le moment
de l’apparition des premiers troubles comportementaux et
celui de la pleine constitution du tableau psychotique.
Le complexe des facteurs psychosociaux déclenchants
a été défini par la présence d’un ou de plusieurs événements psychosociaux jugés suffisamment traumatisants
Les données relatives au sexe et au niveau d’études sont
reprises au Tableau 1. Elles laissent apparaître une association entre le sexe et le diagnostic (␹2 = 9,9 ; df = 2 ;
p = 0,007) ; il y avait une prédominance féminine dans le
TPB, une tendance de surreprésentation féminine dans le
TSF et une prédominance masculine dans la schizophrénie. Il n’y avait pas de différence significative quant au
niveau d’études des trois groupes (test exact de Fischer :
F = 0,0002624 ; p = 0,33).
L’âge à l’admission était de 27 ± 7,1 ans (18—45 ans)
dans le TPB, 26,5 ± 6,3 ans (18—43 ans) dans le TSF et
30,2 ± 7,2 ans (18—45 ans) dans la schizophrénie. Il y
avait une différence statistiquement significative entre les
groupes (F = 5,27, df = 2 ; 185, p = 0,006), plus précisément
Validité des psychoses fonctionnelles non affectives dans une population congolaise
Tableau 1
105
Sexe et niveau d’études des patients.
TPB N = 68
TSF N = 50
SCHI N = 70
n (%)
n (%)
n (%)
Sexe
Hommes
Femmes
23 (33,8)
45 (66,2)
21 (42)
29 (58)
42 (60)
28 (40)
Niveau d’études
Primaire
Secondaire
Supérieur
4 (5,9)
56 (82,3)
8 (11,8)
1 (2)
39 (78)
10 (20)
7 (10)
51 (72,9)
12 (17,1)
Analyse statistiquea
Significative**
Non significative
TPB : trouble psychotique bref ; TSF : trouble schizophréniforme ; SCHI : schizophrénie.
a Test de ␹2 pour le sexe ; test de Fischer, pour le niveau d’études. ** p < 0,01
entre, d’une part, la schizophrénie et, d’autre part, le TPB
et le TSF. Il n’y avait pas de différence significative entre les
deux dernières affections.
L’âge du début de l’affection était respectivement de
27 ± 7,1 ans pour le TPB, 26,4 ± 6,1 ans pour le TSF et
28,5 ± 7 ans pour la schizophrénie. Les différences n’étaient
pas statistiquement significatives (F = 1,52, df = 2 ; 185,
p = 0,22).
Variables cliniques
Les scores aux différentes variables cliniques sont repris au
Tableau 2.
La proportion des schizophrènes dont des parents de
premier degré avaient présenté des antécédents de schizophrénie était significativement plus élevée que celle des
sujets avec TPB dont les parents de premier degré avaient
présenté ce type d’antécédents (␹2 = 8,65 ; df = 2 ; p = 0,013).
Tandis qu’il n’y avait pas de différence significative concernant les antécédents des psychoses brèves chez les parents
des trois groupes de patients (␹2 = 2,2 ; df = 2 ; p = 0,328).
La proportion des patients avec TPB ayant présenté des
facteurs psychosociaux déclenchants était significativement
plus élevée que celles correspondantes des schizophrènes et
des sujets avec TSF (␹2 = 19,82 ; df = 2 ; p < 0,0001).
Les différences étaient statistiquement très significatives
entre les trois groupes diagnostiques concernant le mode du
début de l’affection (␹2 = 91,3 ; df = 2 ; p < 0,0001).
La durée de la psychose non traitée était significativement plus longue chez les schizophrènes que chez les
patients avec TPB et ceux avec TSF (F = 33,71, df = 2 ; 185,
p < 0,0001). Les deux derniers groupes de patients n’avaient
pas présenté de différence significative.
La durée du traitement était identique dans les trois
groupes de malades (F = 0,57, df = 2 ; 185, p = 0,57).
Le timing du testing était significativement plus long chez
les schizophrènes que chez les patients avec TPB et ceux
avec TSF (F = 35,73, df = 2 ; 185, p < 0,0001). Il était identique
chez les patients avec TPB et ceux avec TSF.
Il n’y avait pas de différence significative entre les
trois groupes diagnostiques concernant la dose des neuroleptiques (F = 0,09, df = 2 ; 185, p = 0,915). Cependant, les
patients avec TSF avaient présenté significativement plus
d’effets secondaires des dits médicaments que ceux avec
TPB.
Les scores GAF respectifs des trois groupes diagnostiques avaient présenté des différences statistiquement très
significatives (F = 26,73, df = 2 ; 185, p < 0,0001). Cependant,
après ajustement par rapport à l’âge, au sexe, à la durée de
la psychose non traitée et aux effets secondaires des neuroleptiques, il y avait un respectivement un EM du groupe
(F = 13,73, df = 2 ; 179, p < 0,0001), de l’âge (F = 11,90, df = 1 ;
179, p = 0,0007) et de la durée de la psychose non traitée
(F = 13,95, df = 1 ; 179, p = 0,0003). Il n’y avait pas d’EM du
sexe.
Les scores aux facteurs positif, négatif, cognitif, dépressif et excitation dérivés de la PANSS avaient montré des
différences statistiquement significatives sur chacun des dits
facteurs. Les données de l’Anova y afférentes étaient respectivement : F = 14, df = 2 ; 185, p < 0,0001 pour le facteur
positif, F = 6,29, df = 2 ; 185, p = 0,0023 pour le facteur négatif, F = 6,44, df = 2 ; 185, p = 0,002 pour le facteur cognitif,
F = 3,15, df = 2 ; 185, p = 0,045 pour le facteur dépressif et
F = 4,99, df = 2 ; 185, p = 0,0077 pour le facteur excitation.
Après ajustement, il n’y avait d’EM du groupe que pour
les facteurs positif (F = 8,76, df = 2 ; 179, p = 0,0002), cognitif (F = 3,79, df = 2 ; 179, p = 0,024) et excitation (F = 3,23,
df = 2 ; 179, p = 0,042).
Il y avait, en outre respectivement un EM de l’âge pour
les facteurs cognitif (F = 8,08, df = 1 ; 179, p = 0,005) et excitation (F = 13, df = 1 ; 179, p = 0,0004) et de la durée de
la psychose non traitée pour les facteurs négatif (F = 6,63,
df = 1 ; 179, p = 0,011), cognitif (F = 17,83, df = 1 ; 179,
p < 0,0001) et excitation (F = 9,78, df = 1 ; 179, p = 0,0021).
La durée de la psychose non traitée apparaît ainsi comme
un facteur de confusion important.
S’agissant des effets secondaires des neuroleptiques, il
n’y avait d’EM des vrais effets secondaires de la LUNSERS
que pour le syndrome positif (F = 5,50, df = 1 ; 179, p = 0,02)
et un EM des symptômes subjectifs de l’ESRS que pour le
syndrome négatif (F = 7,60, df = 1 ; 179, p = 0,0065). Ainsi,
l’influence des effets secondaires sur les facteurs cliniques
n’était que négligeable. Il n’y avait pas d’EM du sexe sur les
différents facteurs cliniques.
L’analyse discriminante basée sur les scores aux cinq facteurs dérivés de la PANSS a été très concluante (F = 4,95,
106
M.V. Ngoma et al.
Tableau 2
Variables cliniques.
TPB
TSF
SCHI
N = 68
N = 50
N = 70
Moy ± DS
Moy ± DS
Moy ± DS
Analyse
statistiquea
GAF
66,9 ± 14
55,2 ± 15
47,7 ± 17,2
TPB > TSF****
TPB > SCHI****
TSF > SCHI*
Facteur positif
4,6 ± 1,9
6,9 ± 3,7
7,3 ± 3,8
TPB < TSF****
TPB < SCHI****
Facteur négatif
11,9 ± 3,8
14,3 ± 5,2
14,6 ± 5,6
TPB < TSF**
TPB < SCHI**
Facteur cognitif
8,8 ± 2,4
10,6 ± 2,7
10,4 ± 3,8
TPB < TSF**
TPB < SCHI**
Facteur dépressif
9,5 ± 3,2
10,9 ± 3,4
9,8 ± 2,9
TPB < TSF*
Facteur excitation
8,7
9,8
10,8
TPB < SCHI**
Score global PANSS
51,5 ± 12,4
62,6 ± 14,5
63,3 ± 15,9
TPB < TSF****
TPB < SCHI****
ANTESCHI (%)
4,4
16
21,4
SCHI > TPB*
ANTEPSYBREVES (%)
8,8
6
2,9
Non
significative
FAPSY (%)
70,6
48
32,9
TPB > TSF****
TPB > SCHI****
Durée psychose non traitée (mois)
0,31
1,26
20,37
SCHI > TPB****
SCHI > TSF****
Durée du traitement (mois)
0,81
0,96
1,44
Non
significative
Timing du testing (mois)
1,1
2,2
21,8
SCHI > TPB****
SCHI > TSF****
Mode de début
Aigu (%)
89,7
54
8,6
TPB > TSF****
TPB > SCHI****
TSF > SCHI****
Non aigu (%)
10,3
46
91,4
TPB < TSF****
TPB < SCHI****
TSF > SCHI****
Dose des neuroleptiques
479,6 ± 253,7
501 ± 278,4
487,7 ± 288,3
Non
significative
LUNSERSV
19,4 ± 11,6
27,8 ± 18
24,6 ± 16,1
TSF > TPB*
LUNSERSF
0,9 ± 1,4
2±2
1,1 ± 1,6
TSF > TPB**
TSF > SCHI**
ESRSO
6,9 ± 5,2
9,9 ± 7,2
7,4 ± 8,3
Non
significative
ESRSS
6 ± 5,2
9,6 ± 8
7,4 ± 7
TSF > TPB*
ESRST
12,9 ± 8,4
19,5 ± 13
14,9 ± 13,3
TSF > TPB**
ANTESCHI : antécédents familiaux de schizophrénie ; ANTEPSYBREVES : antécédents familiaux de psychoses brèves ; FAPSY : facteurs
psychosociaux déclenchants.
LUNSERSV = score aux vrais effets secondaires de la LUNSERS ; LUNSERSF = score aux faux effets secondaires de la LUNSERS ; ESRSO = score
à la partie objective de l’ESRS ; ESRSS = score à la partie subjective de l’ESRS ; ESRST = score total à l’ESRS.
a Anova, test post hoc de Tukey. * p < 0,05 ; ** p < 0,01 ; *** p < 0,001 ; **** p < 0,0001.
Validité des psychoses fonctionnelles non affectives dans une population congolaise
df = 2 ; 185, p < 0,0001). La probabilité de classer correctement les sujets était de 72 % pour le TPB, 40 % pour le
TSF, 42 % pour la schizophrénie. Le résultat était ainsi de
loin meilleur pour le TPB. Le risque d’erreur totale était de
48,4 %.
En ajoutant le GAF dans le modèle de discrimination, le
test multivarié donnait F = 6,41, df = 2 ; 185, p < 0,0001, la
probabilité de classer correctement les sujets montait à 75 %
pour le TPB, 48 % pour le TSF et 54 % pour la schizophrénie,
tandis que le risque d’erreur totale tombait à 41 %. Ainsi,
il y avait un net bonus concernant surtout la schizophrénie et dans une certaine mesure le TSF. Cependant, le TSF
demeurait l’entité la moins bien discriminée.
En parcourant le Tableau 2, il ressort nettement que le
TPB n’occupe une position intermédiaire entre le TSF et
la schizophrénie sur aucune variable clinique ; il se situe
chaque fois à un extrême alors qu’à l’autre extrême se
retrouvent confondus le TSF et la schizophrénie.
Discussion
La présente étude a évalué la capacité des antécédents
familiaux de schizophrénie et de psychoses brèves, des facteurs psychosociaux déclenchants, du mode de début de
l’affection, du fonctionnement général et des syndromes
cliniques des PFNA à distinguer le TPB, le TSF et la schizophrénie.
Elle a constaté une prépondérance masculine chez les
schizophrènes, en contraste avec une prédominance féminine chez les patients avec TPB et ceux avec TSF. Ces
constats confirment les données actuelles de la littérature
selon lesquelles la schizophrénie se manifeste plus fréquemment chez l’homme [19,21,22] mais les psychoses brèves,
plutôt chez la femme [10,18,20,27].
Les patients avec TPB ont présenté un mode de début
d’affection le plus fréquemment aigu, suivis successivement
des patients avec TSF et des schizophrènes. L’inverse a été
observé quant au mode de début non aigu. Ces constats
confirment l’opinion selon laquelle, les psychoses brèves ont
un début plus aigu que la schizophrénie [10,18].
Par ailleurs, le mode de début d’affection a permis de
distinguer les trois entités nosologiques, en particulier le
TSF vis-à-vis de la schizophrénie.
Le GAF et les facteurs cliniques ont pu affirmer un
pouvoir discriminant appréciable vis-à-vis des trois entités
nosologiques, surtout le TPB, dans une certaine mesure la
schizophrénie et moins le TSF.
En fait, les différentes variables cliniques ont permis de
distinguer de façon très nette deux réalités nosologiques : le
TPB d’un côté et le complexe schizophrénie-TSF de l’autre
côté ; cela cadre bien avec notre seconde hypothèse. Le
TSF et la schizophrénie sont demeurés indissociables l’un
de l’autre sauf en ce qui concerne le mode du début de
l’affection, le fonctionnement général, la durée de la psychose non traitée (cela s’inscrit en fait dans la logique même
des critères du DSM IV) et la fréquence des faux effets
secondaires à la LUNSERS, ces derniers n’étant en fait qu’un
artéfact.
Le TSF ne s’est donc en réalité distingué de la schizophrénie que par un début plus aigu et un meilleur fonctionnement
général — deux caractéristiques qui vont d’ailleurs souvent
107
de pair. Il est ainsi apparu comme une variante de schizophrénie, plus aiguë et de meilleur fonctionnement que la
schizophrénie classique, ce qui ne fait que corroborer notre
première hypothèse.
Le fonctionnement général s’est affirmé comme une
variable majeure dans la discrimination des affections étudiées, en particulier la schizophrénie et le TSF. Ce constat
peut s’expliquer par la complexité du GAF en tant qu’échelle
clinique, prenant en compte non seulement la symptomatologie, mais aussi le fonctionnement social et occupationnel.
Le fonctionnement social et occupationnel peut ainsi être
considéré comme une dimension importante et un utile
complément à la symptomatologie, dans la discrimination
des trois entités nosologiques étudiées.
Le fait que le fonctionnement général ait permis de
distinguer notamment le TSF de la schizophrénie ne fait
qu’appuyer la vision du DSM IV en ce qu’il n’exige la présence du dysfonctionnement social et occupationnel que
pour le diagnostic de schizophrénie et pas pour celui de TSF.
En se basant sur les données de la présente étude, le DSM
IV pourrait aller plus loin en incluant carrément l’absence
ou tout au moins la bénignité du dysfonctionnement sociooccupationnel parmi les critères définissant le TSF.
Tout en ayant démontré l’effet discriminant du fonctionnement général et des syndromes cliniques (facteurs dérivés
de la PANSS), cette étude a aussi constaté la grande capacité
de l’histoire familiale de schizophrénie, du mode de début
de l’affection et des facteurs psychosociaux déclenchants,
à distinguer les affections étudiées.
Les scores globaux de l’échelle PANSS observés dans cette
étude, en particulier ceux des patients avec TPB paraissent
relativement bas. Ils tombent, selon les critères de Leucht
et al. [16], dans la catégorie des atteintes psychotiques
légères, pour ce qui est des patients avec TPB et dans la
catégorie des atteintes modérées, en ce qui concerne les
schizophrènes et les patients avec TSF. Les bas scores de
nos patients pourraient s’expliquer par une réponse rapide
(bonne) de ces malades au traitement neuroleptique. En
effet, d’après notre expérience en matière de psychiatrie
transculturelle, les psychotiques noirs Africains — Congolais
tout au moins — réagissent favorablement à de plus faibles
doses des neuroleptiques que celles administrés à leurs
homologues européens. Cette opinion cadre bien avec la
modicité des doses utilisées dans la présente étude, bien
qu’il s’agisse pourtant des malades en début de traitement,
mais parmi lesquels certains évoluaient déjà favorablement ou étaient même déjà stabilisés. C’est notamment le
cas avec la plupart des patients avec TPB.
Le fait que le TSF se soit révélé comme l’entité nosologique la moins bien identifiée semble cadrer avec la
faible validité diagnostique de cette entité constatée par
les études longitudinales [31]. Ce constat pourrait aussi
s’expliquer par l’effectif plus faible de cette entité dans
la présente étude. Dans tous les cas, ce n’est certainement
pas un fait du hasard que le TSF ne se soit confondu qu’avec
la schizophrénie et non avec le TPB sur toutes les variables
au niveau desquelles il y avait une confusion entre les différentes entités ; il y a très vraisemblablement une parenté
entre le TSF et la schizophrénie.
En définitive, cette étude démontre la validité du TPB
comme entité nosologique, alors que le TSF apparaît comme
une forme aiguë de la schizophrénie. Ce dernier constat
108
pourrait constituer un plaidoyer en faveur de la suppression de l’étiquette diagnostique TSF au profit de celle de
schizophrénie aiguë.
La présente étude valide en fait un modèle binaire
des principales psychoses non affectives proche de celui
de l’ICD-10 [24] distinguant, d’un côté, les troubles psychotiques aigus et transitoires et, de l’autre côté, la
schizophrénie.
Cependant, des études de follow-up sont indispensables
en vue d’éprouver la validité du TPB et l’assimilation du
TSF à la schizophrénie chez nos patients. Par ailleurs, considérant que la schizophrénie a une évolution relativement
brève en Afrique et, d’une manière plus générale, dans les
pays en développement [5,8,9,13,21,28], il est important
de reproduire la présente étude dans un contexte culturel autre qu’africain en vue de préciser si l’assimilation
du TSF à la schizophrénie concerne aussi d’autres
cultures.
Considérant la notion de la durée d’un mois des symptômes caractéristiques de la schizophrénie comme seuil
de démarcation entre d’une part, le TPB et, d’autre
part la schizophrénie et le TSF, tout patient présentant
un tableau clinique compatible avec une PFNA dont les
symptômes caractéristiques de schizophrénie dureraient au
moins un mois devrait bénéficier d’explorations biologiques
et d’une rigueur thérapeutique dignes de la schizophrènie.
Enfin, compte tenu de leur capacité à distinguer les
entités nosologiques étudiées, le fonctionnement général et le mode de début de l’affection devraient insérer
dans les critères diagnostiques de ces entités nosologiques.
Conflit d’intérêt
Il n’y a aucun conflit d’interêt.
Remerciements
Les auteurs remercient infiniment le Vlaamse interuniversitaire Raad ou conseil interuniversitaire Flamand (VLIR),
l’Universitair Centrum Sint Jozef de Kortenberg en Belgique pour leur soutien financier et matériel sans lequel la
présente étude n’aurait pas pu se réaliser. Ils remercient
également l’infirmier Clement Mwanza pour sa précieuse
collaboration.
Références
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder. 3rd Ed. Washington DC, USA: American Psychiatric Association; 1980.
[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder. 4th ed. Washington DC, USA: American Psychiatric Association; 1994.
[3] Chouinard G, Ross-Chouinard A, Annable L. The extrapyramidal
symptom rating scale. Can J Neurol 1980;7:233.
[4] Day JC, Wood G, Dewey M, et al. A self-rating scale
for measuring neuroleptic side-effects. Validation in a
group of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1995;166:
650—3.
M.V. Ngoma et al.
[5] Collomb H. Bouffées délirantes en psychiatrie africaine. Psychopathol Afr 1965;1(2):167—239.
[6] Guelfi JD. Psychiatrie de l’adulte. Paris: Marketing; 1985.
[7] Guilloux J. Psychoses délirantes aiguës. Statut nosologique et
évolution. Rev Fr Psychiatrie 1987;5:9—13.
[8] Jablensky A, Sartorius N, et Ernberg G. Schizophrenia : manifestations, incidence and course in different cultures: a world
Health Organisation 10 Country Study. Psychol Med Monogr
Suppl 1992;20:1—97.
[9] Jablensky A. Symptome schizophrener störungen. In: Helmchen H, Henn F, Lauter H, et Sartorius N, editors. Psychiatric
der gegenwarth, Vol 5, 4th ed. Berlin: Springer; 2000.
p. 3—51.
[10] Jorgensen P, Bennedsen B, Christensen J, et al. Acute and
transient psychotic disorder: a 1-year follow-up study. Acta
Psychiatr Scand 1997;96:150—4.
[11] Kay SR, Fiszbein A, et Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull
1987;13:261—76.
[12] Kendler KS, et Walsh D. Schizophreniform disorder, delusional
disorder and psychotic disorder no otherwise specified: Clinical features, out come and familial psychopathology. Acta
Psychiatr Scand 1995;91:370—8.
[13] Leff JP, Sartorius N, Jablensky A, et al. The International Pilot
Study of Schizophrenia: five year follow-up findings. Psychol
Med 1992;22:131—45.
[14] Lemperière T, Féline A. Psychiatrie de l’adulte. Paris: Masson;
1983.
[15] Lépine JP, Piron JJ, Chapatot E. Factor analysis of the PANSS
in schizophrenia patients. In: Stefanis CN, Soldatos CR, Rabastas, editors. Psychiatry to day: Accomplishments and promises.
Amsterdam: Excerpta Medica; 1989.
[16] Leucht S, Kane JM, Kissling W, et al. What does the PANSS mean?
Schizophr Res 2005;79:231—8.
[17] Makanjuola ROA, Adedapo SA. The DSM III concepts of
schizophrenic disorder and schizophreniform disorder: a clinical and prognostic evaluation. Br J Psychiatry 1987;151:
611—8.
[18] Marneros A, Pillmann F. Acute and transient psychoses. Cambridge: University Press Cambridge; 2004.
[19] McGrath JJ. Myths and plain truths about schizophrenia epidemiology — the NAPE lecture 2004. Acta Psychiatr Scand
2005;111:4—11.
[20] Ngoma M, Mbungu M. Un bilan descriptif préliminaire de
la bouffée délirante au Congo — Kinshasa. Ann Med Psychol
2000;58:483—90.
[21] Ohaeri JU, Otote DI. Subtypes and factors of schizophrenia
in an acutely ill Nigerian sample. Psychopathology 2003;36:
181—9.
[22] Ohaeri JU. Age at onset in a cohort of schizophrenics in Nigeria.
Acta Psychiatr Scand 2007;86:332—4.
[23] Okasha A, El Dawla AS, Khalil AH, et al. Presentation of acute
psychosis in an Egyptian sample: A transcultural comparison.
Compr Psychiatry 1993;34:4—9.
[24] Organisation Mondiale de la Santé. Classifications Internationales des troubles mentaux et des troubles de comportement,
descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. 10e ed.
Paris:Masson; 1994.
[25] Pull CB, Cloos JM, Murtly NV. Atypical psychotic disorders. In:
Hirsch SR, Weinberger D, editors. Schizophrenia. 2nd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2003.
[26] Robins E, Guze SB. Establishment of diagnostic validity in
psychiatric illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970;126:983—7.
[27] Singer L, Roos L, Danion JM, et al. Bouffées délirantes
et schizophrénie. Étude catamnestique comparative de
deux groupes de patients. Ann Med Psychol 1986;144:
1029—44.
Validité des psychoses fonctionnelles non affectives dans une population congolaise
[28] Sow I. Les structures anthropologiques de la folie en Afrique
Noire. Paris: Payot; 1978.
[29] Spitzer RL, Gibbon M, Endicott J. Global Assessment Scale
(GAS). New York, USA: Psychiatric Institute. Biometrics
research; 1978.
109
[30] Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 1978;35:
773—82.
[31] Strakowsky SM. Diagnostic validity of schizophreniform disorder. Am J Psychiatry 1994;151:815—24.