Traiter les dépressions: psychothérapies, médicaments, électricité

Quelle place pour l’ECT
Dr C.Daudet
Psychiatre d’exercice privé, Eysines
Vendredi 18 Mars 2011, Athénée Municipale
Bordeaux
Recommandations françaises
Recommandations anglaises
Dépression légère
• Surveillance simple
• Conseils sur le sommeil et l’anxiété
• Exercice physique (3 séances hebdomadaires de 3/4
à 1h, 10 à 12 semaines)
• Interventions psychologiques centrées sur la
dépression (conseils, résolution de problèmes ou
thérapie brève): 6 à 8 séances sur 10 à 12 semaines
• Antidépresseurs: si interventions précédentes
inefficaces, association à problèmes psycho-sociaux
ou médicaux, en cas d’antécédent de dépression
modérée à sévère
• Recontacter les patients qui ne viennent pas au RDV
Dépression modérée à sévère
en ambulatoire
Surveillance attentive
Envisager antidépresseurs (prolongés au
moins 6 mois après rémission)
Avec ou sans psychothérapie (thérapie
cognitive et comportementale, thérapie
interpersonnelle, thérapie de couple,
16/20 séances sur 6 à 9 mois,puis 2 à 4
séances sur 1 an)
Hospitalisation pour
dépression sévère
• À considérer si risque de suicide ou
d’auto-agressivité
• Permet de réaliser des ECT
QuickTimeª et un
dŽcompresseur H.263
sont requis pour visionner cette image.
Psychothérapie: 3 approches
évaluées, INSERM, 2004
•
•
•
•
Dépression légère à modérée:
Preuve d’efficacité pour thérapie cognitive
Efficacité comparable pour thérapie interpersonnelle
Pas de preuve d’efficacité comparable pour les
thérapies psychodynamiques (sauf sujet âgé)
• La thérapie de couple serait efficace
• Dépression sévère (hospitalisation + ADP):
• TCC supérieure à approche dynamique
L’alliance thérapeutique
• Dans 92,5 % des cas, l’alliance thérapeutique
seule permet de prédire quelle
psychothérapie sera efficace.
• Frank (1972): effets non spécifiques des
psychothérapies: relation thérapeutique,
cadre, théorie explicative, procédure
Qu’est-ce que ça représente?
•
•
•
•
•
•
•
•
Méta-analyse de 6 études contrôlées:
883 patients, 261 médicaments,
352 psychothérapie, 270 placebo
HDRS initial: 15 à 19
Taux de rémission après 16s:
Médicaments: 46,4 %
Psychothérapie: 46,3 %
Placebo: 26,6 %
Casacalenda, Am J Psychiatry, 2002
STAR*D
Sequenced treatement alternatives to relieve depression
STAR*D
Sequenced treatement alternatives to relieve depression
• « méga-étude » de 2876 patients (score
HDRS initial: 21,8)
• Taux de rémission:
• Niveau 1: 36,8% en 6,3 sem.
• Niveau 2: 30,6 % (57 %) en 5,4 sem.
• Niveau 3: 13,7 % (63 %) en 5,6 sem.
• Niveau 4: 13 % (67 %) en 7,4 sem.
Induction électromagnétique
Histoire de la TMS
•
1896 d’Arsonval décrit des phosphènes en plaçant sa tête dans
une bobine de courant alternatif
•
1902 Beer et pollacseck proposent un stimulateur pour traiter la
dépression et les névroses
Histoire moderne
• 1959 Kolin stimule un
muscle sur une grenouille
• 1965 Brickford et Fremming
stimulent le nerf facial
• 1981 Polson enregistre un
potentiel évoqué moteur
• 1985 Barker développe, à
sheffield, le premier appareil
moderne de TMS
QuickTimeª et un
dŽcompresseur
sont requis pour visionner cette image.
étude randomisée contrôlée en double aveugle
23 sites (USA, Australie, Canada)
Janvier 2004 à Août 2005.
10 Hz LDLPFC, 6 semaines (3000 pulses, 120% SM)
Neuronetics, Inc.
Malvern, USA
QuickTimeª et un
dŽcompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Électroconvulsivothérapie (ECT)
électrochoc
sismothérapie
• Un des traitements de la dépression
• Consiste à utiliser un courant électrique – voie
trans-crânienne - Anesthésie générale courte
• Objectif classique est d’obtenir une crise
comitiale
Une procédure à faible risque
(Applegate, 1997)
• Mortalité
• 1/10 000 patients ou 1/80 000 ECT
• Pour une unité ECT qui traite 80 patients/ans et
fait 1000 séances = 1 décès tous les 125 ans
• Morbidité
• 1 accident pour 1 300/1 400 ECT
• Pour une unité ECT qui traite 80 patients/ans et fait
1000 séances = 1 accidents tous les 2 ans
Est-ce vraiment efficace?
• Efficacité de l’ECT dans la dépression
• UK ECT Review Group
– Revue systématique Cochrane
• www.cochrane.org
• The Lancet, 2003; 361: 799-808
• ECT vs. sham ECT (placebo)
– 9 études, 256 sujets
• ECT vs. médicaments
– 18 études, 1144 sujets
ECT vs. Sham ECT
symptômes dépressifs
ECT vs. Antidépresseurs
symptômes dépressifs
Etude contrôlée randomisée rTMS vs
ECT,multicentrique
24 patients, score HDRS initial : 24
pharmacorésistants, durée épisode 7 mois, 4 épisodes antérieurs
• McLoughlin 2007
HamD scores less than or equal to 8 at the end of the treatment period
HamD less than or equal
to 8
25
yes
n0
20
9
15
19
Elephant and Castle, 10number of patients
birthplace of Michael
Faraday (1791-1867) 5
59%
13
4
0
ECT
TMS
treatment
17%
QuickTimeª
et un (noc
dŽcompresseur
sont
requis
pourTIFF
visionner
Rémission après ECT
• CORE (Consortium for
Research in ECT)
• CUC (Columbia
University Consortium)
• 394 patients
• HDRS initial: 34
• 290 patients
• HDRS initial: 34
• Durée épisode 11 mois
• Durée épisode 7 mois
• Rémission: 86 %
• Si car. Psych.: 95%
Moy.: 7,3 séances
• Rémission: 55 %
• Moy. 10,5 séances
Fink, JAMA, 2007
L’ECT dans le Monde (ECT/100 000 hab.)
Belgique
Pays Bas
1999 2000
48
18
UKEcosse
Aquitaine
2004
2006
305
130
292
Australie
Bretagne
2003
68
114
Inde
Danemark
2002
108
178
VNS Stimulation du nerf vague
• 1980’, Zabar: études
animales, épilepsie
• 2008, >50 000
patients implantés
• 15 juillet 2005,
approbation FDA
• TRD 4 ou plus
échecs ADP
QuickTimeª et un
dŽcompresseur
sont requis pour visionner cette image.
tDCS
QuickTimeª et un
dŽcompresseur TIFF (non compressŽ)
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QuickTimeª
un compressŽ)
dŽcompresseur
TIFFet(non
sont
requis pour visionner
cette image.
QuickTimeª et un
dŽcompresseur TIFF (non compressŽ)
sont requis pour visionner cette image.
Stimulation cérébrale profonde
Mallet et al., 2007