FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION DKV PME PACKAGE

FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION
DKV PME PACKAGE
A compléter par l’employeur
A renvoyer à : DKV Belgium S.A. – service Groupes | bd Bischoffsheim 1-8 | 1000 Bruxelles | Fax : 02 278 20 80 | E-mail : [email protected]
Accountmanager
Intermédiaire d’assurances
Nom ou dénomination de l’intermédiaire
N°
E-mail intermédiaire
Preneur d’assurance
Nom
Rue
Numéro
Bte
Code postal
Localité
Téléphone
N° d’entreprise
Activité
Code NACE
Personne de contact
Adresse e-mail
 Option 1
(Plan hospitalisation, sans franchise)
(Plan Frais Ambulatoires, Plan Soins Dentaires – capital € 750,00)
(DKV Service@home – Nombre d’heures: 12h)
 Option 2
(Plan Hospitalisation, sans franchise)
(Plan Frais Ambulatoires, Plan Soins Dentaires – capital € 1.250,00)
(DKV Service@home – Nombre d’heures: 15h)
 Option 3
(Plan Hospitalisation, sans franchise)
(Plan Frais Ambulatoires, Plan Soins Dentaires – capital € 2.500,00)
(DKV Service@home – Nombre d’heures: 24h)
Début de police souhaité :
Principes d’affiliation :
Langue :
0
1
/
/
2
tous les membres du personnel : obligatoire
tous les membres de la famille:
 obligatoire
 néerlandais
 français
 facultatif
 anglais
Le détail de la facturation sera envoyé par mail – le bulletin de virement par poste.
La facturation est mensuelle (pas de domiciliation SEPA).
A ajouter : bulletins d’affiliation DKV PME PACKAGE complétés et signés.
DKV Belgium S.A./N.V. | Bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | Fax.: +32 (0)2 287 64 12 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Trib. Comm. Bruxelles / Rbkh Brussel | Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 ‘maladie’ |
Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 ‘ziekte’ te beoefenen.
67108_FR_2_201409
Garantie(s) souhaitée(s)
Déclaration du preneur d’assurance
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Je déclare que les informations sont adéquates, pertinentes et non excessives et autorise DKV Belgium S.A. à les recueillir et à les
traiter afin de conclure et d’exécuter le contrat. A cette fin, je déclare que les informations sont exactes et complètes et qu’elles
m’engagent même si un tiers les a fournies et/ou complétées.
Je déclare avoir reçu une copie, certifiée conforme, de ce formulaire de souscription, ainsi qu’un exemplaire des Conditions Générales
et Tarifaires d’Assurance dont j’accepte le contenu et l’application. Je m’engage à communiquer les Conditions Générales et Tarifaires
d’Assurance aux assurés et aux bénéficiaires du contrat d’assurance et de satisfaire ainsi à l’article 23 de la Loi sur le contrat
d’assurance terrestre.
Je sais que la signature du formulaire de souscription n’engage ni le preneur d’assurance ni DKV Belgium S.A. à conclure le contrat.
Je m’engage à communiquer par écrit à DKV Belgium S.A. tout changement concernant les renseignements fournis survenu avant
l’émission de la police. Je m’engage également à communiquer par écrit et endéans les 30 jours à DKV Belgium S.A. toute modification
du fichier du personnel, plus particulièrement au niveau de la date d’entrée en service et de départ des membres du personnel.
J’autorise DKV Belgium S.A., qui est maître du fichier et dont le siège social est situé en Belgique, (Bd Bischoffsheim 1-8,
1000 Bruxelles), à traiter ces données en vue de permettre la prestation de services à la clientèle, l’évaluation du risque, l’émission et la
gestion des contrats d’assurance, la gestion des indemnisations, l’établissement de statistiques et la promotion. Je déclare être
informé(e) de l’existence de mon droit de m’opposer, sur demande et gratuitement, au traitement de données à caractère personnel à
des fins de promotion; il existe un droit d’accès et de rectification en ce qui concerne ces données.
Toute plainte relative au contrat d’assurance peut être adressée au service Quality Control de DKV Belgium S.A.: [email protected]
et en deuxième ressort à l’Ombudsman des assurances (Square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles), sans préjudice de la possibilité pour le
preneur d’assurance d’intenter une action en justice.
Date
/
/
2
Signature (+ cachet firme) du preneur d’assurance
ou du représentant légal :