cliquant ici - Ambassade du Burkina Faso au Canada

AMBASSADE DU BURKINA FASO A OTTAWA
46, Chemin Range Road, Ottawa. K1N 8J4 Ontario
tél: (613) 238-4796 – fax: (613) 238-3812
FICHE D’IMMATRICULATION CONSULAIRE
N° : ………………/ABFC/……..
Du : ……………………………...
(Partie réservée à l’Ambassade)
Nom : ………………………………………………………………………………………………
Prénoms :…………………………………………………………………………………...............
Né (e) le ………………………………………A…………………………………………………..
Fils (Fille) de : ……………………………… et de : …………………………………..................
Sexe :………………………………………………………………………………………………..
N° de Passeport : …………………………………. Du : ………………………………………….
Profession (Précisez la discipline si vous êtes étudiant ou stagiaire) : …………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Date d’arrivée au Canada : …………………………………………………………………………
Adresse professionnelle ou de l’établissement universitaire : ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Adresse du domicile : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………... Fax : ………………………………………..
Courriel : …………………………………………………………………………………...............
Personne à prévenir en cas de besoin ou d’urgence (adresse et téléphone) : ………………………
 au Canada : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 au Burkina Faso :
…………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………
 ailleurs : ………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………
Pièces à fournir :
- deux photos d’identité (petit format 2.5 sur 3 cm)
- une copie du passeport burkinabè
- un acte de naissance
- 15 $ canadiens
Date : ………………………
Signature : ………………….
(Remplie, cette fiche doit être renvoyée à l’Ambassade du Burkina Faso,
Accompagnée d’une enveloppe retour timbrée ou prépayée à votre adresse.)