ARTHRITES DU SUJET AGE

ARTHRITES DU SUJET AGE
D. Wendling
Rhumatologie, CHU
Université de Franche-Comté
Besançon
Rhumatismes Inflammatoires du
sujet âgé
• Diminution :
- mobilité
- autonomie
- qualité de vie
• Diagnostic parfois difficile :
- RI classiques début âgé : modif. Sympto
- plus spécifiques sujet âgé : PPR
- « entités » nouvelles RS3PE , LOPS
• Traitement : âge <—> comorbidités
Arthrite
microcristalline
PR
PPR
Rhumatismes inflammatoires
sujet âgé
Connectivite
vascularite
RS3PE
SPA tardive
Pseudopolyarthrite rhizomélique
•
•
•
•
Fréquence 9,4 / 100 000
Prévalence 1 / 133 > 50 ans
Femmes 2 / 3
Diagnostic clinique :
- douleurs inflammatoires ceintures
scapulaires et pelviennes , cervicale
- raideur matinale
- signes généraux
PPR
• MANIFESTATIONS PERIPHERIQUES :
- 50 % des cas
- polyarthrite non érosive :
25 %
- ténosynovites des fléchisseurs
+ canal carpien : 14 %
- œdème distal :
12 %
GONZALES J Rheumatol 2000 ; 27 : 2179
PPR Imagerie
• RX normales
• IRM , echo :
bursite sous
acromiale et sous
deltoidienne
96 % PPR
28 % autres rh Infl
CANTINI J Rheumatol 2001 ; 28 :1049
PPR - Biologie
• Syndrome inflammatoire : VS > 50 mm
↑ CRP et autres proteines inflammation
VS Nale : 5-10 %
Pb diagnostic
• Cholostase anictérique 20 – 30 %
• Anomalies Immuno : 0
PPR : diagnostic
• Critères diagnostics : pas de consensus
– Critères de Bird (1979)
3 critères nécessaires:
- douleur/raideur bilatérale des épaules
- Gène bilatérale aux membres supérieurs
- Début de la maladie ≥ 2 semaines
- VS initiale ≥ 40 à la 1ere heure
- Raideur matinale ≥ 1 heure
- Patient de plus de 65 ans
- Sd dépressif et/ou perte de poids
PPR Critères de diagnostic
• Douleur > 1 mois sur 2 des sites :
cou , ceinture scapulaire , ceinture pelvienne
• Raideur matinale > 1 heure
• Réponse rapide corticothérapie ≤ 20 mg/j
• Absence d’autre affection musculo squelettique
• Âge > 50 ans
• VS > 40 mm / H
Diagnostic si tous critères présents
HEALEY , 1984
• ACR 2006 : nouveaux critères proposés( consensus
d’experts)
1/ âge ≥ 50 ans
2/ durée ≥ 2 semaines
3/ atteinte bilatérale de la ceinture pelvienne et/ou
scapulaire
4/ dérouillage matinal > 45 min
5/ VS élevée
6/ CRP élevée
7/ réponse rapide à une corticothérapie faible dose (1520 mg/j)
Relations PPR - Horton
• PPR dans 50 % des Horton
• Horton dans 4 à 40 % des PPR
PPR : maladie ou syndrome ?
• PPR : mode d’entrée d’autres pathologies
inflammatoires :
23 sur 208 PPR :
- 10 néoplasies ( 5 hémopathies , 5 T solides )
- 10 maladies rhumato ( 5 PR , 2 LE , 1
PM,1SA )
- 1 endocardite , 1 hypothyroidie ,1
Parkinson
• Amylose
SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000 ; 18 :S51
PPR - Traitement
• CORTICOTHERAPIE
- modalités
- durée
- prévention des effets secondaires
- traitement d’épargne cortisonique ?
PPR et traitement
•
Corticothérapie:
- 15 à 25 mg/j
- test thérapeutique
- dose d’attaque pendant 3 à 6 semaines
- décroissance très progressive
- durée totale du traitement de 2 à 3 ans
•
120 mg methylprednisolone toutes les 3 sem sur 12 mois ( 16
patients )
•
Infiltrations gléno-humérales : 4 injections de 40 mg à 1 sem
d’intervalle
Dasgupta, Treatment of polymyalgia rheumatica with IM injections of depot methylprednisolone
Ann.Rheum.Dis 1991
Salvarani C., corticosteroid injections in polymyalgia rheumatica: a double blind, prospective,
Randomised, placebo-controlled study, J. Rheumatol 2000
• AINS?
• Plaquenil : pas d’étude prospective mais quelques
résultats intéressants ( David-Chausse J, 1983)
• Méthotrexate : résultats contradictoires
Etude controlée,randomisée, double-aveugle (Prednisone plus
Methotrexate for polymyalgia rheumatica, Caporali and al.Annals of internal medecine, 2004)
Le Méthotrexate permettrait une épargne corticoïde…
• Anti-TNFα :
en cas de corticodépendance
) pas de résultats concluants
( Salvarini, Infliximab in the treatment of polymyalgia rheumatica: a double blind randomised placebo-controlled
study, Arthritis Rheum 2005)
Polyarthrite Rhumatoide
• Particularités début > 65 ans :
- moindre prédominance F
- début brutal 40 %
- atteinte grosses articulations 40 % PPR
- oedème ( RS3PE ) 10 %
- signes généraux (AMG ,myalgies )
- Biologie : Syndr. Infl. + marqué
FR ( ↑ avec âge ) , anti CCP
Spondylarthropathies
Spondylarthrite
Ankylosante
• Incidence:
* 2,2 / 100.000 (> 55 ans) vs 7,3 /
100.000 (tout âge) (Rochester)
* 27% des SA (H >50 ans) ↔ PR
séronégative (Dubost)
• H≥F
SPONDYLARTHRITE
ANKYLOSANTE
•
•
•
•
Début tardif peu fréquent
Homme , sémiologie identique
Signes axiaux
Atteinte périphérique ½ ; oligoarthrite
asymétrique , talalgies , orteils saucisse
• Syndrome inflammatoire , HLA B27
• Rx syndesmophytes pseudoostéophytiques ( arthrose , HVA )
Spondylarthrite Ankylosante
• Présentation Clinique:
- forme axiale idem SA jeune: rachis C, D
- forme périph: oligoarthrite asym.
- enthésopathies, uvéite …
- signes généraux, oedèmes
• Biologie: syndrome inflamm franc +++,
B27: 70%
Imagerie
• Radiologie:
- Dg diff
- Rachis: syndesmophytes,
ossifications grossières,
forme pseudo-ostéophytique
Imagerie
Imagerie
• Sacroiliaque: lésions ±
interligne
Rhumatisme Psoriasique
• Fréquence: 25-30 % > 50 ans
• Pso + manif articul.
• Sévérité +++
→ art gonflées, érosions Rx pieds,
syndrome inflamm, CTC. Evolution
péjorative (Punzi)
• Présentation: axiale, périph, fréquence
atteinte cervicale, signes généraux
Cytokines intra-articulaires
Rhum Pso selon âge
Rhum Pso > 60
(N=10)
Eléments
7,3
(x103 /mm3
(± 3,6)
8,0
IL1-β
(± 4,7)
(pg/ml)
IL-6
828,2
(pg/ml)
(± 492,6)
IL-8
417,0
(pg/ml)
(± 386,4)
Rhum Pso < 60
(N=24)
12,4
(± 10,0)
3,0
(± 3,0)
469,3
(± 201,4)
307,0
(± 382,8)
p
NS
< 0,001
< 0,005
NS
LOPS
•
•
•
•
•
•
•
Late Onset Peripheral Spondylarthropathy
Oligoarticulaire MI , HLA B 27
Signes généraux fréquents
Syndrome inflammatoire marqué
Œdème périphérique , godet + , 50 %
Faible réponse AINS et corticoïdes
Evolution prolongée
LOPS
• Olivieri (1995):
→ hétérogénéité: oligoarthrite, oedèmes,
enthésopathies, dactylite, uvéite, sacroiliite
• Caplanne (1997): SpA tardive vs SpA
précoce:
- rachis cervical, dorsal
- paroi thorax
- ostéites aseptiques, arthrites périph
- signes généraux
- réponse médiocre AINS
SpA indifférenciées
après 50 ans vs avant 40 ans
RS3PE
• Remitting Seronegative Symmetrical
Synovitis with Pitting Edema ( 1985 )
• Hommes âgés
• Polyarthrite brutale bilat. Sym. Distale
• Ténosynovite fléchisseurs , canal carpien
• Œdème distal , mou , godet +
• Signes généraux
RS3PE
RS3PE
•
•
•
•
•
•
Syndrome inflammatoire modéré
FR = 0
Rx : pas d’érosions
HLA B7 ( 59 % vs 24 % )
Effet rapide corticothérapie ( 10-20 mg/j )
Evolution vers rémission 6 mois
RS3PE Associations
• Maladies sytémiques : PAN , BBS , LED ,
DPM
• Hémopathies : lymphomes ,
myelodysplasies
• Cancers : prostate , pancréas , colon
• Amylose
→ pauvre réponse à corticothérapie
RS3PE : maladie ou syndrome?
• Relations RS3PE – PPR
• RS3PE → PR
• Œdème : expression d’inflammation chez
sujet âgé ?
Rhumatismes Inflammatoires du
sujet âgé
PPR
Polyarthrite
RS3PE
LOPS
Localisation
proximale
Proximale et périphérique Périphérique
périph.
+ axiale
Oedèmes
+
+
+++ mains +++ pieds
Evolution
0 sequelle
Destruction
articulaire
Possib.
Possib.
contractures destruction
HLA
DR 4
DR 4
B7
B 27
Traitement
corticoïdes
Corticoïdes
+ Tt de fond
corticoïdes
Inefficacité
coricoïdes
Délai
guerison
18 mois
Années
12 mois
Années
Arthrites Microcristallines
• Arthrites aigues
• Fréquence de la CCA
- Rx et latence clinique
- pseudo goutte calcique ( monoarthrite )
- polyarthrite subaigue
- épanchements ( hémarthroses )
- formes destructrices
• Goutte uratique , après 65 ans : F=H
• Intérêt ponction articulaire
Epaule sénile hémorragique
Autres entités
• Arthrites septiques ( pyogènes ,
mycobactéries…)
• Syndromes paranéoplasiques
• Amylose