LIGUE DU LYONNAIS SAISON 2016

LIGUE DU LYONNAIS SAISON 2016 - 2017
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
CHAMPIONNATS REGIONAUX JEUNES
U13 - U15 - U17 - U20
A RENVOYER A LA LIGUE REGIONALE DU LYONNAIS
AVANT LE 30 JUIN 2016 EN U13 U15 U17
AVANT LE 01 SEPTEMBRE 2016
EN U20
mel : [email protected]
RENSEIGNEMENTS SUR LE CLUB
LIGUE REGIONALE DU LYONNAIS
COMITE DEPARTEMENTAL DE
NOM DE L'ASSOCIATION : _______________________________
N° DE L'ASSOCIATION :_____________________
VILLE : _______________________________
COULEUR DES MAILLOTS: ________________________
POUR LES CLUBS MEMBRES D'UNE COOPERATION TERRITORIALE DE CLUBS
INDIQUER LE NOM DE LA CTC :
____________________________________________________________________________
L'ENGAGEMENT CONCERNE UNE CTC
O OUI O NON
SI OUI SON NUMERO INFORMATIQUE : _____________________
NOM DU CORRESPONDANT (CELUI PORTE SUR L' AFFILIATION) :_________________ PRENOM : ______________________
ADRESSE : ________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ______________
TELEPHONE : ________________
VILLE : _____________________________________________
MOBILE : ______________
M@il:______________________@_________________
RENSEIGNEMENTS SUR LA SALLE / GYMNASE
SALLE 1: ___________________________________________________________________________________________
N° CLASSEMENT FEDERAL : ___________________________
CLASSEMENT DE LA SALLE :
ADRESSE : _________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : _________________________________________
SALLE 2: ___________________________________________________________________________________________
N° CLASSEMENT FEDERAL : ___________________________
CLASSEMENT DE LA SALLE :
ADRESSE : _________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : _________________________________________
SALLE 3: ___________________________________________________________________________________________
N° CLASSEMENT FEDERAL : ___________________________
CLASSEMENT DE LA SALLE :
ADRESSE : _________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : _________________________________________
L’ENGAGEMENT CONCERNE QUELLE CATEGORIE
O U13
O U15
O Féminin
S’AGIT-IL D’UNE EQUIPE 2 :
O U17
O U20
O Masculin
O OUI
O NON
SI OUI DANS QUELLE CATEGORIE EVOLUE L’EQUIPE 1 :
O U15 ELITE
O U18 ELITE
NOTA BENE:
Le club qui se sera qualifié sportivement pour le Championnat Inter-Région en U15 U17 U20 ou Auvergne Rhône-Alpes en U13 et qui
refusera de le disputer sera forfait général pour la 2ème partie de la saison et sera interdit d'engagement en championnat
qualificatif au Championnat Inter/ Région (U15, U17 M et F, U20M) » pour la saison N+1 .
NIVEAU DE CHAMPIONNAT DE LA 2EME PHASE DE CETTE CATEGORIE:
Championnat de France
SAISON
Départeme
nt
Ligue
Inter-Région
Groupe A
Groupe B
Groupe A
Groupe B
Niveau
2015 - 2016
2014 - 2015
2013 - 2014
2012 - 2013
2011 - 2012
Renseigner le classement de la 2ème phase de cette catégorie (de janvier à Mai) pour chaque saison sportive
EFFECTIF DE CETTE EQUIPE POUR LA SAISON 2016 - 2017
NOM
#
Prénom
en majuscules en minuscules
Date de
Naissance
Taille
JJ/MM/AAAA
en cm
Licence Parcours Sportif
s
types
TIC U12
Sélections
TIC U13
TIL U14
TIL U15
Niveau du
championnat dans
lequel il/elle a
participé en
2015-2016
Surclassemen
t envisagé
OUI ou NON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TIC = Tournoi Inter Comités – Sélection Départementale
TIL = Tournoi Inter Ligues – Sélection Régionale
Pour chaque catégorie, un minimum de 8 joueurs/joueuses, par équipe, doit être inscrit sur le tableau
SUIVI DE LA PERFORMANCE SPORTIVE
ENTRAÎNEUR
NOM
Prénom
Diplôme
O DES/BE2
O DE/BE1
O CQP
O ER
O EJ
O U13-U20 Initiateur O En Formation
Au club depuis
ENTRAÎNEUR - ADJOINT
O NON
O OUI
NOM
Prénom
Diplôme
O DES/BE2
O DE/BE1
O CQP
O ER
O EJ
O U13U20
Initiateur
O U07U11
Animateur
O1
O2
O3
O4
O5
O Sans
Qualification
Au club depuis
ENTRAÎNEMENT
NOMBRE
Entrainement / Semaine
O + de 5
Adresse
Gymnase
Jours
Entraînement
O LUNDI
O MARDI
O MERCREDI
O JEUDI
O VENDREDI
Volume
Horaire Entraînement
O 1 H 15
O 1 H 30
O 1 H 45
O 2 H 00
O + DE 2 H 00
ENVOYER LE FORMULAIRE
Cliquez sur l'enveloppe ou envoyer le fichier à
l'adresse suivante : [email protected]
O En
Formation
AVIS DU COMITE DEPARTEMENTAL UNIQUEMENT EN U13 ET EN U15 UNIQUEMENT
CLASSEMENT DE LA CANDIDATURE (au regard des autres candidatures ___________________
OBSERVATIONS
O VALIDEE
O GROUPE A
O NON VALIDEE
O GROUPE B
DECISION DE L' EQUIPE TECHNIQUE REGIONALE
CLASSEMENT DE LA CANDIDATURE (au regard des autres candidatures ___________________
OBSERVATIONS
O VALIDEE
O GROUPE A
O NON VALIDEE
O GROUPE B
DECISION DE LA LIGUE DU LYONNAIS DE BASKETBALL
O ACCEPTEE
O REFUSEE
Précisez les motifs de la décision:
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