dossier_inscription_licences-4 ( PDF - 101.8 ko)

Club affilié à la Fédération Française de Hockey sur Glace
HOCKEY
SUR
GLACE DUNKERQUE
DOSSIER INSCRIPTION JOUEUR
SAISON 2016/2017
A remettre en mains propres
au bureau du club
18, Place Paul Asseman
Nom :
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Né (e) le :
Adresse :
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à
Prénom :
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............................................................................
Dpt :
.........
Nationalité :
........................................
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................................................................................................................................................................................................
Code postal :
Contacts :
.......................
..................................................................................................................................
....................................................................
Email joueur :
.....................................
Nom Prénom père :
Email :
Ville :
N° téléphone domicile :
@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° tél portable joueur :
......................................................................
...............................................
..........................................................
tél portable :
...............................................
..........................................................
@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom Prénom mère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tél portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email :
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N° sécurité sociale :
@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Assurance complémentaire santé :
Titulaire :
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MERCI DE BIEN VOULOIR NOUS DONNER UNE ADRESSE MAIL (Obligatoire pour l’envoi de la licence Fédérale)
AUTORISATION PARENTALE ET CONTRÔLE ANTI-DOPAGE
je soussigné (nom, prénom) :
.........................................................................................................................................
• Autorise n’autorise pas tout médecin agréé par le ministère des sports, dûment mandaté à
cet effet, à procéder à un prélèvement sanguin ou salivaire d’un contrôle anti-dopage sur mon enfant
mineur
• J’autorise les responsables d’équipes, les dirigeants du club et les entraîneurs à prendre toutes les
dispositions nécessaires en cas d’accident survenu à mon enfant, en mon absence, dans le cadre de
ses activités au sein du du club de hockey sur glace de dunkerque ou lors des ses déplacements pour
la saison 2016 / 2017
• J’autorise mon enfant à participer aux déplacements sportifs à l’aide des moyens de transport,
co-voiturage, minibus, bus
• J’autorise le Hockey sur Glace de Dunkerque à publier ma photographie et /ou celle de mon enfant
sur les sites internet du club
Signature
Les tarifs,incluant l'assurance FFHG, sont différents selon le type de licence délivrée. Au montant prélevé par la
fédération se rajoute la cotisation du club, fixée au cours de l'assemblée générale annuelle. Cette cotisation est
variable en fonction de la catégorie : école de hockey, loisir ou compétition.
TARIFS DES LICENCES 2016-2017
CATÉGORIE CLASSES D’AGES
PRIX LICENCE
NOTES
1 h 15 d’entrainement par semaine pour découvrir la pratique du
Hockey sur glace. Pas de compétition, L’enfant pourra dans la saison
intégrer une catégorie club et disputer des compétitions fédérales
cela générera le paiement de la différence tarifaire entre les 2 types
de licences. (Location équipement 60 € sauf patins et crosse)
Découverte du Hockey pour les enfants pratiquant déjà le patin à
glace. L’objectif de ce groupe est d’être en mesure en cours de saison
ou en fin d’année
de rejoindre sa catégorie (Location
équipement 60 € en fonction des tailles dispo sauf patins et
crosse)
Ecole
de Hockey
Débutant
2008, 2009, 2010,
2011,2012, 2013
100
Ecole
de Hockey
Mise à niveau
2004, 2005,
2006, 2007
150€
2010, 2011,
2012, 2013
100€
si 1 licence
160€
ème
si 2 année licence
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales tournois et oblige à être présent aux
manifestations imposées par la fédération.
(Location équipement 60 € / 70 € gardien sauf patins et crosse)
2008, 2009
260€
200 si 1ère licence
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements, rencontres
amicales tournois et oblige à être présent aux manifestations imposées
par la fédération Joueurs nés 2008 surclassables U11
Ce surclassement générera le paiement de la différence tarifaire entre les 2 types
de licences.
(Location équipement 60 € / 70 € gardien sauf patins et crosse)
2006, 2007
360
300€ si 1ère licence
U7
U9
€
ère
€
€
U11
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales et compétitions.
Joueurs nés en 2006 surclassables U13
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales et compétitions.
U13
U15
2004, 2005
2002,2003
360€
360€
Joueurs nés en 2004 surclassables U15
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales et compétitions.
Joueurs nés en 2002 surclassables U17
U17
U20
2000, 2001
1997, 1998,
1999
Arbitres
Loisirs
D4
Dirigeant
18 ans et plus
360€
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales et compétitions.
Joueurs nés en 2000 et 2001 surclassables U20
360€
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales et compétitions.
Surclassable senior D1
110€
Licence Fédérale pour les arbitres
240
Cette licence permet à son titulaire de participer aux entrainements,
rencontres amicales et compétitions dans la catégorie loisirs.
Elle est soumise aux mêmes règles que la licence U11 à seniors
compétition. De 18 à 22 ans surclassement obligatoire
55€
Réservée aux seuls dirigeants (responsable d'équipe, membre du
comité directeur, médecin),
elle n'autorise pas ses titulaires à accéder à la pratique sur la glace,
que ce soit en qualité de joueur, d'entraîneur ou d'arbitre. Aucun
certificat médical d'aptitude n'est requis.
€
Pour les demandes de surclassement : N’oubliez pas de demander ou de télécharger le formulaire de la Fédération à
faire remplir par le médecin en même temps que le certificat médical.
“Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit à l’accès et rectification aux
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser
à la personne chargée des licences du club”
Pièces à joindre au présent dossier qui doit être complété, daté et signé :
• 1 photo d’identité récente (obligatoire pour la validation de la licence)
• Un certificat Médical attestant l’aptitude à la pratique du hockey sur glace.
• Adresse mail obligatoire pour envoi attestation licence et informations club
• Le règlement intégral de l’inscription à l’ordre du HGD (moyens de paiement espèces - chèque chèque vacances)
Tout adhérent * s’engage à prendre connaissance et à respecter les textes
référencés ci-dessous :
Règlement intérieur :
http://www.hockeyfrance.com/files/Statuts/20et/20R/C3/Reglements/20162017/2-Reglement interieur 2016-2017(1).pdf
Transport d’enfants :
http://www.hockeyfrance.com/upload/La
Transport d’enfants.pdf
FFHG/aide
aux
clubs/Fiche-
Droit à l’image :
http://www.hockeyfrance.com/upload/La FFHG/aide aux clubs/Fiche Droit
image.pdf
Assurances :
h t t p : / / w w w. h o c k e y f r a n c e . c o m / f f h g / l a - f e d e r a t i o n / i n f o s - c l u b s licencies/assurances
http://www.aiassur.com/declaration/declaration/declarationSinistre.aspx?fkF
ed=FFHG8216LKP9
Ces textes statutaires et contractuels pourront faire l’objet de déclinaisons
internes sous forme de :
Procédures , modes opératoires ou consignes adaptés à notre organisation
et à nos infrastructures.
* ou son représentant légal.
Je déclare avoir pris connaissance du présent dossier.
Dunkerque le :
Signature :