IDEMEC PLEASE INCLUDE A COPY YOUR CAR INSURANCE

MAJ NOV2010
Dél Délégation Provence
IDEMEC
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D’UN PERSONNEL EXTERIEUR AU LABORATOIRE
REQUEST TO REIMBURSE EXPENSES FOR A MEMBER OF STAFF EXTERNAL TO THE LABORATORY
. Nom - Prénom :
Last Name First Name
Date de naissance :
Date of Birth :
N° SECURITE SOCIALE : ………………………………………(only for French residents)
. Nationalité , Nationality :
. Profession , Profession:
z Adresse professionnelle , Professional Address :
PHONE /
MEL /
z Adresse personnelle , Personal Address :
pour son déplacement à : for a trip to :
. Ville , City :
. Dates , Date :
.depart de Paris souhaité
départ de Marseille souhaité
. Motif , Reason :
TITRE SEMINAIRE, SEMINAR TITLE :
TRANSPORT, TRANSPORT
ˆ Avion, Plane
ˆ Train
ˆ Autre Other
COPIE : CARTE GRISE ET ATTESTATION D ASSURANCE SI VP
+ RIB. ET COPIE PIECE IDENTITE
PLEASE INCLUDE A COPY YOUR CAR INSURANCE & PAPERS IF USING A
PERSONAL VEHICLE +
Banking Information , AND A COPY OF AN ID CARD
UMR 6591 IDEMEC MMSH 5 Rue du château de l’horloge BP 647 13094 AIX-EN-PROVENCE
CEDEX 2 .
MAJ NOV2010
Dél Délégation Provence
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