Notice "comment remplir le CERFA 06 ? "

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- FORMATDEL'UNIONEUROPÉENNE
DEMANDE
DEPERMISDECONDUIRE
Formulairede recueilcomplémentairedes donnéesnécessairesà l'éditiondu titre de conduiteau format de l'Unioneuropéenne,
en applicationde I'arrêtédu 20 avril2012 modifiéfixant les conditionsd'établissement,
de délivranceet de validitédu oermisde conduire
Numéro NEPH
(réserué à l'administration)
MOTTFDE LA DEMANDE,
I
absence des données nécessairesà l'édition du titre
fl
données inexploitabtes
fl
demande de permis de conduire par inscription à I'examen ou attestation d'une formation
[-l
demande de permis de conduire par échange
n
l-1
demande de permis de conduire par conversion d'un brevet militaire, par validation d'un diplôme professionnel
6u leyfg d'une restriction
[-l
demande de permis de conduire - avis médical
f-l
demande de permis de conduire international
f-l
demande de renouvellementde permis de conduire ou de catégorie AM après annulation,suspension ou invalidation
Merci de remplir ce formulaire à l'êncre noire, en
lettres maiusculessans les accents et sans rature
.AR ê*sere $tP
tbÀrÉPNÉilar
Nom de
narssance
(Nom figurant sur voire acte de nalssance)
il tA mkre\,û;atfr1',p4EÈe
Prénom(s)
(Dans l'ordre de | état civi )
Nom d usage
(s'ily a lieu)
(Ex:nomd'époux(se))
Date de
natssance
Jour
A neusc6'c't"reà
lvlois
Dépadement
ou
Colleciivité
d'outre-mer
Communede
narssance
Pays pour
l'étranger
(Si vous éies ne(e)à
AeeûsÉrGr.lâB
Adresse
coNfaR14ér\tÉr.lf
Au dlr'ftfromî,ç
(Etage, esca ier, appartement - lmmeuble, bâtiment, résidence Lieu-dii - Boîte postale)
)É
.5o t^s,gELE
redécrarant,
quetesrenseisnements
atteste
surlhonneur
o",FrSr"QilfF"*-r{/-RÉ
A_
gÉâfis€R{
Dtl
La sigqature doi!.étre apposé€-ci-de$us à lencre noir€ 6t de manière
appryee sans oeDoroet ou cadre Inteme
RepÉsentant légal
-l
LJ tst mtneur non emanctpe):
Je soussigné(e),
nom
né(e)le
demeurantà
code postal
PHOTOGRAPHIE
commune
agissantau nom du demandeur,déclaresur l'honneurque les renseignernents
de la présentedemandesont exacts
Signaluredu
représentant1égal
' Au)o ÙiD€)tIÉSN E>É{-f-lf=
Je m'opposê à la réutilisation de ms
lesquelles elles sont colleetées
I
données personnelles à des fins autrçs que celles pour
I
4
La loi n" 78-17 du 6 janvier 1978 relativeà l'informatique,fichiers et aux libertés,garantit un droit d'aicès et de
rectificationdes données auprès des préfecturesou auprès du Seruice du Fichier national des permis de conduire
par voie postale (cf. aft L.225-3 du code de la route)
Tout permis de conduire obtenu frauduleusementsera immédiatementretiré sans préjudice des poursuites
penales encourues aux termes des articles 441-6 eI 441^1Qdu code pénaj
L
La photodoit ête colléeci-de$us à I'adhésifdouble
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