A - Les Coccinelles

Formulaire d'inscription 2015-16
PROGRAMME GARDERIE
Bureau 1257 croissant Sedgewick Oakville Ontario L6L 1X5 ( 905.825.2029
□ SM - École Ste-Marie
□ REN - École Renaissance
□ DC - École Du Chêne
***Réservé au Superviseur***
336 promenade Maurice Oakville ON 905.849.0903
Date d'inscription
1226 ch. Lockhart Burlington ON 905.333.0202
Date de début
150 promenade Ridge Oakville ON 905.842.2882
Garderie (7h00 à 18h00)
Date de fin
2 jours
3 jours
5 jours
mardi-jeudi
lun-merc-vend
lundi au vend.
Bambins 18 mois à 2 ½ ans (SM + REN seul.) 1 repas + 2 collations
Toddlers 18 months to 2 1/2 yrs (SM + REN only) 1 meal + 2 snacks
Préscolaires 2 ½ à 5 ans (tous les sites) 1 repas + 2 collations
Preschoolers 2 1/2 to 5 yrs (all facilities) 1 meal + 2 snacks
□
□
□
□
□
□
ENFANT / CHILD
JJ/DD
nom de famille / last name
MM/MM
AA/YY
date de naissance / date of birth
□F
prénom / first name
□M
sexe / gender
enfant réside avec / child resides with
□ 2 parents
□ parent A
□ parent B
# et rue / # & street name
ville / city
code postal / postal code
détails si garde partagée / details if joint custody
téléphone principal / primary phone number
détails si garde partagée / details if joint custody
2e téléphone / 2nd phone number
frères - soeurs inscrits aux coccinelles/ siblings at coccinelles
INFORMATION SUR LA SANTÉ DE L'ENFANT / HEALTH INFORMATION
allergies?
□ oui, spécifiez / yes, please describe □ non/no
asthme / asthma?
□ oui/yes
□ non/no
svp décrire les exigences spéciales en matière d'exercice
please describe special exercise requirements for your child
epinephrine?
□ oui /yes
□ non / no
Type:
restrictions alimentaires / food restrictions:
Je permets à l'éducatrice de porter les médicatments de mon
enfant, lors de la période de jeu à extérieur
I authorize my child's educator to carry all required medicine during
outside play
□ oui □ non
- SVP spécifier ou joindre une note détaillée
No - please describe or provide a note explaining requirements.
IMMUNISATION: J'ai rempli et remis le formulaire d'immunisation
de la région de Halton et remis une photocopie du carnet
d'immunisation de mon enfant.
I have completed and submitted the Halton Region Immunisation form
and provided a copy of my child's immunisation records.
Signature:
A
MÉDECIN / PHYSICIAN
Dr prénom / Dr first name
Dr nom de famille / Dr last name
# et rue / street & #
ville / city
B
téléphone / phone number
code postal / postal code
PARENT A
prénom et nom / first and last name
nom de l'employeur / employer
□ mère / mother □ père / father □ tuteur-trice / guardian
relation avec l'enfant / relationship with child
tél. au travail / work phone
# & rue / # & street (si différente de l'enfant / if different from child)
adresse de l'employeur # & rue / employer address # & street name
ville / city
code postal / postal code
code postal / postal code
courriel pour les communications / email for newsfeed
tél. cellulaire / cell. phone
profession / occupation
courriel pour les urgences / email in case of emergencies
PARENT B
prénom et nom / first and last name
nom de l'employeur / employer
□ mère / mother □ père / father □ tuteur-trice / guardian
relation avec l'enfant / relationship with child
tél. au travail / work phone
# & rue / # & street (si différente de l'enfant / if different from child)
adresse de l'employeur # & rue / employer address # & street name
ville / city
code postal / postal code
code postal / postal code
courriel pour les communications / email for newsfeed
tél. cellulaire / cell. phone
profession / occupation
courriel pour les urgences / email in case of emergencies
CONTACTS D'URGENCE / EMERGENCY CONTACTS
(autres que les parents / other than parents)
* Dans le cas d'une urgence, nous communiquons toujours avec les parents en premier lieu. Si toutefois nous ne pouvions pas vous rejoindre,
alors nous pourrions confier votre enfant aux personnes ci-dessous. Des pièces d'identiées pourraient être exigées. In the event of an emergency
we always contact parents first. If you cannot be reached, we would then contact the names provided below. Personal ID may be requested.
Contact d'urgence 1
Contact d'urgence 2
nom de famille / last name
nom de famille / last name
prénom / first name
prénom / first name
adresse / address
tél. à la maison / home phone
ville / city
tél. cellulaire / cell. phone
lien avec l'enfant / relationship with child
adresse / address
tél. à la maison / home phone
ville / city
tél. cellulaire / cell. phone
lien avec l'enfant / relationship with child
Contrat d'engagement
PROGRAMME GARDERIE
En tant que client de "Les Coccinelles", je m'engage à contribuer au bon fonctionnement du programme et
à m'aquitter de mes responsabilités opérationnelles et financières.
RESPONSABILITÉS OPÉRATIONNELLES
Afin d'assurer le bon fonctionnement du programme, je comprends que;
1. Je dois remettre tous les formulaires du dossier d'inscription dûment rempli avant la date prescrite. Je dois remplir
toutes les informations requises au dossier et les tenir à jour. Je comprends que mon enfant sera admis seulement
lorsque j'aurai complété toutes les informations requises par le ministère.
2. Quand je dépose mon enfant, je dois entrer au service de garde pour signer la fiche de présences. Je
m'engage à faire de même quand je reprends mon enfant à la fin de la journée. Lorsque je stationne à l'école, je
dois me limiter aux espaces de stationnement réservés à cet effet.
3. En cas d'absence ou retard, j'aviserai "Les Coccinelles" par téléphone:
a) Site école Sainte-Marie:
(905) 849-0903
b) Site école Renaissance:
(905) 333-0202
c) Site école Du Chêne:
(905) 842-2882
d) Site école Patricia-Picknell: (905) 825-2003
4. Pour chaque retard, je serai facturé. Voici les détails de la pénalité de retard:
a) Une pénalité de 10$, en plus de payer une pénalité additionnelle de 1$ par minute de retard, par famille.
b) Après 5 retards, les frais passent à 20$ pour le retard plus 2$ par minute additionnelle.
c) Les retards doivent être exceptionnels et non réguliers. Les services de garde "Les Coccinelles" se
réserve le droit d'exiger le retrait d'un enfant dont les parents ou tuteurs ne respectent pas, de façon
répétée, les heures d'exploitation du programme ou ne payant pas les frais de pénalité de retard.
d) Les frais de retards seront facturés par la fin du mois du retard.
5. En cas de maladie, je comprends que je dois aviser le service le garde et garder mon enfant malade à la maison
(ex. fièvre, infections, maladies contagieuses, poux…). En ces circonstances, l'éducatrice peut refuser l'admission
de l'enfant au service de garde.
6. En tout temps, les règlement du "code de vie" de l'école sont en vigueur et applicables aux services de garde
de "Les Coccinelles".
7. En cas d'urgence, mon enfant peut être confié à une des personnes mentionnées sur le formulaire d'inscription,
moyennant une pièce d'identité valable.
8. En cas d'urgence, j'autorise par la présente, l'éducatrice ou un membre de "Les Coccinelles" à agir en mon nom
afin de permettre à mon enfant de recevoir les soins médicaux nécéssaires.
J'ai lu les règlements et les politiques ci-haut mentionnés et j'accepte de les observer et de les respecter.
Nom de l'enfant
Signature parent/tuteur
Site
SVP signer manuellement
Please sign manually
Date
C
Contrat d'engagement
PROGRAMME GARDERIE
En tant que client de "Les Coccinelles", je m'engage à contribuer au bon fonctionnement du programme et
à m'aquitter de mes responsabilités opérationnelles et financières.
RESPONSABILITÉS FINANCIÈRES
Afin d'assurer le bon fonctionnement du programme, je comprends que;
1. Les frais d'inscription annuels sont de 40$ par enfant ou 75$ par famille, ce frais sont non-remboursables.
Les frais d'inscription annuels sontvalides du 1er septembre 2015 au 31 août 2016.
2. Pour le programme "Garderie", un dépôt de 150$ est exigé. Ce dépôt est payable dès l'inscription et sera
remboursé à la fin du séjour de l'enfant à la garderie. En cas d'annulation avant la date de début à la garderie,
ce dépôt est alors non-remboursable.
3. Pour les programmes Avant / Après École et Francophone, les frais du premier et du dernier mois de
service sont payables dès le premier mois de fréquentation du programme.
a) Septembre (ou le premier mois de garde) et juin sont payables dès le premier mois de fréquentation.
b) Les frais du dernier mois agissent à titre de dépôt et sont remboursable si l'enfant quitte avant la fin du
programme et que tous les frais sont payés. Les montants en souffrance seraient alors déduits du dépôt.
4. Pour tous les programmes je dois remettre, avec la trousse d'inscription, tous les chèques postdatés au premier
jour de chaque mois. Ceci pour la durée complète du programme. Ou, préautoriser le paiement par retrait
bancaire ou par carte de crédit en complétant le formulaire prévu à cet effet.
5. Peu importe le service de garde, il n'y aura aucun remboursement pour les journées de maladies, vacances,
et/ou fermetures d'écoles dûes à des intempéries.
6. Pour tous les programmes, je dois donner un délais de 1 mois d'avis par écrit pour tout changement apporté à
l'inscription originale et annulation du programme avant la date de fin de celui-ci.
7. Je comprends des frais d'administration de 25$ sont applicables pour tout changement ou annulation apporté à
l'inscription originale et annulation du programme avant la date de fin de celui-ci.
8. Je dois payer des frais de 40$ pour chaque chèque fait sans provision. Dans le cas de paiement échus,
"Les Coccinelles" se réserve le droit de retirer l'enfant du programme.
9. Pour tout retard de paiement de plus de 30 jours, des frais de 1,5% sont applicables à la somme dûe. Après 3 mois
de retard de paiement "Les Coccinelles" se réserve le droit de retirer l'enfant du programme.
10. Un reçu d'impôt sera envoyé à la fin février 2016, Je suis responsable de communiquer tout changement d'adresse
au bureau d'administration de "Les Coccinelles" avant le 1er février 2016.
a) par courriel:
[email protected]
b) par téléphone:
(905) 825-2029
J'ai lu les règlements et les politiques ci-haut mentionnés et j'accepte de les observer et de les respecter.
Nom de l'enfant
Site
SVP signer manuellement
Signature parent/tuteur Please sign manually
Date
D
Finances
PROGRAMME GARDERIE
FINANCES
Les frais de garde sont payables le premier jour du mois, ces frais sont pour le mois à venir.
Childcare fees are payable on the 1st of each month and are for the upcoming month.
Modes de paiement - Payment options
□ Chèque (Cheque)
SVP remettre 12 chèques postdatés pour les mois de septembre 2015 à août 2016.
Please submit 12 postdated cheques for the months of Sept. 2015 through August 2016.
Chèques payables le 1er du mois. Chèques libellés à l'ordre de "Les Coccinelles".
Cheques dated for the 1st of each month, payable to "Les Coccinelles"
Si vous avez plus d'un enfant, vous pouvez combiner la somme totale sur un même chèque.
If you have more than one child, you may combine their monthly fees on one cheque.
□ VISA
numéro de carte de crédit / credit card number
expiration
□ MasterCard
nom du titulaire de la carte / name on credit card
SVP signer manuellement Please sign manually
J'autorise Les Coccinelles à porter les frais mensuels à ma carte de crédit.
I hereby authorise Les Cocinelles to charge monthly childcare payments to my credit card.
□ Je comprends que les frais de gardes mensuels sont payables le premier de chaque mois.
I understand that childcare fees are payable on the first of each month.
□ Je comprends que je devrai payer des frais d'administration de 40$ pour tout chèque fait sans provision,
ou refus de paiement par carte de crédit.
I understand that a 40$ administration fee applies for any returned cheques or declined credit card payment.
Un reçu d'impôt pour frais de garde payés du 1er janvier au 31 décembre 2015 sera envoyé par la fin du mois de février 2016.
Si toutefois vous avez besoin de reçus mensuels de frais de garde payés, svp nous en faire part par courriel à l'adresse suivante.
Communiquez tous les détails nécéssaires par courriel à:
[email protected]
An income tax receipt will be sent out by the end of February 2016 for all childcare fees paid between January 1st and December
31st 2015. If you require monthly receipts, please send an email with specific receipt requirements to the following email address:
[email protected]
J'ai lu et je comprends les modalitées de paiement ci-haut mentionnés et j'accepte de les observer et de les respecter.
I have read and understand the above mentioned methods of payment and agree to observe and respect them.
Nom de l'enfant
Site
SVP signer manuellement
Signature parent/tuteur Please sign manually
Date
E
Autorisations
PROGRAMME GARDERIE
AUTORISATIONS DE PHOTOS - PICTURE AUTHORISATION
En tant que parent ou tuteur responsable...
As parent or legal guardian…
1. J'autorise que les photos prises dans le cadre des activités aux programmes de "Les Coccinelles" soient utilisées à
des fins de publicité pour parution dans des brochures, journaux, bulletins mensuels, site web de Les Coccinelles
(www.lescoccinelles.ca) et tout autre moyen de promotion jugé pertinent par le conseil d'administration.
1. I authorise Les Coccinelles take pictures of my child and allow that they be used for advertising in brochures, newspapers,
newsletter and the website (www.lescoccinelles.ca) and any other promotionnal material judged suitable by the Board of Directors.
2. Je comprends que cette autorisation s'étend également aux réalisations et autres documents, ou objets que
mon enfant aura créés, dans le cadre de ses activités aux programmes de "Les Coccinelles".
2. I understand that this authorisation also includes any other creative documents, objects or crafts which my child will have made
during the program and activities at Les Coccinelles.
□ J'accepte la prise de photo de mon enfant et les politiques de photos ci-haut mentionnés.
I agree to pictures of my child and to the above policies
□ Je refuse la prise de photo de mon enfant et les politiques de photos ci-haut mentionnés.
I do not agree to pictures of my child and to the above policies
AUTORISATION - AUTHORISATION
J'autorise Les Coccinelles à appliquer les produits suivants à mon enfant:
I authorise Les Coccinelles to apply these products on my child:
□ Crème solaire fournie par Les Coccinelles - Sunscreen supplied by Les Coccinelles
□ Crème solaire que je fournirai - Sunscreen which I will provide
□ Baume à lèvres que je fournirai - Lip balm which I will provide
□ Crème pour l'érithème fessier que je fournirai
□ à chaque changement de couche
Diaper rash cream which I will provide
for each diaper change
□ lors d'irritation (fesses rouges)
in the case of a rash (bottom redness)
Les crèmes fournies par les parents doivent être dans leurs contenants originaux, être scellés, doivent respecter la
date de péremption et être accompagnés du reçu original d'achat. Ces crèmes doivent être remplacées
annuellement ou par la date de péremption.
Creams (lotions, ointments…) provided by parents must be in their sealed, original packaging with a valid expiration date
and must be accompanied by the original purchase receipt. These creams must be replaced annually or by the expiry date.
J'ai lu et et j'accepte les autorisations ci-haut mentionné.
I have read and agree to the above mentionned authorisations.
Nom de l'enfant
Site
SVP signer manuellement
Signature parent/tuteur Please sign manually
Date
F
Questionnaire
PROGRAMME GARDERIE
Aidez-nous à mieux comprendre votre enfant - Help us to better understand your child
Nom de l'enfant - Child name
DÉVELOPPEMENT LANGAGIER - COMMUNICATION SKILLS
SVP décrire les habiletés de communications de votre enfant:
Please describe your child's communication skills:
DÉVELOPPEMENT SOCIO-AFFECTIF - SOCIAL AND EMOTIONNAL DEVELOPMENT
Décrire le développement émotif et social de votre enfant:
Please describe your child's emotional and social development:
Comment votre enfant réagit-il aux situations difficiles? (ex. Il pleure, fait des crises de colère…)
How does your child react to difficult situations (crying, tantrums…)
Votre enfant a-t-il des peurs? Comment réagit-il aux inconnus?
Does your child have any fears? How does he/she react to strangers?
AUTONOMIE - INDEPENDENCE
Votre enfant est-il autonome? Donner des exemples de ses habilités.
Please describe your child's abilities and level of independence.
COMPORTEMENT - BEHAVIOR
Décrire comment vous diciplinez ou gérez les comportements de votre enfant à la maison?
How do you dicipline your child or manage his/her behaviour at home?
Avez-vous des commentaires à ajouter afin de nous aider à donner les meilleurs soins possibles à votre enfant:
Please provide comments on how to help us give the best care possible:
G
Questionnaire
PROGRAMME GARDERIE
SANTÉ - HEALTH
Décrire l'écrire l'état de santé de votre enfant (ex. Allergies, rhumes répétitifs, tubes aux oreilles, reflux…)
Please describe your child's health (allergies, repetitive common colds, acid reflux…)
SVP énumérer les maladies contagieuses que votre enfant a eu depuis sa naissance:
Please list the contagious illnesses your child has had since birth:
EXIGENCES SPÉCIALES - SPECIAL NEEDS
Veuillez décrire les exigences spéciales, habitudes ou régime alimentaire dont votre enfant a besoin:
Please describe any special needs, diatery restrictions or eating habits that your child may have:
Veuillez décrire les exigences spéciales en matière de repos. Habitudes de sommeil, de sieste:
Please describe your child's sleep habits, nap time:
Veuillez décrire les exigences spéciales en matière d'exercice. Enfant plus ou moin sédentaire?
Please describe special exercise requirements for your child; is he/she more sedentary or active?
Notes additionnelles?
Additionnal notes?
H
Les Coccinelles