Le traitement pharmacologique de la douleur

Le traitement pharmacologique
de la douleur
Aline Boulanger MD FRCPC MPH
23 mars 2012
Conflits intérêts

Conférencière et/ou membre d’un comité
aviseur




Boehringer
Janssen-Ortho
Lilly
Merck-Frosst
Paladin
■ Pfizer
■ Purdue Pharma
■ Valeant
■
Usage hors indication

Dans le cadre de cette présentation

Certains médicaments seront proposés dans
un contexte thérapeutique hors indication
Objectifs




Décrire les principaux types de douleur
Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur
Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie
Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
Objectifs




Décrire les principaux types de douleur
Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur
Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie
Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes
Prévalence de la douleur chronique

Au Canada: 18.9%


15.7 % au Québec vs 21.9% maritimes
La lombalgie est la principale source de douleur
chronique
Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450
Prévalence de la douleur chronique

Superposable lorsque jeune adulte, avec l’âge
la prévalence de la douleur chronique chez la
femme augmente plus rapidement que chez
l’homme


18-25 ans:
Plus de 66 ans:
16.3% F vs 17.3% M
31.5% F vs 22.2% M
Schopflocher D, Pain Res Manage 2011;16 (6): 445-450
Classification de la douleur
Types de douleur
Nociceptive
Somatique
Neuropathique
Viscérale
peau, muscle,
os, articulation
viscère creux
viscère plein
Caractéristiques
Caractéristiques
Caractéristiques
Caractéristiques
crampiforme
sourde, vague
brûlure,
chocs électriques
constante ou en crise
généralement assez bien
localisée,peut être modifiée
par la mise en charge,
la mobilisation
Psychogénique *
mal localisée
périphérique
et/ou centrale
*Ce diagnostic est source de controverses. La plupart des spécialistes en douleur s ’entendent pour dire que la douleur psychogénique est un diagnostic
d ’exclusion. Sa prévalence est probablement très rare. A ne pas confondre avec l ’impact psychologique qui peut résulter d ’une douleur chronique.
De quel type de douleur s’agit-il?


Un patient se présente à l’urgence avec une
douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est diffuse, serrative, irradie dans le
dos, la mâchoire et le bras gauche?
De quel type de douleur s’agit-il?


Un patient se présente à l’urgence avec une
douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est unilatérale, constante, de type
brûlure et suit le dermatome de T6 G?
De quel type de douleur s’agit-il?


Un patient se présente à l’urgence avec une
douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est parasternale gauche, localisée et
augmentée par la pression locale?
Types de douleur: nociceptive

Douleur nociceptive : résulte de l’activation de
neurones afférents périphériques et signale une
lésion ou une inflammation tissulaire



Une sensation physiologique qui joue un rôle de
protection: voies normales de transmission de la
douleur
Peut être d’origine somatique ou viscérale
Exemple: fracture, appendicite
Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441;
Types de douleur: neuropathique

Douleur neuropathique : provoquée ou causée
par une lésion ou un dysfonctionnement
primaire dans le système nerveux2


Un processus mésadapté non associé à un stimulus
nocif ou à la cicatrisation des tissus1
Exemple: polyneuropathie diabétique
1. Woolf CJ. Ann Intern Med 2004;140:441; 2. Merskey H, Bogduk N, éd. Classification of Chronic Pain. 2e éd. IASP Press;
1994
Types de douleur: mixte

Douleur mixte : douleur ayant une composante
nociceptive et une composante neuropathique3,4

Exemple: hernie discale avec sciatalgie
3. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1 555; 4. Nicholson BD. J Am Acad Nurse Pract 2003;15(12 Suppl):3
La prévalence des types de douleur
Pourcentage de patients (%)
100
Nociceptive
Neuropathique
Mixte
80
60
41 %
32 %
40
20
0
Douleur associée au diabète1
(n = 170)
Douleur chronique autre que céphalée2
(n = 586)
1. Davies M, et al. Diabetes Care 2006;29:1518; 2. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555
Traitements:
Approche multimodale

Traitements non pharmacologiques




Réadaptation
Psychothérapie
Pharmacologiques
Interventionnels



Infiltrations
Neuromodulation
Chirurgie
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur
 Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur
 Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie
 Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

Traitements de la douleur
Types de douleur
Somatique
Viscérale
Neuropathique
Médicaments
Acétaminophène
AINS vs Coxib
Opioïdes
Relaxants musculaires
Cannabinoïdes
Acétaminophène
AINS vs Coxib vs cortisone
Antispasmodiques
Opioïdes
Cannabinoïdes
Antidépresseurs
Anticonvulsivants
Cannabinoïdes
Opioïdes
Antiarythmiques
Crèmes topiques
Autres avenues
Physiothérapie
Tens
Infiltrations
Acupuncture
Blocs des plexus
Tens, neuromodulation
Acupuncture
Infiltrations (composante
sympathique)
Chronic pain in Canada – Prevalence, treatment,
impact and the role of opioid analgesia

DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster, Pain
Research & Management 2002;7(4):179-184

58% des patients souffrants sont sous analgésiques
65% femmes
 35% hommes
 Âge




6% 18-34 ans
45% 35-54 ans
49% >55 ans
Médicaments analgésiques sur ordonnance
Base : Échantillon total (n = 340)
% (n)
Agents anti-inflammatoires
AINS classiques
Inhibiteurs de la COX-2
Corticostéroïdes
40,2 (137)
25,9 (88)
8,8 (30)
Analgésiques opioïdes
Codéine
Opioïdes puissants
15,2 (52)
7,0 (24)
Analgésiques adjuvants
Antidépresseurs
Anticonvulsivants
Autres*
Inconnu
6,2 (21)
5,0 (17)
7,1 (24)
8,2 (28)
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens; COX-2 : cyclo-oxygénase
* comprend les médicaments myorelaxants et antimigraineux
DE Moulin, AJ Clark, M Speechley, PK Morley-Forster,
Pain Research & Management 2002;7(4):179-184
Quel type d’analgésique prescririezvous à ce patient?


Un patient se présente à l’urgence avec une
douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est parasternale gauche, localisée et
augmentée par la pression locale?
Médications pour la douleur
nociceptive (somatique ou viscérale)






Acétaminophène
AINS et COXIB
Opioïdes
Cannabïnoides
Relaxants musculaires
Antispamodiques
Quel type d’analgésique prescririezvous à ce patient?


Un patient se présente à l’urgence avec une
douleur thoracique apparue le matin même.
La douleur est unilatérale, constante, de type
brulure et suit le dermatome de T6 G?
Médications pour la douleur
neuropathique





Anticonvulsivants
Antidépresseurs
Cannabinoïdes
Opioïdes
Crème de lidocaïne
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur
 Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur
 Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie
 Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

Algorithme de traitement: douleur
neuropathique





International (IASP)
Association européenne de neurologie
Canadien
Québécois…
Nombreuses propositions d’expert
Quels sont les médicaments de
e
e
1 ligne et 2 ligne pour traiter
une douleur neuropathique?
Résumé:

Gabapentinoïdes


Antidépresseurs





Gabapentine, prégabaline
Tricycliques
IRSN
Anesthésiques locaux topiques
Opioïdes
Cannabinoïdes
Anticonvulsivants

Plusieurs mécanismes d’action:





Bloquent les canaux sodiques
Modulateurs des canaux calciques
Augmentent la transmission GABA-ergique
Diminuent de la libération de glutamate
Bloquent AMPA, Kaïnate
Anticonvulsivants

Ceux retenus en première ligne : les
gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline)




Modulateurs des canaux calciques
Efficace
Pas d’interactions médicamenteuses
Pas de toxicité
Antidépresseurs


Bloquent de la recapture de la sérotonine et de
la noradrénaline
Autres mécanismes: (tricycliques)





Inhibent des récepteurs NMDA
Bloquent probablement les canaux sodiques
Activités alpha-adrénergique
Activités antihistaminique H1
etc
Antidépresseurs: efficacité

Tricycliques > IRSN > ISRS
Il n’y a pas d’étude comparant les
antidépresseurs tricycliques entre eux
Les IRSN sont à considérer en 1e ligne si le
patient est déprimé ou si les tricycliques
sont contre-indiqués
Lidocaïne topique

Bloqueur des canaux sodiques

Lidoderm


Timbre cutané 5% de lidocaïne

Non disponible au Canada
Crème de Lidocaïne 10%

10 g de poudre de lidocaïne

dans 90 g de glaxal base

Application locale 3-4 fois par jour
Cannabinoïdes
Récepteurs cannabinoïdes
Récepteurs couplés à la protéine G
CB1
CB2
SNC et SNP
Système immunitaire
Endocannabinoïdes
Anandamide
2-arachidonoyl-glycérol (2-AG)
2-arachidonoyl-glycérol éther
Cannabinoïdes et modèles
animaux de douleur

Efficaces dans tous les modèles testés






Douleur aiguë
Douleur chronique
Douleur neuropathique
Douleur viscérale
Douleur cancéreuse
Efficaces quelle que soit la voie d’administration

Systémique, intrathécale, locale, topique
Règles de prescription: lequel choisir?
Selon la condition médicale du patient
 Selon les effets secondaires de la
molécule
 Le moins toxique
 Le moins d’interactions médicamenteuses

Comment débuter

Débuter par une molécule proposée en
première ligne



Titrer progressivement
Donner des doses suffisantes
Si douleur persistante


Changer ou combiner avec une autre molécule
proposée en première ligne
Si échec des Rx proposés en première ligne, passer
au Rx proposés en 2e ligne
Polypharmacie, ex: névralgie post zona
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
57%
1
2
3
4
Nombre de médicaments
5
Objectifs
Décrire les principaux types de douleur
 Sélectionner l’analgésique approprié au type de
douleur
 Recourir de façon judicieuse à la coanalgésie
 Prescrire de façon rigoureuse les opioïdes

National Opioid Use Guideline Group
(NOUGG)

National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)


Groupe de recherche


Superviser l’élaboration et la mise en œuvre des lignes directrices
Faire les recherches bibliographiques et en évaluer la qualité, résumer
des données, produire une version provisoire des recommandations et
assurer les révisions
Groupe consultatif

49 participants ont été invités à formuler des commentaires et à parvenir
à un consensus sur les recommandations
→ 24 recommandations en 5 groupes
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid
National Opioid Use Guideline Group
(NOUGG)

Groupe 1 : Décider d’instaurer un traitement par un opioïde (6)

Groupe 2 : Effectuer un essai thérapeutique avec un opioïde (5)

Groupe 3 : Surveiller le traitement de longue durée avec
opioïdes (5)

Groupe 4 : Administrer un traitement de longue durée avec
opioïdes à des populations particulières (4)

Groupe 5 : Gestion de l’utilisation inappropriée des opioïdes et
la dépendance aux opioïdes dans les cas de douleur chronique
non cancéreuse (4)
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid
1. Que faire avant prescrire un opioïde?




Compléter une évaluation du problème de douleur du
patient et décider si les opioïdes sont un choix
judicieux
Procéder à un test d’évaluation du risque d’usage
inapproprié ou d’addiction
Fixer des objectifs réalistes et mesurer l’efficacité
obtenue avec les opioïdes
Informer le patient des bénéfices potentiels, des
risques et des effets secondaires des opioïdes
Outil de
dépistage du
risque
Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel
Ligne directrice du Collège des médecins du
Québec, mai 2009, p 24
Risque d’un usage inapproprié

« La prévalence de la dépendance psychologique n’est pas
connue, mais selon la littérature récente, dans une population de
patients qui prend des opioïdes, le risque d’abus ou
d’accoutumance est estimé à 3,27%. Lorsque les tests de
dépistage du risque d’abus de drogue sont négatifs, les risques de
comportements aberrants sont estimés à 0.19% lorsque le risque
s’élève à 11.5% lorsque les tests sont positifs, d’où l’importance
de procéder à un test de dépistage du risque de dépendance aux
opioïdes lors de l’évaluation initiale
Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel
Ligne directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 13
Lignes directrices: Clarifier les
attentes du patient


Le patient devra avoir des attentes réalistes. Une
amélioration de 50% de la douleur chronique est
considérée comme une bonne réponse au traitement.
Pour le traitement de la douleur neuropathique, une
diminution d’intensité de 30% est reconnue par
certains auteurs comme cliniquement significative
Des résultats encore plus modestes peuvent être
observés sur le plan fonctionnel
Douleur chronique et opioïdes : l’Essentiel
directrice du Collège des médecins du Québec, mai 2009, p 12
Ligne
Attentes réalistes
Gérer les attentes du patient en fixant avec lui des objectifs
d’amélioration de la capacité fonctionnelle et de réduction de la
douleur qui deviendront les paramètres de mesure de l’efficacité
des opioïdes:
« L’objectif fixé pour la douleur chronique non cancéreuse est une
amélioration du fonctionnement ou une réduction d’au moins
30 % de l’intensité de la douleur. »

Sinon, les études cliniques utilisent également une baisse de
2 points des scores à l’échelle d’évaluation numérique, allant
de 0 à 10
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid
Modèle d’entente de traitement
par des opioïdes
Je, (nom) _____________________________, comprends que je reçois des opioïdes que le Dr ____________________ me prescrit pour traiter mon problème de douleur.
Je m’engage à respecter les conditions suivantes :
Je n’essaierai pas d’obtenir des opioïdes auprès d’un autre médecin. Le seul médecin qui me prescrira des opioïdes sera le Dr ____________________.
Je ne prendrai pas d’opioïdes en plus grande quantité ni plus souvent que ne me l’a indiqué le Dr ____________________.
Je ne donnerai ni ne vendrai mon médicament à qui que ce soit, pas même à des membres de ma famille; je n’accepterai pas non plus les opioïdes de quelqu’un d’autre.
Je n’utiliserai pas d’opioïdes en vente libre comme 222® et Tylenol® No. 1.
Je comprends que si j’épuise ma provision d’opioïdes plus tôt que prévu pour quelque raison que ce soit (par exemple, si je perds le médicament ou si j’en prends trop ou
trop souvent), le Dr ____________________ ne m’en prescrira pas une quantité additionnelle; je devrai attendre jusqu’à la date de ma prochaine ordonnance.
Je ferai exécuter mes ordonnances à une seule pharmacie de mon choix (nom de la pharmacie) :
Je rangerai mes médicaments dans un endroit sécuritaire.
Je comprends que si je déroge à ces conditions, le Dr ____________________ pourra décider de ne plus rédiger d’ordonnances d’opioïdes pour moi.
______________________________________
Signature du patient
_______________________
Date
Source : Kahan, 2006.
2. Comment titrer les opioïdes?



Titrer lentement jusqu’à une dose efficace: une amélioration de la
fonction ou une diminution de l’intensité de la douleur de 30%
La plupart des patients ont un traitement adéquatement à une dose
inférieure à 200 mg de morphine ou son équivalent. Si la dose est
supérieure, s’assurer que les opioïdes sont le bon traitement
La dose “optimale” est atteinte lorsqu’il y a un équilibre entre 3
facteurs:



1) Efficacité: amélioration de la fonction ou diminution de l’intensité de la
douleur de 30%
2) Plateau: une augmentation de la dose apporte un soulagement négligeable
3) Les effets secondaires ou complications: sont à un niveau acceptable
3. Comment assurer la sécurité du patient?




Ré-évaluer le patient en fonction de l’amélioration fonctionnelle
et de la réduction de l’intensité de la douleur
Surveiller les comportements inappropriés
Évaluer l’impact psychomoteur, les capacités cognitives et la
capacité de conduire de façon sécuritaire
Demander une consultation si nécessaire:




Douleur qui ne s’améliore pas,
Usage inapproprié des opioïdes, ou
Pour les populations particulières: femmes enceintes, les patients présentant des
conditions psychiatriques, les personnes âgées, les adolescents
Collaborer avec le pharmacien pour améliorer l’éducation du
patient et sa sécurité
4. Quand arrêter les opioides?



Arrêter ou changer l’opioïde lorsque les effets
secondaires ou les risques sont inacceptables
ou que l’opioïde n’améliore pas la condition
clinique du patient
Diminuer les opioïdes selon un protocole de
sevrage
Éviter les sédatifs et hypnotiques spécialement
les benzodiazépines durant le sevrage
Résumé

Le NOUGG et le guide des lignes directrices du
Collège proposent un cadre pour une approche
structurée de la douleur chronique non cancéreuse
pour





Une utilisation judicieuse des opioïdes,
S’adressant au bon patient,
Pour une indication définie,
Avec une approche clinique rigoureuse et systématique
Et un dossier bien documenté justifiant ce choix de traitement
En bref

La prise en charge d’une douleur chronique intense peut
comporter des défis uniques

Il est important d’établir de quel type de douleur présente
le patient et de déterminer un plan de traitement

Les coanalgésiques sont des produits indiqués pour le
contrôle de la douleur neuropathique
En bref

La prescription des opioïdes peut être indiquée

L’évaluation précédant la prescription d’un opioïde
inclue l’évaluation du risque de toxicomanie

La documentation (tenue de dossier) inclue l’utilisation
d’outils d’évaluation et de suivi

L’issue du traitement est établie en fonction de
l’évaluation fonctionnelle et de la réduction des échelles
de douleur du patient et d’objectifs fixés d’un commun
accord avec lui
Questions?