Demande d`Allocation Personnalisée d
Transcription
Demande d`Allocation Personnalisée d
Allocation Personnalisée d’Autonomie Dossier de demande Demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie (A.P.A) à domicile ou en établissement ou en famille d’accueil d’une personne de soixante ans ou plus. Dossier n° Allocation Personnalisée d’Autonomie à domicile* Allocation Personnalisée d’Autonomie en établissement* Allocation Personnalisée d’Autonomie en accueil familial agréé par le Conseil Départemental du Gers* À adresser à : Monsieur Le Président du Département du Gers Direction Générale Adjointe Chargée de la Solidarité Service de l’Action Gérontologique 81, Route de Pessan B.P 20569 32022 AUCH CEDEX 9 Demandeur Nom de naissance : .............................................................................................. Nom marital : ....................................................................................................... Prénoms : ............................................................................................................. Commune : ........................................................................................................... Canton : ................................................................................................................ * Cochez la case correspondante Département du Gers Direction Handicap Dépendance – Service de l’Action Gérontologique 81, route de Pessan – BP 20569 - 32022 AUCH CEDEX 9 A) Renseignements concernant le foyer du demandeur Le demandeur Le conjoint ou le concubin Nom de naissance Nom marital Prénoms Date et lieu de naissance N° de sécurité sociale Nationalité Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, PACS, célibataire) Régime de retraite principal Professions Adresse du demandeur Elle concerne votre résidence habituelle, précisez s’il s’agit : Du domicile : Adresse : .............................................................................................................................................................. Téléphone : ................................................... Si vous résidez à cette adresse depuis moins de 3 mois, précisez : - Votre date d’arrivée à l’adresse ci-dessus : ......................... / ................ / ................ - Adresse précédente : ............................................................................................................... De l’établissement d’hébergement pour personnes âgées : Adresse : .............................................................................................................................................................. Téléphone : .................................................. Date d’entrée : .............. / ............... / ............... De l’accueil par un accueillant familial agréé à titre onéreux dans le cadre du Code de l’Action Sociale et des Familles : Adresse : .............................................................................................................................................................. Téléphone : ................................................... Date d’entrée : .............. / ............... / ............... IMPORTANT : précisez votre adresse précédant l’entrée en établissement ou en accueil par un particulier. Adresse : ......................................................................................................................................................................... Adresse du conjoint (ou concubin ou pacte civil de solidarité), si différente de celle du demandeur. Adresse : .............................................................................................................................................................. Téléphone : ................................................... Si vous vous trouvez actuellement hors de votre résidence habituelle, précisez s’il s’agit : D’une hospitalisation dans un établissement de soins : Nom de l’établissement : ..................................................................................................................................... Date prévue de retour à domicile : .............. / ................ / ................ D’un hébergement chez un tiers (famille…) : Adresse : .............................................................................................................................................................. Date prévue de retour à domicile : .............. / ................ / ................ Renseignements complémentaires Propriétaire Habitation : Locataire Autre, à préciser : .................................................... Percevez-vous ou votre conjoint ? Vous Conjoint Montant ACTP (allocation compensatrice tierce personne) ................................................... € PCH (prestation de compensation du handicap) ................................................... € MTP (majoration tierce personne) : ................................................... € L’aide ménagère servie par : - L’aide sociale - La caisse de retraite ................................................... € ................................................... € Personne référente à contacter en vue des visites d’évaluation à domicile en cas d’urgence. Précisez, le cas échéant, les coordonnées d’une personne référente (famille, proches…) Nom : .............................................................................................................................................................................. Adresse : ......................................................................................................................................................................... Précisez le numéro de téléphone où ce référent est joignable dans la journée : ......................................................... Mesures de protection : Faites-vous l’objet d’une mesure de protection judiciaire ? Oui Non Si oui : Curatelle Sauvegarde de justice Tutelle Nom et adresse du tuteur ou de l’association chargé(e) de la mesure : ........................................................................................................................................................................................ B) Renseignements concernant les revenus et le patrimoine Retraites et ressources annuelles Nom de la caisse Retraites principales : ......................................... € ............................................................................. Retraites complémentaires : .............................. € ............................................................................. Retraites de réversion : ...................................... € ............................................................................. Autres ressources Bénéfices agricoles : ........................................................................................................................ € Bénéfices Industriels et Commerciaux : .......................................................................................... € Salaires : .......................................................................................................................................... € Biens immobiliers (immeubles bâtis, terrains non bâtis…) Tous les biens de cette nature sont à déclarer, sauf pour la résidence principale si elle est occupée par le demandeur, son conjoint (ou son concubin ou PACS), ses enfants ou ses petits enfants. Néant Oui (Fournir les derniers relevés de la Taxe Foncière sur les propriétés bâties et nonbâties ou la taxe d’habitation, si vous êtes exonéré de taxe foncière) Biens mobiliers et épargne : Relevé de vos capitaux (et, le cas échéant, de ceux de votre conjoint) ne figurant pas sur la déclaration fiscale (livrets d'épargne, livret de développement durable ex-CODEVI, actions, obligations,…). Ce relevé doit être établi par le ou les établissements bancaires gestionnaires de vos comptes de dépôt, y compris au moyen d’un état « néant » si vous ne possédez aucun de ces placements. Revenus soumis au prélèvement libératoire en application de l’article 125 A du Code Général des Impôts (Ne figurant pas sur l’avis d’imposition) : Montant des revenus du Demandeur : .................................................................................................... € Montant des revenus du Conjoint ou du Concubin ou PACS : ................................................................. € Autres ressources ne figurant pas sur l’avis d’imposition ou de non imposition (par exemple, les pensions alimentaires, parts, capitaux d’entreprises, fermages…) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. A remplir par le demandeur ou son représentant Je soussigné(e),(le demandeur), .................................................................................................................................... certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. OU Je soussigné(e), (le représentant), .......................................................................................................... agissant en ma qualité de représentant de ......................................................................................................................... certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. J’autorise Je n’autorise pas Le Département du Gers, à transmettre ce dossier à ma Caisse de retraite (MSA du Gers, CRAM Midi-Pyrénées, RSI de Midi-Pyrénées), en vue de son examen au titre de l’aide ménagère si, après évaluation médico-sociale, l’Allocation Personnalisée d’Autonomie ne peut m’être attribuée. Cette transmission directe évitera de reconstituer intégralement un dossier. Fait à .................................................................................. Le, .................... / .................... / ................... Signature obligatoire du demandeur de l’APA ou de son représentant dans ce cas, indiquer la nature du lien : tuteur – référent familial) : Dispositions relatives à la Loi du 6 janvier 1978 Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi « Informatique et Liberté » du 6 janvier 1978 qui protège les droits et les libertés individuelles. Conformément à l’article 278 de cette loi, les personnes desquelles sont recueillies des informations nominatives sont informées que : Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction du dossier. Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers d’aide à domicile ou en établissement. En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d’accès ou de vérification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement. Pour l’exercice de ce droit, il convient de vous adresser, en justifiant de votre identité à : Monsieur Le Président du Département du Gers Direction Générale Adjointe Chargée de la Solidarité Service de l’Action Gérontologique 81, Route de Pessan B.P 20569 32022 AUCH CEDEX 9 Allocation Personnalisée d’Autonomie Lettre au médecin Mon Cher Confrère, La loi du 20 juillet 2001 a instauré une Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) pour améliorer la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées à domicile, en établissement d’hébergement ou en famille d’accueil. L’appréciation du degré de perte d’autonomie se fait à l’aide de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources). Cette grille permet d’observer les activités effectuées par la personne âgée, en excluant l’aide de tiers et en incluant les aides techniques, sur la base de dix variables relatives à l’autonomie psychique et physique. Chacune de ces variables est notée selon trois modalités : A : Fait seul, spontanément, totalement, correctement. B : Fait seul partiellement, ou pas spontanément, incorrectement. C : Ne fait pas. Un logiciel permet de classer les personnes âgées en six niveaux de perte d’autonomie, appelés Groupe IsoRessources (G.I.R.), c’est à dire un groupe de personnes nécessitant une charge analogue de soins de base et relationnels (en annexe les profils les plus fréquemment rencontrés). Les personnes de plus de 60 ans appartenant aux Groupes Iso-Ressources 1, 2, 3 et 4 peuvent bénéficier de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie. Pour instruire les demandes d’APA, une Equipe Médico-sociale, composée d’un médecin ou d’une infirmière et d’un travailleur social, se rend au domicile de la personne âgée qui peut souhaiter votre présence. Renseigné par votre certificat médical et l’évaluation réalisée à domicile, le médecin du Département détermine le groupe iso-ressources de la personne âgée, et l’équipe médico-sociale établit un plan d’aide en tenant compte des aides dont elle bénéficie déjà et de son environnement. Le plan d’aide comporte un nombre d’heures d’aide à domicile par une tierce personne et la prise en charge de dépenses liées à la dépendance ou d’aides techniques, ou d’aménagements du logement permettant plus d’autonomie. Ce plan d’aide, déjà discuté à domicile, est proposé à la personne âgée et, avec son accord, peut vous être communiqué. Pour faciliter l’instruction de la demande d’APA de votre patient, je vous serais reconnaissante de bien vouloir remplir ce certificat médical et de le lui remettre sous pli confidentiel. En vous remerciant de votre attention, et en restant à votre disposition pour tout renseignement concernant cette nouvelle prestation, je vous prie de croire, Mon Cher Confrère, à l’assurance de mes sentiments les meilleurs. Le Médecin de l’Aide Sociale, Florence BRIFFOD ANNEXE Voici quelques exemples des profils les plus fréquemment rencontrés dans les 6 iso-groupes. Le groupe iso-ressources 1 : Correspond aux personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie. Le groupe iso-ressources 2 : Comprend deux groupes de personnes âgées : - Celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil roulant, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. - Celles dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer (souvent dénommés les « déments déambulants »). Le groupe iso-ressources 3 : Correspond aux personnes âgées ayant conservé leurs fonctions intellectuelles, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. De plus, la majorité d’entre elles n’assurent pas seules l’hygiène de l’élimination tant anale qu’urinaire. Le groupe iso-ressources 4 : Comprend essentiellement deux groupes de personnes : - Celles qui n’assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage. La grande majorité d’entre elles s’alimentent seules. - Celles qui n’ont pas de problèmes pour se déplacer mais qu’il faut aider pour les activités corporelles ainsi que les repas. Le groupe iso-ressources 5 : Correspond aux personnes qui assurent seules leurs déplacements à l’intérieur de leur logement, s’alimentent et s’habillent seules. Elles nécessitent une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. Le groupe iso-ressources 6 : Regroupe toutes les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante. Allocation Personnalisée d’Autonomie Certificat Médical A faire remplir par votre médecin traitant et à retourner sous pli confidentiel à l’adresse suivante : Madame le Docteur Florence BRIFFOD Médecin Coordonnateur de L’APA Direction Handicap Dépendance Service Contrôle Médical 81, route de Pessan - BP 20569 - 32022 AUCH cedex 9 Établi le : ................................................................. par le Docteur : ..................................................................................... Concernant la demande présentée par : Nom : ....................................................................... Prénom : ................................................................................................ Né(e) le : .................................................................. Demeurant à : .......................................................................................................................................................................... Pathologie principale à l’origine de la perte d’autonomie : Autres facteurs pouvant majorer la perte d’autonomie : Pathologies associées : Problèmes nutritionnels : Déficiences sensorielles : Autres déficiences : GRILLE : Autonomie Gérontologique et Groupes Iso-Ressources Modalités : A B C Fait seul spontanément, totalement, habituellement et correctement Fait seul non spontanément, partiellement, non habituellement, incorrectement Ne fait pas A B C Transfert : se lever, se coucher, s'asseoir Déplacement à l'intérieur du lieu de vie Haut Toilette : assurer son hygiène corporelle Bas Urinaire Élimination : assurer l'hygiène de l'élimination Fécale Haut Habillage : habillage, déshabillage Moyen Bas Se servir Alimentation Manger Suivi du traitement Alerter : utiliser un moyen de communication à distance Déplacement à l'extérieur du lieu de vie Dans le temps Orientation Dans l'espace Communication Cohérence Comportement Cachet et signature du médecin, Allocation Personnalisée d’Autonomie Liste des pièces justificatives Le certificat médical rempli par le médecin traitant ou hospitalier sur l'imprimé correspondant et mis sous pli confidentiel. Pour les personnes de nationalité française ou ressortissantes de l’Union Européenne. : Une photocopie lisible du livret de famille tenu à jour, Ou de la carte nationale d'identité, Ou du passeport de l’Union Européenne Ou d'un extrait d'acte de naissance. Pour les personnes de nationalité étrangère, hors Union Européenne : La photocopie de la carte de résidence ou du titre de séjour. Justificatifs récents de perception des retraites, pensions, rentes, allocations. Photocopie du dernier avis d'imposition ou de non imposition à l'impôt sur le revenu. Photocopie des derniers avis d'imposition relatifs à la taxe foncière sur les propriétés bâties et à la taxe foncière sur les propriétés non bâties. (Ce document n’a pas à être fourni pour la résidence principale si elle est occupée par le demandeur, son conjoint, ses enfants ou ses petits-enfants). Biens mobiliers et épargne : livrets, CODEVI, actions, obligations, etc… Tous les biens de cette nature sont à déclarer Néant Oui (fournir un relevé de vos avoirs délivré par votre établissement bancaire) Copie du jugement de mise sous protection judiciaire (tutelle, curatelle…), le cas échéant. Un relevé d'identité bancaire ou postal individuel au nom du demandeur. Dans le cas d’une demande d’A.P.A en établissement d’hébergement hors Gers : Joindre également : Un bulletin d’entrée dans l’établissement. Une copie de l’arrêté de tarification de l’établissement (à demander auprès du Directeur), uniquement si cet établissement ne se situe pas dans le département du Gers. Allocation Personnalisée d’Autonomie Notice d’information L’Allocation Personnalisée d’Autonomie est une prestation instaurée par la loi n°2001-647 du 20 juillet 2001 et les décrets d’application du 21 Novembre 2001 modifiés, dont l’essentiel des dispositions sont désormais codifiées au code de l’action sociale et des familles. Elle est destinée à permettre aux personnes âgées en perte d’autonomie de recourir aux aides nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie quotidienne, qu’elles se trouvent à leur domicile, en famille d’accueil ou en établissement d’hébergement. Elle n’est pas cumulable avec les autres aides existantes : allocation compensatrice pour tierce personne, majoration pour aide constante d’une tierce personne prévue par le Code de la Sécurité Sociale au titre de l’invalidité, aide ménagère, prestation de compensation du handicap… Elle est servie et gérée par le département où le bénéficiaire réside de façon stable et régulière. Conditions Générales pour bénéficier de l’A.P.A Etre âgé de 60 ans et plus. Résider en France. Pour les personnes étrangères, une carte de résidence ou un titre de séjour est exigé. Répondre aux critères de perte d’autonomie, c’est-à-dire, être classé dans les groupes iso-ressources (GIR) 1, 2, 3 et 4 de la grille AGGIR, qui est une grille nationale d’évaluation du degré de dépendance. Aucune condition de ressources n’est exigée pour prétendre à l’A.P.A., par contre, selon le niveau de ressources, le bénéficiaire devra s’acquitter d’une participation sur le montant de l’A.P.A. attribuée. Conditions de récupération et obligation alimentaire Les sommes versées au titre de l’A.P.A. ne font pas l’objet d’un recouvrement sur la succession du bénéficiaire, sur le légataire ou sur le donataire. De même, l’attribution de l’A.P.A. n’est pas subordonnée à la mise en œuvre de l’obligation alimentaire. L’A.P.A à domicile ou en Accueil Familial Agréé Les barèmes : Son montant est fixé à la suite d’une évaluation effectuée au domicile par une équipe médico-sociale du Département, composée d’un médecin et d’un travailleur social. Un plan d’aide individualisé est élaboré, tenant compte de la situation particulière de chaque bénéficiaire. Le montant maximum du plan d’aide attribuable est fixé par un barème national calculé à partir de la majoration tierce personne prévue par le Code de la Sécurité Sociale soit 1 103,08 € au 1er avril 2014, et affectée d’un coefficient, ce qui conduit aux montants ci-dessous : GIR 1 : 1 312,67 € GIR 2 : 1 125,14 € GIR 3 : 843,86 € GIR 4 : 562,57 € Il s’agit de montant maximum, les attributions effectives correspondant au nombre d’heures défini par le plan d’aide élaboré pour la personne concernée, et moyennant, le cas échéant, l’acquittement d’une participation, appelée aussi "ticket modérateur". Cette participation varie en fonction du niveau de ressources : - Aucune participation pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à 739,06 € / mois, - Une participation progressive pour les personnes dont les ressources se situent entre 739,06 € et 2 945,23 € mensuels, - Une participation de 90 % pour les personnes dont les ressources mensuelles sont supérieures à 2 945,23 €. Nota : le département du Gers prend en charge, au titre de l’A.P.A. +, 90 % de la participation du bénéficiaire dont les revenus mensuels se situent entre 739,06 € et 827,31 €. Modalités d’utilisation de l’A.P.A : L’A.P.A. a le caractère d’une prestation en nature, c’est-à-dire qu’elle doit obligatoirement et intégralement être utilisée à la couverture de dépenses qui peuvent être de deux ordres : L’intervention auprès du bénéficiaire d’une aide à domicile salariée : à cet effet, le bénéficiaire peut avoir recours à un service prestataire agréé ou bien à un salarié qu’il emploie directement et qui ne peut être son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité. Dans le cas d’un emploi direct, le bénéficiaire doit assurer les responsabilités d’un employeur. Pour les personnes présentant une fragilité particulière en raison de leur degré de dépendance ou de leur environnement, l’A.P.A. est, sauf refus exprès du bénéficiaire, affectée à la rémunération d’un service prestataire agréé. Des frais annexes pour des dépenses liées à l’incontinence ou concourant à l’autonomie du bénéficiaire. Préalablement à toutes dépenses s’y rapportant, il conviendra d’en informer le service et/ou de présenter un devis, de présenter une demande de prise en charge au Département du Gers, accompagnée d’un devis pour les achats de matériel (siège de bain, barres d’appui, etc.). La prise en charge des frais annexes (frais liés à l’incontinence, de portage de repas, d’accueil de jour) s’effectue sur production des justificatifs des dépenses correspondantes. L’A.P.A en établissement d’hébergement Hébergement dans le Gers : La prestation APA est versée directement par le Département du Gers à l’établissement tous les mois sous forme d’une dotation globale qui prend en compte le niveau de perte d’autonomie du résident. Hébergement hors Gers : L’A.P.A. en établissement est égale au tarif dépendance de l’établissement considéré, ce tarif étant différent selon les GIR. Chaque établissement aura 3 tarifs dépendance : - Un tarif pour les GIR 1 et 2, - Un tarif pour les GIR 3 et 4, - Un tarif pour les GIR 5 et 6. Seuls les deux premiers tarifs ouvrent doit à l’A.P.A. Une participation des bénéficiaires en établissement est également instituée selon le niveau de ressources : - Si les ressources sont inférieures à 2 437,81 €, la participation du bénéficiaire est égale au montant du tarif dépendance des GIR 5 et 6 de l’établissement. - Si les ressources sont comprises entre 2 437,81 €, et 3 750,48 €, à cette participation de base s’ajoute une participation complémentaire et progressive. - Si les ressources sont supérieures à 3 750,48 €, la participation de base est complétée par une participation plus élevée. Sauf refus exprès du bénéficiaire, l’A.P.A. en établissement est versée directement par le Département du Gers à l’établissement d’hébergement. L’A.P.A. est attribuée dans les conditions du domicile pour les personnes accueillies dans certains établissements de faible capacité ou non classées dans la catégorie des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Modalités d’attribution de l’A.P.A L’A.P.A. est accordée par décision du Président du Département du Gers, et payée par le Département, sur proposition d’une Commission spécialisée. La décision d’octroi ou de rejet de l’A.P.A. est notifiée dans un délai de 2 mois à compter du dépôt du dossier complet. En cas d’urgence attestée, d’ordre médical ou social, le Président du Département du Gers peut attribuer l’A.P.A. à titre provisoire pendant 2 mois, à hauteur de 50 % du montant le plus élevé, dans l'attente d'un plan d'aide individualisé. Depuis janvier 2009, les dépenses d'aide humaine à domicile sont payées sous forme de CESU pré financés, les chèques solidarité Gers. Le remboursement des frais annexes, les aides techniques, les charges sociales éventuelles et l'A.P.A. +, en fonction de l'éligibilité, sont versés sur le compte du bénéficiaire. Démarche pour obtenir l’A.P.A Pour obtenir l’A.P.A., le dossier à compléter peut être retiré en se rendant ou en téléphonant : - Au Département du Gers : Direction Générale Adjointe Chargée de la Solidarité Direction Handicap Dépendance Service de l'Action Gérontologique 81 Route de Pessan BP 20569 32022 AUCH cedex 9 05 62 67 42 32 - Dans les Unités Territoriales d’Action Sociale (U.T.A.S.) : Unité Territoriale d’Action Sociale d'AUCH 14 Place du Maréchal Lannes 32000 AUCH 05 62 67 17 40 Unité Territoriale d’Action Sociale NOGARO 8 Avenue du Cassou de Herre 32110 NOGARO 05.62.08.87.00 Unité Territoriale d’Action Sociale de CONDOM 4 Rue Buzon 32100 CONDOM 05 62 68 31 00 Unité Territoriale d’Action Sociale de L'ISLE JOURDAIN 13 Place Saint Eloi 32200 GIMONT 05.62.07.35.50 Unité Territoriale d’Action Sociale de MIRANDE Boulevard Centulle III 05.62.59.01.00 32300 MIRANDE - Téléchargeable et imprimable sur www.gers-numerovertsocial.fr, - En téléphonant au Numéro Vert Social 0800 32 31 30, - Dans les Centres Communaux d’Action Sociale (Mairies), - Dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées, - Dans les points retraite, - Auprès des services d’aide et d'accompagnement à domicile (S.A.A.D.), - Dans les centres locaux d’information et de coordination (C.L.I.C.). Le dossier complet doit être retourné à l’adresse ci-dessous : Département du Gers Direction Générale Adjointe Chargée de la Solidarité Direction Handicap Dépendance Service de l'Action Gérontologique B.P. 20 569 32022 AUCH CEDEX 9 Pour plus d’informations, il est possible de contacter le Service de l'Action Gérontologique et d'Accueil Familial du Départemental au : Secrétariat : 05 62 67 42 32