fiche d`inscription school

MANUSURF SCHOOL & CAMP France & Maroc
Plage des Conches
769 avenue du Docteur Joussemet
FICHE D'INSCRIPTION SCHOOL
85560 Longeville sur mer
06 72 92 04 51
RESERVATION
[email protected]
www.manusurf.fr
du………………….au…………………..
__________ INFORMATIONS PERSONNELLES ______________________________
NOM
……………………………..
date de naissance
PRENOM………………………………………………
………………………………
ADRESSE
…….……………………………………………………………………………………………….
CP
……………………………..
VILLE
………………………………………………
portable
……………………………..
fixe
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e mail
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Support choisi : ………………………………………………………………………………………………………….
Niveau de pratique : …………………………………………………………………………………………………….
Pour les détenteurs d'un passeport glisse, indiquer le niveau : …………………………………………………..
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FORMULE
35 €
65 €
95 €
119 €
135 €
225 €
223 €
Séance découverte
Stage 2 jours
Stage 3 jours
Stage 4 jours
Stage 5 jours
Stage XXL 5 jours
Stage XXL 10 jours
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Cours (5 j.) + loc à volonté
Cours particulier 1 personne
Cours particulier 2 personnes
Perf vidéo
Stage minimousse 3 jours
Stage minimousse 5 jours
Formule club
______________________ INFORMATIONS EN CAS D'ACCIDENT
170 €
55 €
80 €
130 €
75 €
100 €
175 €
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personne à prévenir en cas d'accident
NOM
………………………………
PRENOM………………………………………………
portable
………………………………
fixe
problèmes médicaux particuliers à signaler
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AUTORISATION PARENTALE ( pour les mineurs ) _____________________
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je soussigné, Mme, Mr
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autorise mon enfant
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à suivre les cours de surf dispensés par emmanuel DE SAINT REMY, brevet d'etat surf, au sein de l'école
MANUSURF SCHOOL, à Longeville sur mer, plage des Conches.
Je certifie que mon enfant est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager.
En conséquence, je dégage MANUSURF SCHOOL de toute responsablilité en cas d'accident lui survenant, ou
provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes.
Fait à ……………………………..
Le ………………….
Signature
______________________ DECHARGE ( pour les majeurs ) __________________________
je certifie que je suis medicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence je
dégage l'école MANUSURF SCHOOL de toute responsabilité en cas d'accident me survenant ou provoqué par
suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur.
Fait à ……………………………….
Le …………………..
Signature