QUARIS Seconde accréditation - Centre Hospitalier de Versailles

QUARIS Seconde accréditation
Procédure d'accréditation : des exigences accrues
L
a seconde procédure d'accréditation tire
partie des acquis de la première pour
aller plus loin au niveau de ses exigences.
La première procédure d'accréditation
visait à promouvoir une dynamique continue d'amélioration de la qualité par une
démarche décloisonnante et structurante,
centrée sur le patient. Elle évaluait principalement les organisations et les actions
mises en place pour atteindre des objectifs
de qualité.
La seconde procédure vérifie les acquis de
l'accréditation de première génération
(démarche qualité pérenne et évolutive,
culture qualité présente au sein de l'établissement) mais évalue également le niveau
de qualité atteint par l'établissement.
Le contenu du manuel et la procédure
VERS
L'ÉVAL
UATIO
QUALIT
N DE
É DU
LA
SERVIC
E MÉD
RENDU
ICAL
AU PA
TIENT
d'accréditation introduisent des évolutions
importantes qui traduisent les orientations
stratégiques de l'ANAES et font de la qualité
un des outils majeurs de la régulation du
système de santé :
§rapprochement progressif vers des démarches de certification :
Approche par processus, renforcement du
management et de l'évaluation, intervalle
raccourci entre deux procédures (4 ans
maximum) …
§plus grande médicalisation de la démarche :
La qualité du service médical rendu repose
sur la prise en compte de la politique d'évaluation médicale, l'évaluation des activités
cliniques par type de prise en charge et l'introduction de références sur des domaines
clés de la prise en charge (urgence, secteurs
interventionnels, médicaments, douleur ...).
§approfondissement de thèmes prioritaires :
management, évaluation, gestion des risques, sécurité
§participation des professionnels de santé
extérieurs à l'établissement (médecins libéraux, membres de réseaux de soins, kinésithérapeutes, infirmières libérales …)
§participation accrue des usagers à l'autoévaluation et à la visite d'accréditation
Un nouveau barème d'accréditation a été
adopté :
•accréditation
•accréditation avec suivi (rapport de suivi)
•accréditation conditionnelle (visite ciblée)
•non accréditation
Ce dernier niveau s'applique pour des dysfonctionnements concernant l'ensemble de
l'établissement.
Manuel d'accréditation : une simplification
relative
Le nouveau manuel d'accréditation (*) s'articule autour de 4 grands chapitres.
(*) Le manuel d'accréditation est disponible sur le site Intranet du CHV,
sur le site Internet de l'ANAES (www.anaes.fr).
Des exemplaires papier peuvent également être retirés au secrétariat
de la direction QUARIS.
Evaluation des pratiques professionnelles : des changements de la part de l'ANAES
L
'ANAES nous a fait part le 22 décembre de
modifications quant au nombre d'actions
d'évaluation à présenter pour l'accréditation
2005 !
Les références 45 et 46 sont désormais à
réaliser par type de prise en charge (MCO,
psychiatrie, SSR, long séjour) et en fonction
du nombre de lits dans chaque secteur :
- de 1 à 200 lits : 1 indicateur
- de 201 à 500 : 2 indicateurs
- > 500 lits :
3 indicateurs
Ces actions d'évaluation doivent être réalisées selon des méthodologies validées (ex :
audit clinique, AMDEC, HACCP …).
Trois références du manuel d'accréditation concernent
l'évaluation des
pratiques professionnelles :
•la référence 44 du manuel a trait à l'efficience. Les équipes doivent évaluer la pertinence des actes et soins réalisés.
- pertinence des hospitalisations
- pertinence des actes invasifs
- pertinence des prescriptions médicamenteuses
- pertinence des examens de laboratoires,
imagerie ou exploration fonctionnelle
L'établissement doit présenter une action
d'évaluation par critère soit au total 4 actions
•la référence 45 traite des démarches
d'évaluation des risques mises en œuvre
par les différents secteurs d'activité cliniques et médico-techniques
- évaluation des conditions de sécurité par
rapport à une pratique à risque
2
- évaluation d'une démarche d'amélioration de la qualité faisant suite à l'analyse
d'un événement indésirable
Au total : 8 actions d'évaluation ( 1 indicateur par critère et par type de prise en
charge (MCO, psychiatrie, SSR et Long
séjour)
•la référence 46 concerne la prise en
charge des pathologies et des problèmes de
santé publique. Il est demandé d'identifier
par type de prise en charge des indicateurs
en fonction des pathologies ou problèmes
de santé principaux.
Au total : 7 actions d'évaluation (2 en
médecine, 1 en chirurgie, 1 en maternité,
1 en psychiatrie, 1 en SSR et 1 en Long
séjour).
QUARIS
Seconde accréditation ...
Préparation à l'accréditation : un calendrier bien chargé
L
a préparation à l'accréditation se poursuit
autour de 2 axes principaux :
•la démarche transversale avec la poursuite des actions des groupes thématiques
d'évaluation
•la démarche par secteurs d'activité avec
les plans d'actions qualité par service
En parallèle, il est demandé aux services de
réaliser des évaluations et de définir 1 ou 2
indicateurs.
charge du patient (droits et information du
patient, dossier patient, douleur, …)
Indiquer la démarche institutionnelle et
décliner ensuite les spécificités selon les
types de prise en charge (permet d'éviter
les redondances)
Les structures existantes sont maintenues :
Comité de pilotage qualité, mission permanente , direction QUARIS, commission
qualité médicale, groupes thématiques,
auditeurs internes (1), référents qualité.
·comprendre et s'approprier le référentiel
d'accréditation sans élaborer de référentiel
interne
phase extrêmement longue lors de la première accréditation
La méthodologie d'auto-évaluation est
adaptée :
.s'appuyer sur les groupes de travail existants
L'ANAES demande ensuite d'agréger ces
groupes pour ne rencontrer que 8 à 10
groupes de travail lors de la visite d'accréditation.
·favoriser la démarche qualité institutionnelle et transversale concernant la prise en
·conserver le rôle des auditeurs en allégeant leur travail
les auditeurs ne réaliseront pas l'auto-évaluation (charge de travail jugée trop importante lors de la V1) mais permettront de la
compléter et de la valider en effectuant des
audits ciblés ponctuels dans les services. Le
rôle des auditeurs internes permet de
garantir l'homogénéité des résultats.
·redistribuer le chapitre sur l'évaluation en
répartissant les critères d'évaluation selon
les thèmes
CALENDRIER PRÉVISIONNEL
E
V
A
L
U
A
T
I
O
N
auto
évaluation
groupes
thématiques
janv
févr
mars
groupes
d’autoévaluation
audits
avril
finalisation
juill
mai
juin
2005
envoi documents
ANAES
présentation
du CHV
méthodologie
choix des
pathologies
fiches
sécurité
du rapport
d’autoévaluation
août
validation
sept
comité de
pilotage
octo d’auto-évaluation
nov
déc
rapport
planning
visite
accréditation
A
C
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N
(1) un appel à candidatures pour les groupes thématiques et les auditeurs internes a
été lancé. Tous les professionnels sont les
bienvenus.
Isabelle METZGER
Direction Qualité et Gestion des risques
C . R . E . F . Le Contrat de Retour à l’Equilibre Financier
L
e mécanisme de péréquation
des ressources appliqué entre
les régions entre 1996 et 2003
a induit une diminution des
moyens budgétaires des hôpitaux
franciliens ; en effet, la région Ile de
France, considérée comme "sur
dotée" en équipements de santé, a
été mise à contribution au profit de
régions "sous dotées", Picardie ou
Poitou Charente par exemple.
Le Centre Hospitalier de
Versailles a été particulièrement
touché par ce phénomène car la
valeur de son point "ISA" était
sensiblement supérieure à la
valeur moyenne de la région.
Nous ne reviendrons pas sur les
explications qui ont pu être données en ce qui concerne cette
valeur élevée de notre point ISA.
Toujours est-il que les budgets
1997 et 1998 ont été alloués en
diminution par rapport à l'année
précédente. Pour autant, chacun
sait que les dépenses hospitalières ne sont pas élastiques ; les
charges de fonctionnement sont
pour la plupart fixes et peu sensibles aux variations d'activité.
Donc des recettes qui diminuent,
et des dépenses qui restent sta-
Dans la région, le Centre Hospitalier de Versailles n'est pas le seul
dans une situation budgétaire "délicate"; deux tiers des établissements
connaissent ce phénomène de
reports de charges. Aussi bien,
Monsieur Ritter, le directeur de
l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, a considéré qu'il fallait
remédier à cette situation et a proposé à une vingtaine d'établissements des
"contrats de
retour à l'équilibre financier".
Cette mesure
était d'autant
plus indispensable que la
mise en œuvre
progressive de
la tarification à
l'activité (T2A)
De gauche à droite : M. de Batz, M. Laffont, M. Ritter,
à partir de
M. Pinte et M. le Dr Bedos.
2004
allait
encore aggraver certaines situasement a réussi en 2003 à fonctions.
tionner dans le cadre de ses
Notre établissement a été retenu
moyens budgétaires. Mais un
pour bénéficier d'un "CREF". Il s'agit
"report de charges" de 4.6 millions
donc d'un contrat dans lequel deux
d'euros, constaté fin 2002, subsisparties s'engagent ; un hôpital qui
tait, qui n'avait pas pu être régulas'engage à fonctionner dans le
risé.
bles, cela entraîne inévitablement un "déficit" encore appelé
"report de charges", ce qui signifie
que l'on paie des charges relatives à une année avec les ressources allouées pour l'année suivante.
Cependant, grâce à des mesures
prises en interne et à des allocations de moyens accordées par les
autorités de tutelle, notre établis-
3
cadre des moyens alloués ou obtenus à travers son activité ; l'Agence
Régionale de l'Hospitalisation qui
s'engage à accorder des moyens
exceptionnels à cet hôpital pour lui
permettre de se remettre "à flots".
C'est ainsi que le Centre
Hospitalier de Versailles a obtenu
4.6 millions d'euros qui seront
versés en trois fractions en 2004,
2005, et 2006. Ces moyens permettront de résorber le report de
charges subsistant à fin 2002.
La signature du contrat s'est faite
le 25 novembre 2004 au cours
d'une cérémonie un peu solennelle en présence de Monsieur
Pinte, président du Conseil
d'Administration, de Monsieur
Ritter, qui venait pour la première fois dans notre établissement et de Monsieur de Batz,
nouveau directeur départemental des affaires sanitaires et sociales. Cette manifestation a inauguré une nouvelle époque dans
les relations entre le Centre
Hospitalier de Versailles et les
autorités de tutelle.
Michel Compère
Directeur Adjoint
Positionnement du Centre Hospitalier de Versailles
dans son environnement
(territoire de santé 78 -1 - Sud Yvelines)
L
es quatre zones identifiées
sur cette carte ont été délimitées en fonction de l'attraction exercée par le Centre
Hospitalier de Versailles.
Les communes rattachées à
chaque zone sont celles, où la
Le Centre Hospitalier de
Versailles joue un rôle important d'hôpital de proximité
pour les communes qui l'environnent. L'attraction qu'il
exerce peut se dessiner de
façon
concentrique.
Elle
décline avec l'éloignement géo-
part de la population venant
sur le Centre Hospitalier de
Versailles quel qu'en soit le
motif
(hospitalisation
ou
autres) rapportée à la population recensée est homogène :
entre 1% et 4%, 5% et 9%,
10% et 14%, plus de 15%.
TAUX D’ATTRACTIVITÉ DES PATIENTS FRÉQUENTANT
LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES
4
graphique. Ne figure pas sur cette carte, l'attraction du Centre
Hospitalier de Versailles sur
d'autres zones hors département, ou lorsqu'elle est inférieure à 1%, ces zones étant
très dispersées.
Le Projet médical : quelle démarche ?
L
e positionnement du CHV est
un des éléments contribuant
au diagnostic posé sur l'établissement.
Ce diagnostic a été validé en
CME le 12 octobre, en CTE le 14
octobre et en CA le 15 octobre
2004.
Le 28 octobre 2004, un appel à
projets a été lancé auprès de chaque service. Une centaine de
fiches ont été transmises et traduisent un engagement fort de
chaque équipe.
Des groupes de travail ont été
créés pour faciliter la réflexion
transversale :
- Prise en charge des urgences
(Drs Jordy et Lambert)
- Prise en charge de la cancérologie et soins palliatifs (Dr
Mayeur)
- Développement de la chirurgie
Interview
4. Consolidation de la filière gériatrique
5. Développement de la chirurgie ambulatoire, des endoscopies et de certains pôles chirurgicaux
6. Développement du pôle psychiatrique : enfants et adultes
7. Adaptation du plateau technique
8. Développement du pôle santé
publique et démarches médicales transversales
9. Organisation des complémentarités avec les partenaires sur
les territoires de santé sud
et nord Yvelines : Coopérations,
réseaux
10.Enseignement, recherche,
formation
Une priorisation des projets est
nécessaire. Quatre critères :
- Priorités nationales, régionales
- Consolidation des pôles forts de
ambulatoire et des endoscopies
(Dr Beaufils)
- Développement du pôle de
santé publique (Dr Moreau)
- Enseignement, recherche, formation (Mme Varoquaux)
Le projet médical se déclinera en
axes forts permettant de structurer la vision de l'établissement
pour 2009. Le CA dans sa séance
du 10 décembre a validé la
méthodologie
-10 axes ont été prédéfinis :
1. Amélioration de la prise en
charge des urgences et restructuration de la réanimation et du Centre 15
2.Renforcement des capacités d'accueil de la médecine et de certains pôles
médicaux
3. Développement du pôle
mère-enfant
l'établissement
- Incidences médico-économiques, architecturales
- Développement des complémentarités avec les partenaires
sur le territoire de santé
Quel calendrier de travail? Les
échéances sont rapprochées :
Fin janvier 2005 : rendu des travaux par les groupes transversaux.
Fin février 2005 : chiffrage de l'impact des différents projets.
Février et mars 2005 : consolidation
des projets et priorisation : calendrier
des actions 2005-2009.
Avril 2005 : délibération des instances sur le projet définitif.
Brigitte de la Lance
Directeur de la Stratégie,
des Réseaux et de
la Santé Publique
Docteur Christophe Jordy, Chef de service des urgences
lioré. Nous nous inscrivons avec le personnel
du service informatique du CHV dans de telles démarches avec comme but pour fin
2005 la mise en route effective de ce projet.
Concernant les relations internes à l'hôpital,
je suis sensible à la dynamique créée par l'axe
Réanimation Urgences SAMU et au soutien des chefs de service pour
conforter ce pôle fort.
Depuis quand avez-vous intégré le Centre Hospitalier de Versailles ?
D'où venez-vous ? Combien de temps êtes-vous resté dans vos postes
précédents ?
Je suis praticien hospitalier, chef de service des urgences du Centre
Hospitalier de Versailles depuis le 1er septembre 2004. Auparavant,
j'étais praticien hospitalier depuis dix ans dans le service des urgences du Centre Hospitalier André Grégoire à Montreuil (93). J'y ai
assuré l'intérim du service de médecine interne. Le Centre
Hospitalier de Montreuil est un établissement de 400 lits disposant
d'un Service d'Accueil des Urgences récemment construit avec
autant de passages annuels qu'au CHV (48 501 en 2003 aux urgences du CHV pour 736 lits).
Le CHV dispose d'un excellent plateau technique. C'est un hôpital
dynamique, avec de nombreux projets passionnants.
Mes fonctions précédentes m'ont apporté, je pense, une bonne
connaissance de l'institution. J'étais membre du bureau de la
Commission Médicale d'Etablissement et participais au Conseil
d'Administration. J'ai acquis une certaine aisance dans la gestion des
personnels. Mes côtés pragmatique et organisationnel sont adaptés
aux contraintes d'un service des urgences.
Que pensez-vous améliorer dans les mois à venir ?
Nous accueillons à Versailles des patients fidèles à leur médecin traitant se présentant aux urgences pour de "véritables pathologies d'urgence", ces pathologies sont riches, variées et intéressantes. Il s'agit
d'une population exigeante quant à la rapidité et la qualité de prise en
charge et désireuse d'une information médicale.
Ma priorité est de me concentrer sur l'accueil des patients mais aussi
de l'entourage des personnes qui les accompagnent et de leur famille.
Mon souhait est d'humaniser les urgences par un accueil personnalisé
avec le souci d'être à l'écoute des patients.
Nous devons aussi améliorer le travail et les collaborations au sein de
l'établissement : l'aval des urgences. Le manque de lits est un problème quotidien, nous transférons trop de patients et les fermetures
de lits sont pénalisantes.
Depuis votre arrivée, que pensez-vous de votre nouvel univers
de travail?
Quels sont vos projets et vos nouvelles actions pour votre service?
Je suis arrivé au CHV dans une dynamique de projets. Parmi ceux-ci,
un projet à moyen terme, le projet architectural des urgences pour
lequel je souhaite apporter ma touche personnelle. Actuellement le
service possède des locaux inadaptés.
J'espère donner une nouvelle dynamique au service. Je suis sensible à
l'attention que l'équipe m'a apportée dès mon arrivée. J'ai eu la
volonté d'être à l'écoute et d'intégrer l'équipe en place pendant une
longue période d'observation.
Mon équipe est solidaire de mes propositions. Je suis satisfait de l'arrivée du Docteur Mikaël Lejwi. Depuis la rentrée, deux nouveaux
assistants ont intégré l'équipe. Ces nouveaux recrutements sont une
note positive dans la mise en route des nouveaux projets.
Il est indispensable que le système d'information du service soit amé-
Quel partenariat souhaitez-vous avec les établissements proches ?
Je souhaite un partenariat pour faciliter la prise en charge des patients
avec les établissements en aval dans les secteurs sociaux, gériatriques
et pour les spécialités non représentées au CHV, telles que la chirurgie vasculaire et la chirurgie pédiatrique. Nous avons établi une
convention avec l'hôpital Plaisir Grignon pour la gériatrie et d'autres
partenariats devraient être mis en place.
Le bon fonctionnement du service des urgences est l'affaire de tous et
de tous les secteurs du CHV.
Propos recueillis par Christine ETCHEBARNE
Direction Générale
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