G-Contrat LE PASS ok - Cinémas Gaumont Pathé

CONTRAT D’ABONNEMENT
Merci de compléter et de nous retourner ce contrat à l’adresse suivante : Le Pass - Service Abonnés - 62061 Arras Cedex 09
Renseignements : 0 825 878 878 (0,15 € mn) ou sur www.cinemasgaumontpathe.com
• Vos coordonnées
Nom* :
Adresse* N° :
Code Postal* :
Tél. domicile :
Adresse e-mail* :
Agriculteur
Employé
Mme
Mlle
M.
(Cochez la case correspondante - Ecrire en majuscules) * Champs obligatoires
Prénom* :
Rue :
Ville* :
Tél. bureau :
Artisan / Commerçant / Chef d’entreprise
Ouvrier
Retraité
Etudiant
Cadre Sup. / Prof. Lib.
En recherche d’emploi
Tél. portable :
Date de naissance* :
Cadre Moyen / Enseignant / Maîtrise
Autres
• Les coordonnées du payeur (1) (si différent de l’abonné)
Nom* :
Adresse* N° :
Code Postal* :
Tél. domicile :
Mme
Mlle
M.
Prénom* :
Rue :
Ville* :
Tél. bureau :
Tél. portable :
* Champs obligatoires
(1)
Le payeur doit nécessairement être majeur ou mineur émancipé.
• Modalités de paiement
Je m’abonne au Pass par prélèvement automatique bancaire pour une durée minimale de 12 mois soit un prélèvement mensuel : 20,50 € par mois pendant 12 mois*.
+ Les Frais de dossier d’un montant forfaitaire de 30 €. (Prélevés lors du premier prélèvement)
+ l’Abonnement correspondant au mois en cours à compter de la date de réception de la Carte
(ce montant est calculé selon les dispositions de l’article 4.3.3 des Conditions Générales d’Abonnement)
Je m’abonne au Pass en réglant, par chèque bancaire ou postal à l’ordre de GIE Carte LP la totalité du coût de l’abonnement
pour 12 mois, lors de la souscription soit 246 € + frais de dossier de 30 € + le mois en cours à compter de la date de réception
du Pass dont le montant est déterminé selon le calcul ci-dessous.
Date d’envoi du dossier par l’Abonné
Date de réception théorique/
de remise de la Carte
Montant à régler
au titre du mois en cours
Du 1er au 10
Du 11 au 16
Du 17 au 24
Du 25 à la fin
du mois
Du 19 au 25
du même mois
Du 26 à la fin
du même mois
Du 1 au 8
du mois suivant
Du 9 au 18
du mois suivant
6€
2€
17 €
11 €
Voir modalités précises à l’article 4.3.3. des Conditions Générales d’Abonnement ci-jointes
*Soit 246 € pour 12 mois. Tarifs en vigueur au 1/01/2012. Pour le détail des échéances de prélèvement voir les Conditions Générales d’Abonnement ci-jointes.
• Validez ce document
Je certifie l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus et déclare souscrire entièrement au contenu des Conditions Générales d’Abonnement ci-jointes après en avoir
pris connaissance.
Merci de renvoyer votre contrat dans l’enveloppe pré-affranchie jointe ou à l’adresse suivante : LE PASS - Service Abonnés - 62061 Arras Cedex 09,
en y joignant obligatoirement, en cas de paiement par prélèvement automatique, un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de Caisse d’Epargne (RICE).
ABONNÉ Nom*:
PAYEUR Nom*:
(si différent)
Fait à :
Coller ici votre photo
couleur sur fond blanc
(photo récente,
tête nue, sans lunettes
de soleil)
format identité
(ne pas agrafer)
Prénom*:
Prénom*:
Le :
Signature de l’abonné et du payeur si différent de l’abonné :
* Champs obligatoires
Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès,
de rectification et d'opposition aux informations qui vous concernent. Sauf avis contraire de votre part,
le Service Abonnés se réserve le droit de numériser votre photo d'identité et de communiquer
vos coordonnées à des cabinets d'étude de marché et instituts de sondage à des fins d'étude et d'analyse,
et/ou à des sociétés dans le cadre d'opérations commerciales conjointes ou non.
Tout dossier incomplet ou illisible sera retourné en l’état à l’expéditeur.
Je m'oppose à ce que ma photo d'identité soit conservée sur un support informatique.
• Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. N’oubliez pas de
signer votre autorisation et d’y joindre un RIB, RIP ou RICE.
TITULAIRE DU COMPTE
Nom :
Adresse : N° :
Code Postal :
Prénom :
Rue :
Ville :
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
Code établissement
Code Guichet
Numéro de compte
NUMÉRO DE CONTRAT (ne pas remplir)
ORGANISME CRÉANCIER
GIE Carte LP - 2, rue Lamennais - 75008 PARIS
N° D’ÉMETTEUR :
Clé RIB
ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
Banque :
Agence :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Date :
Signature :
454 979
GIE Carte LP • Groupement d'Intérêt Economique • Siège social : 2, rue Lamennais - 75008 PARIS • SIREN 432 845 683 RCS Paris • SIRET 432 845 683 00031
Le 1er feuillet pour le GIE carte LP - 2ème feuillet pour l’abonné carte Le Pass - 3ème feuillet pour le payeur si différent de l’abonné.
J’accepte de recevoir de la part du Service Abonnés des informations sur Le Pass et les cinémas Gaumont et Pathé et des offres promotionnelles (invitations à des avant-premières,
jeux-concours, offres exclusives, informations relatives à mon contrat…) par mail.
J’accepte de recevoir de la part du Service Abonnés des informations sur Le Pass et les cinémas Gaumont et Pathé et des offres promotionnelles (invitations à des avant-premières,
jeux-concours, offres exclusives, informations relatives à mon contrat…) par SMS.
J’accepte que mes coordonnées soient communiquées à des cabinets d’études de marchés et d’instituts de sondages à des fins d’étude et/ou à des sociétés dans le cadre d’opérations
commerciales conjointes ou non.
Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui vous concernent, auprès
du Service Abonnés Le Pass, 62061 Arras Cedex 09, www.cinemasgaumontpathe.com.