bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION STAGE
STAGE de West Coast Swing – Brennar & Janelle
Du 19 Octobre au 1er Novembre 2016
Date d’inscription : …../…../…..
M:
Mme : 
Mlle :
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Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Je suis :  Cavalier
 Cavalière
Tel : ……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Tarifs ADHERENT (Adhésion obligatoire à 3 000 FCP ou 2 000 FCP à partir du 1er Aout)
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WCS Niv 1 (Débutant) : 13 500 FCP
(9h de cours)
Pack WCS 2 Niveaux : 19 000 FCP
(18h de cours)
WCS 1 (Débutant) + WCS 2 (Intermédiaire)
Sortie pirogue le Dimanche 30 Octobre, avec repas ma’a Tahiti
 Tarif stagiaire :
2 000 FCP
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Tarif non stagiaire (accompagnant) :
3 700 FCP
Règlement effectué de préférable par chèque :

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Espèces
Montant : ………………………………..XPF
Chèques
Montant : ………………………………..XPF
Banque :…………………………………… Chèque N° :……………………………….. Montant : ……………………….XPF
Banque :…………………………………… Chèque N° :……………………………….. Montant : ……………………….XPF
Banque :…………………………………… Chèque N° :……………………………….. Montant : ……………………….XPF
Les chèques sont à établir à l’ordre de TAHITI SWING
Le formulaire est à remettre ou poster à l’adresse : TAHITI SWING BP 380336 TAMANU 98718 PUNAAUIA
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur stage et je m’engage à le respecter.
Signature :
Avec le soutien de
TAHITI SWING - BP 380336 TAMANU 98718 PUNAAUIA – N° Tahiti 978320 – Vini : 87 33 33 03
Bruno : Tél 87 79 01 89 - email: [email protected] / Jim : Tél 87 78 68 33 – email : [email protected]