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Maladie du péritoine
Etat de l’art de la chirurgie
des métastases péritonéales
d’origine colorectale
Marc Pocard
(Paris)
Etat de l’art de la chirurgie des
métastases péritonéales d’origine
colorectale
Marc Pocard Hôpital Lariboisière
Chirurgie carcinologique digestive
Unité INSERM 965 - Réseau RENAPE
Paul Sugarbaker 1988 : Nouveau Concept
Maladie MACROscopique traitée par exérèse chirurgicale
Maladie MICROscopique résiduelle traitée par chimiothérapie
intra.péritonéale. immédiate (+hyperthermie)
Il faut chauffer le liquide ?
•  L’hyperthermie en elle même est
thérapeutique
•  L’hyperthermie potentialise l’effet de la
chimiothérapie
•  Passer un certains seuil (44°C), elle brule
l’intestin (fistule)
La CHIP n’est plus expérimentale
A 3 ans: 36% vs 10%
(p< 0.01)
1.0
probability
0.8
Etude
Prospective
Randomisée
Verwaal et al
J Clin Oncol 2003
0.6
0.4
HIPEC
control
0.2
0.0
50
53
39
37
0
6
18
26
8
20
12
18
5
11
24
months from randomisation
1
7
control
4 HIPEC
30
36
La CHIP n’est plus expérimentale
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
At risk
Overall survival
Disease free survival
Survie de carcinose
Coliques
CHIP Oxaliplatine
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
30
30
29
29
27
18
Months
23
16
22
14
18
12
15
11
13
11
11
9
9
7
6
5
Median follow-up : 5 5.03 months [30.33 , 84. ]
Elias - Pocard
Une vingtaine de centres en France
Cancer 2010
J Clin Oncol 2008 27:681-­‐685 Quelle logique thérapeutique ?
•  Aucune survie après 5 ans - autre
qu’anecdotique - pour une carcinose
d’origine colique sans :
–  l’exérèse macroscopique de toutes les
lésions
–  Une chimiothérapie intrapéritonéale
–  Une chimiothérapie systémique
Diag
Chimio systémique
Bilan
C
C
0
C
H Chimio Systémique
I
P
La chirurgie de la carcinose péritonéale
•  Tous les gestes qui ont été réalisés
avant et qui ont lésés le péritoine
vont rendre plus difficile et moins
efficace la chirurgie de la carcinose
En cas de découverte
Fortuite d’une carcinose
On fait le bilan – on biopsie
Et rien de plus
Pas si facile pour un Chirurgien !
•  C’est un
cancer du
caecum chez
une femme
jeune …
•  Vous voulez
vous rendre
utile
•  Réséquer
vous savez
le faire …
Pour quels malades ?
•  Une Carcinose pas trop étendue
•  Un patient capable de supporter une dizaine
d’heures de bloc et une chimiothérapie dans le
même temps
•  Pas en dernier après l’échec
de diverses chimiothérapie
•  Pas après une réponse, puis
rien et une nouvelle
récidive moins chimiosensible
440 patients avec exérèse CCR0 et chimio ip :
colon – rectum – grêle et appendice
Critères d’exclusion pour CHIP
•  Aucun Critère présent : Indication – patient a
adresser dans un centre de référence – en cas de
carcinose synchrone ne pas réaliser la colectomie
•  Un critère mineur présent : Indication possible
– contacter un centre de référence pour un avis
dès le diagnostique de carcinose posé
•  Un critère majeur ou deux critères mineurs :
Indication possible mais peu probable – refaire un
bilan dans trois mois – puis contacter un centre si
réponse objective à la chimiothérapie ou
modification des critères
•  Plus d’un critère majeur ou de trois critères
mineurs : Pas d’indication – traitement par
chimiothérapie systémique
Critères d’exclusion pour CHIP
Critère majeur :
•  Age physiologique de plus de 75 ans
•  Métastases hépatiques multiples et bilobaires
•  OMS 2 ou plus
•  Antécédents médicaux graves (ex : neurologique,
insuffisance rénale)
•  Aggravation clinique sous chimiothérapie IV
•  Dénutrition
•  Métastases pulmonaires diffuses
Critères d’exclusion pour CHIP
Critère mineur
• 
Augmentation des marqueurs sous chimiothérapie
• 
Obésité (BMI > 40)
• 
Carcinose étendue au scanner ou cliniquement
importante
• 
Ascite
• 
Occlusion
• 
Métastases ganglionnaires lombo-aortiques
Résections
péritonéales
Limitées
Toujours le réséquer ?
Derrière le foie
Le long
de la veine cave
Toujours faire une
ovariectomie
Aller d’abord la ou cela peu bloquer – Pas de R2
BAD Situations
Ouvrir le diaphragme
BAD Situations
invasion pleurale – stop ?
Deux ans après une colectomie pour cancer
la dilatation de l’uretère c’est une carcinose
La métastase ovarienne est un nodule de carcinose : cherchez-­‐la ! Ce n’est pas un défit
Personnel
Il faut une équipe
Les indications :
les maladies mortelles
•  Cancer colorectaux
•  Carcinome appendiculaire
•  Mésothéliome
•  Pseudomyxome péritonéaux
RENAPE
L’exploration chirurgicale est plus efficace que le TDM
A
Métastases ignorée par le TDM
normal (A) visible sur l’analyse
rétrospective (B)
B
Lariboisière
•  Un programme global de prise en charge
des métastases péritonéales
– 
– 
– 
– 
Diagnostic : nouvelles techniques – expertise – RCP spécifique
Thérapeutique : chirurgie – CHIP – phases I – Phases III
Enseignement : Journée nationale – stages en interne
Recherche : Unité Inserm – 4 PHRC
•  Centre national RENAPE depuis 2007
•  Réseau national de prise en charge des cancers rares du
péritoine
Quelques faux négatifs
Le défaut de sensibilité pour l’analyse du grêle :
Pas d’anomalie évidente du
grêle en TDM
Présence de multiples
nodules disséminés sur le
grêle (exérèse impossible)
Endoscopie Péritoneale Laparoscopique:
nouveau concept
Etude sur animaux
Expérience au bloc opératoire
Ladjici Y – Ann Surg 2009;250: 255
Dr Réa Lo Dico
AVANTAGES:
•  Facilité à contourner les adherences
péritonéales
•  Accès aux zones non explorables avec la
camera rigide
•  Analyse des images avec Flexible Spectral
Imaging Color Enhancement (FICE)
Single Port
Endoscope Flexible
Résultats :
Endoscopie Péritoneale N = 45
Success
N = 42 ( 94%)
N = 12 ( 27%)
Pas de difference
IPC = 17 vs 13
NR = 9 vs 6
Lésions tot = + 30%
Echec N = 3 ( 6%)
N = 30 ( 67%)
Identification des lesions non
détectées par la camera rigide
N = 8 ( 17 %)
Modifie la strategie thérapeutique
Pra6co Pra6que : Eviter de favoriser la survenue des métastases péritonéales Femme de 59 ans – Colo adénoK colique – bilan RAS – y compris TDM : lésion isolée -­‐  Laparoscopie : tumeur T4 possible – lésion fixée sur la vessie -­‐  CAT : CONVERTION immédiate Pas de dissec6on – -­‐  Ne pas avoir honte – la chirurgie ce n’est pas un challenge entre la tumeur et vous Pra6co Pra6que : Eviter de favoriser la dissémina6on des métastases péritonéales Homme de 59 ans Colo adénoK caecum – bilan RAS – y compris TDM : lésion isolée -­‐  Laparoscopie : pe6te carcinose coupole droite -­‐  CAT : Biopsie de la carcinose – Ne pas conAnuer – A Adresser sur un centre de traitement des métastases péritonéales Pra6co Pra6que : Eviter de favoriser la dissémina6on des métastases péritonéales Femme de 66 ans Colo adénoK colique – bilan TDM : 2 nodules ? CAT : Chimio première et adresser sur un centre expert pour 1 seule interven6on : primi6f et CHIP NE PAS OPERER pour VOIR Si doute Coelio explo Pra6co Pra6que : Eviter de favoriser la dissémina6on des métastases péritonéales lors des Coelioscopies Traditional
laparoscopy
Monotrocart
Pour toute Coelioscopie exploratrice ACE élevé Ascite limitée Gros Ovaire Doute sur Tumeur avancée TROCARTS sur la ligne médiane Ques6ons non résolues •  Quelle chimiothérapie avant et pour quel risque et quel bénéfice ? Place du FOLFIRI Bevacizumab •  Métastases associées : foie Oui c’est possible mais jusque Ou ? Que faut-­‐il opérer en premier – le foie – en RF ou deux CHIP ou des CIPPI ? •  En dehors des essais que faire si il existe un risque de carcinose élevé (métastases ovarienne – tumeur perforée – exérèse de carcinose limitée …) ? •  Quel coût pour une CHIP ? 20 000 € -­‐ On rembourse ? •  La mortalité actuelle est de moins de 2%, 2 semaines d’hospitalisa6on – pas de passage en réanima6on -­‐ donc ou s’arrêter : 75 ans -­‐ 80 ans ? Take Home messages •  Les métastases péritonéales sont comme les autres métastases des cancers colorectaux: –  Objec6f Global de 30% de survie à 5 ans en cas de chirurgie d’exérèse complète et de chimiothérapie intra-­‐péritonéale –  Moins de 5% de survie à 3 ans en cas de chimio seule et moins de 14 mois de survie médiane (JCO 2012) –  Possiblement curable – survivants à 10 ans DF (IGR et Lyon) –  Nécessitent des centres experts –  Nécessitent des recherches spécifiques : cliniques et fondamentales –  Prévenir c’est toujours mieux – Enseigner les chirurgiens –  Pris à un stade précoce c’est toujours mieux – Enseigner les radiologues et les oncologues En 2015 •  5 Juin 2015 IX ème journée francophone du traitement des carcinoses péritonéales par chirurgie et chimiothérapie intra-­‐péritonéale. Paris Hôpital Saint Louis et •  Troisième journée naAonale des IBODE et IADE sur les CHIP. •  DIU LYON – PARIS : Les carcinoses péritonéales inscripAons closes mais pour 2015 y penser.