NIARE Sanaba 10 pages Imagerie gynécologique Le Dr SILES

HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
21/04/16
BOUDJEMAI Célina D1
Hormonologie Reproduction
Dr Juhan
CR : NIARE Sanaba
10 pages
Imagerie gynécologique
Plan
A. Le pelvis
I. Échographie pelvienne
II. Anatomie de l'utérus
B. L'hystérosalpingographie
C. Le scanner
D. L'IRM
Le Dr SILES était malade et a été remplacée par le Dr Juhan qui a sauté pas mal de diapo. Les diapos non
développées sont indiquées en italique, le pdf du prof est sur le mur de la promo.
Objectifs :
• Savoir décrire le déroulement des examens radiologiques.
• Connaître les contre-indications.
• Connaître la sémiologie radiologique normale du pelvis féminin.
Rappels anatomiques : coupe sagittale du petit bassin féminin vu en IRM
Sacrum
Rectum
Utérus
Vessie
Symphyse pubienne
1/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
A. Le pelvis
Examens radiologiques orientés par l'interrogatoire et l'examen clinique ++++
On va avoir 4 modalités d'exploration :
• Échographie (en 1ère intention)
• Hystérographie (radio standard)
• Scanner
• IRM (2ème intention)
I. Échographie pelvienne
C'est l'examen de première intention en imagerie gynécologique, on ne fait pas d'IRM si une patiente n'a pas
été préalablement explorée en échographie !
C'est un examen non invasif, utilisant des ondes ultrasonores (il est donc non irradiant).
L'examen se fait par voie sus-pubienne ou par voie endovaginale (contre indication : virginité) : c'est une des
spécificités de l'échographie pelvienne !
Elle commence toujours par le mode B (étude de la morphologie et de l’écho-structure) : on étudie alors la
disposition, la forme et la taille des organes (utérus +++, ovaires +++, vessie, vaisseaux ou tout autre structure
digestive). CR : On peut aussi faire une échographie Doppler couleur.
Terminologie échographique (écho-structure) : échogénicité par rapport au myomètre
• hyperéchogène (blanc) : graisse
• anéchogène (noir) ou transonore : vessie, kyste
• hypoéchogène
• isoéchogène: quand on s'adresse à la sphère pelvienne, c'est le muscle qui sert de référence
d'échogénécité donc ici, le myomètre
a) Voie sus-pubienne
La vessie doit être en réplétion.
On va utiliser une sonde convexe à angle large de 3,5 à
5MHz : cette sonde est le prolongement de notre main,
elle nous sert aussi bien à acquérir des images qu'à palper !
2/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
Plan sagittal
Vessie pleine : en traversant la vessie
(compartiment liquidien) les ondes
s'accélèrent : on parle de fenêtre
acoustique de la vessie
Utérus antéversé et antéfléchi
Couche cutanée, musculaire et
graisseuse
Follicule : formation ovalaire de petite
taille, de même échogénécité que la
vessie
b) Échographie endovaginale (EEV)
Elle intervient toujours après l'échographie par voie sus-pubienne, vessie vide
(CR : sinon l'utérus est repoussé en arrière et on ne verra que la vessie par cette
voie), chez une patiente en position gynécologique. Cette fois ci on utilise une
sonde de 5 à 7,5MHz.
CR : la sonde se positionne dans le cul-de-sac vaginal antérieur ou postérieur et
avec la palpation on peut pousser l'utérus.
Contre indication principale : la virginité.
CR : Par voie endovaginale l'image sur l'écran est en position anatomique (plus
facile à analyser).
3/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
c) Échographie normale
On étudie :
• la position de l'utérus : flexion, version (position normale = antéflexion et antéversion)
• la taille (surtout important pour la chirurgie, moins pour la clinique)
→ nullipare : longueur = 60 x largeur = 40 x épaisseur = 30 mm
→ multipare : 70-100 x 50-80 x 30-60 mm
• échostructure
• le myomètre (isoéchogène par rapport aux muscles alentours, c'est la référence)
• l'endomètre
• le col : ATTENTION : pas de diagnostic du cancer du col de l'utérus en échographie (le frottis fait le
diagnostic ++)
Utérus retroversé et retrofléchi
Vue endovaginale
Utérus anteversé et antefléchi
Vue endovaginale
II. Anatomie de l’utérus
a) Le myomètre
Le myomètre en lui même est composé de plusieurs couches :
• la couche interne sous muqueuse, fine : c'est la zone jonctionelle. Cette zone possède une organisation
des fibres particulière et une anomalie peut causer une infertilité.
• la couche moyenne épaisse (différentiable de la couche interne en IRM, plus difficile en échographie).
• la couche externe, fine, délimitée par les vaisseaux arqués. Ces vaisseaux sont particulièrement visibles
chez une patiente qui a des varices.
• une séreuse utérine
Il peut y avoir des variations de structure.
4/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
b) L'endomètre
Variable en fonction du cycle :
• période menstruelle : l'endomètre est peu ou pas visible
• phase proliférative : hypoéchogène, l'endomètre s'épaissit.
• Phase péri-ovulatoire : aspect en cible (période de transition où en échographie on passe du noir au
blanc) ou anneau péri-ovulatoire.
• phase sécrétoire : hyperéchogène (++ à J 21, très blanc)
Phase proliférative et péri-ovulatoire
Hypoéchogène et « en cible »
(hypoéchogène au centre et hyperéchogène autour)
Endomètre atrophique, on peut voir une
rétention liquidienne chez une patiente ménopausée
Phase sécrétoire
Endomètre hyperéchogène
Image d'un dispositif intra-utérin (stérilet)
Hyperéchogene
CR : Donc lorsque l'on cherche un polype « blanc » donc hyperéchogène, on le cherche quand l'endomètre est
noir c'est-à-dire après les règles.
c) Cavité / ligne cavitaire
Normalement vide mais il peut y avoir des éléments comme des dispositifs contraceptifs (stérilets), des kystes...
d) Col de l'utérus
Rapport épaisseur du corps / épaisseur du col ; Hauteur : 25-30mm. Le meilleur examen du col est le frottis.
5/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
e) Ovaire normaux et variations
Les ovaires sont des organes :
• INTRA péritonéaux (en cas de cancer de l'ovaire, il y a assez facilement une diffusion et formation
d'une carcinose péritonéale),
• en arrière du ligament large.
L'ovaire est vascularisé par l'artère ovarienne (qui naît de l'aorte entre L1 et L3 et chemine dans le
mésovarium), et est drainé par un plexus veineux ovarien communiquant avec le plexus utérin dans le ligament
large. La veine ovarienne naît du plexus comme veine unique ou plus fréquemment comme troncs multiples.
Rappel : veine gonadique droite → VCI ; veine gonadique gauche → veine rénale
On retrouve 3 structures anatomiques distinctes:
• l'épithélium coelomique de surface (comparable histologiquement au péritoine)
• les cellules germinales (ovocytes)
• le mésenchyme ou «cordons sexuels + stroma»
→ les lésions de l'ovaire vont intéresser une de ces trois couches.
L'ovaire a une double fonction, endocrine par la sécrétion d'œstrogène et de progestérone et exocrine par la
production des ovocytes. Il est sous le contrôle des gonadotrophines hypophysaires (FSH-LH).
Chronologie de la folliculogénese :
120 jours. On ne voit que la fin à l’échographie.
Indications à faire les échos pendant la période péri-ovulatoire = comptage des follicules pour prévision de
PMA.
Pour l'ovaire on peut appliquer la règle informelle du « 2-4-6-8-10-12 » :
• 2 cm² = surface avant la puberté / post ménopausique
• 4 cm de grand axe en période d'activité génitale
• 6 cm² = surface en période d'activité génitale
• 8 cm3 – 10 cm3 = volume en période d'activité génitale
• 12 follicules par ovaires (max).
Ce qui suit n'a pas été dit par la prof mais était présent sur les diapos :
Les follicules, des «bulles d'eau»
Les follicules de classe 4 à classe 5 deviennent visibles à la phase lutéale du cycle précédent.
On va pouvoir noter une croissance progressive tout au long de la maturation : de 5-7 mm en début de phase à
18-25 mm pour celui recruté à la fin de la phase folliculaire.
Plusieurs follicules sont recrutés :
• le follicule de De Graaf atteint 28 mm juste avant l'ovulation
– formation liquidienne < 3cm = follicule
– formation liquidienne > 3cm = kyste
• les autres évoluent vers l'atrésie
6/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
Le corps jaune
La formation du corps jaune commence à l'ovulation, lorsque l'ovocyte a été expulsé.
• la paroi folliculaire se plisse
• extension de la vascularisation aux cellules de la granulosa lutéinisées (couronne vasculaire)
• hypervascularisation
• contenu = liquide séreux avec +/- du sang
• sa taille est variable : plutôt rond s'il est volumineux, il peut être irrégulier s'il est petit
• régression en 14 à 16 jours.
Le corps jaune de grossesse :
• taille > à celle du corps jaune menstruel
• paroi plus épaisse
• cavité centrale +/- liquidienne
• disparition au 5ème mois
/!\ si retrait du corps jaune avant le relais par le placenta → arrêt de la grossesse /!\
Après l'ovulation la paroi du follicule va se plisser et se transforme en corps jaune. Ce dernier est visible en
échographie, on sait alors que l'ovulation a eu lieu.
Ex : on voit un petit ovaire (tout mignon d’après la prof ^^)
on le reconnaît grâce aux follicules qui apparaissent noirs à
l'échographie. Il est difficile de le retrouver chez les femmes
ménopausées à cause de l’absence des follicules.
CR : On parle de kyste si le follicule est > 3 cm et si la composition
n'est pas forcément anéchogène pure mais organique avec une vraie
lésion des parois (adénome séreux). En Doppler on peut avoir une
hypervascularisation périphérique. La lésion est peu suspecte si sa
composition est liquidienne et en absence d'anomalie des parois.
f) Les Trompes
Avec l'évolution des appareils d’échographie on peut voir des trompes pathologiques (CR : pathologique si la
trompe est bien visible, on peut également voir du liquide dans la trompe, c'est l'hydrosalpinx).
=>CR : L'échographie est le premier examen d'exploration des ovaires et de l'utérus. Il est important de
connaître le moment du cycle lors de sa réalisation.
B. L'hystérosalpingographie
C'est un examen radiologique standard utilisant un produit de contraste hydrosoluble (iode), permettant la
visualisation morphologique de la cavité et des trompes, et qui permet d'évaluer la perméabilité tubaire.
La seule indication d'hystérographie à ce jour est un bilan d'hypofertilité ou pour vérifier que les
trompes sont bien bouchées (contraception définitive).
Contre-indications : grossesse, infection
→ examen réalisé en stérile et toujours en première partie de cycle (même si les βHCG sont négatifs) pour
éviter tout risque de grossesse !
7/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
Technique : on commence par un cliché sans préparation, puis plusieurs clichés pendant le remplissage, avec
différentes incidences et on termine par un cliché en évacuation.
La patiente est en position gynécologique, la vessie vide. Un vide d'air est créé (par aspiration avec une espèce
de ventouse), une tige va réaliser un cathétérisme de la lumière cervicale, puis on injecte du produit de
contraste. Le but est de faire progresser le produit jusque dans la trompe en allant assez vite pour éviter les
contractions. Quand la perméabilité tubaire est bonne, on retrouve une fuite du produit tubaire dans le
péritoine : c'est le brassage péritonéal.
Cet examen peut être thérapeutique, on va appliquer une pression en remplissant le liquide : on débouche ainsi
la trompe. Dans le même registre, on a la possibilité de cathétériser la trompe pour la déboucher avec un guide
souple.
NB : on peut également utiliser un petit ballonnet que l'on gonfle juste après le col pour le cathétériser et éviter
ainsi tout reflux de produit de contraste dans le vagin. CR : Ce geste n'est pas fait sous anesthésie.
CR : L'hystérosalpingographie permet de voir des cicatrices de césarienne (image en encoche), des polypes,
une adénomyose et un utérus bicorne.
C. Le scanner
Il se réalise sans et après injection de produit de contraste, mais ne permet qu'une différenciation médiocre
pour l'utérus et les ovaires.
Les indications pour le scanner en imagerie gynécologique sont très limitées :
• Bilan d'extension loco-régional et à distance des cancers pelviens
• Suspicion de lésions ovariennes graisseuses (kyste dermoïde = tératome mature bénin : graisse et
calcifications, très hétérogène)
• Bilan d'un sepsis sévère avec abdomen péritonéal (diagnostic différentiel avec une origine digestive)
En urgence on fait souvent un scanner mais c'est pas forcément pour retrouver quelque chose au niveau de
l'utérus ou de l'ovaire (dans ce cas on fait une écho) mais quelque chose de plus général, pour avoir une vue
d'ensemble.
Contre indications :
• grossesse (contre-indication relative) => sauf indication particulière : pelvimétrie (basse dose)
• allergies aux produits de contraste iodés
Précautions : insuffisant rénal (pas de problème si dialysé), allaitement, diabète et anti-diabétiques oraux
8/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
D. L'IRM
C'est l'examen de deuxième intention (APRES l'échographie).
Avantages :
• pas d'irradiation
• très bonne différenciation tissulaire
• étude multiplanaire (sagittal, axial, frontal...)
• visualisation à la fois des organes pelviens, du cadre musculaire et osseux
• bilan d'extension (Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens FIGO) : on n'opère plus les
cancers sans faire une IRM
Contre indications :
• Pacemaker
• corps étrangers métalliques intra-oculaires (car bougent encore alors qu'ailleurs ils sont immobiles)
• valves cardiaques métalliques anciennes
• clips vasculaires métalliques intra-craniens anciens
• utilisation base de données pour référencer le matériel compatible (MRI-safety)
• claustrophobie
• grossesse
• allergie aux produits de contraste gadolinés : CI à l'injection
• Insuffisant rénal → /!\ Gadolinium
L'IRM nous permet de réaliser une cartographie précise des lésions (ex : myomes) tout en associant une
caractérisation lésionnelle importante :
– séquences morphologiques (T2, T1 et T1 FS)
– injection de gadolinium
– séquence de diffusion (diffusion de l'eau) => lésions prolifératives
– étude de la perfusion
– étude vasculaire
La séquence la plus utile en IRM gynécologique est le T2 +++
(CR : car c'est la séquence où la différenciation de contraste
est la plus significative).
• hypersignal = liquide (vessie, ovaires)
• hyposignal = os, zone jonctionnelle du myomètre
• isosignal = muscle fessier, couche moyenne du
myomètre
Ici on est en séquence T1.
L'intérêt de cette séquence est de pouvoir regarder les
saignements (hyposignal). Ici on ne sait pas si c'est du sang ou
de la graisse, on complète alors avec une séquence T1 fat sat
(suppression de la graisse). L’hypersignal persiste donc en T1
fat sat c'est bien du sang.
La patiente est couchée, on peut voir dans la formation
kystique une couche de sang frais.
9/10
HORMONOLOGIE REPRODUCTION – Imagerie gynécologique
Rappel :
• Corps de l’utérus :
- qui part en avant par rapport au col : antefléchi
- qui part en arrière par rapport au col : rétrofléchi
• Axe du col :
- qui part en avant : anteversé
- qui part en arrière : rétroversé
L'aspect IRM de l'utérus se modifie selon le moment du cycle.
Rappel : T1 → hypersignal de la graisse et des liquides riches en protéines (le sang). Donc quand on fait un T1
Fat Sat on sature la graisse donc on ne garde que les protéines, soit en pratique le sang.
CR : Parfois on met du gel dans le vagin pour rechercher une endométriose dans le bilan d'une dysparésie
(douleurs pendant les rapports) par exemple.
Conclusion
•
•
•
•
L'échographie est l'examen de premier intention et peut se réaliser par voie sus-pubienne ou
endovaginale (pour EEV attention à la virginité de la patiente !)
L'IRM est réalisée en seconde intention
L'hystérographie est essentiellement indiquée dans l'infertilité
Le scanner est peu adapté (quelques cas particuliers comme les torsions de l'ovaire chez une jeune
femme … )
10/10