Douleurs neuropathiques post-chirurgicales
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Douleurs neuropathiques post-chirurgicales
19 la douleur n° AVRIL 2015 DES RECOMMANDATIONS À LA PRATIQUE DANS CE NUMÉRO DOSSIER P. 1-6 Douleurs neuropathiques post-chirurgicales Douleurs neuropathiques post-chirurgicales • Épidémiologie Christian Dualé Médecin des Hôpitaux, Anesthésiste - Réanimateur CHU de Clermont-Ferrand, Centre de Pharmacologie Clinique Inserm, CIC 1405 & U1107 « NeuroDol » • Physiopathologie • Prise en charge BRÈVES P. 7- 8 Les douleurs chroniques post-chirurgicales sont d’identification assez récente, et tendent à devenir un sujet de préoccupation de la communauté médico-scientifique. Par exemple, le panel ACTION (Analgesic Clinical Trial Innovations, Opportunities and Network) de la Food and Drug Administration a suggéré en 2010 de développer des stratégies de prévention de la douleur chronique liée à la chirurgie[28]. Le rôle de la neuropathie périphérique dans le développement de ces douleurs chroniques est de plus en plus évoqué, au point qu’on serait tenté d’en faire une entité spécifique. Cette démarche doit cependant rester prudente, car l’intrication de la neuropathie avec d’autres phénomènes (sensibilisation centrale, hyperalgie induite par les opioïdes, algoneurodystrophie, douleurs myofasciales…) est probable dans de nombreux cas, et la douleur chronique post-chirurgicale s’inscrit souvent dans le cadre d’un « syndrome douloureux mixte ». Toutefois, on peut penser que la neuropathie est un élément majeur de la chronicisation et de la gravité de la douleur post-chirurgicale (4). Nous développerons le sujet (hormis la question des amputations de membre) sur les plans épidémiologique (en quoi est-ce un problème de santé publique ?), physiopathologique (comment et pourquoi se développe la douleur neuropathique postchirurgicale ?), et clinique (que faire en pratique diagnostique et thérapeutique ?). ■■Épidémiologie Ce que l’on sait Bien que ce soit un reflet exacerbé du problème, les données issues de consultations spécialisées d’algologie – bien que rares dans la littérature – Lettre disponible en téléchargement sur le site : www.institut-upsa-douleur.org sont explicites : une enquête britannique de 1998 rapportait que 22,5 % des cas motivant consultation avaient un lien avec une chirurgie (12) , fait confirmé par une enquête française de 2007. Il faut ajouter qu’environ 35 % des files actives espagnoles en algologie sont suspectes de neuropathie (26) alors que la prévalence de la douleur neuropathique (toutes causes confondues) est estimée entre 6,9 et 10% de la population générale (27) . Une enquête de population ciblant la douleur persistant après chirurgie et réalisée en 2007-2008 à Trømsø en Norvège a révélé, sur les 2 043 sujets ayant déclaré avoir eu une chirurgie plus de trois Dossier Douleurs neuropathiques post-chirurgicales • n°19 • avril 2015 mois auparavant, que 40,4 % d’entre eux avaient une douleur persistante au site opératoire ; 18,3 % une douleur « modérée à sévère » ; 6,6 % une douleur sévère (20) . Le quart de ces opérés rapportaient un signe de déficit sensitif, ce qui laisse suspecter une neuropathie associée. Parmi les dix chirurgies les plus citées dans les cas de douleur persistante, six faisaient aussi partie des dix chirurgies les plus citées dans les cas de déficit sensitif : outre la chirurgie pulmonaire, toutes étaient des chirurgies ostéo-articulaires. Une récente revue systématique de la littérature a identifié 281 études de la douleur persistante après chirurgie, couvrant 11 types de chirurgie (18). Deux informations majeures sont ressorties : • Des risques de douleur (sans précision du mécanisme) ont été relevés pour (par ordre décroissant de risque, de 35 à 5 %) : chirurgie thoracique, chirurgie mammaire, remplacement prothétique de hanche ou genou, prélèvement de greffon iliaque, prostatectomie, chirurgie gynécologique, chirurgie abdominale, ostéotomie mandibulaire, néphrectomie (pour don de rein), herniorraphie inguinale, chirurgie des varices. • En ciblant l’analyse sur les douleurs supposées neuropathiques (sur la base de l’échelle de probabilité définie par Treede et coll. (28) ), la probabilité d’une origine neuropathique de la douleur était de 68 % pour la chirurgie mammaire, de 66 % pour la chirurgie thoracique, de 31 % pour l’herniorraphie inguinale et de 6 % pour le remplacement prothétique de genou. Une étude épidémiologique prospective multicentrique française (EDONIS) que nous avons réalisée en 2007-2009 a permis d’estimer, pour des chirurgies sélectionnées comme « à risque », une incidence cumulative de douleur neuropathique au cours des six mois suivants la chirurgie (14) . La douleur neuropathique était définie comme le report d’une douleur dans le site opéré avec au moins quatre items positifs au questionnaire discriminant DN4 (14) . Les résultats obtenus figurent dans le tableau ci-dessus. Enfin, des explorations fonctionnelles précises ont permis d’affirmer la neuropathie périphérique après certaines chirurgies : la thoracotomie, la mastectomie pour cancer, l’ostéotomie mandibulaire et le prélèvement de greffon iliaque (1,13,19,24,31). Ce qu’on en déduit Toutes les études n’employant pas la même méthodologie, il n’est pas possible de faire une Tableau : Incidence cumulative de douleur neuropathique au cours des 6 mois suivants une chirurgie à risque Chirurgie n (analysés) Incidence cumulative (%) Taux de DN4 positif (%) * Cancer du sein 337 37 71 Thoracotomie 312 33 47 Césarienne 233 25 61 Saphènectomie 240 19 45 Sternotomie 341 17 45 354 16 23 244 12 43 212 8 37 126 3 6 Arthroscopie de genou Herniorraphie directe avec plaque Cholécystectomie (cœlioscopie) Herniorraphie (cœlioscopie) Source : référence [12] estimation du risque pour toute chirurgie, mais on peut, à la lecture de ces résultats, identifier les chirurgies les plus exposantes. Les chirurgies pulmonaire et mammaire Elles représentent respectivement environ 10 000 et 45 000 actes par an en France et sont essentiellement pratiquées pour le traitement du cancer. Les progrès des traitements associés et le dépistage précoce ont considérablement amélioré la survie postopératoire, d’où l’augmentation notable des cas douloureux chroniques au cours des trente dernières années. À noter qu’une méta-analyse avait identifié 20 % de douleurs neuropathiques chez les patients cancéreux (7). À ceci doit être ajouté que : • L’évolution des techniques chirurgicales peut elle-même influencer le risque : c’est le cas notable de la chirurgie du cancer du sein, pour lequel la conservation est de plus en plus pratiquée. Or, le risque de douleur chronique est nettement diminué en évitant le curage axillaire [16 ] . La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée ne semble pas réduire le risque, par rapport à la thoracotomie (33), mais des essais pilotes ont suggéré l’intérêt de techniques protégeant le nerf intercostal ( 9, 21) . 2 * rapporté aux cas de douleur au 6 e mois. • Si l’incidence du cancer du sein semble stable dans les pays riches, celle du cancer broncho-pulmonaire varie selon l’époque, les pays et leur politique de santé. • La chirurgie mammaire hors cancer (réduction ou augmentation) est en expansion ; or, elle peut générer des douleurs chroniques, dont on ne connaît pas bien le caractère neuropathique. Le prélèvement de greffon iliaque (pratiqué pour des réparations osseuses, notamment vertébrales) et l’ostéotomie mandibulaire (pratiquée à visée esthétique, voire fonctionnelle) sont des gestes relativement peu fréquents mais souvent suspectés de générer des neuropathies. La herniorraphie inguinale expose à un risque globalement modéré (< 10 %) de douleur neuropathique, mais ce geste fonctionnel est très pratiqué et peut donc générer de nombreux cas, pris en valeur absolue. L’abord cœlioscopique semble nettement réduire le risque (2, 14) par rapport à l’abord direct avec plaque (type Lichtenstein), mais diverses contraintes (technicité, autres complications) font que sa pratique en France plafonne à la moitié des actes réalisés. Dossier Pour les autres chirurgies montrées du doigt dans la littérature (notamment : chirurgie du genou prothétique ou arthroscopique, laparotomie transverse, saphènectomie), les données sont encore insuffisantes pour affirmer un risque de douleur neuropathique au long cours. Un report exhaustif des cas observés serait très utile. Enfin, pour les chirurgies souvent précédées d’une douleur chronique de l’organe à opérer, voire indiquées par cette douleur (chirurgie du rachis, hystérectomie, cholécystectomie...), s’ajoute à la problématique de la neuropathie induite par le geste, celle de la prédisposition (sensibilisation) à la douleur chronique, qui complexifie le diagnostic. Ceci est encore plus vrai dans le cas de la chirurgie du rachis, où interagissent le long passé douloureux, l’effet persistant des lésions ostéo-articulaires, et l’existence de neuropathies radiculaires préopératoires. Les interrogations Combien de cas ? Une première approche consiste à estimer l’incidence globale, c’est-à-dire le nombre annuel de nouveaux cas. Comme il n’existe pas de déclaration systématique, on doit se contenter d’estimer cette incidence en multipliant le nombre annuel d’actes par l’incidence supposée, chirurgie par chirurgie. En se référant à une enquête transversale de pratiques (5) (qui mériterait une réactualisation), ainsi qu’au registre EPITHOR, on arriverait à près de 180 000 nouveaux cas par an en France, rien que pour les neuf chirurgies étudiées dans EDONIS, soit plus de 200 000 toutes chirurgies confondues. En extrapolant les résultats de l’enquête de Trømsø [20] à la population française, on s’approche de cet ordre de grandeur. Toutefois, une telle estimation est indûment alarmiste, pour deux raisons : • Un cas incident* n’est pas nécessairement un cas « grave », c’est-à-dire altérant la vie quotidienne ou nécessitant une prise en charge. En effet, la proportion de cas « sévères » de douleur persistante post-chirurgicale (soit un score de douleur ≥ 7/10) est proche de 15 %, et celle de cas « légers » (< 3/10) supérieur à 50 % (14, 16, 20). • Un cas incident* n’est pas nécessairement un cas « chronique » qui par exemple persisterait au-delà d’un an après chirurgie. Or, une tendance à la résolution spontanée de la douleur persistante post-chirurgicale a été notée dans la plupart des études prospectives avec un suivi longitudinal (14). Les études ayant un suivi longitudinal au-delà de douze mois sont très rares. Au total, des enquêtes transversales de population et des suivis de cohorte à long terme sont nécessaires, à condition que soient relevés précisément le caractère neuropathique de la douleur, son intensité au cours du temps et ses répercussions. Quelles perspectives ? L’épidémiologie de la douleur neuropathique post-chirurgicale pourrait évoluer dans les prochaines années, sous l’effet de divers facteurs : • Ceux qui pourraient en accroître l’incidence : - L’augmentation croissante de l’activité chirurgicale dans le monde, qui dépend toutefois de la richesse des pays et de la couverture de santé ; ainsi, cette tendance est nette dans les « BRICS » (Brésil, Russie, Inde, Chine, Afrique du Sud). S’y ajoutent des facteurs culturels propres (par exemple pratique élevée de la césarienne au Brésil et en Chine). - L’amélioration de la survie après chirurgie du cancer. - L’augmentation de pratiques à risque (par exemple, sport et arthroscopie de genou, une tendance déjà constatée aux USA). • Ceux qui pourraient réduire l’incidence, pour des motifs plus ou moins heureux : - Une réorientation de la politique de santé dans les pays riches. Il faut noter que la pratique de la herniorraphie inguinale peut aller du simple au triple entre pays à PIB équivalent (la France ayant la plus élevée). - Une prévention efficace des maladies primaires (par exemple tabac et cancer du poumon). - Le développement des chirurgies conservatrices ou mini-invasives (cf. supra), voire la concurrence des méthodes non chirurgicales (par exemple en cardio-vasculaire). - Des traitements médicaux curatifs précoces, voire préventifs péri-opératoires. Par exemple, la kétamine diminue l’incidence des cas douloureux à distance de la chirurgie, mais avec une taille d’effet faible (10 ) , et probablement pas d’effet spécifique sur la composante neuropathique de la douleur (15) . ■■Physiopathologie Sans nous étendre sur les mécanismes de la douleur neuropathique périphérique (cf. revue de von Hehn et coll. (32) ), on retiendra certains points : • Les modèles animaux existants ne reproduisent pas forcément les situations observées en clinique, d’autant que celles-ci sont encore très méconnues. Les rares équipes qui ont tenté l’identification directe de la * L’incidence est une mesure du risque de développer la maladie au cours d’une période spécifiée. 3 lésion nerveuse ont retrouvé inconstamment des névromes ou des piégeages d’un nerf dans de la fibrose (22, 23). • L’anatomie et la clinique ont permis d’identifier les nerfs responsables pour certaines chirurgies : iliohypogastrique et ilioinguinal (herniorraphie inguinale, laparotomie de Pfannenstiel) ; génitofémoral (branche génitale) et fémorocutané latéral (herniorraphie inguinale) ; intercostobrachial, thoracique long, et thoraco-dorsal (mastectomie) ; intercostaux (thoracotomie ou -scopie ; sternotomie ; mastectomie (branches terminales) ; saphène (saphénectomie, arthroscopie de genou, remplacement prothétique de genou) ; péronier et tibial (chirurgie du genou avec garrot) ; fémorocutané (prélèvement de greffon iliaque) ; lingual et alvéolaire inférieur (chirurgie mandibulaire). • L’écrasement d’un ou plusieurs nerfs intercostaux est classiquement observé en cours de thoracotomie ; on ne sait toutefois si cette agression suffit à induire une douleur neuropathique. • Les explorations psychophysiques ont révélé assez constamment une baisse des seuils mécaniques et une élévation des seuils thermiques chauds (1, 13, 19, 31). • L’ancienneté de la neuropathie modifie les mécanismes : de périphérique au début, la maladie tend à devenir de plus en plus « centrale », médullaire puis supra-spinale. ■■Prise en charge Ne seront abordées ici, ni les méthodes préventives péri-opératoires qui sont affaire de spécialistes et qui font largement débat, ni les traitements chirurgicaux qui sont encore très émergents. On se focalisera donc sur le diagnostic et les traitements les plus courants et recommandés. Diagnostic positif Le diagnostic de la douleur neuropathique a été codifié de manière consensuelle par le Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) du IASP (17) (cf. aussi la revue en français de Bouhassira et coll. (8) ). Dans les grandes lignes, on retiendra que : • Les questionnaires discriminants administrés aux patients souffrant de douleur sont à utiliser en première intention pour suspecter un caractère neuropathique : on recommandera le DN4, le plus utilisé en France et l’un des plus discriminants ; l’outil est accessible en ligne sur le site www.institut-upsa-douleur. org (rubrique IUDthèque > outils évaluation douleur > échelles adultes) DOSSIER DOULEURS NEUROPATHIQUES POST-CHIRURGICALES • N°19 • AVRIL 2015 • L’examen clinique est la base du diagnostic positif. Il pourra être aidé au besoin d’examens complémentaires, comme le Quantitative Sensory Testing, réservé à des centres spécialisés. Ces examens sont notamment indiqués pour révéler des anomalies infra-cliniques. Si l’on se réfère aux critères de Treede et coll. (28), les éléments essentiels pour faire le diagnostic clinique d’une douleur neuropathique post-chirurgicale sont : • L’affirmation du caractère neuropathique périphérique, associant notamment dans le même territoire nerveux la douleur et des signes de neuropathie, négatifs (hypoou anesthésie) ou positifs (allodynie dynamique) ; • Une relation plausible de causalité, avec un territoire nerveux concerné et un décours temporel compatibles avec la chirurgie. L’examen clinique pourra localiser une lésion « active » comme un névrome ou un piégeage : douleur « électrique » à la percussion (signe de Tinel) ou à la contraction abdominale (signe de Carnett) (23). Les tests thérapeutiques directs (soulagement par anesthésie locale) sont affaire de spécialistes. L’association d’une douleur neuropathique périphérique liée à la chirurgie et de signes locaux évocateurs d’algoneurodystrophie est possible (on parle alors de syndrome régional douloureux complexe de type II, ou causalgie). Les deux éléments doivent toutefois être considérés séparément d’un point de vue mécanistique. Traitement médical Bibliographie Dans l’état actuel des connaissances, on se référera, d’une part, aux recommandations de l’IASP (3) et, d’autre part, aux règles de prescription (résumés des caractéristiques du produit, consultables sur la base de données publiques des médicaments (6) ). Un délai minimal de trois mois est requis après la chirurgie avant d’initier les traitements spécifiques de la douleur neuropathique. Ce délai est en effet 1. Aasvang EK, Brandsborg B, Christensen B et al. (2008) Neurophysiological characterization of postherniotomy pain. Pain;137:173-81. 2. Aasvang EK, Gmaehle E, Hansen JB et al. (2010) la définition de la chronicité et, de plus, du temps est nécessaire pour la résolution de phénomènes réversibles comme l’œdème ou l’inflammation. On pourrait se demander – au regard des données sur la rémission spontanée – si une temporisation au-delà de ce délai ne serait pas judicieuse pour les formes modérées. En revanche, une douleur importante peut s’aggraver du seul fait de ne pas être traitée… Les antalgiques « non spécifiques » (paracétamol, opioïdes…) sont utilisables lors des trois premiers mois postopératoires. Deux classes de médicaments sont proposées en première ligne, l’amitriptyline et la duloxétine (34) ainsi que les gabapentinoïdes (inhibiteurs calciques « centraux » : gabapentine ou prégabaline). Leur posologie d’administration doit être progressive jusqu’à efficacité. Un opioïde peut être ajouté en complément. En deuxième ligne est proposé soit un changement de classe thérapeutique, soit une bithérapie (± opioïde). Au-delà, des traitements de recours plus spécialisés doivent être proposés. L’existence d’une algoneurodystrophie associée ne change pas, a priori, l’attitude thérapeutique ciblant la composante neuropathique de la douleur. On doit ajouter : • que peu d’essais cliniques ont été ciblés spécifiquement sur le contexte post-chirurgical ; les niveaux de preuve seraient un peu meilleurs avec les gabapentinoïdes (31); • que les emplâtres de lidocaïne n’ont à ce jour pas d’AMM dans cette indication ; un essai clinique après chirurgie du cancer du sein laissait apparaître quelque analgésie, toutefois sans différence statistique avec le placebo (11) ; d’autres études – notamment mieux dimensionnées – seraient utiles pour statuer. • que l’intérêt du patch de capsaïcine dosé à 8% résiderait dans le faible risque d’effets indésirables systémiques et la durée prolongée de son efficacité, selon les recommandations de la SFETD. Néanmoins, son Predictive risk factors for persistent postherniotomy pain. Anesthesiology;112:957-69. 3. Attal N. & Finnerup N.B. Pharmacological Management of Neuropathic Pain. http://iasp.files.cms-plus. com/Content/ContentFolders/ 4 efficacité sur les douleurs neuropathiques périphériques autre que diabétiques semble modeste et les données disponibles sur les effets à long terme sont limitées (25). • qu’il n’y a pas de recommandation relative à la durée du traitement, et notamment du délai au-delà duquel un essai d’arrêt doit être tenté. ■■Conclusion Même si les connaissances sont encore très imparfaites, on ne peut aujourd’hui ni négliger ni occulter la question de la douleur neuropathique en tant que complication possible et non exceptionnelle de la chirurgie. Ceci ne remet pas en cause le bien-fondé de la chirurgie, qui est bien souvent la principale solution thérapeutique. Les prochaines années nous diront peut-être si ce problème fera reconsidérer certaines indications ou certaines techniques, voire s’il existe des préventions véritablement efficaces. Les moyens à disposition sont suffisants pour évoquer un diagnostic et débuter un traitement, même si le recours à un avis spécialisé est en général nécessaire pour les cas douteux ou les échecs thérapeutiques. L’objectif prioritaire en médecine générale est d’éviter les retards de diagnostic ; l’information régulière du chirurgien qui a opéré le patient est indispensable, pour des raisons tant de confraternité que de maintien d’une confiance du patient envers le corps médical, élément essentiel chez ces patients à risque d’entrée dans une maladie neuropsychique chronique. Publications2/PainClinicalUpdates/ Archives/PCU_18-9_ final_1390260608342_7.pdf 4. Attal N, Lanteri-Minet M, Laurent B et al. (2011) The specific disease burden of neuropathic pain: results of a French nationwide survey. Pain;152:2836-43. Bibliographie Dossier 5. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC et al. (1998) [Anesthetics in surgery]. Ann Fr Anesth Reanim;17:1324-41. 6. Bennett MI, Rayment C, Hjermstad M et al. 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TECHNIQUE ANTALGIQUE La neurostimulation électrique transcutanée (TENS) Jean-Luc Wertenschlag, kinésithérapeute, Paris • Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 concernant les actes professionnels en rapport avec le TENS. • Loi n° 95-116 du 4 février 1995. • Circulaire DGS/DH n° 95-22 du 6 mai 1995 comportant la Charte du patient hospitalisé. • Décret du 6 septembre 1995 du Code de déontologie médicale. Principes d’action : Modulation de l’inhibition segmentaire médullaire de la douleur ( gate control ). Inhibition supraspinale par stimulation de la sécrétion de neurotransmetteurs (endorphine) bloquant les récepteurs de la douleur. Indications : Les douleurs neurophatiques - lombalgie, lombosciatique et/ou cruralgie, cervicalgie, névralgies cervico-brachiales (NCB) et post-zostériennes - les douleurs post-chirurgicales (douleur de membre fantôme, thoracotomie, lésion nerveuse) et, enfin, les douleurs d’algodystrophie et de fibromyalgie. La TENS est aussi indiquée dans le cadre des douleurs chroniques (de plus de trois mois) quelle qu’en soit l’étiologie. Avantages : • Facilité d’administration, après une période d’apprentissage en Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur (CETD). • Faible coût pour le patient par le remboursement sécurité social sur prescription médicale. • Peu d’effets secondaires, quelques intolérances aux courants électriques ou aux adhésifs des électrodes. • Efficacité dépassant les 60 % quand l’indication est bien posée. • Diminution de la consommation d’antalgiques et récupération de capacités physiques compatibles avec les activités de la vie quotidienne, amélioration de l’humeur et des relations sociales. Inconvénients : Période d’apprentissage nécessaire en CETD pour le positionnement correct des électrodes et le réglage de l’inten- sité de stimulation. Certaines localisations sont peu accessibles pour la pose des électrodes par les patients comme la région lombaire. Contre-indications : Selon les recommandations de la HAS, les patients présentant les contre-indications suivantes ne sont pas supposés pouvoir bénéficier de la TENS : - patients présentant des troubles psychiatriques sévères, - patients porteurs d’un dispositif médical implanté actif (pacemaker, pompes…) ; La pose des électrodes est contre-indiquée sur la région cervicale antérieure, l’abdomen chez la femme enceinte, les sinus carotidiens, les zones cutanées lésées ou insensibles. Prescription : Article L 165-1 du code de la sécurité sociale dans le cadre du traitement de patient pour des douleurs rebelles neurogènes périphériques dans le cadre d’une structure de lutte contre la douleur. Prescription à la location pour 1 à 6 mois avec évaluation de l’efficacité puis à l’achat dans un second temps par le CETD. Les consommables peuvent être prescrits par le médecin traitant. Bibliographie La neurostimulation électrique transcutanée est une technique antalgique utilisant des courants électriques constants modulables asymétriques biphasiques compensés de faible intensité générés par un boîtier portable et transmis sur deux canaux par des électrodes externes adhésives.Elle vise à brouiller le message douloureux. • Ainsworth L, Budelier K, Clinesmith M, Fiedler A, Landstrom R, Leeper BJ, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces chronic hyperalgesia induced by muscle inflammation. Pain. 2006;120:182–7. • Contrôlez votre douleur, François Boureau, Petite bibliothèque, Payot, 2004. • Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanisms and 6 • Loi du 28 mars 1996 (Code de la Santé publique) et modifications apportées par la loi 96-452 du 28 mai 1996. • Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité des soins (code de la santé publique). • Circulaire DGS/DH n° 98-586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés. • Circulaire n°266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé. • Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010. Sites Internet Société suisse d’étude contre la douleur : www.pain.ch Association internationale Ensemble contre la douleur : www.againstpain.org clinical effectiveness. J Pain. 2001;4:109–21. • Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire (hors cancer, hors sida). Paris : ANAES, 1998, 124 p. • Willer J.C., Bouhassira D., Le Bars D. Bases neurophysiologiques du phénomène de contre-irritation. Encyclopédie médicochirurgicale, Pans, 17-003 G-10, 1995, 9 p. LOMBALGIE AIGUË Réassurance effective en médecine générale : quels sont les messages les plus efficaces à délivrer par les médecins au début de la lombalgie ? En médecine générale lors d’un épisode lombaire aigu, il est recommandé de rassurer les patients sur l’évolution favorable de l’épisode dans la très grande majorité des cas. Quel type de réassurance prodiguer afin d’être vraiment efficace auprès des patients ? Les résultats d’études montrent que la réassurance émotionnelle n’est pas forcément corrélée à la satisfaction cognitive des patients mais plutôt à l’amélioration des symptômes. Cependant, on peut s’interroger sur la validité de l’information par rapport au pronostic et à l’activité physique. Est-ce que la même information donnée à tous les patients est efficace ? Doit-elle être individualisée ? Comment ? Doitelle être basée sur l’approche biopsychosociale des lombalgies communes ? Sur les fameux facteurs de risques biopsychosociaux de chronicisation de la lombalgie commune appelés « drapeaux jaunes » ? Selon Hasebring et son équipe*, quatre éléments d’information permettent de rassurer le patient, tels que l’absence de gravité lésionnelle, l’importance de garder une activité physique malgré la douleur, le bon pronostic habituel de la lombalgie commune aiguë et des outils validés d’évaluation de la douleur. Cette réassurance est à la fois émotionnelle et cognitive avec pour finalité que le patient s’améliore, se sente dans un relatif « bien être » et diminue sa consommation de soins. En l’absence de ces quatre éléments au cours de la consultation, le risque de nomadisme médical est important. En effet, les patients n’ont pas confiance dans les informations reçues, car trop parcellaires ou insuffisamment pratiques. De plus, les patients en détresse émotionnelle et/ou avec une peur-évitement en relation avec les activités physiques et/ou le travail (et donc des stratégies de gestion Source : Horizon douleur n° 3 - www.rhumato.net * Hasenbring M, Pincus T Effective reassurance in primary care of low back pain: what messages from clinicians are most beneficial at early stages of LBP Clin J Pain. 2014 Mar 21. Nouvel ouvrage ÉTUDE « La douleur lombaire » Sexe et migraine Erasian et ses collaborateurs1 rapportent les résultats d’une étude dont le but était d’évaluer la fonction sexuelle chez des femmes migraineuses et de rechercher l’existence de l’association d’une altération de cette dernière avec la sévérité de la migraine et sa comorbidité anxio-dépressive. inappropriées) ne profitent pas des éléments d’information listés ci-dessus. Par ailleurs, la peur avec évitement de l’activité physique et la peur du mouvement (kinésiophobie) sont clairement documentées comme facteurs de risque de chronicisation. Des recommandations sont donc nécessaires pour savoir quelle information diffuser et à qui donner une information individualisée. Un autre élément à évaluer est la comparaison sur la réassurance entre une information générique et une information ciblée individuellement. MIDAS (Migraine Disability Assessment Test). Enfin, le facteur prédictif le plus important de l’existence d’une dysfonction sexuelle était l’existence d’une comorbidité dépressive. À quand une étude sur les hommes migraineux ! Source : Céphalées on line (juin 2014) Ce travail a concerné 50 femmes souffrant de migraine sans aura et/ou de migraine avec aura. La fonction sexuelle qui était évaluée par le Female Sexual Function Index2 a été retrouvée comme anormale chez 90 % des patientes incluses dans l’étude. Cette dysfonction sexuelle n’est pas apparue associée à la sévérité de la migraine appréciée par la fréquence des crises et le score Erasian D, Yalýnay Dikmen P et al. The relation of sexual function to migraine-related disability, depression and anxiety in patients with migraine. J Headache Pain 2014; 15(1):32. 2 Rosen et al. The female sexual function index (FSFI) a multidimentional self report for the assessment of female sexual function Journal of Sex and Marital Therapy, 26:191–208, 2000 1 7 En accès sur le site www.institut-upsa-douleur.org En bref PROCEDOL Douleurs postopératoires Directeur de la Publication : Ivan Krakowski Rédacteur en chef : Dr Francine Hirzowski Coordonnateur/rédacteur adjoint : Françoise Beroud Comité de rédaction : Nadine Attal, Françoise Beroud, Serge Blond, Éric Boccard, Bernard Calvino, Alain Eschalier, Dominique Fletcher, Nathalie Fournival, Ivan Krakowski, Bernard Laurent, Gisèle Pickering, Agnès Ricard-Hibon, Eric Serra, Richard Trèves, Chantal Wood, Jacques Wrobel Conception-réalisation : A CONSEIL, Paris, www.aconseil.fr PROCÉDURES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE Il propose des protocoles précis et actualisés pour des interventions chirurgicales fréquentes et douloureuses. Le programme PROCEDOL (PROCEdures thérapeutiques pour la prise en charge de la Douleur en post-opératoire) est destiné aux établissements hospitaliers soucieux de mettre en place des protocoles pour améliorer la prise en charge des douleurs post-opératoires. 27914005 N° ISSN : 1950-1145 - Dépôt légal : 2e trim. 2015 Institut UPSA de la Douleur Association loi 1901 à but non lucratif 3 rue Joseph Monier - BP325 92506 Rueil-Malmaison Cedex Tél. : 01 58 83 89 94 - Fax : 01 58 83 89 01 E-mail : [email protected] www.institut-upsa-douleur.org Pour accéder aux fiches, rendez-vous sur www.institut-upsa-douleur. org/iudtheque/programmes/ douleur-postoperatoire L’abonnement à nos publications est réservé aux professionnels de santé. Ainsi, pour être abonné à nos publications, il vous faut être inscrit à la partie réservée aux professionnels de santé sur notre site internet www.institut-upsa-douleur.org (via la plate-forme sécurisée DocCheck). 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Nom : | ❏ Mme | | | | ❏■Dr | | | Date de naissance (jj/mm/aa) : | | ❏■Pr | | | | | | | | | | | | | | | | Sexe : | | ❏F Prénom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | ❏M Profession : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Spécialité : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Secteur d’activité : ❏■Ville Adresse : | | | | | | | Code postal : | | | | | | Pays : | | | | | | | | Type d’adresse : ❏■Cabinet/Pharmacie ❏■Hôpital | | | | | | | ❏■Hôpital ❏■Privée | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Courriel : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | L’Institut UPSA de la Douleur collecte vos coordonnées afin de vous permettre d’accéder à son site Internet et de recevoir la Lettre de l’Institut UPSA de la douleur par courriel. 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