autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame / Monsieur
.......................................................................................................,
agissant en qualité de père / mère / personne exerçant l’autorité parentale déclare dégager de
toutes responsabilités l’Elysée Montmartre en cas d’incident de toute nature que ce soit ayant
lieu lors du concert .........................................................................................................................................,
en date du ......... /......... / ............ ayant lieu à l’Elysée Montmartre, 72 boulevard Rochechouart
75018 Paris, à l’encontre de mon fils / ma fille : ..........................................................................................
que j’autorise à assister à ce concert.
Fait à Paris, le ......... /......... / ............
Signature :
Joindre une copie de la pièce d’identité du parent ou représentant légal