Service Municipal des Sports 6 / 12 ans Août Juillet
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Service Municipal des Sports 6 / 12 ans Août Juillet
Service Municipal des Sports 6 / 12 ans INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. FICHE D’INSCRIPTION 2016 .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Nom / Prénom : .............................................................................................................................................................................. Âge : 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Numéros de téléphone à joindre en cas d’urgence : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… PRÉCISEZ. 04 / 94 / .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :............................................................. (FACULTATIF) .................................................................................................................... Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Signature : Date : / / ou E-mail : mercredi 6 au vendredi 8 juillet les matins Piscine / Hyères (7/12 ans) mercredi 6 juillet l’après-midi vendredi 8 juillet l’après-midi jeudi 7 juillet l’après-midi mardi 12 juillet l’après-midi jeudi 28 juillet l’après-midi Ecopark / La Castille lundi 11 juillet la journée (7/9 ans) mercredi 13 juillet la journée (10/12 ans) mardi 12 juillet le matin jeudi 28 juillet le matin Apprentissage natation / Hyères (6/12 ans) ............................................................................................................................. du lundi 18 au vendredi 22 juillet matin du lundi 18 au vendredi 22 juillet après-midi ............................................................................................................................. OBSERVATIONS .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. / / 83390 CUERS @ Kayak de mer et randonnée palmée / La Londe (10/12 ans) mardi 26 juillet la journée Parc Aoubré / Flassans (8/9 ans) mercredi 27 juillet la journée Squash / Cuers (7/12 ans) COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES ............................................................................................................................. / Juillet Équitation / Carnoules (7/12 ans) A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES 06 / Domiciliation : Initiation à l’escalade / Toulon (7/12 ans) NOM ........................................................................................................... PRÉNOM .............................................................. NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT ans Coudou Parc / Six-Fours lundi 25 juillet la journée (8/12 ans) vendredi 29 juillet la journée (- de 8 ans) Août Initiation à l’escalade / Toulon (7/12 ans) du lundi 1er au mercredi 3 août les matins Piscine / Hyères (7/12 ans) lundi 1er août l’après-midi mercredi 3 août l’après-midi Squash / Cuers (7/12 ans) mardi 2 août l’après-midi vendredi 5 août l’après-midi Parc Aoubré / Flassans (10/12 ans) jeudi 4 août la journée Équitation / Carnoules (7/12 ans) vendredi 5 août le matin 3 JOURS D’ACTIVITÉ AU CHOIX SUR LA PÉRIODE DU 6/07 AU 5/08 POSSIBILITÉ DE DATES SUPPLÉMENTAIRES SUR LISTE D’ATTENTE Le Service des Sports se réserve le droit de changer l’ordre des listes d’attente pour des raisons d’organisation ou exceptionnelles. IMPORTANT : Nous informons les responsab mineurs concernés, de leur intérêt à souscr MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTScouvrant les dommages corpo d’assurance Code de l'Action Sociale et des Famillespeuvent les exposer les activités auxquelles ils p AUTORISATION PARENTALE et CONDITIONS PARTICULIÈRES N° 10008*02 Je soussigné(e) Mme / M. , autorise à par ticiper aux activités aquatiques et de plein air organisées par la Ville de Cuers. DROIT À L’IMAGE J’autorise 1 - ENFANT FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : Je n’autorise pas la Ville de Cuers à photographier ou à f ilmer mon enfant durant les mois de juillet et août, à utiliser ces suppor ts dans un cadre pédagogique, qui pourront se présenter sous forme de journal, d’aff iche, de publicité ou sur le site internet communal. L’ENFANT RENTRE-T-IL SEUL A SON DOMICILE ? OUI NON Si NON, personnes autorisées à le / la récupérer : REMBOURSEMENT Le remboursement des activités pourra être effectué sur la présentation d’un cer tif icat médical. SIGNATURE DES PARENTS (obligatoire) : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG DATES Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT DOCUMENTS À FOURNIR IMPÉRATIVEMENT Fiche d’inscription / Autorisation parentale et conditions par ticulières / Fiche sanitaire Attestation CAF / Quotient Familial 2015 (participation des familles : 1% du QF) L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? Certif icat médical attestant que l’enfant est apte à participer aux activités aquatiques et de plein air Attestation d’assurance extra-scolaire Justificatif de domicile (quittance EDF ou eau) Brevet de natation 25 mètres en eaux profondes - Obligatoire pour toutes les activités d’eau sauf pour l’apprentissage de la natation RUBÉOLE OUI NON VARICELLE OUI COQUELUCHE OUI NON Accueil Mairie / Site internet / Service des Sports Renseignements au 04 94 48 57 35 ou au 06 08 87 08 24 2. DÉPÔT DES DOSSIERS COMPLETS À COMPTER DU LUNDI 30 MAI AU SERVICE DES SPORTS 3. RÉPONSE AUX FAMILLES POUR LES ACTIVITÉS RETENUES À PARTIR DU LUNDI 13 JUIN (l’inscription ne sera pas prise en compte si le dossier n’est pas complet) ANGINE NON OUI OTITE OUI ALLERGIES : ASTHME 1. DOSSIERS DE PRÉ-INSCRIPTIONS DISPONIBLES non ALIMENTAIRES NON RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI ROUGEOLE NON OUI NON NON SCARLATINE OUI NON OREILLONS OUI NON oui non MÉDICAMENTEUSES oui non oui non AUTRES................................................... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................