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Fiche inscription championnat ligue
FORMULAIRE D’INSCRIPTION DIVISION N1 CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION DIVISION N2 CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION DIVISION N3 CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION DIVISION R1 CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION DIVISION R2 CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION DIVISION R3 CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION NOVICES BASIC A –NOVICES BASIC B CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature : FORMULAIRE D’INSCRIPTION ADULTES CLUB : .......................................................................... Cachet du club Nom du Correspondant : ................................................................................................. Adresse : ............................................................................................................................ Code Postal : .......................... Ville : ............................................................................... Téléphone : ………………………….Portable ……………………….E-mail (obligatoire) : ……………………………………………… CATEGORIE Sexe Nom et Prénom Date de naissance Fiche d’inscription à retourner avant le 5 mars 2016 par mail à : [email protected] et par courrier à : Mme Danielle TOUILITE 51, rue du Maréchal Juin ; 49 000 ANGERS Tél : 06 99 38 79 45 Médaille REGLEMENT : …….. X 33 Euros TOTAL = ………………€ Accompagnée du règlement, des photocopies des licences compétition et carnets de classement, des feuilles de programme de tous les participants. Chèque à l’ordre de : ASGA patinage artistique Date : Signature :
