100 Badge-Inf 2 /ANNEXE 4 Biffer les mentions inutiles

100 Badge-Inf 2 /ANNEXE 4
Formulaire de PROLONGATION de l'insigne distinctif AMU (100)
pour le secouriste-ambulancier infirmier , conformément à l’AR du 13 février 1998, art.24
Service ambulancier …………………………………………………………
Numéro d'agrément ……………………………….
N° de badge : …………………..
Date d'expiration : ………….
Prolongation :…………...
Nom et prénom : ……………………………………………………….
Rue…………………………………………………………………………………………………..
Code postal :……………... Commune : …………………………………………………….
Date de naissance :……………….
Tel :…………………………………..
E-mail :………………………………………………..
Numéro d’enregistrement dans le cadastre des professions de santé :……………………………….
Date de l’évaluation quinquennale* :……………………………………….* Si d’application
Biffer les mentions inutiles
● Volontaire/ professionnel
Si volontaire également, service : …………………..
● Chauffeur : oui / non
Type de permis : B – C - D
Documents requis
1a. Copie de l'attestation délivrée par une école provinciale agréée
pour secouristes-ambulanciers, pour la prolongation de votre
brevet
OU 1b .En cas d’exemption (*), preuve des recyclages passés.
OU 1c. Etes-vous dans les conditions pour porter le titre SISU(*)
oui/non
(*) Voir texte en annexe
A remplir par le demandeur
1a) Ecole :
2. Extrait de casier judiciaire (datant de moins de 3 mois)
Date de délivrance :
Annexé
1b) Nbre d’heures :
Heures :
1c) Aucun doc. nécessaire
Net CMP :
3. Copie de la carte d'identité (recto-verso)
Cachet + Nom + signature du responsable du service ambulances :
Lu et approuvé :
…………………………........................
…………………………………………
Date :………………………….
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Le présent formulaire accompagné des documents requis est à envoyer à l'inspecteur fédéral d'hygiène de la
province dans laquelle le service d’ambulances agréé a son siège.
S'il manque des documents, le dossier ne sera pas finalisé. Un badge 100 ne peut être délivré que si le dossier est
complet.
A remplir par le SPF Santé Publique
Enregistrement IH
Attestation provisoire
Nouvelle date d’expiration
Badge envoyé
(*) 13 FEVRIER 1998. - Arrêté royal relatif aux centres de formation et de perfectionnement des secouristesambulanciers.
(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 28-03-1998 et mis à jour au 22-06-1999)
CHAPITRE V. - Des dispenses.
Art. 20. Sont dispensés de la formation de base et des formations permanentes définies par le présent arrêté les
porteurs du titre professionnel particulier d'infirmier gradué ou d'infirmière graduée en soins intensifs et d'urgence.
(Sont également dispensés de la formation visée à l'alinéa 1er, les infirmiers ou les infirmières qui peuvent justifier au
1er octobre 1998 d'une expérience minimum de cinq ans, soit dans un service ou une fonction agréé de soins intensifs,
soit dans un service de traitement intensif répondant à la description contenue dans l'annexe 3 de l'arrêté royal du 28
novembre 1986 fixant les normes auxquelles un service d'imagerie médicale où est installé un tomographe axial
transverse doit répondre pour être agréé comme service médical technique au sens de l'article 6bis, § 2, 6°bis, de la loi
sur les hôpitaux, soit dans une fonction " soins urgents spécialisés " agréée, soit dans un service des urgences répondant
à la description contenue dans l'annexe 1 de l'arrêté royal précité du 28 novembre 1986 (pour autant que ces infirmiers
ou infirmières actualisent leur connaissances au moins deux jours par an).
(*) 19 AVRIL 2007. - Arrêté ministériel fixant les critères d'agrément autorisant les praticiens de l'art infirmier à porter
le titre professionnel particulier d'infirmier spécialisé en soins intensifs et d'urgence.
CHAPITRE III. - Conditions de maintien du titre professionnel particulier d'infirmier spécialisé en soins intensifs et
d'urgence
Art. 4. Le titre professionnel particulier d'infirmier spécialisé en soins intensifs et d'urgence est octroyé pour une durée
indéterminée, mais son maintien est soumis à conditions :
1° L'infirmier suit une formation permanente relative aux soins intensifs et d'urgence afin de pouvoir dispenser les
soins infirmiers conformément à l'évolution actuelle de la science infirmière et ainsi d'entretenir ses connaissances et
compétences dans au moins trois des cinq domaines visés à l'article 3, § 2.
Cette formation permanente doit comporter au minimum 60 heures effectives par période de 4 ans.
2° L'infirmier a effectivement presté un minimum de 1 500 heures au cours des quatre dernières années dans un
service agréé de soins intensifs ou d'urgence ou dans un service " ambulanciers " agréé tel que décrit dans la loi du 8
juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente.
Art. 5. Les documents démontrant le suivi de la formation permanente et l'exercice de l'art infirmier au sein d'un service
de soins intensifs ou d'urgence tel que défini à l'article 3, § 3, sont conservés par le porteur du titre professionnel
particulier en soins intensifs et d'urgence pendant 4 ans. Ces éléments peuvent à tout instant être communiqués à la
demande de la Commission d'agrément ou de la personne chargée du contrôle du dossier de l'infirmier concerné.
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G:\DG2\SERVICES EXTERIEURS_BUITENDIENSTEN\COMMON\SECOURISTES AMBULANCIERS _HULPVERLENERS\BADGES S-A
DEMANDE _ BAGDE HULPVERLENERS AANVRAAG\FR\WORD\FORM_BADGE_PROLONGATION SA INFIRMIER_FR.DOC
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