FORMATION AU BPJEPS

DOSSIER DE CANDIDATURE
FORMATION AU BPJEPS
(Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Éducation Populaire
et du Sport)
Spécialité Activité Physiques pour Tous
- Formation en alternance -
GUC Espace Formation
Catherine Epardeau
Maison du GUC
Piscine universitaire
38406 St Martin d'Hères
Tel : 04 76 82 44 43
Web : www.guc.asso.fr
Email : c.epardeau @guc.asso.fr
FORMATION BPJEPS APT - DEMANDE D'INSCRIPTION
NOM :
Prénom :
Sexe :
□M
Photo
d’identité
□F
Date de naissance :
/
/
Lieu de naissance :
Nationalité :
Département :
Adresse : n° et rue
Code postal
Ville
Téléphone fixe :
/
/
/
/
Portable :
/
/
/
/
E-mail :
Je souhaite m’inscrire aux épreuves de sélection pour intégrer la session 2009/2010 de la
formation dispensée par le GUC Espace Formation
BPJEPS APT "Dynamisation vers l'emploi"
Je souhaite participer à l’UCC "Direction de centre de vacances ou de loisirs" :
□ Oui
□ Non
Fait à :
Le :
Signature :
Votre dossier de candidature est à renvoyer par courrier au GUC Espace Formation
avant le : contacter le GUC.
GUC Espace Formation
Catherine Epardeau
Maison du GUC
Piscine universitaire
38406 St Martin d'Hères
Tel : 04 76 82 44 43
Web : www.guc.asso.fr
Email : c.epardeau @guc.asso.fr
1
VOTRE SITUATION
Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé ?
Etes-vous sportif de haut niveau ? □ oui
□ non
□
oui
□
non
Vous êtes étudiant(e)
Cursus suivi actuellement :
□ scolaire
filière :
niveau :
filière :
niveau :
Établissement :
□ universitaire
Établissement :
Vous êtes sans activité
Avez-vous déjà travaillé ?
□
oui
□
non
Dernier emploi exercé :
Dates :
Employeur (nom et adresse) :
Êtes-demandeur d’emploi ?
□
oui
□
Êtes-vous inscrit à l'ANPE ?
□
oui, depuis le :
Quelle indemnisation touchez-vous ? □Assedic
non
□
□RMI
non
□API □AAH □non indemnisé
Indiquez le nom de votre référent (ANPE, Mission locale, PLIE, Cap Emploi…) :
Vous êtes salarié(e)
Fonction :
Depuis le :
Contrat de travail : □CDI □CDD □CAE
Etes-vous en congé de formation (CIF) ? □ oui
□Contrat d’avenir □contrat de
□ non
professionnalisation
Employeur (nom et adresse) :
Tél :
Secteur d’activité :
2
VOTRE PARCOURS DE FORMATION
S COLAIRE ET UNIVERSITAIRE
Quelle(s) études(s) avez-vous suivi ? (filière et établissement)
Quels sont vos diplômes obtenus ? (intitulé, établissement, année)
SPORT
Êtes-vous titulaire d'un diplôme dans le sport ?
Si oui, le(s)quel(s) ?
□
□
B.E.E.S.
□
discipline :
□
□
□
Autre :
degré :
B.P.J.E.P.S.
niveau :
niveau :
niveau :
Êtes-vous titulaire d'un diplôme dans l'animation socioculturelle ?
Si oui, le(s)quel(s) ?
B.A.P.A.A.T.
B.A.F.A.
B.A.F.D.
année :
année :
ANIMATION SOCIOCULTURELLE
□
non
tronc commun uniquement
spécialité :
intitulé de l'UC 10 :
Diplômes fédéraux : discipline :
discipline :
discipline :
□
□
□
□
□
□
oui
option :
□
□
année :
année :
année :
□
oui
□
non
année :
complet
complet
□
□
en cours
année :
en cours
année :
B.E.A.T.E.P.
spécialité :
année :
B.P.J.E.P.S.
spécialité :
intitulé de l'UC 10 :
année :
Autre :
AUTRE(S) FORMATION(S) PROFESSIONNELLE(S)
3
VOTRE PRATIQUE SPORTIVE
Nombre Licence
Niveau
d'années
CLUB
de
Haut
Oui Non Loisir Compétition
pratique
Niveau
Activités pratiquées
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Fréquence
de pratique
(par mois)
□
□
□
□
□
□
□
□
VOS EXPERIENCES PERSONNELLES
VOS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Pour les expériences dans l'animation (sportive ou non), précisez le type de public rencontré.
Fonction/nature de l'emploi
Employeur
Dates et lieux
1-
2-
3-
VOS EXPERIENCES BENEVOLES
Pour les expériences dans l'animation (sportive ou non), précisez le type de public rencontré.
Nature de la mission
Structure
Dates et lieux
1-
2-
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VOTRE PROJET PROFESSIONNEL
Présentez vos motivations à intégrer la formation BPJEPS au GUC Espace Formation, en
précisant votre projet professionnel en terme de formation, d'emploi et de carrière.
5
Avez-vous sélectionné 1 ou plusieurs structures professionnelles susceptibles de vous accueillir
lors des périodes de stage en alternance ? si oui, précisez leurs coordonnées et le nom du
responsable.
Commentaires personnels (toute information complémentaire que vous jugez bon de nous
signaler).
6
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
□ Attestation d'inscription de votre établissement si vous êtes étudiant.
□ Attestation d'inscription à l'ANPE si vous êtes demandeur d'emploi inscrit à l'ANPE.
□ Attestation de votre employeur si vous êtes salarié.
□ Attestation de recensement ou de participation à la journée d’appel si vous avez moins
de 26 ans.
□ Les justificatifs de vos diplômes (photocopies).
□ Le justificatif de réussite à l’AFPS ou du PCS 1 (photocopie).
□ Licences sportives fédérales (photocopies) si vous êtes licencié dans une ou plusieurs
fédérations sportives.
□ Carte d’identité ou passeport (photocopie).
□ Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement des activités
physiques et sportives (datant de moins de 3 mois).
□ 1 photo d’identité (à agrafer sur la fiche page 2).
□ 4 enveloppes libellées à vos noms et adresse (2 format A4 timbrée à 1,33 € et 2 format
normal timbrée à 0,55 €).
!ATTENTION!
- TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE
- DATE LIMITE DE DEPOT DES DOSSIERS : CONTACTER LE GUC
GUC Espace Formation
Catherine Epardeau
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Tel : 04 76 82 44 43
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