declaration de perte de diplome(s)

DECLARATION DE PERTE DE DIPLOME(S)
Je soussigné(e), Madame , Monsieur
Nom de naissance …………………………………………………… Prénom ……………………………………………………………
Nom d’usage (nom d’épouse) ……………………………………………………………………………………………………………..
Né(e) le …………………………………………………………………….à……………………………………………………………………….
Domicilié(e) à ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Certifie sur l’honneur avoir perdu le ou les diplômes suivants :
(préciser l’intitulé, les disciplines et les dates d’obtention)
-
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je demande la délivrance d’un duplicata de ce(s) diplôme(s) que je m’engage à restituer dans le cas
où je retrouverais l’original.
A……………………………………………………………… le ………………………………………………………
SIGNATURE
DFIP – Scolarité Centrale
10/2013