2ème CORSICA HISTORIC RALLY DEMANDE D`ENGAGEMENT

2ème CORSICA HISTORIC RALLY
Aiacciu - Dui Sorru - Dui Sevi - Cinarca
Du Jeudi 31 Mai au Dimanche 3 Juin 2007
ASAC Tour de Corse . Carrefour route d’Afa RN 193 Baléone
20167 Sarrola-Carcopino
DEMANDE D'ENGAGEMENT
N°
ENTRY FORM
Veuillez écrire lisiblement / Please write legibly
CONDUCTEUR
DRIVER
Nom/Surname
Prénom/Name
Sexe ( M/F )
Date et Lieu de Naissance
Date and Place of Birth
Nationalité/Nationality
Adresse/Address
Permis de Conduire N°
Driving Licence N°
Délivré le, à/Issued on, in (place )
Licence de Compétition
(obligatoire pour chaque membre
de l'équipage) valable pour 2007,
délivrée par:
Competition licence ( compulsory for
each member of the crew)
valid for 2007, issued by:
Téléphone/Phone:
Domicile/home
Bureau/Office
Portable/Mobile
Télécopie/Fax:
Email:
COEQUIPIER
CO-DRIVER
2ème CORSICA HISTORIC RALLY
Aiacciu - Dui Sorru - Dui Sevi - Cinarca
Du Jeudi 31 Mai au Dimanche 3 Juin 2007
ASAC Tour de Corse . Carrefour route d’Afa RN 193 Baléone
20167 Sarrola-Carcopino
Désire engager / Wish to enter:
VOITURE/CAR
Marque:
Make
Modèle et Type:
Model & Type
N° dans la série du type:
Serial Number:
Couleur:
Colour
Année de fabrication:
Year made
Catégorie:
Category
Cylindrée exacte cm3:
Exact engine capacity cc.
Classe:
Class
Immatriculation:
Registration number
ou/or
ou/or
ou/or
Pays:
Country
N° de la carte d'Identité FIVA/FIVA Identity Card N°:
N° Passeport Technique Historique de la FIA/ FIA Historic Technical Passport N°:
N° Fiche d'Identité Véhicule Historique FIA/FIA Historic Vehicle Identity Form N°:
N° Laissez-Passer pour Voiture de Rallye de Régularité Historic FIA
FIA Historic Rally Car Pass N°:
Véhicule assuré auprès de la Compagnie:
Vehicle insured by the following Company
Par le contrat n°:
by policy n°
Catégorie:
Category:
VHC
VHRS Moyenne Haute
VHRS Moyenne Medium
VHRS Moyenne Basse
Le véhicule doit impérativement répondre aux exigence du code de la route en vigueur dans le pays traversé/
The car must comply with the legal requirements of the country involved.
Détails historiques sur le véhicule et l'équipage/Historical details about the car and the crew
(pour Dossier de Presse & Comité de Sélection)/(for Press-Book & Selection Committee)
2ème CORSICA HISTORIC RALLY
Aiacciu - Dui Sorru - Dui Sevi - Cinarca
Du Jeudi 31 Mai au Dimanche 3 Juin 2007
ASAC Tour de Corse . Carrefour route d’Afa RN 193 Baléone
20167 Sarrola-Carcopino
INFORMATIONS DIVERSES/VARIOUS INFORMATION
1°-
Taille(s) tee-shirt (pilote et copilote)
Sizes tee-shirt (driver and co-driver)
S
XL
M
XXL
2°-
Langue choisie pour toute correspondance
Language chosen for correspondence
Français/Franch
Anglais/English
L
DECHARGE DE RESPONSABILITE
DECLARATION OF LIABILITY
J'accepte sans réserve les termes du Règlement du 2ème CORSICA HISTORIC RALLY et notamment les
dispositions relatives aux assurances dont j'ai compris la description ainsi que la portée des garanties.
J'ai bien noté qu'il m'appartient de souscrire toute assurance individuelle complémentaire que je jugerais
utile concernant ma personne et mes biens. Je décharge l'ASACC TOUR DE CORSE, ses représentants
et personnels de toute responsabilité pour tous dommages corporels, materiels ou autres pouvant survenir
à ma personne et/ou à mes biens et qui ne seraient pas indemnisés par les assurances souscrites par
l'Organisation à l'occasion du 2ème CORSICA HISTORIC RALLY.
******
I accept without reservation the terms of the 2nd CORSICA HISTORIC RALLY Regulations and in
particular its insurance provision and scope of coverage. I understand that i should take out any additional
insurance that i consider appropriate to cover my own personal injuries and property damage. I hereby
agree to the indemnity and do not hold harmless the ASACC TOUR DE CORSE, its representatives and staff for any
liability in respect of personal injury, property and other damage suffered by me, arising from the
competition and which would not be covered by the insurance taken out by the ASACC TOUR DE CORSE
for the 2nd CORSICA HISTORIC RALLY.
Date:
Signature: Conducteur/
Driver
2ème CORSICA HISTORIC RALLY
Aiacciu - Dui Sorru - Dui Sevi - Cinarca
Du Jeudi 31 Mai au Dimanche 3 Juin 2007
DROITS D'ENGAGEMENT / ENTRY FEES
DROITS D'INSCRIPTION/ENTRY FEES
Dont participation Repas/Meal participation ( 50 euros ).
LICENCE PROVISOIRE DE PILOTAGE (50 Euros l'une) pour ceux qui ne
possèdent pas de licence de compétition/REGULARITY DRIVING PERMIT
for persons who are not holding a competition licence (50 Euros for one permit):
550 Euros
Vous recevrez l'imprimé "demande d'un permis de pilotage", avec la lettre de
confirmation de votre engagement, à nous retourner dûment complété/
You will receive the "regularity driving permit request" application form, with the
confirmation letter of your entry, please complet the form and return
to us as soon as possible.
Nombre de licences
Driving permit number
….X 50 Euros
….X 50 Euros
………. Euros
Plaques d'Assistance Supplémentaires
Additional Assistance Plate
….X 50 Euros
….X 50 Euros
………. Euros
Repas Supplémentaires / personne
Additional Meal / person
….X 50 Euros
….X 50 Euros
………. Euros
CD Film + Photos du Rallye Supplémentaire ….X 50 Euros
Additional CD Movie + Pictures of the Rally ….X 50 Euros
………. Euros
Total dû:
Total amount:
………. Euros
PAIMENT ACCEPTE/PAYMENT ACCEPTED:
Chèque/Cheque
(à l'ordre du "CORSICA HISTORIC RALLY")/ Payable to the "CORSICA HISTORIC RALLY"
Les sommes seront encaissées dès reception du dossier et remboursées en cas de refus de la candidature*.
Les inscriptions seront confirmées le 10 Mai 2007, au plus tard. En cas de désistement avant le 7 Mai
2007, 20% des droits d'engagement resteront acquis à l'Organisation, la totalité au-delà de cette date.
These sums will be cashed as soon as the entry is received and will be refundable should the entry not be
accepted. Entries will be confirmed by May 10th 2007 at the latest. In case of cancellation by the competitor
before May 7th 2007, a 20% fee will be charged by the Organisation. If informed after this date,
the organisation will retain the total amount.
*engagement sous réserve de la décision du comité de séléction.