PRÉFET DE LA NIÈVRE GARDE PARTICULIER ******** DEMANDE
Transcription
PRÉFET DE LA NIÈVRE GARDE PARTICULIER ******** DEMANDE
PRÉFET DE LA NIÈVRE GARDE PARTICULIER ******** DEMANDE DE RECONNAISSANCE D’APTITUDE TECHNIQUE SUITE AU SUIVI D’UNE FORMATION Je soussigné (e) Madame - Monsieur (*) Nom patronymique ___________________________________________________________ Nom d’usage ___________________________________________________________ Prénom(s) ___________________________________________________________ Né (e) le ___________________________________________________________ Lieu de naissance ___________________________________________________________ Département ___________________________________________________________ Domicile ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Téléphone (*) rayer la mention inutile demande la reconnaissance de mon aptitude technique à la fonction de garde particulier (module n° 1 Notion juridique de base et droits et devoirs du garde particulier) ainsi que dans les domaines suivants (le cas échéant) : □ Police de la chasse (module n° 2) □ Police de la pêche en eau douce (module n° 3) □ Police forestière (module n° 4) □ Police du domaine public routier (module n° 5) PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE : ▫ Pour chaque module, le certificat de suivi de formation délivré par l’organisme ▫ les informations relatives à cette formation (compléter le verso du présent formulaire) ▫ la copie d’un justificatif d’identité en cours de validité ▫ tout document que vous jugeriez utile à son examen A ______________________________, le _____________ Signature : 40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www.nievre.gouv.fr FORMATION SUIVIE Module n° Organisme de formation (dénomination et coordonnées) Formateur (nom(s) et qualité(s)) Date(s) et durée de la formation Contenu détaillé de la formation (plan de cours annexé le cas échéant) Modalités d’organisation (cours théoriques ? épreuves pratiques ? Examen de fin de formation ?) 40 rue de la Préfecture – 58026 Nevers cedex – site internet : www.nievre.gouv.fr