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FORMATION CONTINUE IMAGERIE SANTE EQUINE
BULLETIN D’INSCRIPTION-SP SONOSITE
VetAgro Sup, se réserve le droit d’annuler si l’effectif est inférieur 10, 15 jours avant la date prévue
Date d’envoi :
Date de réception : …………………………………………………………………….
NOM Prénom : ……………………………………………………...…
Signature………………………………
Profession Libérale
Salarié(e)
Autre
Adresse pour envoi de facture et contrat de formation : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N°OrdreVétérinaire :…………………………………………………………………………………………………………………………
Tél : ……………………..…………………Fax : ……………………………………………………..Email …………………………….
Possédez-vous un Échographe : Oui : ………Non : …………..Marque : ………………………………Année : …………….
Sonde mécanique ou électronique ? (rayez mention inutile)
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continue, merci de cocher ⃝
MODULES :
* La tête : Radiographie et Echographie
* Radiographie de base : le pied, le boulet, le pâturon
* Le tarse : Radiographie, Echographie et IRM
* Le grasset : Radiographie et Echographie
MONTANT (*)
DATE(S) de votre choix (**)
350,00€ nets.
⃝ Jeudi 18 Février 2016
350,00€ nets
⃝ Jeudi 7 Avril 2016
350,00€ nets
⃝ Jeudi 12 Mai 2016
350,00€ nets
⃝ Jeudi 16 Juin 2016
(**) Rayer la (les) formation(s) et la (les) date(s) désirées.
Les places étant limitées, une préinscription est obligatoire et sera effective dès réception du paiement.
Bulletin à renvoyer avec votre règlement dans la semaine qui suit sa réception.
REGLEMENT : (Non soumis à la TVA)
 Soit par CHEQUE à l’ordre de l’Agent Comptable de VetAgro Sup
 Soit par VIREMENT BANCAIRE (Les frais bancaires sont à la charge des participants) :
o Code banque : 10071 Code guichet : 69000 Compte n° 00001004323 Clé RIB : 93
Adresse de banque : TP LYON Trésorerie Générale du Rhône
Titulaire du Compte : VetAgro Sup – Agence Comptable – 1 av. Bourgelat – 69280 MARCY L’ETOILE
o Sur facture (justificatif de prise en charge obligatoire pour inscription définitive) POUR DOSSIERS OPCA
o Soit par carte VISA ou MASTERCARD ou AMEX
J’autorise M l’Agent Comptable de VetAgro Sup à débiter ma carte du montant total ci-dessus en lettre capitale
N° de carte ........................................................Date de fin de validité : mois : ..................... année : .............
N° identifiant - derniers chiffres dos de la carte (obligatoire) ..............................ou devant pour l’Amex :
Nom du titulaire de la carte (obligatoire) : ..............................Signature du titulaire de la carte (obligatoire) :
Bulletin à retourner à : VETAGRO SUP - BFPSA - 1 AVENUE BOURGELAT 69280 MARCY L’ETOILE
TEL.33(0)4 78 87 25 09
FAX.33(0)4 78 87 27 95
E-mail : [email protected]