demande d`hebergement
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FJT Habitat Jeune Moulin à Vent 164, rue Challemel Lacour 69008 LYON Tel. : 04 72 78 03 03 Fax : 04 78 09 16 45 Date de la demande : …./…../….. e-mail :[email protected] DEMANDE D’HEBERGEMENT NOM : ……………………………….…. Prénom : ………………………………… Date de naissance : ……./……./……….. à : ……………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………… Ville : ………………………………………….. Situation de Famille : ………………………. Nb d’enfants : …………….. Nationalité : ………………………………… Titre de séjour : ……………………….. N° SS : ……………………………………….. N° Tel personnel : ……………………. Nombre : de frères : …… E-mail : ……………………………….. de sœurs : …… Activité du père : ……………………………. De la mère : …………………………… Contact d’urgence : Nom :……………………………. Tél. : ………………………………….. * Cocher une seule case LOGEMENT ACTUEL : Logement autonome (propriétaire, locataire, colocataire) Sous-location, bail glissant FJT, résidence sociale Autre institution Meublé Hôtel Chez le ou les parents Chez un tiers (famille, amis) CHRS Accueil d’urgence Logement de fortune (camping, …) Sans droit ni titre (squatt …) RAISON DU CHOIX DU FOYER : Pour habiter où vivent d’autres jeunes Parce que c’est plus facile Parce que c’est moins cher Pas d’autres solutions de logement Orienté par un tiers institutionnel (ASE, PJJ,) Foyer connu par : MOTIF DE LA DEMANDE : Rapprochement du lieu de travail, de stage, de formation ou d’étude Recherche d’emploi sur le secteur Mise en ménage Sortie d’une autre structure d’hébergement Décohabitation, recherche d’indépendance Logement inadapté Surpeuplement Expulsion Sans domicile à soi Rupture familiale difficile Séparation, divorce Sortie d’accueil d’urgence Situation d’errance Insuffisance de ressources pour un logement autonome Demandeur d’asile, rapatrié Sortie de prison STATUT SOCIOPROFESSIONNEL : CDI à temps plein CDI à temps partiel CDD à temps plein, > à 6 mois CDD à temps plein , < 6 mois CDD à temps partiel, > 6 mois CDD à temps partiel, < 6 mois Intérim Contrat de qualification Contrat d’apprentissage Niveau V (CAP,BEP) Contrat d’apprentissage Niveau IV (Bac et +) Stagiaire formation professionnelle rémunérée Stagiaire formation professionnelle non rémunérée Contrat d’insertion (CES,CEC, TIG, futur RMA) Demandeur d’emploi rémunéré Demandeur d’emploi non rémunéré Scolaire Enseignement général Scolaire Enseignement technique Etudiant enseignement général Etudiant enseignement technique NATURE DES RESSOURCES : Revenus salariés > SMIC Revenus salariés < SMIC Indemnité de stage Indemnité d’apprentissage Bourse d’études ASSEDIC (Chômage) RMI API AAH ASE, PJJ, … Aide de la famille, des amis Aucune ressource Montant des ressources : …………………€ ACTIVITE : Etudes ou scolarité : ……………………………… Lieu d’études : ……………………………………. Emploi : ………………………………………….. Employeur : ……………………………………… Adresse : …………………………………………. Formation : …………………………………… Date d’embauche : ……./………./…… Si CDD ou intérim, Fin de contrat ou mission le : ……/……./…….. Niveau d’étude, diplôme : ……………………. Projet professionnel : ………………………… VOTRE SEJOUR : Date d’entrée souhaitée : ………/………/…….. Avez-vous déposé des demandes de logement : Si oui, quel type de logement : …………. Durée de séjour prévue : ………………………. oui non Quel secteur : …………………………………… Etes vous allocataire CAF ? : oui non – Quel département : Rhône - Autre : précisez …………. : Numéro allocataire……………………………………….............................. Complétez (votre situation, vos motifs, vos projets, …) : FJT Habitat Jeune Moulin à Vent 164, rue Challemel Lacour 69008 LYON Tel. : 04 72 78 03 03 Fax : 04 78 09 16 45 e-mail :[email protected] PARTICIPATION AUX FRAIS DE SEJOUR D’UNE CHAMBRE TARIFS APPLIQUES AU 1er août 2010 – Tarifs réévalués chaque 1er Juillet DUREE DU SEJOUR MINIMUM : 1 MOIS Tout séjour écourté sera facturé au tarif de 20€ la nuit. Adhésion association : 18€ Dès l’entrée au foyer, versement de la caution, adhésion: CHAMBRE 11 m² / - CAUTION : 300,00 € - ADHESION : 18,00 € - CARNET 10 REPAS OBLIGATOIRES A L’ENTREE : 42.00 € A NOUS DEVOIR A L’ENTREE : 360,00 € Les mois suivants : - REDEVANCE : - CHARGES DE VIE COLLECTIVE (par personne) : - APL A DEDUIRE : A NOUS DEVOIR le 10 de CHAQUE MOIS : CHAMBRE 11 m² 373,90€ 15.40€ ??? € 389.30€ STUDIO 21 m² 300,00 € 18,00 € 318,00 € / STUDIO 21 m² 469,90€ 15.40€ ??? € 485.30€ Tarif autres types de logement : Appartement T1 : 495.30 € - T2 : 512.30 € (dont 15.40 € de charges de vie collective par personne) Pour connaître le montant de vos droits APL, vous pouvez faire une simulation sur le site internet de la CAF en vous connectant sur www.caf.fr REPAS Midi Repas complet : Soir Repas 3 composantes : Entrée + plat garni ou plat garni + laitage ou dessert « Panier repas » en barquette Ticket repas à l’unité 4.50 € Carnet de 10 Tickets repas 42 € HORAIRES DES REPAS - Déjeuner : du Lundi au Vendredi - Dîner : du Lundi au Vendredi de 12 heures 19 heures à à 13 heures. 20 heures. FJT HABITAT JEUNE Moulin à Vent 164, rue Challemel Lacour 69008 LYON Tel. : 04 72 78 03 03 Fax : 04 78 09 16 45 e-mail : [email protected] PIECES A FOURNIR Obligatoirement avec votre dossier d’inscription Pour être complet, votre dossier devra comprendre les pièces suivantes : Pour les personnes de nationalité française, une photocopie de la carte nationale d’identité. Pour les personnes de nationalité étrangère, la photocopie de la carte de résident ou titre de séjour. Photocopie de l’attestation d’assurance maladie et de la carte vitale. Photocopie de la carte d’allocataire CAF (Rhône ou autre département) . Justificatif de situation professionnelle : . Contrat de travail (CDI, CDD) . ou Attestation justifiant de votre situation (contrat de qualification, d’adaptation, stage d’insertion) . ou Carte d’étudiant . ou Carte ANPE et attestation de droits ASSEDIC. Justificatif de revenus : . 3 derniers bulletins de salaires. . ou avis de paiement des ASSEDIC . ou notification RMI établi par la CAFAL . si disponible, le dernier avis d’imposition ou de non- imposition. . et pour les moins de 20 ans, attestation de non versement de la CAF. Trois photos d’identité. Deux timbres. Un RIB. Les Chambres de notre établissement bénéficient d’un conventionnement d’Aide Personnalisée au Logement (APL). Après réponse de la Caisse d’Allocations Familiales, la pension sera diminuée de la prestation. Afin de constituer votre dossier, il est indispensable de fournir ces documents.