Adhésion aux solutions de paiement et de financement

Transcription

Adhésion aux solutions de
paiement et de financement
Services de cartes Desjardins
425, avenue Viger Ouest
Montréal (Québec) H2Z 1W5
Écrire en lettres moulées SVP. Les sections grises sont pour usage interne seulement.
1. Type de demande
()
N° de référence
Référé par
Nouvelle demande
()
()
Modification ou ajout --------->
Achat de commerce --------->
N° de marchand
Note : S'il y a plus de un propriétaire, remplir les sections 2 et 11 pour chaque propriétaire. Au besoin, utiliser un formulaire supplémentaire.
2. Propriétaire
Premier propriétaire
()
Mme
Deuxième propriétaire
M.
()
( ) Mme ( )
M.
Nom du propriétaire
Prénom
JJ-MM-AA
Date de naissance
JJ-MM-AA
N° d'assurance sociale (optionnel)
Adresse de résidence - N° et rue
Ville
Province - Code postal
N° tél. résidence
N° tél. cellulaire/autre
Citoyenneté
%
Parts dans l'entreprise
%
3. Identification de l'entreprise
Nom de l'entreprise
Nom juridique de l'entreprise
Nom sur le coupon de caisse (25 caractères)
Langue
Français ( )
Anglais ( )
Responsable de l'entreprise
Nombre d'employés
Date de démarrage
JJ-MM-AA
[ ] Même --> Adresse de facturation
Adresse de l'entreprise
N° et rue
Ville
/
N° tél. de l'entreprise/télécopieur
Courriel
Site internet www.
Délai de réception produit/service
( ) Oui
( ) Non
Si oui
Dépôt exigé
Délai en jours
Commandes téléphoniques ou postales
( ) Oui
( ) Non
%
Saisonnier (2 mois consécutifs)
( ) Oui
( ) Non
Si oui
Mois de début
Mois de fin
Si oui
Magasin
Commandes postales
Commandes téléphoniques
Commandes Internet
%
%
%
%
100 %
Volume annuel
Visa
MasterCard
Interac
Accord D
FABD*
$
$
$
$
$
Montant de la facture moyenne
Visa
MasterCard
Accord D
FABD*
$
$
$
$
Produits ou services vendus
Nom du regroupement ou de l'association
(si applicable)
Si vous possédez déjà un compte avec les Services de cartes Desjardins, inscrire le numéro de marchand
N° marchand
N° de chaîne (si applicable)
4. Services de paiement désirés
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Visa
MasterCard
Interac
Financement Accord D
FABD* DT
Paiement par Internet
CODE
N° de subdivision (si applicable)
Voir convention de services de paiement, section 3
Voir convention de financement au point de vente
1/3
Voir convention de services
de paiement, section 5
Tarification
()
Forfaits Prêt-à-opérer
Profil
( ) Privé
( ) Franchisé
( ) Corporatif
Accord D
FABD*
(si
applicable)
Services
de
cartes Desjardins
( ) Privé
Si vous possédez déjà un compte avec les Services
deavenue
cartes Desjardins,
425,
Viger Ouestinscrire le numéro de marchand
H2Z
N° marchand
N° deMontréal
chaîne ((Québec)
si applicab
le) 1W5
N° de référence
1. Type de demande
4. Services de paiement désirés
$
$
( ) Franchisé
( ) Corporatif
Référé par
([ ]) ViN
dn
ifitcioantiodne osueravjiocu
N
° de marchand
saouvelle demande
V(oi)r coM
no
ve
ets --------->
Tarification
(
)
Achat
de
commerce
--------->
[ ] MasterCard
( ) Forfaits Prêt-à-opérer
[ ] Interac
Profil un formulaire supplémentaire.
Note
: S'il y a plus de un propriétaire, remplir les Voir
sections
2 et 11de
pour
chaque
Au besoin,
[ ] Financement
convention
services
depropriétaire.
paiement, section
4 utiliser
Accord D
[ ] FABD* DT
Voir convention de financement au point de vente
CODE
Premier propriétaire ( ) Mme
Deuxième propriétaire
( ) Mme ( )
2. Propriétaire
( ) M.
[ ] Paiement par Internet
Nom
du propriétaire
Cartes-cadeaux
M.
Prénom
[ ] Marchand participant
[ ] de
Marchand
maître
JJ-MM-AA
JJ-MM-AA
Date
naissance
[ ] Cartes-cadeaux PME Desjardins : Référez-vous au www.cartescadeauxpmedesjardins.com
N° d'assurance sociale (optionnel)
[ ] Autre(s) (Préciser)
Adresse de résidence - N° et rue
Quantité Sans contact
5. Services et solutions Desjardins requis
6. Équipements autres que Desjardins
Ville
[ ] Rapport pour les marchands en
Terminal Élément
[ ] Terminaux autonomes
Province
postal
ligne- :Code
www.mastation-desjardins.com
Terminal Classique
[ ] Solution intégrée
N°
[ ] tél.
Sarésidence
isie de pourboire
Terminal Classique Signature
[ ] Autre(s)
[]
[ ] tél.
Ge
stion par caissier
Terminal Entourage
[]
N°
cellulaire/autre
[ ] Solution de paiement en lot
Terminal Nomade
[]
Citoyenneté
[ ] DéPOSiTEL
Intégrée FLEX Classique (i5310)
Fournisseur
% Classique (iPP320)
%
Parts dans l'entreprise
Intégrée FLEX
[]
Connectivité
Intégrée
FLEX
Entourage
[]
Internet - IP de l'entreprise
(3.) Identification
Intégrée FLEX Nomade
Modèle d'équipement
[]
Nom
de
l'entreprise
( ) Ligne téléphonique - standard
Intégrée Partenaire
[]
Nom juridique de l'entreprise
( ) Acheté ( ) Loué
Logiciel de caisse (si applicable)
Connexion téléphonique ou Internet
N
o
m
s
u
r
l
e
c
o
u
p
o
n
d
e
c
a
i
s
s
e
(
2
5
c
a
r
a
c
t
è
r
e
s
)
Langue
Français ( )
Anglais ( )
Distributeur
de
caisse
(si
applicable)
nécessaire à l'endroit du branchement
A
u
t
r
e
(
s
)
Responsable de l'entreprise
Imprimante manuelle
Date d'installation désirée :
Nombre d'employés
Date de démarrage
JJ-MM-AA
7. Solution de paiement par Internet
Adresse de l'entreprise
[ ] Même --> Adresse de facturation
N°
et rue de paiement
Passerelle
Le site est-il fonctionnel?
Mode de traitement
(Ville
) Forfait Évolution ( ) Forfait classique ( ) Oui
[ ] Site transactionnel
Paiements Optimal
Monetico Paiement
[ ] Terminal virtuel seulement ( ) Non
JJ-MM-AA
- Code
postal(Province
) Forfait
Évolution
( ) Forfait clés en main :
ACCEO
Si
non,
date
de
mise
en
production
/
N° tél. de l'entreprise/télécopieur
Pics transactionnels
Si oui, à quel moment?
( ) Oui
Courriel
Site internet www.
Nbre transactions
( ) Non
Délai
de réception
produit/service
(Firme/Intégrateur
) Oui
( ) Non
Nom
S
i ouide laDfirme
épôt d'intégration
exigé
Commerçant
Délai en jours
Nom du contact pour l'intégration
Commandes téléphoniquesAdresse
ou posdu
talesite
s Internet Volume annuel
( ) Oui
( ) Non
Visa
$
Nom
du
contact
Courriel
%
M
a
s
t
e
r
C
a
r
d
$
Si oui
Interac
$
Magasin
%
Courriel
Accord D Téléphone
$
Commandes postales
%
FABD*
$
Saisonnier
(2 moisAccord
consécutifs)
8. Financement
D Desjardins
%
( ) Oui
( ) Non
Montant de laTrousse
facture moyenne
Intepasse
rnet pour une demande
% par Internet
Commandes
Mot de
Grille
Grille additionnelle
Si
oui tarifaire
Mois de début
Visa
$
Mois de fin
( ) Oui
( ) Français
( ) Anglais
( ) Non100 %
MasterCard
$
Deuxième
Troisième
Secteur d'activité
Accord D
$
Principal
FABD*
$
9. Compte de dépôt/facturation
Institution financière
(si applicable)
N° de transit
Folio/compte
( ) Privé
Institution financière autre que Desjardins : fournir un chèque annulé (obligatoire)
N° marchand
( ) Franchisé
( ) Corporatif
et/ou
10. Traitement cartes acquéreurs non-Desjardins Si vous désirez conserver votre numéro de marchand American Express, MasterCard
Discover que vous détenez avec une autre institution financière, veuillez inscrire le numéro :
4. Services
de paiement désirés
Institution
financière
[ ] Visa
Tarification
N° de transit
Compte
[ ] MasterCard
1
2
N°
actuel
[ ] de
Intemarchand
rac
Profil
[Autres
] Financement Accord D
[ ] FABD* DT
Voir
convention
de
financement
au
point
de
vente
CODE
Programme
de cartes-cadeaux Desjardins
(marchand
maîtrede
seulement) Compensation
[11.
] Paiement
Voir convention
de services
5
par Internet
automatique :
2/3 paiement, section
Voir
convention
de
services
de
paiement,
section
7
Cartes-cadeaux
( ) Non
Volume annuel de cartes-cadeaux :
Montant moyen par carte :
Institution financière autre que Desjardins : fournir un chèque annulé (obligatoire)
10. Traitement cartes acquéreurs non-Desjardins Si vous désirez conserver votre numéro de marchand American Express, MasterCard et/ou
Discover que vous détenez avec une autre institution financière, veuillez inscrire le numéro :
Institution financière
Compte
Services de cartes Desjardins
N° de transit
425, avenue Viger Ouest
1 Montréal (Québec) H2Z 1W5
N° de marchand actuel
Autres
2
N° de référence
Référé par
1. Type de demande
11. Programme de cartes-cadeaux Desjardins (marchand maître seulement) Compensation automatique :
( ) Nouvelle demande
Volume annuel de cartes-cadeaux :
()
()
Modification ou ajout --------->
N° de marchand
( ) Non
Montant
par carte
:
Achat demoyen
commerce
--------->
( ) Oui, via ( ) compte d'opération du marchand maître
Volume annuel de cartes promotionnelles :
Montant moyen par carte :
ou ( ) un
compte
de réserve
Note : S'il y a plus de un propriétaire, remplir les sections 2 et 11 pour chaque propriétaire. Au besoin, utiliser
formulaire
supplémentaire.
Fonctionnalités requises :
N° du compte de réserve* :
( ) Carte rechargeable
Premier propriétaire ( ) Mme
Deuxièmdu
e pprogramme
ropriétaireprévue
( ) Mme
( ) M.
M. de lancement
2. Propriétaire
( ) Date
:
( ) Utilisation de la carte en ligne
du propriétaire
(Nom
) Réseau
de revente en ligne
Prénom
N° de compte de facturation (si différent de la section 9) :
*
JJ-MM-AA
Date de naissance
*Institution financière autre que Desjardins : fournir un chèque annulé (obligatoire)
JJ-MM-AA
Autres
numéros de
marchand
Desjardins qui feront partie du programme :
N°
d'assurance
sociale
(optionnel)
à
ce
que
le
logo
(Adresse
) Je consens
de résidence - N° et rue de mon entreprise soit mis en ligne sur le site desjardins.com à titre de marchand cartes-cadeaux Desjardins.
Ville
12. Consentements, déclarations et signatures
INTERPRÉTATION
Province
- Code postal
Dans la présente Demande d’adhésion, les mots et expressions qui y sont utilisés ont la même signification que
les mots
expressions correspondants utilisés, le cas échéant, dans la Convention de Services de paiement
N°
tél.etrésidence
Desjardins, ci-contre appelée conjointement avec la présente Demande d’adhésion, la « Convention».
N°
tél. cellulaire/autre
ADHÉSION
AUX SERVICES
S’il s’agit d’une entreprise individuelle ou d’une société en participation, le(s) demandeur(s) soussigné(s)
Citoyenneté
(ci-contre appelé le(s) « demandeur(s) ») ou, s’il s’agit d’une personne morale ou d’une société en nom
collectif, dans
l’entreprise
dont le nom figure à la présente Demande d’adhésion (ci-contre appelée
l’« entreprise »),
%
Parts
l'entreprise
par le biais de son (ses) représentant(s) autorisé(s) soussigné(s) (ci-contre appelée le(s) « représentant(s)
»), désire(nt)
adhérer
aux Services de paiement Desjardins, Solutions de paiement
de
3. l’entreprise
Identification
de
l'entreprise
Desjardins et/ou Services de financement au point de vente automobile et biens durables Desjardins
Nom
deappelés
l'entreprise
(ci-contre
les « Services de financement Desjardins ») sélectionné(s) respectivement aux
sections 4 et 5 de la présente Demande d’adhésion. Aux fins des présentes, les demandeurs et l’entreprise
Nom
juridique
de l'entreprise
sont collectivement appelés
le « marchand ».
ACCEPTATION
N
om sur le cDES
oupMODALITÉS
on de caisETseCONDITIONS
(25 caractères)
Par la présente, le marchand reconnaît être lié à la Convention et/ou à la Convention de financement au
Responsable
de l'entreprise
point de vente automobile
et biens durables Desjardins (ci-contre appelée conjointement avec la présente
Demande d’adhésion, la « Convention de financement »), selon le cas, et convient que le fait de continuer
N
ombredes
d'eServices
mployé
l’utilisation
despaiement, Solutions de paiement et/ou Services de financement sélectionnés
ci-contre, plus de 30 jours suivant la date d’adhésion figurant dans la présente Demande d’adhésion,
Adresse
de l'entreprise
constitue la confirmation de son acceptation de leurs modalités et conditions.
Le marchand
accepte en
conséquence
N°
et rue de respecter les conditions d’utilisation de chacun des Services de paiement Desjardins,
Solutions de paiement Desjardins et/ou Services de financement Desjardins qu’il a sélectionnés ci-contre,
Ville
telles qu’énoncées dans la Convention et/ou dans la Convention de financement entre la Fédération des
caisses Desjardins du Québec (la « Fédération ») et le marchand.
RÉCEPTION DE DOCUMENTS
Par les
le marchand confirme que l’adresse de correspondance qu’il inscrit à la section 2 ou 3
N°
tél.présentes,
de l'entreprise/télécopieur
ci-contre est celle où la Fédération peut lui transmettre des communications de toute nature, notamment
CONSENTEMENT ET SIGNATURE
En apposant sa signature sur la présente Demande d’adhésion, le marchand : (i) déclare que
les renseignements fournis ci-contre sont véridiques et exacts; (ii) reconnaît qu’il est lié à la
Convention; (iii) accuse réception et se déclare satisfait de la grille de tarification relative aux
Services de paiement Desjardins sélectionnés ci-contre (iv), et consent à ce que la Fédération
recueille auprès de toute agence d’évaluation de crédit, de tout agent de renseignements, de
tout prêteur, de toute institution financière ou de toute autre personne (les « tiers ») certains
renseignements le concernant (comme ils sont définis dans les lois canadiennes sur la
%notamment de l’information sur son crédit, ses
protection des renseignements applicables),
données financières et tout autre renseignement nécessaire à la fourniture de tous les
Services de paiement Desjardins, Solutions de paiement Desjardins et/ou Services de
financement Desjardins fournis dans le cadre de la présente Demande d’adhésion et de la
Convention et/ou de la Convention de financement y afférente(s), notamment aux fins de :
a) vérifier la solvabilité actuelle et continue du marchand; et b) vérifier l’exactitude des autres
renseignements fournis dans le cadre de la présente Demande d’adhésion. Les tiers sont en
Lantous
gueces renseignements
Français (à)la Fédération
Anglamême
is ( )s’ils
conséquence autorisés à communiquer
figurent dans un dossier fermé ou inactif. Le présent consentement permet à la Fédération
d’effectuer ces vérifications à nouveau lors de tout renouvellement, amendement ou de toute
prolongation des Services de paiement Desjardins, Solutions de paiement Desjardins et/ou
Date de démarrage
JJ-MM-AA
Services de financement Desjardins sélectionnés dans le cadre de la présente Demande
d’adhésion; et (v) consent à ce
la présente
d’adhésion
soit considérée comme
Adresse
de facturation
-->Demande
[ ]queMême
un avis que la Fédération entend obtenir aux fins énoncées au paragraphe (iv) et auprès des
entités qui y sont énumérées, de l’information sur son crédit, ses données financières ou tout
autre renseignement pertinent le concernant.
De même, en apposant sa signature sur la présente Demande d’adhésion, selon le cas :
(i) le demandeur confirme qu’il est habile à consentir et à agir en son propre nom; ou
(ii) le représentant de l’entreprise confirme qu’il est dûment autorisé à agir au nom de
/
l’entreprise aux fins des présentes.
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Site internet www.
Pour tout renseignement supplémentaire concernant la présente Demande d’adhésion, le marchand
financement ainsi que tout avis pouvant lui être transmis périodiquement. Le marchand reconnaît
peut
s’adresser
au
Service
à
la
clientèle
Délai
de réception
produit/service
Co
antransmise
des téconformément
léphoniques ou postales
VolumEntreprises
e annueau
l numéro de téléphone suivant : 514 397-4450
conséquemment
que toute Convention
et/ou Convention de financement
quimluimest
ou 1 888 285-0015.
(30) jours ouvrables
suivant la
Oui est réputée
Nonété remise et reçue par lui, au plus tard( trente
(aux
) présentes,
( ) avoir
) Oui
( ) Non
Visa
$
date de l’adhésion figurant dans la présente Demande d’adhésion. Le marchand qui croit ne pas avoir reçu
Identification exigée : inscription de deux pièces d’identité signées et valides (une des deux pièces
S
i
o
u
i
D
é
p
ô
t
e
x
i
g
é
%
M
a
s
t
e
r
C
a
r
d
$
i oui
ou qui égare : (i) la Convention, doit s’adresser au Service à la clientèleSEntreprises
au numéro de téléphone
doit avoir une photo). La pièce d’identité doit être délivrée par le gouvernement du Canada ou par
Interac
Délai en
$
suivant : 514 397-4450
ou 1jours
888 285-0015, afin d’en obtenir une autre copie; et/ou (ii) la Convention de
une province ou un territoire canadien.
M
a
g
a
s
i
n
%
financement, doit s’adresser au service à la clientèle financement au point de vente automobile et biens
Accord D
$
durables au numéro de téléphone suivant : 514 871-0114 ou 1 877 871-0114, afin
Cod’en
mmobtenir
andeune
s pautre
ostacopie.
les
%
et sans limiter la généralité de ce qui précède, toute correspondance, Convention et/ou Convention de
Courriel
Saisonnier (2 mois consécutifs)
( ) Oui
( ) Non
Commentaires
Si oui
Mois de début
Mois de fin
Commandes Internet
%
%
100 %
FABD*
$
Montant de la facture moyenne
Visa
MasterCard
Accord D
FABD*
$
$
$
$
(si applicable)
Date
Nom du demandeur ou du représentant de l’entreprise
Signature du demandeur ou du représentant de l’entreprise
N° marchand
Date
Nom du demandeur ou du représentant de l’entreprise
Signature du demandeur ou du représentant de l’entreprise
4. Services
deréception
paiement
désirés
L'entreprise
accuse
de la grille
de tarification associée aux Services de paiement Desjardins qu'elle a retenus et s'en déclare satisfaite.
[ ] Visa
Tarification
* Financement automobile et biens durables.
Initiales
[ ] MasterCard
[ ] Interac
Profil
[ ] Financement Accord D
[ ] FABD* DT
Voir
convention
de
financement
au
point
de
vente
CODE
[ ] Paiement par Internet
Voir convention de services
3/3
Voir
convention
de
services
de
paiement, section 7
Cartes-cadeaux
( ) Privé
( ) Franchisé
( ) Corporatif
67260150F (01/2014)

Adhésion aux solutions de paiement et de financement

Transcription

Documents pareils

Solutions de paiement par Internet Terminal virtuel

un accompagnement sur mesure, à chaque étape de votre vie claire

Solutions de paiement par Internet Traitement sans redirection

Solutions de paiement par Internet Traitement avec redirection

Quand j`aime une fois, j`aime pour toujours Francis Cabrel

Adhésion au service de dépôt direct – Adhérent – 02728 (PDF, 308

Fermetures de rues pour la tenue de MONTRÉAL EN LUMIÈRE Du

Programme Girardin-Vaillancourt