Cas clinique

Cas clinique
Hôpital Mahosot
service de médecine interne
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Motif d’admission
Jeune homme de 27 ans
vivant près de Vientiane
entré le 18-08-06 pour:
• douleur dorsales très vives, invalidantes
• fièvre élevée
• depuis 3 semaines
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Histoire de la maladie
• début brutal
• douleur dorsale du coté droit continue, intolérable, non calmée par les
antalgiques, invalidante , irradiation sternale, base cervicale droite,
brachial droit
• fièvre continue très élevée le matin et la nuit sans frisson ni sueur
• perte de poids de 5 Kg
• Il n’aurait présenté ni diarrhée, ni toux, ni céphalée ni vomissement
• médecine traditionnelle sans effet
• Consultation dans un autre hôpital : pas de diagnostic, prescription
d’antipyrétiques et antalgiques sans effet
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Antécédents
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Marié, 1 enfant de 5 ans
Accident de moto 6 mois plus tôt, chute sur le dos sans blessure grave
Pneumonie à l’âge de 8 ans, pas d’autre maladie
Pas d’alcool ni tabac
Pas de risque particuliers (sexuel, toxicomanie)
Tatoué à 18 ans
Travail en Thaïlande de 1995-1997
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Examen clinique à l’entrée : 14-08-06
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T° : 38,5°
Poids : 64 kg TA :9/6 RC : 82 RR :20
bonne conscience, bon état général, pas d’anémie
position antalgique couché sur coté droit, en chien de fusil
mouvements du tronc (s’asseoir) et d’abduction du bras D très
douloureux et limités
• masse molle para vertébrale droite allant de la base cervicale droite à
l’omoplate droite, inflammatoire
• douleur spontanée majorée vivement par la palpation
• Pas d’adénopathies, cœur, poumon, abdomen normaux comme le
reste de l’examen
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Hypothèses diagnostiques
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Abcès muscle grand droit
Radiculite
TB ( Mal de Pot)
Spondylodiscite
Myosite (polymyosite)
Tumeur ? (sarcome des parties molles)
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Examens complémentaires minimaux
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NFS / VS
Glycémie
Échographie de la masse
Ponction de la masse pour examen microbiologique
Radio pulmonaire
Radio de la colonne dorsale centré sur D4-D8
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Résultats
GB
PN
PE
L
Hb
PLT
18/08/06
30/08/06
35.900
77
03
20
11
450.000
27.000
79,9
8,5
10,9
10,2
641.000
• VS : 66
• Glycémie
68 mg/l
• Créatinine 90UM/l
• Acide urique 169 UM/l
RX thorax: opacité du
champ droit, en fait lié à la
masse pariétale
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Masse paravertébrale droite
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Résultats (2)
• Hémocultures : stériles
• Échographie de la masse :
vaste collection liquidienne du muscle grand dorsal droit
• Ponction de la masse :
Staphylococcus aureus
sensible à méthiciline, gentamycine, erythromycine
résistant à péni G, A, cyclines
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Diagnostic final
Pyomyosite du muscle grand dorsal
(à staphylocoque)
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Évolution
• Ponctions aspiration répétées de la collection
(ramenant jusqu’à 200 ml de pus)
• Cloxacilline 4 g/j x 15j, + gentamicine 160 mg/j x 5j
(antalgiques et AINS en plus)
• en 5 jours : fièvre et douleurs régressent
• en 12 jours disparition complète
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Pyomyosite : leçons à retenir
1.
La pyomyosite est une infection à pyogènes primaire, spontanée d’un
ou plusieurs grands muscles superficiels ou profonds
2.
Rare, car le muscle se défend bien contre l’infection bactérienne
3.
Spectaculaire : douleurs et fièvre sont très élevés et « mystérieuses »
4.
Facteurs de risque : i) traumatisme (c’est le cas ici), ii) diabète, iii)
infection à VIH, iv) pyomyosite idiopathique « tropicale »
5.
Germes : staphyloc, streptoc ; 15-20% d’hémocultures +
6.
Diagnostic difficile (surtout pour les muscles profonds, lombaires,
psoas, muscles du cou), et délais diagnostic souvent long
7.
Clés du diagnostic : échographie + ponction,
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