Fiche d inscription 2014

Association Sportive du Collège de Mescoat à Landerneau
N° de Licence : 22278……………….
Activités choisies : ………………………………..
Prix de la licence 2014/2015 : 18 € ou 28.65 € (avec assurance supplémentaire)
25 € pour les nageurs (frais d’accès à la piscine inclus)
(ou 35.65 € avec assurance supplémentaire)
Déjà licencié(e) en 2013/2014 : OUI – NON
NOM : …………………………………………………….
Classe : ……………………………………………….
Prénom : ………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………… Portable (parents et élève)……………………………………
Adresse(s) e mail (élève et/ou parents) : ………………………………………………………………………………..
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) mère, père ou tuteur (rayer la mention inutile)
(nom et prénom du responsable légal) …………………………………………………………………………………..
Autorise l’élève (nom et prénom)……………………………………………………………………………………………
à faire partie de l’association sportive de son établissement, et autorise le professeur responsable à
faire hospitaliser mon enfant en cas de nécessité. Je reconnais au professeur responsable du
déplacement le droit de prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires pour la
sauvegarde de mon enfant, ainsi que toutes les dispositions que réclameraient les circonstances
imprévues pour le maintien de la discipline ou de la sécurité des enfants.
A…………………………………, le…../…./2014
Signature des parents :
Certificat médical :
Je soussigné(e)…………………………………, Docteur en médecine, certifie avoir examiné
…………………………………………………………..et n’avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent
contre-indiquant la pratique du sport en compétition.
A…………………………………, le…../…./2014
Cachet et signature du médecin :
Assurance :
Une assurance « indemnisation des dommages corporels I.A. sport + » au prix de 10.65 € qui reprend
les postes de préjudice de la garantie de base, mais avec des plafonds très sensiblement revus à la
hausse et qui intègre également des prestations d’assistance à domicile (soutien scolaire, garde
d’enfant …) en cas d’accident. Remplir le formulaire en cas de souscription.
Je souscris
Je ne souscris pas
(rayer la mention inutile)