hygiene des plaies et pansements

Transcription

Basse-Normandie
Centre
Bretagne
Pays de la Loire
St Pierre et
Miquelon
HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS
Version 2004
Document validé par le Conseil Scientifique en mai 2004
________________________________________________________________________________
C.CLIN-Ouest. CHU de RENNES - Pontchaillou.
2, rue Henri Le Guilloux. 35033 RENNES Cedex 9
Tel : 02 99 28 43 62 Fax : 02 99 28 43 65
Hygiène des plaies et pansements - C.CLIN-Ouest 2004_______________________________________________
HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS
Coordination : Dr B. BRANGER
Rédaction : Marie-Alix ERTZSCHEID, Hélène SENECHAL
Version 2004
Document validé par le Conseil Scientifique en mai 2004
___________________________________________ 2 ___________________________________________
_______________________________________________ Hygiène des plaies et pansements - C.CLIN-Ouest 2004
Groupe de travail
Nom
Prénom
Fonction
Lieu
IDE
CHU - Hôpital Laënnec, NANTES
Départ.
1.
ALBERTI
Brigitte
2.
AYMA
Françoise
IDE Hygiène
Centre Hospitalier, QUIMPERLE
29
3.
BARBE
Muriel
IDE
Clinique Mutualiste, NANTES
44
4.
BESCOND
Magali
IDE
Centre Hospitalier de Cornouaille, QUIMPER
29
IDE
Clinique Guillard, COUTANCES
50
44
5.
BOLORE
Valérie
6.
BONNEAULT
Marie-Annick IDE
CRF Bel Air, LA MEMBROLLE S/CHOISILLE
37
7.
BOUCHER
Edith
IDE
Centre Hospitalier Général, ST NAZAIRE
44
8.
BOUREUX
Josiane
IDE
CRRF Le Normandy, GRANVILLE
50
9.
BRISHOUAL
Martine
Cadre hygiène
Centre Hospitalier, CHATEAUBRIANT
44
10.
BROUSSEAU
Fabienne
IDE Hygiène
Centre Hospitalier, CHOLET
49
U.G.E.C.A.M. Centre Convalescence, COLPO
56
IDE
Centre de Perharidy, ROSCOFF
29
11.
CAIJO
Marie-Claude IDE
12.
CALVEZ
Françoise
13.
CHAPON
Josette
Cadre de Santé
CHU - Hôpital Laënnec, NANTES
44
14.
CHATAIGNER
Josiane
IDE Hygiène
Hôpital Local, CORCOUE SUR LOGNE
44
72
15.
CHAUVEAU
Angélique
IDE
Centre Hospitalier, ST CALAIS
16.
CHRETIEN
Angélique
IDE
Centre Médical Rey Leroux, LA BOUEXIERE
35
17.
CLAYER
Céline
IDE
Polyclinique du Maine, LAVAL
53
18.
CORDIER
Nicole
IDE
Centre Hospitalier, CHATEAU DU LOIR
72
19.
COTTENCEAU
Martine
IDE
Centre Hospitalier, CHOLET
49
20. COURTIN
Marie-Claude IDE Hygiène
Centre Hospitalier, AMBOISE
37
21.
Florence
IDE
Centre Hospitalier, ALENCON
61
22. DOUET
Floriane
IDE Hygiène
61
23. DUCLAY
M-Marie
Cadre Enseignant
CHU – IFSI, CAEN
14
24. DUPAS
Elisabeth
IDE Hygiène
Centre Hospitalier, ST CALAIS
72
25. DURAND
Béatrice
IDE
CRF La Tourmaline, ST HERBLAIN
44
26.
EYMARD
Gérard
IDE Hygiène
Etablissement de Santé Mentale, ALLONNES
72
27.
FONNIER
Marie-Pierre
Cadre hygiène
Centre Hospitalier Guillaume Régnier, RENNES
35
28.
FRANGEUL
Evelyne
IDE Hygiène
Hôpital Local, POUANCE
49
29.
FROMAGEAU
Françoise
Médecin
Hôpital "Hôtel-Dieu", PONT L'ABBE
29
61
DA BENTA
30. GARNIER
Céline
IDE
C.R.R.F., BAGNOLES DE L'ORNE
31.
Danièle
Kiné
Clinique Notre Dame de Lourdes, RENNES
32. GOGUELIN
Françoise
Pharmacien –PDT CLIN Centre Hospitalier, ST CALAIS
33. GOUGEON
Nathalie
IDE
Centre Hospitalier, LAVAL
53
34.
Catherine
IDE Hygiène
Centre MGEN, CUGAND
85
35. GRAFEUILLE
Régine
Cadre Hygiène
37
36.
Sylvie
Cadre hygiène
CH Avranches-Granville, GRANVILLE
50
37. GUILLO
Catherine
IDE Hygiène
44
38.
Véronique
IDE
U.G.E.C.A.M. Centre Convalescence, COLPO
56
39. HERVOUET
Marie-Paule
IDE Hygiène
CHS, LA ROCHE SUR YON
85
40.
HUON
Nathalie
Cadre hygiène
Centre Méd. Georges Coulon, LE GRAND LUCE
72
41.
JAUSSERAND
Chantal
IDE Hygiène
CHD, LA ROCHE SUR YON
85
Nadine
Cadre Hygiène
CRRF Le Normandy, GRANVILLE
50
43. LECARPENTIER M-Madeleine IDE Psy
Etablissement de Santé Mentale, ST LO
50
44. LECUYER
Sylvie
IDE
Centre Hospitalier Général, VITRE
35
45. LECLERCQ
Philippe
Président du CLIN
Clinique du Ter, PLOEMEUR
56
46. LEFEUVRE
Magali
IDE
35
47. LEMARQUAND Monique
IDE Hygiène
Etablissement de Santé Mentale, ST LO
50
48. LEMETAYER
Sandrine
IDE
53
49. LE MEUR
Isabelle
IDE Hygiène
CHU Morvan, BREST
29
50.
LEONETTI
Michèle
IDE Stomathérapeute Centre Hospitalier, ST BRIEUC
51.
LEPILTRE
Micheline
Cadre Enseignant
GAUVILLE
GOURAUD
GUEZET
GUYOT
42. LEBRETON
CHU – IFSI, CAEN
35
72
22
14
____________________________________ 3 ______________________________________
Prénom
Fonction
Lieu
52. LE POTIER
Nom
Céline
IDE
Clinique La Sagesse, RENNES
Départ.
35
53. LE ROUX
Bernadette
IDE Hygiène
CH Bretagne Atlantique, VANNES
56
54.
LE ROUX
Martine
Cadre hygiène
29
55.
LE SCOUR
Françoise
IDE
Fondation Bon Sauveur, BEGARD
22
56.
LE SERGENT
Françoise
IDE
Clinique du TER, PLOEMEUR
56
IDE Hygiène
57.
LE TREIS
Sylvie
Centre Hospitalier, MORLAIX
29
58.
LOREAU
Pierre
Médecin
BTP La Croix du Gué, BOUGUENAIS
44
59.
LORRIAUX
Martine
IDE Hygiène
Centre Hospitalier, PONTIVY
56
60.
MACAIGNE
Catherine
IDE
CRRF, ANGERS
49
61.
MARTIN
Anne-Cécile
IDE
Centre Médical Rey Leroux, LA BOUEXIERE
35
62. MATOUK
Dominique
IDE Hygiène
Nlles Cliniques Nantaises (St Damien), NANTES
44
63.
MAUNY
Corinne
IDE
35
44
64.
MAURA
Céline
IDE
Clinique Mutualiste, NANTES
65.
MAYOT
Brigitte
IDE
61
66.
MEUNIER
Jacqueline
IDE Hygiène
CH Bretagne Atlantique, VANNES
56
67. MONDAIN
Cécile
IDE Hygiène
Centre Hospitalier Spécialisé, BLAIN
44
68.
Laurence
Médecin - Pdt CLIN
Maison de Santé Spécialisée, PLOEMEUR
56
14
MOREAU
69. MORVAN
Pascale
IDE
CRF, HEROUVILLE ST CLAIR
70. MOUDAR
Jean Marie
IDE
Hôpital Local, LE LUDE
72
71.
MOURENS
Chantal
IDE Coord. Hygiène
Relais Régional d’Hygiène du Centre, TOURS
37
72.
NEVEU
Christiane
Cadre Hygiène
Centre Hospitalier Général, DREUX
28
73.
NORGUET
Patricia
IDE Hygiène
Centre Hospitalier Général ST MALO
35
74.
PIGEON
Bernadette
IDE Hygiène
Centre Hospitalier, REDON
35
75.
PINON
Sophie
IDE
Centre Hospitalier, ANCENIS
44
76.
PIOLLE
Françoise
IDE
Clinique Notre Dame de Lourdes, RENNES
35
Médecin PH
Centre de Convalescence Jean Tanguy ST YVI
29
Cadre Hygiène
Etablissement de Santé Mentale, PONTORSON
50
35
77.
PLANTIN
Isabelle
78.
POIGNANT
Jacques
79.
QUERIC
Rolande
IDE Hygiène
CHU Pontchaillou, RENNES
80.
QUIVAUX
Valérie
IDE
Cl Mutualiste de la Porte de L’Orient, LORIENT
56
81.
RAUMAIN
Eliane
IDE Hygiène
44
M. Clotilde
82.
RICHARD
IDE
BTP La Croix du Gué, BOUGUENAIS
44
83.
ROHEE-BRIERE Anne
Médecin PH
Centre Hospitalier, LAVAL
53
84.
ROSSARD
Sigrid
Médecin
37
85.
ROSSIGNOL
Marie-Annick Cadre Hygiène
Centre Hospitalier, FOUGERES
35
86.
ROUE
Michèle
Cadre Enseignant
Centre Hospitalier, FOUGERES
35
Cadre Hygiène
CHU – Hôtel Dieu, NANTES
44
87.
ROUSSELET
Gilberte
88.
ROUX
Martine
IDE Hygiène
Centre F. Gallouédec, PARIGNE-L’EVEQUE
72
89.
RUAULT
Marie-Laure
IDE
53
90.
THOMAS
Jacqueline
Cadre hygiène
Centre Hospitalier, VALOGNES
50
91.
THOUVIGNON Anne
Cadre de Santé
Clinique Jeanne d’Arc, ST BRIEUC
22
92.
TIGE
M. Odile
IDE Hygiène
CHU – Hôtel Dieu, NANTES
44
93.
VIDELOUP
Daniel
Pharmacien
Clinique Saint Yves, RENNES
35
94.
VIOT
Marie-Claire
Pharmacien
Centre Psychothérapique, ALENCON
61
95.
VISOMBLAIN
Nadine
IDE
C H Saint Martin, CAEN
14
96.
VOUILLOUX
Marie
IDE
CRF La Tourmaline, ST HERBLAIN
44
___________________________________________ 4 ___________________________________________
Comité de lecture
1.
Dr.Sylvie BATAILLON
C.CLIN-Ouest, CHU Rennes Pontchaillou RENNES
35
2.
Isabelle BOIZIAU
Centre Hospitalier Pierre Le Damany LANNION
22
3.
Bruno CALLARD
Centre Hospitalier "Côte de Lumière" LES SABLES D'OLONNE
85
4.
Dr. Alain COSTARGENT
Chirurgie vasculaire, CHU NANTES
44
5.
Sylvie DERO
Centre Hospitalier Général PLOERMEL
56
6.
Valérie de SALINS
Centre Hospitalier Loire Vendée Océan CHALLANS
85
7.
Christine EUVRARD-TASSET Centre Hospitalier VIRE
14
8.
Dr. Dominique EVENO
CRF La Tourmaline St HERBLAIN
44
9.
Evelyne GASPAILLARD
Centre Hospitalier ST BRIEUC
22
10.
Dr. GEOFFROY
29
11.
Marie-Chantal GODART
Centre Hospitalier Spécialisé CAUDAN
56
12.
Dr.Françoise JEZEQUEL
Centre de Perharidy ROSCOFF
29
13.
Yann KERNEUR
Centre de Perharidy, ROSCOFF
29
14.
Christiane LE GAL
Centre Hospitalier Général PLOERMEL
56
15.
Anne LE ROUZO
Clinique Mutualiste LORIENT
56
16.
Armelle LEVRON-GOUZERH Centre Hospitalier REDON
35
17.
Roselyne MAURICETTE
Clinique armoricaine de Radiologie St BRIEUC
22
18.
Dr. REGNIER
Centre hospitalier GRANVILLE
50
19.
Philippe SAILLANT
Centre Hospitalier Universitaire NANTES
44
20.
Dr. SOUHAITE
29
21.
Brigitte THEVENIN
Centre Hospitalier ST BRIEUC
22
____________________________________ 5 ______________________________________
Table des matières
GROUPE DE TRAVAIL........................................................................................ 3
SIGLES........................................................................................................ 8
INTRODUCTION ............................................................................................. 9
I.
OBJECTIFS ............................................................................................ 10
II. DIFFÉRENTS TYPES DE PLAIES..................................................................... 10
III.
LE CHAMP DE L’ÉTUDE ............................................................................ 10
IV.
NIVEAUX DE RECOMMANDATIONS.............................................................. 11
CONTEXTE.................................................................................................. 12
I.
CADRE RÉGLEMENTAIRE ............................................................................. 13
II. FORMATION INITIALE ET CONTINUE ............................................................ 15
MICROBIOLOGIE DES PLAIES............................................................................ 17
I. MICROBIOLOGIE DE LA PEAU SAINE................................................................ 18
A. Structure de la peau saine............................................................................................................................................18
B. La flore de la peau saine................................................................................................................................................18
II. MICROBIOLOGIE DE LA PEAU LÉSÉE ............................................................... 20
A. Définitions ........................................................................................................................................................................ 20
B. Physiopathologie...............................................................................................................................................................21
III.
TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT DE PLAIES .................................................... 22
A. Objectifs du prélèvement............................................................................................................................................ 22
B. Mode de réalisation du prélèvement......................................................................................................................... 23
C. Etiquetage et transport au laboratoire................................................................................................................... 24
D. Interprétation des résultats ...................................................................................................................................... 24
PHYSIOPATHOLOGIE DES PLAIES ....................................................................... 26
I.
CICATRISATION NORMALE ......................................................................... 27
II. LA RÉACTION INFLAMMATOIRE ................................................................... 27
III.
LA CICATRISATION ............................................................................... 27
A. Les différentes phases de cicatrisation ................................................................................................................. 27
B. Obstacles à la cicatrisation......................................................................................................................................... 28
C. Caractéristiques d’une plaie et évaluation de l’état d’une plaie ....................................................................... 29
IV.
EVALUATION GLOBALE DE LA PLAIE ............................................................ 31
RISQUE INFECTIEUX ET TRANSMISSION CROISÉE LORS DU PANSEMENT ...................... 34
I.
FACTEURS DE TRANSMISSION..................................................................... 35
II. CARACTÉRISTIQUES DU RISQUE INFECTIEUX .................................................. 35
A. Risque infectieux faible................................................................................................................................................ 35
B. Risque infectieux modéré ............................................................................................................................................ 36
___________________________________________ 6 ___________________________________________
C. Risque infectieux élevé................................................................................................................................................. 36
III.
RISQUES SPÉCIFIQUES........................................................................... 36
A. Infections de site opératoire..................................................................................................................................... 36
B. Plaies chroniques............................................................................................................................................................. 39
C. Prise en charge antitétanique ..................................................................................................................................... 39
LES SOINS DE PLAIES.................................................................................... 41
I.
MATÉRIELS ET PRODUITS .......................................................................... 42
A. Les pansements ............................................................................................................................................................... 42
B. L’instrumentation............................................................................................................................................................ 55
C. Les autres produits........................................................................................................................................................ 56
II. ENVIRONNEMENT – LOCAUX ....................................................................... 60
A. Salle de soins polyvalente ou dédiée aux pansements......................................................................................... 60
B. Chambre du patient en hospitalisation..................................................................................................................... 62
C. Consultations.................................................................................................................................................................... 63
III. PRÉPARATION DU SOIN ............................................................................ 63
A. Programmation dans une organisation de service ................................................................................................. 64
B. Préparation pour le personnel..................................................................................................................................... 66
C. Types de procédures d’hygiène des mains .............................................................................................................. 67
D. Préparation de l’environnement .................................................................................................................................. 72
E. Préparation du patient .................................................................................................................................................. 74
F. Surveillance et suivi du pansement et de la plaie ................................................................................................. 80
EXEMPLES DE FICHE DE RÉALISATION DU PANSEMENT SELON LE RISQUE INFECTIEUX..... 83
I.
PLAIES AIGUËS....................................................................................... 85
A. Soin de aiguë plaie aiguë à faible risque infectieux............................................................................................. 85
B. Soin de plaie aiguë à risque infectieux modéré..................................................................................................... 86
C. Soin de plaie aiguë à risque infectieux élevé ......................................................................................................... 87
D. Cas particulier d’une plaie aiguë en traumatologie ............................................................................................... 88
II. PLAIES CHRONIQUES................................................................................ 91
A. Soin de plaie chronique à faible risque infectieux ................................................................................................91
B. Soin de plaie chronique à risque infectieux modéré............................................................................................ 92
C. Soin de plaie chronique à risque infectieux élevé ................................................................................................ 93
ANNEXES ................................................................................................... 95
•
ANNEXE 1 : DOCUMENTS FOURNIS PAR LE GROUPE DE TRAVAIL ...................................... 95
•
ANNEXE 2 : ADRESSES DE SITES UTILES.................................................................. 96
•
ANNEXE 3 : FORMATIONS .................................................................................... 97
GLOSSAIRE................................................................................................. 98
RÉFÉRENCES .............................................................................................. 103
____________________________________ 7 ______________________________________
Sigles
A.E.S.
Accidents d'Exposition au Sang.
A.N.A.E.S.
Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
A.F.N.O.R.
Association Française de Normalisation.
A.M.M
Autorisation de Mise sur le Marché. Les préparations sans A.M.M relèvent de la
législation sur les produits d'hygiène corporelle et rentrent dans le cadre la
législation européenne "Biocides" Directive 98/8/CE.
B.M.R.
Bactéries multi-résistantes.
C.D.C.
Center for Disease Control and Prevention
C.E.
Conformité Européenne. Le marquage CE apposé sur un produit permet au fabricant
de montrer qu'il répond aux exigences de toutes les directives européennes
applicables.
C.CLIN
Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales.
C.L.I.N.
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales.
C.M.C.
Carboxyméthylcellulose, principal composant des hydrocolloïdes et des hydrofibres.
C.O.M.E.D.I.S.
Comité des médicaments et dispositifs médicaux stériles
C.S.S.I.
Commission du service des Soins Infirmiers
C.T.I.N.
Comité technique national des infections nosocomiales
D.M.
Dispositifs Médicaux Les dispositifs médicaux enduits ou recouverts d'antiseptiques
sont soumis à la Directive 93/42/CEE des dispositifs médicaux.
E.O.H.
Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des infections
nosocomiales
F.I.F.O.
Règle du First in / first out ou "premier entré - premier sorti". Mode de gestion
rigoureux des stocks permettant entre autres choses d’éviter le dépassement des
dates de péremption.
I.S.O.
Infections du Site Opératoire.
L.P.P.R.
Liste des Produits et Prestations Remboursés (remplace la dénomination TIPS).
S.A.R.M.
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
S.H.A.
Solutions hydro-alcooliques utilisées pour la désinfection des mains dite "par
frictions".
S.F.H.H.
Société Française d'Hygiène Hospitalière.
U.U.
Usage Unique.
V.M.C.
Ventilation Mécanique Contrôlée.
___________________________________________ 8 ___________________________________________
Introduction
____________________________________ 9 ______________________________________
I.
Objectifs
Le C.CLIN-Ouest a réuni un groupe de travail pluridisciplinaire afin de proposer des recommandations utiles
et opérationnelles pour les pratiques d’hygiène lors des soins de plaies et des pansements. Ce document
n’est pas un nouveau recueil de soins sur les plaies et la cicatrisation, mais il est tourné spécifiquement vers
l’hygiène et la prévention de la transmission croisée de micro-organismes à partir des plaies aiguës et
chroniques. Il est destiné aux hygiénistes et aux soignants médicaux et para-médicaux devant prendre en
charge ce type de plaies.
Ce thème a été retenu en raison de sa complexité et de ses interactions professionnelles multiples :
évolution de la recherche dans le domaine de la cicatrisation, possibilités thérapeutiques différentes entre
plaies aiguës et plaies chroniques, large choix de pansements et de produits, arrêt de l’utilisation
systématique des antiseptiques.
II.
Différents types de plaies
La plaie est une effraction cutanée qui présente des risques de contaminations d’origine endogène (propre
flore du patient dite “commensale”) et d’origine exogène (flore dite “transitoire”) venue de l’extérieur. Les
plaies sont représentées en deux grandes catégories : les plaies aiguës (plaies traumatologiques, plaies
opératoires et brûlures) et les plaies chroniques (escarres et ulcères). Les plaies chroniques et aiguës
diffèrent entre elles notamment dans le temps nécessaire à l’achèvement de l’épithélialisation.
Les risques de contamination de la plaie, de transmission de germes à un autre patient peuvent être liés à la
plaie elle-même, à l’environnement, aux matériels utilisés, aux comportements du soignant, du patient et de
son entourage.
III. Le champ de l’étude
Le domaine étudié comporte deux volets

les plaies aiguës, les soins des plaies propres suturées, les plaies comportant un dispositif externe
(fixateur externe en orthopédie, “mobilisation d’une articulation en rééducation”) les plaies ouvertes
(drainages, irrigations, méchage, lavage d’une plaie, moignon d’amputation, greffe), les plaies profondes
et délabrées et les plaies aiguës infectées.

les plaies chroniques, les soins des escarres et des ulcères (veineux, artériel, mixte, y compris les
plaies de type angiodermite), les plaies cancéreuses et les plaies chroniques infectées.
Le groupe de travail a décidé de ne pas étudier les plaies suivantes :
-
les brûlures,
-
les plaies nécessitant des techniques spécialisées (traitement hyperbare, oxygénothérapie nasale,
spécificités de drainages en neurochirurgie, en chirugie thoracique…)
-
les pansements réalisés au bloc opératoire
-
les stomies qui sont considérées comme des orifices naturels.
___________________________________________ 10 ___________________________________________
IV.
Niveaux de recommandations
Les recommandations sont étayées selon des preuves retrouvées dans la littérature scientifique lorsqu’elles
existent. Trois niveaux de preuves ont été classés par l’Agence Nationale d’Evaluation et d’Accréditation en
Santé (tableau I) [1].
Tableau I : Grade des recommandations. (ANAES) [1]
Grade des
recommandations
Niveau de preuve scientifique
fourni par la littérature
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
A
Preuve scientifique établie
B
Présomption scientifique
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
C
Faible niveau de preuve
Un autre niveau de preuve est réalisé avec les textes réglementaires (circulaires, décrets, arrêtés et lois).
Lorsqu’il n’y a pas de références scientifiques, le groupe de travail propose un Avis d’experts basé sur un
consensus professionnel au moment où les recommandations sont émises.
____________________________________ 11 ______________________________________
Contexte
___________________________________________ 12 ___________________________________________
I.
Cadre réglementaire
Les textes réglementaires sont rappelés pour les différentes professions impliquées dans les soins de plaies
et la réalisation des pansements : médecins et chirurgiens, pharmaciens, biologistes, sages-femmes,
infirmiers, aides-soignantes et auxiliaires de puériculture.
Code de Déontologie Médicale Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de
déontologie Médicale [2]
« Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux
adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport
avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à la
stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchets
médicaux selon les procédures réglementaires.
Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et
des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées.
Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours ».

Code de Déontologie des sages-femmes – Décret n°91-779 du 8 août 1991 portant code de
déontologie des sages-femmes [3]
« La sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de
moyens techniques suffisants.
En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la
sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux ».

Code de déontologie des pharmaciens – Décret n° 95-284 du 14 mars 1995 portant code de
déontologie des pharmaciens [4]
TITRE Ier - Dispositions communes à tous les pharmaciens- Chapitre Ier – Devoirs généraux
Art. R. 5015-12. – « Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles de
bonnes pratiques correspondant à l’activité considérée. Les officines, les pharmacies à usage intérieur, les
établissements pharmaceutiques et les laboratoires d’analyses de biologie médicale doivent être installés
dans des locaux spécifiques, adaptés aux activités qui s’y exercent et convenablement équipés et tenus.]»

Chapitre III – Devoirs des pharmaciens biologistes – Art. R. 5015-71.
« Le pharmacien biologiste doit veiller au respect de l’éthique professionnelle ainsi que de toutes les
prescriptions édictées dans l’intérêt de la santé publique. Il accomplit sa mission en mettant en œuvre des
méthodes scientifiques appropriées et, s’il y a lieu, en se faisant aider de conseils éclairés. << Il doit
surveiller avec soin l’exécution des examens qu’il ne pratique pas lui-même. Il doit, dans le cas d’un contrat
de collaboration entre laboratoires, s’assurer que les analyses confiées au laboratoire sont exécutées avec
la plus grande sécurité pour le patient. »

Code de la santé publique –Pharmacie – Art. L.512
Sont réservés aux pharmaciens, sauf les dérogations prévues aux articles L. 594, L.596, L .597, L.660 et L.
662 du présent livre : 1° la préparation des médicaments destinés à l’usage de la médecine humaine ; 2°
(L.n°78-669 du 6 juill. 1978) « la préparation des objets de pansements et tous articles présentés
conformes à la pharmacopée… ».
Décret n°93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et des
infirmières
Article 3 : L’infirmier n’accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu du
décret pris en application des articles L. 372, L. 473 et L761-11 du code la santé publique
Article 10 : Pour garantir la qualité de soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier a le devoir
d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.
Article 11 : L’infirmier respecte et fait respecter les règles d’hygiène dans l’administration des soins, dans
l’utilisation des matériels et dans la tenue des locaux.

____________________________________ 13 ______________________________________
Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la
profession d’infirmier. Journal Officiel du 16 février 2002.
Le décret précise les actions de prévention réalisés par l’infirmier ainsi que les actes réalisés sur
prescription médicale, la nécessité des protocoles écrits et l’importance du travail de collaboration à
développer avec les aides-soignantes ou les auxiliaires de puéricultures.

Article 5 : Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants
visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement
et comprenant son information et celle de son entourage :
- Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;
- Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux visés dans l’article 6 ;
- Prévention et soins d’escarres ;
- Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
- Soins et surveillance d’ulcères cutanés chroniques ;
- Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;
Article 6 : Outre les actes et activités visés aux articles 11 et 12, l’infirmier est habilité à pratiquer les
actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et
quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif,
préalablement établi, daté et signé par un médecin :
- Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ;
- Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ;
- Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;
- Ablation du matériel de réparation cutanée ;
- Pose de bandages de contention ;
- Ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention ; renouvellement et ablation de
pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et drainage, à l’exception des drains
pleuraux et médiastinaux ;
- Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement
accessibles ;
- Prélèvements et collecte de sécrétions et d’excrétions
Article 7 : L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre
des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier
de soins.

Décret n° 2000-844 du 31 août 2000 modifiant le décret n° 89-241 du 18 avril 1989 modifié
portant statuts particuliers des aides-soignants et des agents des services hospitaliers de la
fonction publique hospitalière Journal officiel du 2 septembre 2000.
Article 2. : « Le corps des aides-soignants comprend les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture et
les aides médico-psychologiques. Les aides-soignants exerçant les fonctions d’aide-soignant ou d’auxiliaire
de puériculture collaborent à la distribution des soins infirmiers dans les conditions définies à l’article 2 du
décret n° 93-345 du 15 mars 1993 modifié relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession
d’infirmier. »

La nomenclature générale des actes infirmiers
La nomenclature précise les types de soins de plaies réalisés par les infirmiers. Des extraits sont reproduits
ci-après (Arrêté du 12 octobre 2000 et Arrêté du 30 septembre 2002 modifiant la Nomenclature générale
des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires
médicaux.
___________________________________________ 14 ___________________________________________
Tableau II : Nomenclature des actes infirmiers
Pansements courants

Pansement de stomie
Pansement de trachéotomie, y compris l’aspiration et l’éventuel changement
de canule ou de sonde.
Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel.
Ablation de fils ou d’agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel.
Autre pansement.
Pansements lourds et complexes
nécessitant des conditions d’asepsie
rigoureuse.

Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue,
sur une plaie supérieure à 5% de la surface corporelle.
Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure
à 60 cm².
Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation.
Pansement de fistule digestive.
Pansement pour perte de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions
profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses.
Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation.
Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles et les
tendons.
Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé.
Test et soins portant sur l’enveloppe cutanée

II.
Pulvérisation de produits(s) médicamenteux.
Formation initiale et continue
La complexité des soins de plaies et l’évolution des types de pansements amènent les équipes à une véritable
spécialisation de cette activité pour mieux répondre aux besoins de chaque patient. Ces évolutions doivent
être intégrées dans l’organisation de l’enseignement des futurs professionnels et dans les plans de
formation continue du personnel médical et paramédical.
Formation initiale des infirmiers
Un enseignement particulier est dispensé pour les différentes pathologies dans un souci de clarté
pédagogique. Cet enseignement est organisé par l’équipe pédagogique de chaque Institut de Formation en
Soins Infirmiers (IFSI) à partir d’un programme national. Parmi les points abordés pour chaque pathologie,
on peut relever divers aspects : accueil des malades, application et surveillance des traitements, mise en
œuvre des protocoles, soins infirmiers spécifiques, soins pré et post-opératoires, application des règles
hygiéno-diététiques… L’imbrication des pathologies qui nécessitent une prise en charge globale du patient
est développée pendant toute la durée des études. Ainsi, il appartient à chaque équipe enseignante
d’adapter le contenu des enseignements à l’évolution des sciences et des techniques dans le domaine des
soins infirmiers.
Devant la complexité de prise en charge des patients porteurs de plaies, l’intervention de professionnels
spécialisés dans le domaine des plaies et des pratiques des pansements (stomathérapeutes, pharmaciens,
chirurgiens, dermatologues…) doit être préférée aux présentations générales.
____________________________________ 15 ______________________________________
Les stages représentent, au sein de la formation, un temps d’apprentissage privilégié d’une pratique
professionnelle par la possibilité qu’ils offrent de dispenser des soins infirmiers. L’enseignement clinique
doit être assuré par du personnel diplômé qui prépare progressivement les étudiants aux responsabilités
qu’impliquent les soins infirmiers. Les objectifs des stages sont définis par les équipes enseignantes en
liaison avec les personnes responsables de l’encadrement des étudiants sur le lieu de stage. Chaque stage
doit faire l’objet d’une analyse qualitative afin d’évaluer le degré de réalisation des objectifs. Chaque année,
tous les étudiants doivent effectuer des stages en rapport avec le contenu de l’enseignement théorique
parallèlement suivi.
Formation continue
Cette spécifité de soins aboutit à une spécialisation de l’enseignement telles que “Plaies et cicatrisation”, ou
de stomathérapeutes. L’expertise dans ce domaine se développe pour les professionnels des services
spécialisés par exemple diabétologie, chirurgie digestive, chirurgie infantile…
Des échanges d’expériences doivent être organisés en interne et être facilités en externe en coordination
avec la formation continue et la CSSI, la pharmacie, les spécialités de l’établissement (dermatologie,
chirurgie vasculaire, gériatrie…), les comités « escarres », le « COMEDIS » (comité des médicaments et
dispositifs médicaux stériles). Le service de la pharmacie de l’établissement représente une aide précieuse
pour aider les équipes soignantes dans l’activité des pansements dans les domaines suivants :
-
Contact direct avec les représentants des laboratoires,
-
Lien avec les soignants,
-
Participation à des groupements d’achats,
-
Organisation des essais de produits avec les correspondants en hygiène.
Formations spécifiques
Il existe des formations spécifiques dans le domaine des plaies et pansements :
-
DU d’Université :
L’Université de Montpellier et le CHU Pitié-Salpêtrière proposent des Diplômes d’université de « Plaies et
cicatrisation « aux médecins, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes et diététiciens.
-
Stomathérapeutes
Les infirmières et infirmiers diplômés d’Etat peuvent suivre une formation d’entérostoma-thérapeutes
agréée par l’association française d’entérostoma-thérapeutes (A.F.E.T.) et le World Council of Enterostomal
Therapists (W.C.E.T.).
Les coordonnées des organismes cités sont proposées en fin de document « adresses de sites utiles »
(liste non exhaustive).
___________________________________________ 16 ___________________________________________
Microbiologie des plaies
____________________________________ 17 ______________________________________
I. Microbiologie de la peau saine
La peau est indispensable dans la défense des infections. Elle a un rôle de barrière mécanique, chimique et
bactérienne. La cohésion des cellules de la couche cornée et le renouvellement rapide des kératinocytes
limitent la colonisation bactérienne [5, 6].
A. Structure de la peau saine
La peau est un organe de revêtement complexe. Elle est constituée de trois couches :
- L’épiderme est la partie superficielle. Il est constitué de kératinocytes et repose sur la membrane basale.
Entre les kératinocytes, on trouve les mélanocytes, les cellules de Langerhans (variété de macrophages) et
des terminaisons nerveuses. La couche superficielle ou couche cornée est composée de cellules aplaties qui
ont perdu leur noyau et dont le cytoplasme s’est transformé en substance dure : la kératine. Ces cellules
s’éliminent par desquamation ou exfoliation. L’épiderme, imperméable, joue un rôle de protection vis à vis du
monde extérieur.
- Le derme est la partie intermédiaire. Il s’agit d’un tissu de soutien constitué de fibroblastes, de petits
vaisseaux et d’une matrice extracellulaire assurant résistance et élasticité. Il joue un rôle important dans la
cicatrisation. A l’état normal, il ne contient pas de micro-organismes, sauf dans les Annexes qui s’y trouvent
implantées.
- L’hypoderme est la partie profonde.
B. La flore de la peau saine
La peau comporte deux types de flore : la flore résidente et la flore transitoire.
1. La flore résidente (commensale, saprophyte)
La flore résidente est constituée de micro-organismes implantés de façon prolongée, voire permanente sur
la peau. Elle varie en nombre et variété d’espèces selon les régions du corps. Les régions humides (zones de
séborrhée, plis) sont plus propices à la multiplication bactérienne que les régions sèches. La constitution
physico-chimique du revêtement cutané a une influence importante sur l’écosystème microbien
(température, pH, hydratation, lipides).
Les micro-organismes sont adaptés à l’écosystème cutané et trouvent sur la peau les nutriments nécessaires
à leur développement apportés par la sueur, le sébum ou les débris cellulaires.
a) Les micro-organismes les mieux implantés
Le genre Staphylococcus est représenté surtout par les staphylocoques coagulase-négative dont le chef de
file est S. epidermidis. Ce sont les germes les plus souvent rencontrés. Dix huit autres espèces de
staphylocoques coagulase-négative ont été retrouvées sur la peau. Les plus fréquents sont : S. hominis, S.
warneri, S. simulans, S. saprophyticus (souvent sur le périnée ), S. capitis, S. haemolyticus et S. cohnii. Ces
___________________________________________ 18 ___________________________________________
bactéries peuvent être la cause d’infections opportunistes nosocomiales ou iatrogènes, de localisation
variée. Certaines espèces semblent avoir des localisations préférentielles. Par exemple S. saprophyticus
peut être responsable d’infections urinaires et S. lugdunensis d’endocardites.
Le genre Corynebactérium correspond aux bactéries Gram positif aéro-anaérobies facultatives. Elles sont
abondantes au niveau des narines antérieures, du périnée et des espaces interdigitaux des orteils et zones
humides. Les espèces les plus souvent retrouvées sont : C. minutissimum, C. xerosis, C. striatum, C. jeikeium,
C. urealyticum. Ces espèces cutanées de Corynébactéries peuvent être à l’origine d’infections opportunistes
transmises par les mains ou le matériel, avec des localisations cutanées ou profondes, le plus souvent sur du
matériel étranger (prothèses), telles que des endocardites, méningites, péritonites et septicémies avec
pneumopathies. C urealyticum peut être la cause d’infections urinaires, surtout chez les sujets âgés. Ces
germes jouent un rôle important dans l’équilibre de la flore cutanée.
Le genre Propionibacterium correspond aux bactéries Gram positif anaérobies. P. acnes est le principal
germe qui colonise les glandes sébacées et les follicules pileux. Il peut être responsable de certaines
infections opportunistes chez des patients présentant des facteurs prédisposants (immunodépression,
diabète, corps étrangers et prothèses). D’autres espèces sont retrouvées sur la peau : P. granulosum, P.
avidum.
b) Les autres micro-organismes présents mais dont le portage est plus rare et peu abondant
Le genre Micrococcus est représenté essentiellement par M. luteus et M. varians. Les microcoques peuvent
être à l’origine de rares infections opportunistes notamment des endocardites sur prothèse.
Le genre Brevibacterium est parfois retrouvé dans les espaces interdigitaux des orteils.
Les champignons
sont représentés surtout par Malassezia furfur qui colonise surtout les zones
séborrhéiques. Dans certaines circonstances M. furfur, autrefois dénommé Pityrosporon ovale ou
P.orbiculare, peut devenir pathogène comme dans le pityriasis versicolor.
2. La flore transitoire
N’importe quel organisme présent dans l’environnement ou provenant des flores digestive, vaginale ou
buccale, peut être retrouvé à un moment donné sur la peau.
Le genre Streptococcus est représenté sur la peau par les streptocoques des groupes A,C,G et B. Ferrieri a
montré que la colonisation de la peau normale précède le développement de lésions cutanées infectieuses
dans la grande majorité des cas. L’isolement d’un streptocoque β-hémolytique sur un prélèvement cutané
doit être pris en considération et sa responsabilité dans la survenue d’une infection cutanée doit être
systématiquement discutée. S. pyogenes (S. du groupe A) peut être responsables d’infections cutanées et
____________________________________ 19 ______________________________________
sous-cutanées parfois sévères (érysipèles) et surinfecter des plaies et lésions cutanées préexistantes
(brûlures, ulcères, eczéma).
Les bactéries Gram négatif font partie de la flore transitoire car leur développement exige beaucoup
d’humidité. Les espèces rencontrées sont des bactéries du genre Acinetobacter (A johnsonii et A.lwoffi).
Les Acinetobacter sp. peuvent être responsables de nombreuses infections (pulmonaires, urinaires,
méningites). D’autres bactéries Gram négatif peuvent être retrouvées : Escherichia coli responsable de
folliculite, Proteus sp. et Pseudomonas sp. responsables d’infections des espaces inter-orteils.
Staphylococcus aureus s’implante surtout dans les zones humides (aisselles, périnée, nez). Des facteurs de
risque ont été identifiés : traitement antibiotique récent, présence de plaies, implantation de matériel
invasif, antécédent d’hospitalisation récente. S. aureus peut être responsable de nombreuses infections :
folliculite, furoncle, cellulite, impétigo, ecthyma, sycosis, anthrax, panaris.
Remarques
a. La flore cutanée normale peut être modifiée (densité, qualité) par l’âge, les traitements, le climat, la
profession, l’hospitalisation, un traitement anti-infectieux général, l’immunodépression.
b. En établissement de soins, les micro-organismes retrouvés peuvent être résistants aux agents antimicrobiens.
II. Microbiologie de la peau lésée
A. Définitions
1. Plaie colonisée
La colonisation bactérienne de la plaie est la conséquence naturelle de l’exposition des tissus à l’air ambiant.
Elle correspond à la présence de bactéries à la surface de la plaie sans invasion des tissus et sans réponse
immunitaire locale ou générale à cette présence. Elle traduit l’équilibre entre les réactions de l’organisme et
le pouvoir pathogène des bactéries transitoirement commensales [6].
2. Plaie infectée
L’infection correspond à l’invasion des tissus cutanés et sous cutanés par des bactéries et à la réaction
immunitaire qui en résulte. Ceci se traduit par des signes cliniques d’inflammation locale (rougeur, œdème,
douleur) et de multiplication bactérienne avec recrutement de polynucléaires (écoulement de pus). Dans
certains cas, l’infection s’étend aux tissus musculaires et osseux adjacents et se généralise. Cela se traduit
par des signes régionaux comme une lymphangite, des adénopathies, des signes de myosite ou d’ostéite, et
des signes généraux comme la fièvre [6]. Une bactériémie peut en résulter avec passage du micro-organisme
dans le sang.
___________________________________________ 20 ___________________________________________
« Paix aux germes de bonne volonté »
La colonisation bactérienne est indispensable à la cicatrisation et, lutter contre elle par l’utilisation
d’antiseptiques et d’antibiotiques, retarde voire empêche la cicatrisation.
A l’opposé, l’apparition d’une infection empêche la cicatrisation d’où l’importance de suspecter et
diagnostiquer rapidement une infection pour prévenir tout retard de cicatrisation [6].
B. Physiopathologie
Le bactériocycle est le déroulement habituel du développement des flores bactériennes sur une plaie. Les
différentes étapes de la cicatrisation correspondent à la succession de flores bactériennes physiologiques
de colonisation (figure 1) :
1. A la phase initiale de détersion, on observe un grand nombre de germes, d’espèces différentes
avec une large prédominance de cocci Gram positif (S. aureus, entérocoque) qui jouent un rôle
déterminant dans cette détersion par digestion des débris,
2. Au stade de nécrose, on décompte autant de germes aérobies qu’anaérobies. Les germes Gram
négatif apparaissent à ce stade (E. coli, Proteus sp.),
3. Au stade d’ulcération, on trouve surtout des germes aérobies (Pseudomonas sp.,S.aureus),
4. Lors de l’étape de bourgeonnement, on trouve une flore polymorphe avec prédominance de
germes Gram positif et en nombre nettement inférieur,
5. Au stade de ré-épidermisation, les plaies sont pauvres en germes.
Figure 1 : Présentation schématique du bactériocycle d’une plaie
Stades de cicatrisation
Flore totale
Détersion
Bacilles Gram Cocci Gram+
Nécrose
Puissance (Cocci Gram+)
Ulcération
Bourgeonnement
Epidermisation
0
20
40
60
% germes
80
100
120
On comprend ainsi l’inutilité de procéder à des prélèvements bactériologiques systématiques sur une
plaie chronique d’évolution normale. Mais il s’agit d’un équilibre microbiologique fragile. Le diagnostic
d’infection
est
essentiellement
clinique
(cf.
définitions).
Cependant
l’intérêt
du
prélèvement
____________________________________ 21 ______________________________________
bactériologique de la plaie se pose à la recherche de la prédominance nette, voire la présence exclusive,
d’une espèce bactérienne dont l’antibiogramme pourra orienter l’antibiothérapie par voie générale.
III. Techniques de prélèvement de plaies
A. Objectifs du prélèvement
On distingue deux types de prélèvements : les prélèvements à visée diagnostique et les prélèvements à visée
épidémiologique. La distinction entre ces deux types prélèvements conditionne la prescription, le mode de
réalisation du prélèvement, le transport, la conservation du prélèvement, la technique d’analyse
microbiologique et l’interprétation des résultats [7-15].
Le prélèvement microbiologique est réalisé soit en application d’une prescription médicale, soit en
application d’un protocole écrit. C’est du rôle des infirmières de réaliser les prélèvements non sanglants
effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles et les prélèvements et
collecte de sécrétions et d’excrétions [16] (Textes réglementaires).
1. Prélèvements « à visée diagnostique »
Ces prélèvements « à visée diagnostique » sont destinés à établir le diagnostic étiologique d’une infection
suspectée cliniquement et d’adapter le traitement anti-infectieux. Il sont indiqués en cas de signes cliniques
d’infection (douleur, inflammation péri ulcéreuse, adénite, fièvre).
Les prélèvements « à visée diagnostique » pour être fiables doivent être obtenus par biopsie ou en
seringue [8]. Les prélèvements sur écouvillons de zones habituellement colonisées (peau et muqueuse lésées)
par des germes variés sont à déconseiller. En effet, l’analyse des prélèvements sur écouvillons lorsqu’elle
met en évidence une flore poly-microbienne, rend difficile l’identification du germe responsable de
l’infection. Le microbiologiste doit faire son choix parmi les micro-organismes isolés selon la nature et la
concentration de chaque micro-organisme isolé. Dans l’avenir, il est donc souhaitable que les prélèvements
superficiels soient limités au profit de prélèvements plus invasifs (biopsie, seringues). L’analyse des
prélèvements invasifs met en évidence plus souvent une flore mono-microbienne à l’origine de l’infection.
Toutefois, l’écouvillonnage n’est pas remis en cause pour les prélèvements réalisés en per-opératoire pour
les sites normalement stériles (par exemple os, biomatériau implanté).
2. Prélèvements « à visée épidémiologique ».
Ils ont pour but de connaître la nature des microorganismes colonisant les patients et d’identifier leur
profil de résistance aux anti-infectieux. Toutes les bactéries ne sont pas à mettre en évidence, seules
celles préoccupantes d’un point de vue épidémiologique sont à rechercher. Ces bactéries sont celles qui sont
connues pour être fréquemment multi-résistantes (définies par le CTIN dans le cadre du programme de
surveillance des BMR) [14] et celles qui apparaissent avec une fréquence apparemment accrue lors de
prélèvements diagnostiques dans un établissement donné (ces germes sont alors retenus en concertation
avec le CLIN).
___________________________________________ 22 ___________________________________________
Actuellement le dépistage des bactéries multi-résistantes n’est proposé qu’à l’admission dans des services à
risque élevé de transmission croisée (réanimation, secteurs septiques des services de chirurgie et de
médecine spécialisée, services de soins de suite et de réadaptation). Ce type de dépistage de patient
porteur de BMR permet la mise en place de mesures actives d’hygiène (isolement septique, renforcement de
l’hygiène des mains). Le groupe de travail ne se prononce pas sur l’opportunité d’étendre cette indication à
d’autres types de services. Chaque établissement se doit de définir avec le CLIN les modalités d’un
dépistage.
Les prélèvements « à visée épidémiologique » considérés comme fiables sont obtenus par écouvillonnage
sans désinfection préalable de la peau et des muqueuses lésées. La recherche de la colonisation de la plaie
par un germe multi-résistant permet la technique par écouvillonnage. L’identification est réalisée sur un
milieu de culture sélectif (par exemple le milieu MRSA est spécifique pour les Staphylococcus aureus
résistant à la méticilline (SARM).
B. Mode de réalisation du prélèvement
Le groupe de travail propose des méthodes suivantes (Avis d’experts) :
1. Prélèvements à visée diagnostique
Les prélèvements des zones lésées en fonction de la présentation de la plaie : fermée ou ouverte,
avec ou sans écoulement, nécrotique ou non…,
¾
Plaies aiguës simples et plaies chroniques
La technique de prélèvement par biopsie est présentée ci-dessous [8].
- Nettoyer la plaie (eau + savon antiseptique), rincer puis sécher délicatement par tamponnements,
éliminer les exsudats, débrider les tissus nécrosés si nécessaire. Appliquer de l’antiseptique et
laisser sécher pour éliminer la flore de colonisation. Rincer au chlorure de sodium stérile.
- Faire une biopsie de la lésion ou cureter le bord actif de la lésion. Placer la biopsie au fond d’un
tube stérile. Ajouter 3 ou 4 gouttes de chlorure de sodium stérile pour les petits échantillons.
En cas de recherche de germes anaérobies stricts : faire une deuxième biopsie, dans un milieu de transport
anaérobie. Les prélèvements des liquides inflammatoires sont réalisés de la façon suivante :
- Aspirer le liquide inflammatoire à l’aiguille fine en cas de plaie produisant du liquide ; très peu de
liquide est nécessaire. Aspirer 1 mL de chlorure de sodium stérile pour éviter que le prélèvement ne
se dessèche dans la seringue. Eliminer l’aiguille dans un collecteur de déchets coupants/piquants.
- Protéger l’embout de la seringue avec un capuchon stérile type Combistopper®. La recherche de
germes anaérobies stricts est inutile sur ce type de prélèvement.
¾
Plaies aiguës avec drains ou lames
- La mise en culture de matériels (drains, lames) est peu contributive.
- Au niveau de la fistule : désinfecter la partie cutanée ou la partie superficielle avec un antiseptique
aqueux (chloré ou à base de chlorhexidine aqueuse). Laisser sécher. Aspirer à l’aiguille la partie la plus
profonde de la lésion et aspirer ensuite 1 mL de chlorure de sodium stérile pour éviter que le prélèvement
____________________________________ 23 ______________________________________
ne se dessèche. Eliminer l’aiguille dans un collecteur de déchets coupants/piquants. Protéger l’embout de la
seringue avec un capuchon stérile type Combistopper®.
- La culture des anaérobies sera demandée sur ce type de prélèvement.
N.B. : Plutôt que des prélèvements sur fistule, il faut préférer des biopsies par prélèvements en peropératoire ou par ponction dans le foyer infectieux à partir de la peau saine [8].
¾
A noter
D’autres examens complémentaires peuvent être demandés comme des hémocultures (2 de préférence, à 1
heure d’intervalle si possible), en cas de température supérieure ou égale à 38°5 ou inférieure ou égale à
36°C, ou en cas de frissons. Les ostéites peuvent être recherchées par des examens appropriés :
radiographies simples, scanner, scintigraphie osseuse, IRM. Peuvent également être contributifs : ECBU
(examen cytobactériologique des urines), VS (vitesse de sédimentation), glycémie, CRP (C Réactive
Protéine)….
2. Prélèvements à visée épidémiologique.
Ces prélèvements sont effectués à l’écouvillon sans désinfection préalable. L’écouvillon est préalablement
humidifié au chlorure de sodium. La recherche de BMR en cause doit être précisée sur le bon adressé au
laboratoire de microbiologie.
C. Etiquetage et transport au laboratoire
L’étiquetage est effectué immédiatement après le prélèvement (nom, prénom, date de naissance), origine du
prélèvement et renseignements cliniques (fièvre, traitement, motivation de prélèvement (ex : prélèvement à
visée épidémiologique). Le transport au laboratoire doit être rapide (inférieur à 2 heures) à 20°. Voir
exemple de fiche de demande d’examen en infra.
D. Interprétation des résultats
- Pour les prélèvements à visée diagnostique, l’infection est définie de la manière suivante [7-12] :
¾
Présence de 2 signes suivants: (Accompagnés ou non d’écoulement purulent)
rougeur
sensibilité
gonflement des bords de la plaie
¾
Et présence de 1 des signes suivants :
germe prédominant, voir en culture monomorphe, isolé à partir du liquide obtenu par aspiration à
l’aiguille, ou germe isolé à partir du tissu biopsié en quantité supérieure à 105 par gramme de
tissu (exception faite des Streptocoques β-hémolytiques).
germe isolé par hémoculture.
Remarque : l’interprétation des prélèvements sur fistule est plus difficile car l’infection est souvent plurimicrobienne.
- Pour les prélèvements à visée épidémiologique, le laboratoire met en œuvre des techniques spécifiques
dans la recherche d’une bactérie particulière et renseignera sur la présence ou non de cette bactérie. Le
patient pourra être déclaré uniquement porteur de BMR ou autre germe sur ce type de prélèvement.
___________________________________________ 24 ___________________________________________
Figure : Exemple de fiche de demande d’examen bactériologique - Clinique du TER, Lorient.
____________________________________ 25 ______________________________________
Physiopathologie des plaies
___________________________________________ 26 ___________________________________________
I.
Cicatrisation normale
La cicatrisation d’une plaie est un phénomène biologique naturel. Les tissus humains et animaux sont
capables de réparer des lésions localisées par des processus de réparation et de régénération qui leur sont
propres. Cette capacité reste cependant soumise à de nombreuses variations. Ainsi la rapidité et la qualité
de la cicatrisation d’une plaie dépendent :
•
de l’état général de l’organisme atteint, qui conditionne sa force de résistance plus ou moins
prononcée,
•
de l’étiologie de la lésion,
•
de l’état et de la localisation de la plaie,
•
de la survenue ou de l’absence d’une infection.
De ce fait, le traitement et les soins d’une plaie ne se laisseront jamais schématiser. Même en présence de
lésions d’étiologie identique, le déroulement du processus de cicatrisation pourra se dérouler de façon
totalement différente selon le type de plaies, la localisation ou la personne elle-même.
II.
La réaction inflammatoire
Si un organe présente un traumatisme quelconque (blessure, piqûre…), une réaction locale non spécifique se
développe : la réaction inflammatoire. Elle se caractérise par 4 signes classiques qui sont la douleur, la
chaleur, la rougeur et l’œdème. La dilatation des capillaires sanguins est responsable de la rougeur et de
la chaleur. L’augmentation de leur perméabilité, en favorisant l’exsudation plasmatique, est responsable de
l’œdème. La douleur est due à la pression sur les terminaisons nerveuses sensibles.
Si l’agent infectieux survit, les cellules phagocytaires interviennent : ces cellules traversent les capillaires
(diapédèse) en s’insinuant à travers les cellules endothéliales et elles sont attirées vers le foyer
inflammatoire par le chimiotactisme des substances présentes à cet endroit. Cette réaction peut signifier la
fin de l’infection.
Mais si le matériel étranger est difficilement résorbable, il se forme un abcès, la cavité se remplit de
débris cellulaires, de liquide plasmatique qui constituent le pus. L’abcès peut se vider, on a alors une
cicatrisation. Il peut aussi s’enkyster et provoquer une réaction aiguë qui nécessitera alors l’intervention
des mécanismes de défenses spécifiques.
III. La cicatrisation
La cicatrisation d’une plaie se déroule en trois phases. Chacune de ces phases est caractérisée par des
activités cellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation selon des séquences
chronologiques précises, mais imbriquées les unes dans les autres [17, 18].
A. Les différentes phases de cicatrisation
1. Phase exsudative pour la détersion de la plaie (détersion)
Pour chaque plaie, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflammatoires précoces.
Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir de vaisseaux sanguins et
____________________________________ 27 ______________________________________
lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est libérée et il en résulte la
formation de fibrine. Après environ 10 minutes, débute l’exsudation qui va assurer la défense contre
l’infection et la détersion de la plaie.
2. Phase proliférative avec développement du tissu de granulation (bourgeonnement)
Environ 4 jours après la blessure, l’organisme commence à combler la perte de substance par un nouveau
tissu. Dans ce but, les fibroblastes produisent en premier lieu des mucopolysaccarides qui serviront de
matrice à l’élaboration des fibres collagènes du tissu conjonctif.
3. Phase
de
différenciation
avec
maturation
cellulaire,
développement
de
la
cicatrice
et
épithélialisation
Entre le 6ème et le 10ème jour en moyenne, commence la maturation des fibres collagènes. La plaie se
rétracte sous l’influence de cellules particulières, les myofibroblastes. En s’appauvrissant progressivement
en eau et vaisseaux, le tissu de granulation devient plus ferme. Il se transforme en tissu cicatriciel qui, à
son tour, favorisera la rétraction cicatricielle.
B. Obstacles à la cicatrisation
De nombreux facteurs peuvent être des obstacles à la cicatrisation, tels que :
-
le diabète : dysfonctionnement leucocytaire lié à l’hyperglycémie, risque d’ischémie régionale en raison
d’une oblitération vasculaire ou de l’épaississement de la membrane basale des capillaires,
-
la malnutrition : perturbations de la phase inflammatoire et de la synthèse de collagène,
-
l’obésité : diminution de la vascularisation du tissu adipeux et augmentation de la tension dans la plaie,
-
le tabagisme : diminution de l’oxygénation de la plaie et anomalies de la coagulation dans les petits
vaisseaux sanguins,
-
l’âge avancé : affaiblissement des défenses immunitaires et diminution de la résistance aux germes
pathogènes,
-
le stress important : augmentation du cortisol diminue le nombre de lymphocytes circulants et atténue
la réaction inflammatoire,
-
le déficit sensitif dans la région de la plaie,
-
les défauts de circulation/d’hypoperfusion : mauvaise alimentation de la plaie en substances nutritives,
en cellules sanguines et en oxygène,
-
les traitements :

Immunosuppresseurs : diminution de la synthèse de collagène,

Corticoïdes : ralentissement de l’épithélialisation et de la néo-vascularisation, et inhibition de
la contraction,

Irradiation de la lésion : diminution de l’irrigation sanguine par suite du rétrécissement de la
lumière vasculaire.
___________________________________________ 28 ___________________________________________
C. Caractéristiques d’une plaie et évaluation de l’état d’une plaie
Les caractéristiques d’une plaie permettent d’apprécier l’état et l’évolution : profondeur, dimension,
exsudat, douleur, infection, odeur, couleur. Ces renseignements sont particulièrement utiles pour la prise en
charge des plaies chroniques [18, 19].
1.
Origine de la plaie
Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie au niveau des membres
inférieurs (voir les différents types d’ulcères définis dans le glossaire en fin de document). Ce bilan
comprend la réalisation d’un échodoppler artériel et ou veineux avec la prise des indices de pression
systoliques (IPS). Cet examen permet d’éliminer une atteinte macro-angiopathique accessible à un éventuel
geste chirurgical.
2.
Profondeur de la plaie
L’évaluation de la profondeur de la plaie peut se baser sur les critères définis pour les stades de gravité de
l’escarre (tableau III).
Tableau III : Classification des stades de l’escarre du National Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP,
1989) adaptée selon les travaux de l’Hôpital de Garches [20].
Stade 0 : Peau intacte, mais risque d’escarre
Stade I : Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la
pression ; en cas de peau plus pigmentée : modification de couleur, œdème, induration
Stade II : Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie (mais pas sur toute son épaisseur) le
derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle
Stade III : Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique,
type de nécrose sèche ou humide
Stade IV : Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations,
muscles ou tendons. Facteurs péjoratifs : décollement, contact osseux, fistule et infection.
3. Dimensions d’une plaie
Les premiers renseignements portés sur l’étendue d’une plaie sont essentiels pour le suivi de l’état d’une
plaie au cours du traitement [18, 21]. La mesure de la plaie doit être reportée sur la fiche de suivi ; une
photographie de la plaie initiale peut renseigner objectivement sur son évolution. Il existe un logiciel de
mesure « MOUSEYES » téléchargeable sur le site http://www.hop.man.ac.uk/staff/rtaylor.
4.
Quantité et qualité de l’exsudat
L’exsudat doit être apprécié en terme de quantité (faible, modéré, important) et de qualité (séreux,
sanguinolent ou purulent).
____________________________________ 29 ______________________________________
5. Code couleur des plaies (échelle colorimétrique)
Les couleurs sont différentes selon la nature et l’évolution de la cicatrisation. Elles correspondent à la
production plus ou moins importante d’exsudats selon les plaies. Initialement, la plaie est sèche, ou
légèrement humide ou très exsudative. Les plaies chroniques sont rarement monochromes.
Le code couleur utilisé dans l’échelle colorielle (Red Yellow Black) repose sur l’utilisation de 5 couleurs pour
décrire les plaies : noires, jaunes, rouges, éventuellement roses ou blanches. Il ne définit pas la gravité de
l’escarre en profondeur, son intérêt principal est de suivre l’évolution de la plaie. Il doit être associé à
d’autres méthodes de mesure [20]. On distingue :
-
COULEUR NOIRE correspond à la coagulation des éléments du derme et de l’épiderme en cas de
nécroses “cartonnées”, luisantes, croûtes superficielles sèches ou très peu humides.
-
COULEUR JAUNE correspond à la production de fibrine pour les plaies très humides, fibrineuses. On
observe des situations intermédiaires :
- Plaies modérement humides : plaques de nécroses et sillon d’élimination en périphérie, nécroses
noires molles
- Plaies fibrineuses ou nécroses jaunes correspondant au tissu graisseux dévascularisé avec
évolution vers la fibrose
- Surinfection possible pour ce type de plaie favorisée par l’exsudat et les produits de dégradation
de la fibrine.
-
COULEUR ROUGE repésente le tissu de granulation.
-
COULEUR ROSE traduit la phase d’épithélialisation.
-
COULEUR BLANCHE signe l’évolution vers la fibrose.
6. Douleur
L’appréciation et la prise en compte de la douleur ressentie par le patient sont essentielles pour la
surveillance et le suivi de l’évolution de l’état d’une plaie [18, 22, 23]. Parmi les plaies chroniques, les plaies
artérielles sont les plus douloureuses. La douleur peut être le signe de la constitution d’un abcès superficiel
ou profond, par exemple la plaie simple aiguë suturée post-opératoire. La douleur peut également signifier
une intolérance au pansement ou encore un pansement mal positionné.
7. Odeur
L’odeur peut être liée à la dégradation des pansements, par exemple les composants des hydrocolloïdes en
absorbant l’exsudat se transforment en gel ce qui produit une substance « pus-like « ou malodorante [21].
L’odeur peut également être le signe d’une colonisation importante. L’odeur n’est donc pas un signe
systématique d’une infection. La couleur verdâtre caractéristique associée à l’odeur du seringat est
caractéristique de la présence de Pseudomonas sp. Cette identification est plus délicate avec les
pansements type hydrocolloïdes qui font disparaître la couleur verte. De plus, l’odeur nauséabonde de ce
type de pansement masque celle du Pseudomonas sp.
___________________________________________ 30 ___________________________________________
IV.
Evaluation globale de la plaie
Tous les éléments pris en compte dans l’évaluation de la gravité de la plaie doivent être complétés par une
évaluation générale de l’état de santé du patient. Des instruments d’évaluation des facteurs de risque ont
été décrits dès 1960.
Différentes grilles sont proposées pour évaluer les facteurs de risques : grille d’Angers, grille Waterlow,
échelle de Norton, échelle de Braden, échelle de Garches. Les facteurs de gravité se recoupent dans les
différentes échelles disponibles : immobilité et limitation de l’activité, incontinence, déficience de l’état
nutritionnel, altération du niveau de conscience.
____________________________________ 31 ______________________________________
Figure 2 : Evaluation des facteurs de risque d'escarre avec l'échelle de Braden (1)
(adapté de Braden et Bergström, 1987)
___________________________________________ 32 ___________________________________________
Figure 3 bis : Exemple de grille de Braden simplifiée - CH Départemental de la Roche-sur-Yon
____________________________________ 33 ______________________________________
Risque infectieux et transmission croisée lors
du pansement
___________________________________________ 34 ___________________________________________
I.
Facteurs de transmission
Le risque de transmission croisée doit être prévenu par une technique de soin et de pansement qui tient
compte du stade de la plaie et ses caractéristiques, de l’état du patient et de l’environnement. La technique
vise à protéger le soignant et à protéger le patient vis-à-vis de ses propres germes (contamination
endogène) ou des germes d’autres patients (contamination exogène).
Dans tous les cas, la technique de soins doit être rigoureusement aseptique, c’est-à-dire ne pas apporter de
germes exogènes. De manière schématique, les ressources utilisées (gants, champs) sont propres dans le
bas risque infectieux, et stériles dans le haut risque infectieux. Dans le risque intermédiaire, la qualité des
ressources dépend du type de plaie. Les dispositifs médicaux (pinces, ciseaux, canules) en contact
directement avec la plaie sont toujours stériles.
Le risque de transmission croisée dépend de 4 facteurs intriqués :
-
le patient selon son état physiologique, sa pathologie (diabète, terrain artéritique..) et ses défenses
immunitaires ou un portage de germes particuliers (S. aureus dans la saphère ORL par exemple). On
peut citer également le risque lié au patient peu coopérant, mal informé, avec une hygiène corporelle
insuffisante,
-
le type de plaies : plaies aiguës ou plaies chroniques selon sa profondeur, son siège, son état
infectieux, la nature des germes…
-
l’environnement constitué des surfaces, de l’air et des autres patients.
-
les soins qui peuvent être facteurs de transmission par non respect des protocoles, méconnaissance de
la technique, insuffisance ou inadaptation du matériel et/ou des personnels, introduction d’un nouveau
matériel, ou d’une nouvelle technique. On peut citer également le défaut d’organisation du soin,
l’interruption du soin. A signaler ici le risque pour le soignant avec les accidents d’exposition au sang et
aux liquides biologiques par contact sur la peau lésée et les muqueuses, par projections, par coupures ou
par piqûres.
II.
Caractéristiques du risque infectieux
Le groupe de travail propose de considérer trois niveaux de risque pour adapter les règles d’hygiène à
chaque patient.
A. Risque infectieux faible
Le risque infectieux faible correspond à une plaie avec une atteinte superficielle de la peau (dermabrasion
ou écorchure) et une peau primitivement intacte. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de
prélèvement microbiologique à visée diagnostique.
•
Le risque faible d’une plaie aiguë peut correspondre par exemple, à une plaie suturée (fils, agrafes,
sutures adhésives) par incision après intervention chirurgicale, ou par plaie traumatique franche suturée
ou non, ou après endoscopie interventionnelle (cœlio-chirurgie),
____________________________________ 35 ______________________________________
•
Le risque faible de la plaie chronique peut correspondre au stade 2 de l’escarre représenté par une
atteinte limitée aux tissus superficiels pour laquelle la colonisation est physiologique.
B. Risque infectieux modéré
Ce risque correspond à une ouverture ou une traversée d’une zone possédant une flore bactérienne
saprophyte. Le risque de transmission croisée de la plaie est possible soit par une technique aseptique
insuffisante, soit par un défaut d’hygiène du patient. Il n’est généralement pas nécessaire de pratiquer de
prélèvement microbiologique à visée diagnostique.
•
Le risque modéré de la plaie aiguë correspond à la peau primitivement intacte ou saine comportant une
ouverture pour un drainage, un méchage de plaie ou une stomie récente suturée.
•
Le risque modéré de la plaie chronique correspond au stade 3 de l’escarre avec atteinte des tissus
mous (fascia, muscles) et des tendons pour laquelle la colonisation est physiologique, ulcère artériel.
C. Risque infectieux élevé
La plaie est ouverte avec mise à nu des couches profondes tendons, os, avec ou sans infection superficielle
ou profonde. Le risque de contamination exogène est particulièrement redouté lors de la réalisation du
pansement. Le risque de transmission croisée entre deux patients est maximal. Des prélèvements
microbiologiques peuvent être nécessaires (Cf. paragraphe « Techniques de prélèvement » ).
Les mesures d’isolement septique (isolement contact, de type géographique ou technique) doivent être
appliquées pour les patients infectés ou colonisés par des BMR et d’autres germes potentiellement
dangereux [24]. Dans tous les cas, ces mesures relèvent de la prescription médicale. La stratégie de
dépistage s’inscrit obligatoirement dans une démarche définie par le CLIN en référence aux
recommandations « Maîtrise de la diffusion des BMR » [14].
•
Le risque de la plaie aiguë correspond aux plaies traumatiques multiples ou délabrées, ou aux plaies
chirurgicales comportant de multiples portes d’entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure..).
•
Le risque de la plaie chronique correspond au stade 4 de l’escarre avec atteinte profonde des muscles,
tendons, os, plaie importante par exemple au niveau du sacrum, plaie cancéreuse.
III. Risques spécifiques
A. Infections de site opératoire
Les définitions adoptées sont celles publiées en 1992 par le CDC et reprise dans les « 100
recommandations » [25]. On exclut par conséquent les infections du patient chirurgical, c'est-à-dire celles
survenant à distance du site opératoire, par exemple une infection urinaire après chirurgie ORL. On
considère comme date de l'infection celle du jour où elle s'est exprimée cliniquement et/ou elle a été
diagnostiquée par le chirurgien ou par un membre de l'équipe chirurgicale en charge du patient.
a) Infection de la partie superficielle de l'incision
Est une infection, si :
___________________________________________ 36 ___________________________________________
1 - Elle survient dans les 30 jours suivant l'intervention, ET 2 - Elle touche la peau et le tissu cellulaire
sous-cutané, ET 3 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :
= Du pus provenant de la partie superficielle de l'incision,
= Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et
provenant de la partie superficielle de l'incision,
= Un signe d'infection (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur... ) associé à l'ouverture délibérée de
la partie superficielle de l'incision par le chirurgien, sauf si la culture est négative,
= Le diagnostic d'infection de la partie superficielle de l'incision est porté par le chirurgien (ou le
praticien en charge du patient).
N.B. : L'inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être considérée
comme une infection. La notion de pus est avant tout clinique et peut être éventuellement confirmée par un
examen cytologique et microbiologique.
b) Infection de la partie profonde de l'incision
Est une infection, si : 1 - Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année (si
prothèse en place) suivant l'intervention, ET 2 - Elle semble liée à l'intervention, ET
3 - Elle touche les tissus mous profonds (fascia, muscles), ET 4 - Pour laquelle on constate au moins un des
signes suivants :
= Du pus provenant de la partie profonde de l'incision,
= Fièvre >38°, ou douleur ou sensibilité localisée, lorsque la partie profonde de l'incision est ouverte
spontanément ou délibérément par le chirurgien (sauf si la culture est négative),
= Un abcès ou un autre signe évident d'infection de la partie profonde de l'incision retrouvé à
l'examen macroscopique pendant la réintervention ou par examen radiologique ou histopathologique,
= Le diagnostic d'infection de la partie profonde de l'incision est porté par le chirurgien (ou le
praticien en charge du patient).
c) Infection de l'organe ou de l'espace concerné par le site opératoire
Est une infection, si : 1 - Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année (si
prothèse en place) suivant l'intervention, ET 2 - Elle semble liée à l'intervention, ET 3 - Elle touche
l'organe ou l'espace du site opératoire (toute partie anatomique, autre que l'incision, ouverte ou manipulée
pendant l'intervention), ET 4 - Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants :
= Du pus provenant d'un drain placé dans l'organe ou l'espace,
= Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et
provenant de l'organe ou de l'espace,
= Un abcès ou un autre signe évident d'infection de l'organe ou de l'espace est retrouvé à l'examen
macroscopique pendant la réintervention ou par un examen radiologique ou histopathologique,
= Le diagnostic d'infection de l'organe ou de l'espace est porté par le chirurgien (ou le praticien en
charge du patient).
____________________________________ 37 ______________________________________
Les infections du site opératoire ont le plus souvent leur origine dans les périodes en pré- et peropératoire. Parmi les causes de la période pré-opératoire, on peut citer par exemple :
- les risques liés aux patients et aux actes chirurgicaux basés sur la classe de contamination
(Altemeier), qui définit 4 catégories de chirurgie : propre, propre-contaminée, contaminée, sale ou
infectée ; le score ASA qui est un indicateur de la mortalité péri-opératoire globale qui distingue 5
catégories de patient (du patient sain au patient moribond) ; l’indice de risque NNIS qui associe ces 2
variables et la durée d’intervention (score de 0 à 3) ; la durée d’hospitalisation pré-opératoire pouvant être
un facteur en soi mais qui est liée à l’état du patient.
- les risques liés aux organisations de soins : les défauts de préparation cutanée (pour la douche
préopératoire, la dépilation, le contrôle de la propreté du patient), défauts de procédures de désinfection
des DM réutilisables.
La période post–opératoire est plus rarement incriminée dans la survenue d’infections. On peut toutefois
considérer que des défauts d’organisation, des matériels inadaptés ou manquants, ou des techniques de
soins défectueuses pourraient provoquer une infection (le plus souvent superficielle) chez des patients
fragilisés. Par exemple :
- par l’utilisation de pansements inadaptés ou par défauts d’harmonisation des pratiques ou de transmissions
de consignes entre les équipes provoquant des retards de cicatrisation,
- par des défauts de technique aseptique, par exemple en utilisant des DM non stériles au contact de la
plaie ouverte,
- par l’absence d’hygiène des mains entre deux patients ou l’utilisation systématique de produits
antibiotiques.
La surveillance des infections du site opératoire (ISO) a été réalisée en France en 1999 et 2000 [26]. Au
cours des 2 années de surveillance, 162 151 interventions chirurgicales ont été incluses dans l'étude. Le
taux d'incidence globale des ISO est de 1,93%, soit 3129 patients opérés. Parmi les ISO, 59% étaient
superficielles, 26% profondes et 14% concernaient un organe, une cavité ou un os. Entre l'intervention et la
sortie du service, 1839 (1,13%) patients ont développé une ISO. Parmi celles-ci, 46,6% étaient "profondes
ou concernaient un organe". Chez les patients revus après 30 jours, le délai médian de diagnostic des ISO
était de 10 jours et 75% des infections ont été diagnostiquées dans les 17 premiers jours de suivi postopératoire.
L’index ASEPSIS (Additional treatment Serous discharge Erythema Purulent exudate Sepration of deep
tissues Isolation of bacteria Stay duration as inpatient) est utilisé pour graduer les infections des plaies
post-opératoires [27]. Il a été mis au point et validé pour évaluer l’efficacité de l’antibioprophylaxie en
chirurgie cardiaque ; son usage a été étendu à d’autres types de chirurgie. Cet index inclut une sous échelle
d’évaluation qualitative de la plaie (4 items notés 5 jours sur 7) et une notification des événements
suivants : antibiothérapie générale, drainage d’une collection, débridement sous anesthésie générale,
isolement d’un germe pathogène, prolongation de l’hospitalisation. Son utilisation a été étendue à l’évaluation
de plaies chroniques.
___________________________________________ 38 ___________________________________________
B. Plaies chroniques
Les plaies chroniques (dites en “milieu ouvert”) correspondent aux ulcères et aux escarres qui présentent un
risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome. Les plaies chroniques surviennent
généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées par une mauvaise fixation de
l'épiderme sur le derme ou des anomalies vasculaires ou métaboliques. Elles sont souvent caractérisées par
une importante quantité de collagène, qui réduit la vascularisation et l'apport d'oxygène.
Environ 7% des plaies chroniques s’infectent et près de 50 % des infections entraînent une bactériémie. Les
bactériémies survenant chez un patient porteur d’une plaie chronique sont dues dans 50 % des cas à une
infection de la plaie [6].
Le bilan étiologique est l’élément incontournable pour la prise en charge d’une plaie, quelle qu’elle soit, au
niveau des membres inférieurs (Grade A). Ce bilan comprend la réalisation quasi systématique de
l’échodoppler artériel et ou veineux avec la prise des indices de pression systoliques (IPS). Cet examen
permet d’éliminer une atteinte macro-angiopathique accessible à un éventuel geste chirurgical. Ce bilan est
garant de la cicatrisation et du contrôle du processus infectieux.
Une approche pluridisciplinaire est indispensable pour la prise en charge de l’ensemble des facteurs
responsables de la maladie artérielle ou veineuse. Le bilan nutritionnel du patient doit être associé. La
prévention de toutes les plaies chroniques est une notion fondamentale particulièrement développée dans de
nombreux référentiels (ANAES escarres, ulcères) [19]. Le document ne développe donc pas cette
spécificité.
C. Prise en charge antitétanique
Une plaie cutanée impose de contrôler systématiquement la vaccination antitétanique du patient (un rappel
tous les dix ans pour les adultes) (Textes réglementaires. Le dépistage rapide du taux d’anticorps
antitétaniques type Tetanos Quick Stick ® (fabriqué par GAMMA SA et distribué par InGen) notamment
dans les services d’urgences, permet de poser correctement l’indication d’une immunoprophylaxie (risques et
coût des Immunoglobulines anti-tétaniques humaines) et du rappel de la vaccination [28] (Avis d’experts). La
formation à la réalisation et à la lecture du test de dépistage doit être organisée.
____________________________________ 39 ______________________________________
Figure 3 : Exemple de fiche de Prévention du tétanos lors des plaies - Centre Hospitalier de
Quimperlé.
___________________________________________ 40 ___________________________________________
Les soins de plaies
____________________________________ 41 ______________________________________
I.
Matériels et produits
A. Les pansements
¾
Réglementation
Le terme « pansements » désigne l’ensemble du matériel utilisé pour couvrir, protéger et favoriser la
guérison d’une plaie (se référer aux définitions du glossaire).
Actuellement, les pansements commercialisés sont des « dispositifs médicaux » de différents types. Le
dictionnaire Vidal 2003 présente les pansements dans la rubrique réservée aux produits de parapharmacie
et thermalisme (section " saumon ") dans le chapitre "Accessoires " selon un classement par domaine
d'utilisation : bandes, escarres, orthopédie, pansements, phlébologie, protection cutanée, stomies…
Le
texte est ici reproduit :
« Les dispositifs médicaux couvrent un vaste ensemble de produit, allant de la compresse à l'IRM, en
passant par les orthèses de contention. Ils sont classés selon des critères de destination, d'invasivité et
d'activité. Ils sont répartis en quatre classes dénommées classe I, classe II a, classe II b et classe III.
(Art. R. 665-6 du Code de la Santé Publique). Ces produits doivent satisfaire à des exigences essentielles
(art.R.665-12 du Code de la Santé Publique). Un organisme habilité (dit notifié) atteste de leur conformité
et délivre le marquage CE de conformité. Les produits ayant le statut de dispositif médical sont repérables
dans les monographies Vidal et l'apposition du logo CE dans leurs titres (Art. R. 665-8 du Code de la Santé
Publique). -. Figurent éventuellement la classe et le numéro de l'organisme notifié lorsque les laboratoires
nous ont communiqué ces précisions. »
La classification des dispositifs médicaux en 4 classes [29] est réalisée en fonction de la durée d’utilisation.
Si la durée est « temporaire », le DM sera utilisé en continu pendant moins de soixante minutes. Si la durée
est dite « à court terme », il sera utilisé en continu pendant trente jours au maximum. Si la durée est à long
terme, il sera utilisé en continu pendant plus de trente jours.
Tous les dispositifs non invasifs qui entrent en contact avec de la peau lésée [29, 30] (Annexe 9 du Décret
n° 95-292 du 16 mars 1995 relatif aux dispositifs médicaux –Classification des dispositifs médicaux autres
que les dispositifs implantables actifs) relèvent de la classe I s'ils sont destinés à être utilisés comme
barrière mécanique, pour la compression ou pour l'absorption des exsudats, relèvent de la classe II b s'ils
sont destinés à être utilisés principalement pour des plaies comportant une destruction du derme et ne
pouvant se cicatriser qu'en deuxième intention, appartiennent à la classe II a dans tous les autres cas, y
compris les dispositifs destinés principalement à agir sur le micro-environnement des plaies.
¾
Types de pansements
Il existe de nombreux types de pansements répondant aux différentes phases de la cicatrisation
(détersion, bourgeonnement et épithélialisation). Ces dernières années ont vu apparaître des nouvelles
générations de produits de plus en plus sophistiqués appelés ici « produits spéciaux » n’ayant plus le simple
rôle de pansement mais aidant véritablement la cicatrisation puisqu’il s’agit de substances jouant un rôle
___________________________________________ 42 ___________________________________________
dans les phénomènes microscopiques de la cicatrisation [17-19, 21]. D’autres composants sont en cours de
développement :
- Les facteurs de croissance sont des substances ayant un rôle stimulant sur la croissance des
cellules cutanées. Il existe des facteurs de croissance de synthèse et d’autres issus de produits
biologiques (plaquettes ou sang du patient).
- Les substituts cutanés sont des pansements contenant des cellules cutanées (« culture de peau »,
surtout utilisée pour traiter les brûlures de grande taille) et les substances biologiques (acide
hyaluronique, collagène).
Les fiches des produits sont présentées à titre d’information par le groupe de travail et les noms
commerciaux ont été établis en octobre 2003. La plupart des données ont été fournies par les laboratoires
fabricants, à partir des fiches extraites du document « Prise en charge de l’escarre, de la prévention au
traitement » (Groupe Plaie et Cicatrisation, CHU NANTES, 2002, 76p)
et des fiches « Plaies et
pansements » publiées par la revue Soins à partir de janvier 2002. Elles viennent aider à la rédaction des
protocoles de pansements effectués dans chaque établissement par l’ensemble des personnes dédiées aux
pansements.
____________________________________ 43 ______________________________________
1. Hydrogels
C o m p o s itio n : G els com posés en m ajeure partie d'eau (entre 77% à 90% selon les produits),
gélifié s grâ ce à d es su bstan ce s diverses selon le s spé cialité s (ca rbo xym é th ylcellulose, p ectine ,
alginate de calcium , polyvinylpyrrolidone, polypropylène glycol ''conservateur'', gom m e xanthane...)
et parfois additionnés de sérum salé.
P r o p rié té s : G e ls ca p a b le s d e re la rgu e r
vers la plaie de grandes quantités d'eau, pour
ram ollir, hydrater.
Ind icatio ns

Détersion des plaies sèches,
fib r in e u s e s o u n é c r o tiq u e s (e s ca rre s,
ulcères de jam be, radioderm ites...)

A id e à la c ic a tr is a tio n d e s p la ie s n o n
e x s u d a tive s (plaies atones).

R a m o llis s e m e n t d e s p la q u e s d e
n é c ro s e .
M o de d'u tilisatio n

A p p liq u e r e n q u a n tité s u ffis a n te , e n
c o n c e n tra n t la d o s e a u c e n tr e d e la
p la ie e t re c o u v rir d 'u n p a n s e m e n t
s e c o n d a ire .

P a n s e m e n t s e c o n d a ir e n o n a b s o r b a n t
e t tra n s p a r e n t pour faciliter l'observation
C on tre - Indication s

Allergie.
Plaies infectées selon avis m édical.
Plaies à forte exsudation.
Ulcères d'origine artérielle.
Fistule (plus ou m oins) .
d e l'é v o lu tio n d e l'é ta t d e la p la ie : film
a d h é s i f t r a n s p a r e n t o u h y d r o c o l lo ïd e
transparent.

recouverte par un pansem ent secondaire
D isp ositifs référencés
(Rem boursés LPPR )

Askina G el® , dosette 15 g.
Purilon G el® , dosette 15 g.
Duoderm Hydrogel® ,tube 15 g.
Hydrosorb® , plaque
Nu-G el®, dosette 15 g. et plaques
IntrasiteG el® , dosettes 15 g. et 25 g.
Norm algel® , sachets de 5 g. et 15 g.
Hypergel®, sachets de 5 g. et 15 g.
Urgohydrogel® , dosette 15 g.
C o m p r e s s e p o s s ib le m a is h u m id ifié e ,

F r é q u e n c e : L a iss e r a gir 4 8 h à 7 2 h
avant de renouveler si besoin.
R e c o m m a n d a tio n s

A p p li q u e r la b o n n e d o s e s u r la p la ie ,
e n é vita n t la m a c é ra tio n e n p é rip h é rie .
E n c a s d e n é c r o s e s è c h e : ré a lis e r d e s
sca rifications ce ntrales avant
d 'a p p liq u e r le g e l .
___________________________________________ 44 ___________________________________________
2. Alginates
C o m p o s itio n : C om presses ou m èches constituées de fibres d'alginates de calcium (extraits
d'algues m arines), éventuellem ent associées à de la carboxym éthycellulose (C MC ).
P rop riétés : Pansem ents qui ont une forte
capa cité d'absorption de s e xsud ats (enviro n
15 fois leur poids). Celle-ci dépasse celle des
hydrocolloïdes ou des hydrocellulaires.
Favorisent la détersion.
P e u ve n t ê tre u tilisé s su r le s p la ie s
infectées.
A c tivité h é m o s ta tiq u e p ro u vé e p o u r
l'Algostéril®

A p p liq u e r la c o m p re s s e o u la m è c h e s u r
la p la ie
R e c o u vrir d 'u n p a n s e m e n t s ec o n d a ire (les
alginates sont perm éables aux liquides) .
R e n o u v e l e r e n f o n c t i o n d e l 'a b o n d a n c e
d es e x su d ats so it :
- tous les jours, en phase de détersion.
Ind icatio ns

A b s o r p tio n d e s e x s u d a ts p o u r le s
p la ie s trè s e xsu d a tive s s u p e rficie lle s o u
profondes.
- tous les 2 à 3 jours, en phase de granulation

P la ie s h é m o rrag iq u e s .
- s u r le s p la ie s h é m o rra g iq u e s (a u s é ru m
physiologique).
- lors du retrait pour le faciliter.
- p o ur fa ciliter l'in trod u ctio n d 'u ne m èc h e e t lim iter la
douleur éventuellem ent.
C on tre - indication

N e ja m a is u tilise r s u r u n e p laie s èc h e
H u m i d ifie r le p a n s e m e n t p r é a la b le m e n t
a u s é ru m p h ys i o lo g iq u e d a n s c e r ta in e s
s itu a tio n s :

P référer en p rem ière in ten tio n les
c o m p r e s s e s d 'a lg in a te s , p lu s fa c ile s à
m an ip u le r e t m o in s o n ére u s e s (en m édecine
de ville).
D isp ositifs référencés
P u rs :
A lg o sté ril® , C o m p re sse s, m è c h e s
(Rem boursés)
S orbalgo n ® , C om presses, m èches(N on
rem boursés)
As so c iés à la C M C :
(Rem boursés LPPR )
Algisite M ® ,Com presses, m èches
AskinaSorb® , C om presses, m èches
Com feel Seasorb® , Com presses, m èches
M elgisorb® , Com presses, m èches
Urgosorb® , Com presses, m èches

R é s e rve r le s m è c h e s a u x p la ie s trè s
c re u se s q u i les n éc e s site n t.

E n c a s d e d é lite m e n t d e la m è c h e lo rs d e
s o n re tra it : rin c e r la p la ie a u s é ru m
p h ysio lo g iq u e p o u r é lim in er les rés id u s .
R e m a r q u e : lo r s d u r e tr a it d u p a n s e m e n t,
l'aspect purulent de la plaie disparait après le
nettoyage ( causé par le C M C contenu dans
les alginates).
____________________________________ 45 ______________________________________
3. Hydrofibres
C om p ositio n : Com presses ou m èches constituées de fibres de carboxym éthylcellulose (CM C)
m êm e com posant que les Hydrocolloïdes.
P rop riétés : P a n se m e n ts ab s o rb a n ts

Fo rte ca p a cité d 'a b so rp tio n d e s
e x s u d a ts , ( e n v ir o n 3 0 f o is le u r p o id s )
(information du laboratoire).
A u con ta ct des e xsud ats, la com p resse
s e tra n s fo rm e e n g e l, q u i re tie n t le s
l iq u i d e s e t m a i n t i e n t la p l a ie d a n s u n
m ilieu hum ide.
D égagent un e ode ur désagré able,
identique aux hydrocolloïdes, prévenir les
patients.

A pp liquer la com p resse ou la m èche sur
la plaie, e n d é b o rd a n t .

R ecouvrir d'un p a n s e m e n t s e c o n d a ire :
c o m p re s s e , film a d h é s if tra n s p a re n t o u
hydrocolloïde transparent.

R e n o u ve ler e n fo n c tio n d e l'a b o n d a n ce
des e xsudats et de la nature du
p a n s e m e n t s e c o n d a ir e , to u s le s 3 à 5
jo u rs .
Ind icatio ns :

A b s o rp tio n d e s e x s u d a ts d e s p la ie s
trè s e x s u d a tiv e s sup e rficie lle s o u
profondes.
Détersion et cicatrisation.

L a m è ch e es t fa c ile à u tilis er car elle ne
se d é lite p a s ce qu i p e rm e t d e la re tire r
d'un seul tenant.
C on tre - indication s

N e p as h u m id ifie r a va n t a p p lic atio n .

R e m arq u e
N e ja m a is u tilise r s u r u n e p laie s èc h e.
P la ie s in fec té es

D isp ositif référencé :
O d e u r trè s n a u s é a b o n d e e t a s p e c t
p u ru le n t a u re tra it d u p a n s e m e n t.
(présence de CM C)
(R em boursé LP P R )

A q u a c e l® , c o m p r e s s e s ( 3 t a ille s ) ,
m èche de 45cm .
___________________________________________ 46 ___________________________________________
4. Pansements au charbon
Com position : Pansements composés de charbon végétal , qui est l'élément principalement
actif, entouré de diverses structures (non tissé de viscose, alginate, film...), parfois associé à de
l'argent qui lui confère des propriétés bactériostatiques.
Propriétés :

Le charbon végétal a la propriété
d 'a b s o rb e r d e n o m b re u x c o m p o s é s ,
dont des b a c té rie s . Il est utilisé dans le
d o m a in e d es p la ie s p ou r re te nir le s
o d e u rs n a u s é a b o n d e s et pour la
d étersion d es né cro ses h u m ide s e t
fibrines.
M ode d'utilisation
Indications :

P la ie s e x s u d a tive s , m a lo d o ra n te s ,
infectées : plaies cancéreuses, plaies
diabétiques...
Contre-indications

D éterger toutes les plaques de
né cro ses sè ch es ou h um ides ava nt
d'appliquer le pansem ent au charbon.

Appliquer la com presse sèche ou
h u m id ifié e a u C h lo ru re d e S o d iu m
(s e lo n le p ro d u it) e n c a s d e p la ie p e u
exsudative .

Nécrose sèche, plaie atone
Bourgeonnement , rougeur

Dispositifs référencés :
(Remboursés LPPR)

Carboflex®, com presses (4
présentations)
Actisorb Plus®, com presses (2
présentations)
Carbonet®, compresses (2
présentations)
Alione®, compresses
Recouvrir d'un pansem ent secondaire :
choisir un pansement absorbant si la plaie
est très exsudative.
Renouveler en fonction de l'abondance
des exsudats, to us le s jou rs en ca s de
plaie infectée .
Recom mandations

Attention : ne jam ais découper

U tilis a b le e n p a n s e m e n t p rim a ire o u
secondaire selon le type de plaie,
par exem p le, sur une pla ie trè s
e xs u d a tive in fe c té e : le C h a rb o n s e ra
utilisé comme pansement primaire et une
com presse d'Alginate servira de
p an se m e nt seco n da ire (selo n le s ca s,
ajout d'un pansement sec ou américain).

____________________________________ 47 ______________________________________
C o m p o s i t i o n : P a n s e m e n t s t o t a l e m e n t s y n t h é t iq u e s c o n s t i t u é s e s s e n t i e l le m e n t d e
p o lyu ré th a n e , sous différe nte s form es ga lé nique s asso ciée s (m atière a dhésive, bille s, fibre s,
film s), p arfois end uits de silicon e. Ils peu ve nt être associé s à de s cristau x de polyacrylate s de
sodium .
P rop riétés : P a n se m e n ts ab s o rb a n ts

A g isse n t co m m e d e p e tite s é p o n g e s s e
gonflant de liquides sous le pansem ent.
Ne se délitent pas dans la plaie.
Fa vo rise nt la cicatrisation e n m a in ten ant
u n m ilie u h u m id e su r la p la ie e t e n
drainant les exsudats.
P ro voqu ent p eu d e phé nom è ne de
m acération.
N 'é m e tte n t p a s d 'o d e u r , v o ir e p e u v e n t
absorber en partie les odeurs
désagréables .
Im ge : exem ple de pansem ent hydrocellulaire :
Allevyncavity® ,Sphères
Ind icatio ns :

U tilis a b le s d e la ro u g e u r à la p h a s e d e
b o u rg e o n n e m e n t .
P la ie s u lcé reu s e s.
C on tre - indication s

N e p as u tilis er s u r u n e n é c ro se s è ch e
D a k in , e a u o xy g é n é e (d é g ra d a tio n d e s
com posants du pansem ent)
Plaies infectées
M o in s d 'in to lé ra n c e p é ri-u lc é re u se a ve c
les pansem ents non adhésifs.
Rares cas d'allergie.
D isp ositifs référencés :

Ap p liq u e r le p an s e m e n t su r la p laie , e n
d éb o rd a n t larg em e n t d e 2 à 3 c m .

R ecouvrir d'un pansem ent secondaire, si
le m odèle utilisé est non adhésif.

R e n o u ve ler e n fo n c tio n d e l'a b o n d a n ce
d es e x su d ats , to u s le s 3 à 5 jo u rs .

N e ja m a is h u m id ifie r le p a n s e m e n t
lo rs d e la p o se .

U tilis e r le s fo rm e s d e c o u s s in e ts
s p h é riq u e s o u tu b u la ire s p o u r le s
p laie s p ro fo n d e s .
(R em boursés LP P R de 75% à 100% selon les
présentations)
Ad h é s ifs

A llevynadhésive® ,
A skinaT ransorbent® , P laques adhésives
B ia ta in e sc a rre ® ,P laq u e s a d hé s ives
C om biderm ® , M epilex® ,

L e s p la q u e s p e u v e n t ê tre d é c o u p é e s ,
s e c h e vau c h e r...

T ielle® , plaque adhésive

P e u v e n t ê tr e u tilis é e s q u e l q u e s o it
l 'é t a t d e l a p e a u p é r i - l é s i o n n e l l e : n i
m ac é ra tio n , n i rela rg a g e d 'e x s u d a t
Irrig o -a b s o rb an ts

H ydroclean® , P laques, cavitaire

A llevyncavity® ,S phères (non rem boursé)
N o n a d h é s ifs

A llevyn® ,
B iatain ulcère® ,
C ellosorb U rgo ® ,
T ielleS ® ,
H ydrosorb®
R e m a rq u e : d o u ch e p o s sib le a ve c c e rta in s
dispositifs tel que le Tielle adhésif® ,
5. Hydrocellulaires
___________________________________________ 48 ___________________________________________
6. Hydrocolloïdes
C o m p o s itio n : P a n se m en ts d'ép a isse u r e t de fo rm e a n atom iqu e va rié e s, c on stitué s
essentiellement de carboxyméthycellulose (CMC), éventuellement associée à de la Gélatine de
porc, de la pectine, un film semi-perméable ou occlusif en polyuréthane, du non tissé, du dioyde de
titane.
Propriétés :

Favorisent la cicatrisation naturelle en
maintenant un milieu humide sur la plaie
et en drainant les exsudats.
S e tra n s f o rm e n t e n ge l e n a b so rb a n t
l'exsudat et produisent une substance
"pus-like " ou "odeur de pus", ou
malodorante, nauséabonde, prévenir les
patients.
M ode d'utilisation

N ettoye r au sé ru m physiolog ique e t
sécher le pourtour de la plaie.

Ap pliquer le pans em en t su r la plaie en
débordant de 3 cm autour.

Peut être laissé en place plusieurs jours
(maximum préconisé : 7 jours).

Ne changer qu'à saturation uniquement
(caractérisée par la formation d'une bille
de gel et un décollement).

E v ite r la m a c é ra tio n d e s b e rg e s d e la
plaie
En présence d'exsudat trop important qui
c o n d u ira it a u ch a n ge m e n t fré qu e n t d u
pansement : changer de type de
pansement en préférant un pansement aux
propriétés plus absorbantes.
Indications

U tilis a b le s à to u s le s s ta d e s d e la
c ica trisa tion pou r les pla ies pe u
exsudatives.
Contre - indications :

Nécrose sèche
Plaies infectées
Diabétique + lésions nécrotiques
Ulcères artériels
R a r e s c a s d ' a l l e r g ie l i é e à l' a d h é s i f
(colophane)

Recommandations

-
Dispositifs référencés :
plaques et tubes (Remboursés LPPR)
*Algoplaque® et AlgoplaqueHP®, AlgoplaqueFilm ®,
AlgoplaqueBorde®, AlgoplaquePâte®
* A s k i n a ® e t A s k i n a B i o f i l m S ® ,
AskinaBioTransparent®, AskinaBiofilm Patch® ,
AskinaBioFilmPâte® AskinaHydro® .
*Com feel® et ComfeelPlusOpaque®,
Com feelPlusT ranspa®, Com feelPlusBrûlures®,
ComfeelPlaqueMousse®, ComfeelPâte®,
*Duoderm® et DuodermE® , DuodermE Extramince®,
DuodermPâte®
*Hydrocoll® et HydrocollThin®
*Sureskin Standard® et SureskinExtraMince®,
*Tegasorb®, et TegasorbThin®
*Cutinovahydro® (hydroselectif)
Hydrocolloïdes extra-minces :
plaies très peu exsudatives,
rougeurs
épithélialisation, en protection.
en pansem ent secondaire pour le recouvrem ent
d'un hydrogel

Hydrocolloïdes épais :
- plaies modérément exsudatives
- peut être recouvert d'un pansement secondaire

P âtes : intéressantes pour les plaies très
creuses
R e m a rq u e s : Douche possible, odeur
nauséabonde , aspect purulent
____________________________________ 49 ______________________________________
7. Pansements gras
C om p ositio n : Pansem ents égalem ent appelés " tu lle s " ou " inte rfa c e s " constitués d'une m aille
enduite de substance grasse non adhérente telle que la va s e lin e ou du s ilic o n e .
1 . L e s i n t e r f a c e s : N o u v e lle g é n é r a tio n d e
pansement gras où des CMC associés au corps
lip id iq u e p e rm e tte n t d 'a b s o rb e r l'e xs u d a t d e s
p la ie s p e u e xs u d a tive s. C o m p re s se s d e tu lle
im p ré gn é e s d 'u n e é m u lsio n s ta b le d 'h u ile
(vaseline, paraffine ou huile de vaseline) dans
l'eau non dissolvables par les secrétions de la
p la ie e t s u ff is a m m e n t n e u tr e p o u r lim ite r le s
réactions d'intolérance.
L 'in té rê t d e s in te rfa c e s p a r ra p p o rt a u x tu lle s
traditionnels est qu'ils peuvent rester en place 4
à 5 jours sans coller ni arracher les bourgeons.
P ro p riétés des in terfaces :

Com presse simple enduite, qui n'adhère pas
à l a p l a i e , p e r m e t d e r e s p e c t e r le t i s s u
nouvellem ent form é.
2. L es tulles gras tradition nels :
p a n se m e n ts g ra s im p ré g n é s d 'u n co rp s
lipidique protégeant la plaie et favorisant sa
détersion physiologique. P eu absorbants, ils
c o n trô le n t m a l l'e xs u d a t e t p ro vo qu e n t d e s
ris q u e s d e m a c é ra tio n s (corps gras
em pêche l'exsudat de traverser) Leur maillage
large présente un ris q ue d 'a rra c he m e n t d e s
b o u r g e o n s e t e n tra în e le re n o u v e lle m e n t
fré qu e n t d u p a n s e m e n t p o u r é vite r q u 'il n e
colle à la plaie.
A tte n tio n : A lle rgie s com m un es d an s ceux
contenant du Baume du Pérou (Tulle gras).
C e s in c o n vé n ien ts d o iven t c o n d u ire
c h a q u e p re s c rip te u r à u n e u tilis a tio n
p a rtic u liè re m e n t c ib lé e .
M o de d'utilisatio n

Appliquer sur la plaie
In d icatio n s

Protèger d'un pansem ent secondaire.

Renouveler tous les 2 jours, voir 4 à 5 jours
pour les interfaces, tous les jours pour les
tulles gras
P r o te c tio n d e s p la ie s s u p e r fic ie lle s e n
p h a s e d 'é p id e rm is a tion .
R e c om m a n d a tio n s
D isp ositifs référen cés :
(R e m bou rsé s LP P R d e 65 % à 10 0% se lon les
pésentations)
S im ple s :
*Adaptic®, C om presses, rouleaux, doigtiers, m èches
*Grassolind®, Compresses
*Jelonet®, C om pres ses
*Mepitel®, C om presses (non rem boursées)
*Tulle Gras®, C om press es
*Unitulle ®
*Vaselitulle®, C om press es
C o û t é le vé d e s in te rfa c e s : le s p ré fé re r e n
seconde intention.
P a r tic u la r ité s d 'u tilis a tio n p o u r c e r ta in s
p ro d u its :

As s o c ié s a u x h yd ro c o llo ïd e s (lipocolloïdes)
*Physiotulle®,
*Urgotul ® S.Ag , C om presses
Adaptic : difficile à m anipuler et glisse
de la pince.
U rgotul : tendance à coller aux gants :
hum idifer les gants au sérum
p h ys io lo giqu e p ré a la b le m e n t p o u r
faciliter la prise du pansement .
T u lle G r a s : a lle r g is a n t ( B a u m e d u
Pérou).
N e p a s u tilis e r p lu s d e 1 5 jo u rs d e s u ite o u
s u r de s p la ie s c h ro n iq u e s .
___________________________________________ 50 ___________________________________________
8. Pansements spéciaux
A. Les Pansements à base d'acide hyaluronique
Com position
Compresses imprégnées et crèmes à base d'acide hyaluronique.
Propriétés
L'acide hyaluronique présent dans les tissus conjonctifs intervient à tous les stades de la
cicatrisation.
Indications
En complément de la détersion mécanique et jusqu'à l'épidermisation.
Indication de seconde intention en raison de leur coût élevé.
Dispositifs référencés
- Ialuset®, remboursé LPPR
- Hyalofill®, non remboursé
- Hyalogran®, non remboursé
B. Les pansements matrice à effet anti-protéase
Com position
Matrice biorésorbable de cellulose et de collagène .
Se transforme en gel au contact de la plaie.
Propriétés
Protège les facteurs de croissance.
Favorise le bourgeonnement.
Indications
Plaie détergée
Indication de seconde intention (en raison de son coût élevé : environ 165€ les 10 matrices )
Promogran®, matrice, remboursement à l'étude (fin 2003)
C. Les facteurs de croissance
Com position
facteur de croissane obtenu par recombinaison génétique
Propriétés
En tant que facteur de croissance, son action consiste à stimuler la ganulation et la cicatrisation
des ulcères diabétiques chroniques d'origine neuropathique et de surface inférieure ou égale à 5
cm².
Indications
ulcères diabétiques chroniques d'origine neuropathique
Médicament d'exception en raison de son coût élevé
Précautions
Conservé impérativement entre +2 et +8° et utilisable 6 semaines après ouverture
- Regranex, Laboratoire Johnson&Johnson : Gel,tube de 1g remboursé à 65%
____________________________________ 51 ______________________________________
D . Le systèm e V .A.C ™ : Vacu um Assisted C losu re
Introduit en 1995 en France (Laboratoire KCL)
C o m p o sitio n
Ensem ble constitué de m ousse stérile en polyuréthane parcourue par un drain d'aspiration, de film
adhésif transparent, de réservoirs et d'un m oteur d'aspiration program m able
P ro p riétés
Agit par pression négative localisée et contrôlée en favorisant la circulation sanguine périphérique,
la cicatrisation par voie hum ide et la réduction de la colonisation bactérienne. Fait bourgeonner les
plaies atones en utilisant le principe de l'aspiration perm anente
In d ic atio n s c ib lée s (en raison du coût élevé)
P laies avec perte de substance, escarres, préparation à la chirurgie (lam beau, greffe), ulcères de
stase, brûlures.
E . Les pansem ents antim icro biens à nano-cristaux d 'argent
C o m p o sitio n
C ouche absorbante insérée entre d eux couches d e polyéthylène recouvertes de nano -cristaux
d'argent
P ro p riétés
Protection de la plaie contre le risque de contam ination par les nano-cristaux d'argent, m aintien du
m ilieu hum ide par la couche centrale absorbante
In d ic a tio n s
P laie à risque élevé de contam ination telles que sites de donneurs et receveurs de greffe, fistules
post-chirurgicales…
C o n tre -in d ica tio n s
Allergie avérée à l'argent ou à un autre com posant du pansem ent
Patient devant subir une IRM
D isp o s itifs ré féren cé s
- A cticoat® : com presses, non rem boursé
___________________________________________ 52 ___________________________________________
9. Les bandes de contention et de compression [17]
P rin cip e s

C o n te n tio n o b te n u e p a r b a n d e s in e la s tiq u e s o u p e u é la s tiq u e s , q u i e x e rc e n t u n e p re s s io n
q u asi n u lle au rep o s et au gm en te avec la co n tractio n m u sc ulaire .

C o m p re s s io n o b te n u e p a r d u m a térie l é la s tiq u e q u i e xe rc e u n e fo rc e a c tive p e rm a n e n te a u
rep os et à la m arch e.
In d ic atio n s

Associées au traitem ent local de l'ulcère de jam be.
Indispensable à la cicatrisation et à la prévention des récidives des ulcères veineux.
Inform ation du patient sur cette nécessité pour obtenir son adhésion.
3 . B a n d a g e d e c o n te n tio n m u lti-c o u c h e s
1 . B a n d e s é la s tiq u e s
Rem boursées LPPR.

P o sée s ap rès le p an sem en t.
R etirées le so ir au c ou ch er.
P o sée s avan t le lever.
Lavables (40°, à la m ain sans
torsion, séchées à plat) pour les
bandes Velpeau®, ou à usage
unique.
Rem boursées sur la base de la LPPR.
Dispositif Profore® , Laboratoire Smith & Nephew

E n sem b le d e 4 b an d es à us ag e u n iqu e (une bande
d'ouate, une bande de crêpe non élastique, une bande
de com pression légère (posée en 8) et d'une bande
autoadhérente de contention.

P o sée s ap rès le p an sem en t, retirées au p an sem en t
su ivan t.
L aissées en place ju sq u ’à u n e se m ain e (augm ente
l'efficacité de la com pression et de la contention).
Inc on vén ien t : tem ps nécessaire à la pose des 4
bandes.
4 .C o m p re s s io n d é fin itive é la s tiq u e
B a s ja rre ts , b a s c u is s e s o u c o lla n ts
2 . B a n d e s in é la s tiq u e s
Non rem boursées.
Classes 1, 2, 3, 4, rem boursées sur la base de la LPPR.

Pression nulle au repos et augmente
à la contraction musculaire
Efficacité en cas d'insuffisance
veineuse profonde,
Tolérées en cas d’artérite**.

L aissées en place la n u it
P o sée s ap rès le p an sem en t
ju sq u ’au p an sem en t su iva nt

En coton, lavables.

Superposition possible des classes pour augmenter les
pressions exercées.
Après cicatrisation : port régulier pour prévenir récidives.
F aciliter l’en filag e d es ba s :
Superposer des bas, exem ple en cas de pansem ent.
Systèmes d’enfilage :
- Easyslide® pour bas ouverts,
- Eureka®, Varitex® pour bas ferm és
Systèmes d’enfilage métalliques : Enfile-bas®,
Thuasne®, Médifrance®.
** La contention est autorisée chez le patient artéritique exemple Flexidéal® Thuasne et elle est très
utilisée dans les œdèmes de revascularisation. En revanche, la compression est contre-indiquée.
____________________________________ 53 ______________________________________
10. Pansements adhésifs, compresses et adhésifs
A. Les pansements adhésifs
Remboursement LPPR (de 65% à 100%) ou non remboursement selon les présentations. Référence :
Dictionnaire Vidal 2003). L’utilisation des adhésifs directement sur la peau fragilisée doit être éviter, en
particulier pour les patients artéritiques.
Pansements adhésifs avec compresse
Alldress®
Cicaplaie hypollergénique®
Cicaplaie stérile® (non remboursé)
CosmoporeE®
Curapor stérile®
Medipore+pad3M®
Mepore®
Opsite post-op®
Sparaplaie®
Sterifix®
Tegardem 3M®
Tegaderm+pad3 M®
Urgostérile®
Pansements polyuréthane
Askina derm®
Hydrofilm®
Lumiderm®
Opsite flexigrid®
Suprasorb®
Pansements siliconés
Cica-care® (LPPR non précisé)
Mepiform® (non remboursé)
Mepitel®
Plaie rapprochement des berges
Stéri-strip 3M® sutures cutanées adhésives
B. Compresses et adhésifs
Absoplaie®, compresse (marque verte)
Lohmann® rondelle oculaire stérile
Medicomp compresse®
Mesoft compresse®
Stérilux® ES compresse®
Absofix®
Absoplast®
Albupore®
Blenderm®
Blenderm 3M®
Curafix®
CurafixH®
Durapore 3M®
Elascogib®
Elastoplast®
Mesorb®, pansement américain
Zetuvit®, pansement américain
Extensa Plus®
Extensoplast®
Hypafix®
Medipore®
Mefix®
Micropore3M®
Omnifix elastic®
Strappal®
Transpore®
Urgoderm®
___________________________________________ 54 ___________________________________________
B. L’instrumentation
L’usage unique stérile ou la stérilisation du matériel réutilisable sont requis pour les dispositifs médicaux
« critiques » [30, 31]. Ce niveau d’exigence concerne les instruments chirurgicaux, la petite instrumentation
pour pansement tels que les pinces et les ciseaux.
On distingue :
- Matériel critique : dispositifs médicaux pénétrant dans les tissus ou cavités stériles ou dans le système
vasculaire, exposition à un risque infectieux élevé.
- Matériel semi-critique : dispositifs médicaux en contact avec les muqueuses ou une peau lésée
superficiellement.
- Matériel non critique : dispositifs médicaux qui ne sont pas en contact direct avec le patient ou sont en
contact avec une peau saine.
Pour les dispositifs médicaux (D.M.) stériles à usage unique, (sets à pansements, D.M. satellites ou
conditionnement unitaire) une liste de fabricants est proposée en annexe 5.
Tableau IV : Risque infectieux des actes de soins et traitement requis [31]
DESTINATION
DU MATERIEL
CLASSEMENT
NIVEAU
DU MATERIEL
RISQUE INFECTIEUX
DE
TRAITEMENT REQUIS
Introduction dans le système vasculaire ou
dans une cavité ou tissu stérile quelle que
Stérilisation ou usage
soit la voie d’abord.
Exemples :
Critique
Haut risque
Instruments chirurgicaux, implants, pinces
à
biopsie,
arthroscopes,
unique stérile
à défaut désinfection
de haut niveau*
petite
instrumentation pour pansement,
En contact avec les muqueuses ou la peau
lésée superficiellement.
Désinfection de niveau
Semi-critique
Risque médian
intermédiaire
à défaut Usage unique
Exemples : gastroscopes, colonoscopes…
ou Stérilisation**
Désinfection
En contact avec la peau intacte du patient
ou sans contact avec le patient.
Exemples : tensiomètres, lits…
Non critique
Risque bas
de bas niveau
par essuyage ou par
trempage
* Désinfection de haut niveau en cas d’impossibilité d’appliquer un procédé de stérilisation et s’il n’existe
pas de dispositif à usage unique stérile.
** Le niveau obtenu est supérieur au niveau requis mais, selon l’usage et le risque, l’UU doit être préféré s’il
existe, et « tout ce qui est autoclavable doit être autoclavé ».
____________________________________ 55 ______________________________________
Tableau V : Fournisseurs de sets pour pansements à usage unique
ASTERIE
Dispositifs Médicaux - BP 15
Tél : 04 78 74 95 11
69631 - VENISSIEUX Cedex
Fax : 04 78 75 00 43
18, rue des Goumiers - BP 14
Tél : 03 88 82 43 43
67730 CHATENOIS
Fax : 03 88 82 43 99
Avenue de la Gare
Tél : 04 67 95 59 27
34 240 LAMALOU LES BAINS
Fax. : 04 67 95 75 54
LOHMANN -
Zone Industrielle - B.P. 15
Tél : 03 25 37 10 64
RAUSCHER
10380 PLANCY L'ABBAYE
Fax : 03 25 37 41 00
16, rue des Cosmonautes
Tél : 05 61 54 40 00
31 400 TOULOUSE
Fax : 05 61 80 71 32
HARTMANN
LAROCHETTE
L.C.H. Matériel Médical
PHARMASET
STERIMA SA
ZI Artois Flandres - Secteur E - Zone Tél : 03 21 69 32 00
Ouest
Fax : 03 21 37 30 07
BP 90737 Douvrin - 62138 HAISNES
Cedex
La liste n'est pas exhaustive, les produits sont présentés par ordre alphabétique.
C. Les autres produits
1. Les produits de base
Le savon
permet la solubilisation des matières organiques et des substances grasses dans l’eau. Il
contribue à réduire ainsi le nombre de micro-organismes présents sur le support cutané. Le détergent le
plus répandu et le plus ancien est le savon. Des molécules plus récentes, synthétiques, possèdent aussi un
pouvoir détergent. Un détergent doit toujours être présenté sous forme liquide. Le détergent peut être
associé à un antiseptique (désinfectant) en cas de plaies infectées, sur prescription médicale [32].
L’utilisation du savon (ordinaire, antiseptique) est recommandé pour le nettoyage de la peau saine par
exemple lors de la préparation cutanée du futur opéré ou lors de la pose d’un cathéter. Pour la peau lésée, le
nettoyage des plaies à l’eau doit être préféré à l’utilisation des savons (ordinaire ou antiseptique). Le
pouvoir détergent des savons peut, par irritation des tissus fragilisés, endommager les tissus en voie de
cicatrisation. De plus, l’intérêt des savons n’a pas été démontré pour les soins de la peau lésée. Ainsi pour les
peaux lésées, et selon le type de plaie, le nettoyage se fera préférentiellement à l’eau (réseau,
bactériologiquement maîtrisée, eau pour irrigation[33], stérile), ou au chlorure de sodium stérile à 9 ‰.
Les liquides de rinçage sont représentés par l’eau du réseau, le chlorure de sodium stérile à 9 ‰, l’eau
stérile encapsulée de la pharmacie hospitalière, ou l’eau pour irrigation (voir glossaire), permettant
l’évacuation des souillures, des sérosités, des squames, des germes et des restes de détergent. Les flacons
d’eau pour irrigation ou de chlorure de sodium stérile à 9 ‰ sont à utiliser en une seule fois et les quantités
non utilisées doivent être jetées.
___________________________________________ 56 ___________________________________________
Les colorants (éosine, bleu de Millian…) ne sont ni des désinfectants ni des antiseptiques dans la mesure où
leur efficacité n’est pas normée comme l’est celle des autres produits utilisés comme les iodés, les chlorés
ou les chlorhexidines. Ils peuvent être utilisés pour d’autres propriétés comme le caractère tannant ou
asséchant. Leur intérêt sur les plaies chroniques reste controversé. Il en est de même pour le permanganate
de potassium ou du nitrate d’argent qui ont des utilisations spécifiques. Ces produits, par ailleurs, peuvent
être allergisants.
2. Les produits nécessaires à l’antisepsie proprement dite
¾
L’utilisation des antiseptiques relève de la prescription médicale. Leur utilisation sur la peau lésée, au
regard des considérations actuelles sur le rôle des micro-organismes des plaies, doit être raisonnée.
Elle peut faire appel aux conseils du dermatologue si nécessaire et doit faire l’objet d’une surveillance.
Il faut rappeler [5, 6, 18, 31, 34, 35] :
- leur cytotoxicité,
- la diminution ou l’absence de leur efficacité en présence des matières organiques,
- leur caractère délétère pour la cicatrisation selon l’état de la plaie,
- la nécessité de solutions aqueuses.
¾
Principes [25]
- Une gamme de première intention doit être choisie parmi les produits des 3 principales gammes
d’antiseptiques existantes : iodés, chlorés, chlorhexidines. « 1ère intention » signifie que le spectre d’activité
du produit désigné est le mieux adapté au geste de soin correspondant et à son niveau de risque infectieux.
- Des petits conditionnements doivent être utilisés de préférence, ou monodoses.
- Le reconditionnement des produits est interdit.
- Des règles d’utilisation doivent être respectées : incompatibilités, temps de contact, dilutions, abri de la
lumière, de la chaleur.
- La date d’ouverture doit être inscrite sur tous les flacons et les délais d’utilisation maximum recommandés
doivent être respectés : par exemple, 1 mois après ouverture pour les solutions alcooliques (par exemple
chlorhexidine alcoolique) ; 8 à 15 jours pour les solutions aqueuses (suivre le protocole du CLIN de
l’établissement).
____________________________________ 57 ______________________________________
Tableau VI : Exemples de choix de gammes de produits pouvant être utilisés
Exemples
1ère intention
PEAU LESEE
RINÇAGE**
LAVAGE*
ANTISEPSIE
LAVAGE*
SECHAGE
Soins de plaies superficielles
Chlorure de sodium
post-opératoires, suturées,
de préférence
cicatrices…
2ème intention
RINÇAGE**
ANTISEPS
SECHAGE
IE
non
ou eau stérile
Chlorure de sodium
Chlorure de
de préférence
sodium de
ou eau stérile
préférence
Soins de plaies profondes ou
ou
ou eau stérile
souillées post-opératoires,
savon ordinaire
plaies ouvertes,
ou savon
Savon
Chlorure de
PVPI
liquide
sodium de
Produits
Dermique ou
ordinaire
préférence
chlorés
Biseptine®
stérile ou
ou eau stérile
non stérile
antiseptique
PVPI ***Scrub
ou Biseptine®
Dermatoses, plaies infectées,
escarres, ulcères
Respect des étapes décrites sur la prescription médicale
*Il est préconisé dans certains établissements l’utilisation systématique de savon préalablement dilué avec
l’eau du réseau.
** Dans tous les cas, le rinçage doit être particulièrement soigneux. Le savon résiduel est particulièrement
agressif sur toutes les plaies.
*** PVPI : Polyvidone iodée.
___________________________________________ 58 ___________________________________________
3. Les produits antiseptiques locaux
d’après Dictionnaire VIDAL 2003 "§ Dermatologie" p8". Les produits sont présentés par ordre alphabétique
par catégorie.
CHLORHEXIDINE
IODE
Chlorhexidine Alcoolique ColoréeGilbert®
Bétadine compresse imprégnée®
Chlorhexidine Aqueuse Gilbert®
Bétadine alcoolique®
Cytéal®
Bétadine Dermique®
Dosiseptine®
Bétadine Scrub®
Exoseptoplix®
Bétadine Tulle pansement®
Gluconate de chlorhexidine Gifrer®
Poliodine®
Hibidil®
Hibiscrub®
TRICLOCARBAN
Hibisprint®
Cutisan®
Hibitane solution®, Hibitane Champ®
Septivon®
Merfène®
Solubacter®
Plurexid®
Septéal®
DÉRIVES ANIONIQUES
Spitaderm®
Alkénide®
Dermacide savon®
CHLORHEXIDINE+BENZALKONIUM
HEXAMIDINE
Biseptine®
Hexamidine Gilbert®
Dermaspraid® Antiseptique
Dermobacter®
Hexaseptine
Hexomédine solution®
Mercryl solution® Mercryl sol.Moussante®
Hexomédine Transcutanée®
Mercrylspray®
AMMONIUMS QUATERNAIRES
PARA-HYDROXYBENZOATE DE
Cétavlon alcoolique®
BENZYLE
Phisomain®
Nisasol®l
Sédaplaie®
Septisept® çompresse imprégnée
Sterlane®
ORGANO-MERCURIELS
HYPOCHLORITE DE SODIUM
Dermachrome®
Amukine®
Pharmadose Mercurescéine®
Dakin Cooper®
____________________________________ 59 ______________________________________
II.
Environnement – Locaux
L’environnement immédiat peut être à l’origine de la contamination des plaies qui peut être liée :

à l’air ambiant : particules, poussières, germes,

aux surfaces contaminées,

aux mains du personnel,

au matériel utilisé.
En conséquence, le soin de plaie doit se faire dans un local adapté à l’état de la plaie (infectée ou non), au
patient (alité ou valide), et selon les disponibilités du service [36] (Avis d’experts).
On peut distinguer quatre types de lieux :
¾
Une salle de pansements ou à défaut une salle de soins « polyvalente »,
¾
La chambre du patient, en hospitalisation,
¾
La salle d’examen ou de soins en consultation,
¾
A domicile.
A. Salle de soins polyvalente ou dédiée aux pansements
1. Localisation dans le service
La pièce où est réalisé le soin doit être, si possible, distincte de la salle de préparation des soins, mais
proche de celle-ci pour permettre un approvisionnement facile en pansements et petits matériels. Si la
pièce est polyvalente, il doit y avoir une séparation entre les deux zones. Elle doit être proche du bureau de
consultation du médecin pour qu’il puisse réaliser éventuellement le pansement ou du moins visualiser la plaie
au moment du pansement, et proche également de la pièce de nettoyage et de désinfection des dispositifs
médicaux (Avis d’experts).
2. Superficie
Elle doit tenir compte du volume des équipements nécessaires , et de la circulation des personnes (nombre,
tâches).
3. Aération et ventilation
Le débit de renouvellement de l’air doit être adapté à la fonction du local. La salle de pansement est
assimilable à une chambre de patient où l’air doit être renouvelé à l’aide d’une VMC double flux (extractioninsufflation). Ce type de VMC doit permettre un renouvellement d’air de 18 à 25 m3 par heure et par
occupant [36].
Si l’activité de soins de plaies productives est importante, le groupe propose que l’air extrait soit filtré afin
de prévenir le risque de pollution microbiologique générée par cette situation particulière (Avis d’experts).
En effet, il se produit une aérobio-contamination par formation d’aérosol au décollement du pansement. A
défaut, une ouverture sur l’extérieur est souhaitable à cause des raisons citées ci dessus et aussi à cause
des odeurs générées par certaines plaies. Cette ouverture permettra aussi un éclairage en lumière
naturelle.
___________________________________________ 60 ___________________________________________
Remarques :

On ne doit pas ouvrir portes et fenêtres pendant le soin.

Il faut aérer en dehors du soin, en maintenant la porte fermée.

Il est interdit d’avoir un ventilateur dans ce local (risque de dissémination de micro-organismes
par aérosols).
4. Agencements indispensables
Deux agencements sont nécessaires selon le type d’hygiène des mains souhaitable (Grade A) [37] :
¾
Poste de lavage des mains équipé selon les recommandations pour l’équipement des postes de lavage des
mains de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris avec :

un point d’eau,

une robinetterie dégagée ou à commande non manuelle permettant de réaliser le lavage des mains
sans toucher le lavabo et le robinet,
¾

un savon liquide doux et savon liquide antiseptique,

un essuie-mains à usage unique en ouate de cellulose,

une poubelle sans fermeture manuelle ou sans couvercle.
Solution hydro-alcoolique disponible pour tous les soignants, à tout moment et dans tous les lieux.
Remarques :

L’emplacement du poste de lavage des mains doit être soigneusement étudié pour faciliter l’organisation
du travail et l’observance. Il sera placé au plus près du patient.

Les robinets à commande électronique évitent le contact entre la main du soignant et le robinet.
Cependant, la valve est constituée de matériaux (PVC plastique) qui prédisposent à la multiplication
bactérienne dans le biofilm et empêchent toute désinfection efficace. Par ailleurs, les colonnes d’eaux
mélangées à 35°C, à pression réduite augmente le risque de contamination par Pseudomonas aeruginosa
et Legionella [38]. Des commandes non manuelles fémorale ou coude peuvent être préconisées.

Les rangements sont fonctionnels et en nombre suffisant.

Les plans de travail sont à hauteur adaptée (hauteur 90cm, profondeur 56cm).

Les surfaces sont d’entretien facile et résistantes à l’action des détergents désinfectants.

Les poubelles sont mises à disposition pour l’élimination des déchets.
5. Equipements (Avis d’experts)

Le local dispose d’un fauteuil et d’une table d’examen équipés de protection à usage unique car le patient
doit pouvoir être installé assis ou couché pour la réalisation du soin.

Le personnel doit disposer de suffisamment de sièges.

Un chariot de soins de taille adaptée.
-
Soit le chariot de soins 3 plateaux : en inox ou résine, surfaces lisses, angles arrondis,
aménagements en bois interdit
____________________________________ 61 ______________________________________
1.
Plateaux distincts : plateau supérieur pour le plan de travail et de recueil des produits,1 plan
intermédiaire pour le stockage du matériel, 1 plan inférieur pour le recueil du matériel utilisé.
2.
Tiroirs démontables, boîtes de rangement lavables (en matière plastique).
3.
Chariot équipé de support poubelles pour tri sélectif des déchets et d’un collecteur stable
d’objets piquants, tranchants.
4.
Rangement minimum des matériels et des produits : quantité suffisante pour les soins réalisés
par infirmière.
5.
Nécessaire pour l’hygiène des mains : SHA, distributeurs de savon liquide, d’essuie mains à
usage unique, gants à usage unique stériles ou non.
-
Soit le guéridon de soins équipé seulement de deux plateaux, des supports poubelle pour le tri
sélectif des déchets et un collecteur stable d’objets piquants, tranchants..
6. Eléments à prévoir
- Protocole d’évaluation des plaies,
- Echelle d’évaluation de la douleur.
B. Chambre du patient en hospitalisation
C’est le lieu de vie du patient dans la majorité des cas avec des durées de séjour variable, pouvant parfois
être partagé avec d’autres patients. Cette pièce sert aux soins, aux examens médicaux, au repos et au
sommeil, à la toilette et aux repas, à la distraction, à la réception des visiteurs et au lavage des mains.
1. Généralités
C’est la chambre à un lit avec cabinet de toilette et WC-douche-lavabo qui permet le plus facilement de
respecter l’application des recommandations d’hygiène [36, 39]. Actuellement la tendance est à
l’augmentation du nombre des chambres à un lit avec de meilleures conditions de travail pour le respect des
règles d’hygiène. Par ailleurs, en cas de restructuration, une réflexion approfondie sur l’organisation de
travail est nécessaire.
2. Superficie
En fonction du nombre de lits, de la présence éventuelle de fauteuil roulant, 13 à 16 m2, hors cabinet de
toilette et suivant la spécialité, sont au minimum requis pour une chambre à un lit.
3. Ventilation
Le renouvellement d’air dans une chambre de patient doit être de 18 à 25m3 par heure et par occupant. Il
est assuré par une ventilation mécanique double flux. La ventilation ne doit pas être un vecteur de
propagation acoustique. Le niveau de bruit engendré par le fonctionnement d’une VMC ne devrait pas
dépasser 35 dB dans une chambre de malade [36].
___________________________________________ 62 ___________________________________________
4. Agencements indispensables (Grade A)
L’équipement pour l’hygiène des mains comprend soit un lavabo équipé ou un flacon de solution hydroalcoolique. Le revêtement des surfaces doit être facile d’entretien et résistant.
5. Equipements
Le lit doit être réglable pour permettre d’effectuer un soin dans de bonnes conditions pour le patient et le
soignant. La chambre doit disposer d’un éclairage efficace. Un guéridon à deux plateaux, équipé d’une
poubelle à double collecteur, avec la quantité de matériels et produits nécessaires pour un soin peut entrer
dans la chambre.
6. Autres (Avis d’experts)
Seules les fleurs coupées du commerce sont tolérées. Dans ce cas, elles doivent être entretenues tous les
jours. Les plantes en pot sont interdites.
C. Consultations
La salle de consultation doit comporter au minimum :
•
une superficie adaptée à l’activité et aux différents soins,
•
un plan de travail, un guéridon de soin ou un chariot,
•
un poste de lavage des mains équipé,
•
une table d’examen avec drap à UU,
•
des poubelles à disposition pour élimination des déchets,
•
des petits matériels à UU.
III. Préparation du soin
La préparation du soin peut comporter un risque infectieux dans les situations suivantes :

Défaut d’organisation du soin.

Personnel soignant : non respect des protocoles, méconnaissance de la technique …

Porteurs sains pouvant favoriser la contamination croisée.

Insuffisance ou inadaptation du matériel et/ou des personnels.

Introduction d’un nouveau matériel, d’une nouvelle technique.

Patient peu coopérant, mal informé, hygiène corporelle insuffisante..
Les précautions « standard » doivent être appliquées pour protéger systématiquement tous les patients et
tous les personnels vis-à-vis des risques infectieux [25] (Grade A).
La réalisation du soin doit être signalée afin d’éviter d’être dérangé pendant la réfection du pansement :
affichage, pancarte à l’entrée du local, utilisation du témoin lumineux des chambres…
____________________________________ 63 ______________________________________
A. Programmation dans une organisation de service
1. Principe
L’organisation des pansements dans un secteur de soins donné vise à une réalisation progressive qui débute
par les pansements simples et s’achève par les pansements lourds et complexes et les plaies infectées. Ce
principe doit être adapté aux besoins de chaque patient (gêne, douleur, écoulement, durée du pansement…)
et aux contraintes d’organisation (organisation de la visite, programmation des examens pour un même
patient, horaires des repas…). Les pansements sont réalisés par les infirmiers et les médecins en
collaboration étroite avec les aides-soignantes ou les auxiliaires de puériculture.
Lors de la visite du médecin, pour des raisons de confort et d’hygiène pour le patient, il est préconisé une
organisation visant à défaire les pansements au dernier moment. Cependant, lorsque les pansements sont
ôtés à l’avance, en attendant la visite du médecin, les plaies doivent être protégées par un champ stérile de
préférence, complété si nécessaire par une protection du lit (Avis d’experts).
En dehors d’écoulements de la plaie ou de gênes ressenties par le patient, il faut veiller à ne pas refaire un
pansement le jour même de sa réfection. En particulier, la visite du médecin ne doit pas être le prétexte
de renouvellement de pansement ; c’est à ce moment en particulier que la transmission de germes peut se
faire dans l’environnement ou auprès de soignants (mains..) (Avis d’experts).
2. Au lit du patient
Les pansements de plaies infectées doivent être réalisés dans la mesure du possible dans la chambre et en
fin de série de pansements (Grade A).
Pour la prise en charge globale du patient, il est idéalement admis que la réalisation des pansements se
programme le matin, après les soins d’hygiène du patient, la réfection du lit et l’entretien de la chambre.
Pour le confort du patient (fatigue, douleur), le soin est réalisé dans le même temps que la toilette. Selon le
type de plaie, on distingue le lavage préalable de la plaie chronique (douche dans la chambre de préférence),
ou le lavage préalable de la plaie aiguë (cas des fixateurs externes, pansements lourds et complexes) (Avis
d’experts).
3. Dans la salle de soins
Lorsque les pansements se réalisent dans une salle polyvalente (salle de soins de centre de soins, de maison
de retraite), dans la mesure du possible, leur programmation se fait après les prélèvements veineux et les
injections (soins dits « propres »). Une hiérarchisation des pansements doit être organisée.
L’organisation du nettoyage des plans de travail et de l’environnement proche du patient doit être établie
entre chaque pansement (Grade B).
4. Dans la salle de consultations
L’organisation de la prise en charge des patients au cours d’une journée en consultations est le plus souvent
aléatoire. L’idéal est de pouvoir différencier autant que possible les pansements simples type « sutures »
des pansements « complexes » type « évacuation d’abcès, panaris ». Les pansements sont réalisés au fur et
___________________________________________ 64 ___________________________________________
à mesure de l’arrivée des patients. Malgré les pansements programmés, une hiérarchisation des pansements
est difficilement réalisable compte tenu des contraintes liées soit au patient lui-même (trajet, travail,
urgence), soit aux spécificités du service (accueil des urgences, horaires de consultations, disponibilité du
médecin prescripteur).
Quoi qu’il en soit, l’application systématique des précautions standard permet de limiter la transmission
croisée entre chaque patient (Grade A).
5. En service d’urgences
Compte tenu des contraintes, tel qu’il est noté ci-dessus, l’application systématique des précautions
« standard » permet de limiter le risque infectieux entre chaque patient.
____________________________________ 65 ______________________________________
B. Préparation pour le personnel
1. Les Précautions Standard
Principe : Des précautions d'hygiène doivent être appliquées vis-à-vis de tous les patients, quel que soit leur
statut infectieux. Une sérologie positive pour les virus à transmission sanguine tels que le VIH, le VHC ou le
VHB peut être méconnue des patients eux-mêmes et du personnel. Afin de maîtriser les risques de
transmission d'agents infectieux, il convient de respecter un ensemble de précautions définies sous le
terme de "précautions standard" dans la circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998.
Recommandations (Grade A)
Si contact avec du sang ou liquide - Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.
biologique
Lavage et/ou désinfection des mains - Après le retrait des gants, entre deux patients, entre deux activités.
Des fiches techniques doivent décrire la technique utilisée dans chaque
cas.
- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine
humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à
l’occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de
voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins…) lors de
Les gants doivent être changés
la manipulation de tubes et prélèvements biologiques, linge, matériels
entre deux patients, deux activités souillés…
ET
- Lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des
lésions.
Port des gants
Port de
masques
surblouses,
lunettes,
Matériel souillé
Surfaces souillées
- Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou
d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine
(aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de
matériel et linge souillés…).
- Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les
aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après
usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au
plus près du soin, et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
- Matériel réutilisable : manipuler avec précaution le matériel souillé par
du sang ou tout autre produit d’origine humaine.
- Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation ou
désinfection appropriée avant d’être utilisé).
- Nettoyer et désinfecter avec désinfectant approprié les surfaces
souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre
produit d’origine humaine.
Transport
de
prélèvements
biologiques, de linge, de matériels - Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du
sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportés
souillés
dans un emballage étanche, fermé.
2.
Hygiène de la tenue du personnel
La tenue de base est constituée d’une tunique (ou d’une blouse) à manches courtes et d’un pantalon propres.
Les cheveux longs sont attachés, les ongles sont courts sans vernis, ni faux ongles, les avant-bras nus, les
mains et avant-bras sans bijoux. La tenue de base convient pour les soins de plaies simples ne présentant
pas de risques de projections ou de contact de la plaie avec la tenue du soignant (Avis d’experts).
___________________________________________ 66 ___________________________________________
Une tenue de protection est recommandée (application des précautions « standard ») pour les pansements
de plaies infectées, les plaies étendues, les pansements à risques de projections (lavages, irrigations), les
pansements lourds et complexes et pour les secteurs spécifiques à risques infectieux (réanimation,
chirurgie neurochirurgicale, orthopédique, digestive…) (Grade A).
La tenue de protection est à soin unique pour le patient ; elle doit être changée (ou jetée) après la réfection
du pansement, ainsi elle ne pourra pas être utilisée par d’autres personnels ou d’autres patients. Pour les
patients en isolement infectieux, elle est distincte des tenues de protection placées à l’entrée de la
chambre. Elle est soit à usage unique à jeter après le soin, soit réutilisable envoyée pour lavage en
blanchisserie après le pansement. Selon le type de pansement à réaliser, la protection est stérile ou non
stérile, par exemple la tenue stérile pourra être préférée pour des pansements de plaies étendues ou lourds
dans les services spécialisés.
Les pansements ne doivent pas être réalisés en tenue civile. Les tenues à manches longues sont le plus
souvent contaminées par les germes des malades et ne permettent pas une bonne qualité d’hygiène des
mains. Les personnes en tenue civile (par exemple : médecin, infirmier libéral) doivent revêtir une blouse de
protection (Grade B).
3. Hygiène des mains : types de procédures par niveau de risque infectieux (Grade A)
La définition des niveaux de risque infectieux est présentée dans le tableau 1 [37]. Seules les indications en
lien avec la réalisation des pansements sont représentées. Les niveaux de recommandations sont précisés
dans le tableau 2.
Tableau VII : Niveaux de risque infectieux, objectifs et procédures possibles
Niveau de risque
Objectifs
Bas
Réduire la flore transitoire
Intermédiaire
Eliminer la flore transitoire
Haut
Procédures possibles
Traitement hygiénique des mains par
friction ou lavage simple
Traitement hygiénique des mains par
frictions ou lavage hygiénique
Eliminer la flore transitoire et Désinfection chirurgicale par frictions ou
réduire la flore résidente
lavage chirurgical
Les niveaux de recommandations sont précisés pour les indications des différents types de procédures de
l’hygiène des mains.
C. Types de procédures d’hygiène des mains
L’hygiène des mains est obtenue selon trois opérations possibles : le lavage simple des mains, la désinfection
des mains par lavage et la désinfection des mains par frictions.
1. Le lavage simple des mains

Objectifs
____________________________________ 67 ______________________________________
Opération ayant pour but d’éliminer les salissures et de réduire la flore transitoire par action mécanique,
utilisant de l’eau et du savon « doux », uniquement détergent. On peut estimer que le lavage simple est
suffisant pour des actes ayant un bas niveau de risque infectieux (contact avec la peau saine). Il n’existe
pas de norme correspondant au lavage simple.

Produits et matériels nécessaires
-
Savon liquide sans désinfectant, réservoir à usage unique muni d’une pompe distributrice,
-
Eau du réseau.
-
Essuie-mains à usage unique non stérile.
-
Poubelle sans couvercle .
Technique
-
Mouiller les mains.
-
Savonner 15 secondes au moins.
-
Rincer.
-
Sécher avec un essuie-mains.
2. La désinfection des mains
Elle se fait soit par lavage hygiénique des mains (ou lavage désinfectant), soit par traitement hygiénique des
mains par frictions (désinfection des mains par frictions)

Objectifs
Opération ayant pour but d’éliminer ou de réduire la flore transitoire, par lavage ou par frictions en
utilisant un produit désinfectant. Le lavage permet, en plus, d’éliminer les salissures présentes sur la peau.

Lavage hygiénique (ou désinfectant) des mains (anciennement appelé antiseptique)
-
Savon désinfectant : savon liquide antiseptique en distributeur.
-
Eau du réseau.
-
Essuie-mains à usage unique non stérile.
-
Poubelle sans couvercle.
La technique est la suivante :

-
Mouiller les mains.
-
Savonner 30 à 60 secondes selon les indications du fabricant.
-
Rincer.
-
Sécher.
Traitement hygiénique des mains par frictions (ou désinfection des mains par frictions).
-
Les produits désinfectants pour frictions se présentent soit en solution soit en gel.
___________________________________________ 68 ___________________________________________
La technique est la suivante :
-
Frictionner jusqu’à séchage complet, temps 30 ou 60 secondes selon les indications du fabricant.
3. Recommandations spécifiques
Dans certaines situations particulières, les recommandations générales ci-dessus doivent être modifiées en
privilégiant soit les techniques de désinfection, soit les techniques de lavage.
¾
Niveau de risque infectieux intermédiaire
Le traitement hygiénique par frictions est préférable au lavage hygiénique en routine (plus efficace et
mieux toléré). Il est fortement recommandé de réaliser un traitement hygiénique par frictions à la place
d’un lavage hygiénique : en situation d’urgence, en cas d’accès impossible à un poste de lavage (ambulance,
SAMU), en situation épidémique pour améliorer l’observance, en cas d’intolérance aux savons désinfectants,
en cas d’infection fongique, en cas d’infection virale, (sous condition de validation du produit pour cet
usage). Le lavage désinfectant doit être réalisé à la place d’un traitement hygiénique par frictions en cas
de risque infectieux intermédiaire, lorsque les mains sont souillées et/ou mouillées, en cas de contact avec
du sang ou un liquide biologique, y compris en situation d’AES ; en cas de contact avec des matières
organiques etc.
¾
Niveau de risque bas
Actuellement le remplacement du lavage simple des mains par un traitement hygiénique des mains par
frictions est préconisé pour des raisons de contraintes de temps ou en l’absence de points d’eau, sous
réserve que les mains ne soient ni mouillées, ni souillées, ni poudrées. Cette pratique participe à
l’amélioration de l’observance globale et à la réduction des dermatoses professionnelles.
____________________________________ 69 ______________________________________
Tableau VIII : Indications des types de procédures par niveau de risque [37]
Niveau
de risque
infectieux
Bas
Intermédiaire
Haut
Procédures
Indications
Mains visiblement sales ou souillées par des
contaminations non microbiennes (lavage des mains
Lavage simple des mains
impératif)
Ou
Retrait des gants
Traitement hygiénique
Prise de service-fin de service
des mains par frictions
Gestes de la vie courante, activités hôtelières
Soins de contact avec la peau saine
Après tout contact avec un patient en isolement
septique
Avant la réalisation d’un geste invasif (cathéter
périphérique, sonde urinaire et autres dispositifs
analogues)
Après tout contact accidentel avec du sang ou des
liquides biologiques (Lavage des mains impératif)
Après contact avec un patient infecté ou avec son
Traitement hygiénique
environnement
Entre deux patients, après tout geste potentiellement
Ou
contaminant
Lavage hygiénique des
Avant tout contact avec un patient en isolement
mains
protecteur
Avant réalisation d’une ponction lombaire, d’ascite,
articulaire ou autres situations analogues
Avant la manipulation des dispositifs intra-vasculaires,
des drains pleuraux, d’une chambre implantable, et
autres situations analogues
En cas de succession de gestes contaminants pour le
même patient
Avant tout acte chirurgical, d’obstétrique et de radiologie
Désinfection chirurgicale
interventionnelle
Avant tout geste pour lequel une asepsie de type
ou désinfection
chirurgical est requise : pose de cathéter central,
chirurgicale des mains
rachidien, chambre implantable, ponction amniotique,
par lavage
drain pleural et autres situations analogues
___________________________________________ 70 ___________________________________________
4. Produits pour la désinfection des mains
Extraits de la "Liste positive des produits désinfectants de la Société Française d'Hygiène Hospitalière"Année 2004, p.102, actualisée tous les ans. Les produits sont présentés par ordre alphabétique.
Tableau IX : Produits pour la désinfection des mains par friction
(encore appelés solutions hydro-alcooliques ou "SHA") [32]
-
NOM COMMERCIAL
Alcocide®, Alcogel H®
Argos mains gel antiseptique
Assanis Pro gel
Clinogel®
Dermacool Gel®
Elusept
Hibisprint®
Manugel®, Manugel Plus®,
Manugel NPC®
Manupure®
Manurub®
Phisomain®
Purell®,Purell85®
Purogerm®
Sensitex liquid®
Soft Care Des®
Spitacid®, Spitagel®,
Sterillium®, Sterillium Gel®.
Stoko Progel®, Stokosept Gel®,
FABRICANT OU DISTRIBUTEUR
Laboratoires PRODENE KLINT
Laboratoires ARGOS
BLUE SKIN
Laboratoire VIATRIS
DEB ARMA SAS
Laboratoires ELUSEPT
Laboratoire SSL, HEALTHCARE France SA
Laboratoires ANIOS
Laboratoires ANIOS
ELIS
Laboratoires STERIDINE
Laboratoires ANIOS
GOJO France
PURODOR
DEGUSSA STOCKAUSEN
Johnson Diversey
Laboratoire PARAGERM
BODE CHEMIE distribués par les Laboratoires RIVADIS
DEGUSSA STOCKAUSEN
Tableau X : Produits pour la désinfection des mains par lavage
(savons désinfectants de la peau saine) [32]
-
NOM COMMERCIAL
Argos-Mains®
Bétadine Scrub®
Dermanios Scrub HF®
Elusept Solution Moussante
Hibiscrub 4%®
Soft Care Sensisept
Stellisept Scrub®
Stokosept Wash®
FABRICANT OU DISTRIBUTEUR
Laboratoires ARGOS
Laboratoire VIATRIS
Laboratoires ANIOS
Laboratoires ELUSEPT
Laboratoire SSL, HEALTHCARE France SA
Laboratoires Johnson Diversey
Laboratoires BODE France
Laboratoires STOCKAUSEN
5. Port de gants stériles ou non stériles
Les précautions « standard » doivent être appliquées. Le port de gants est recommandé pour tout soin en
contact avec du sang ou des liquides biologiques (Grade A).
¾
Les gants à usage unique non stériles en vinyle ou en polyuréthane sont utilisés pour l’ablation du
pansement. Dans la mesure du possible, les gants en latex doivent être évités en raison des risque de
sensibilisation et d’allergies (réservés aux soins type prélèvements biologiques) (Avis d’experts). Les
gants non stériles sont utilisés pour la pratique des pansements de plaies chroniques. L’état stérile des
gants n’est pas nécessaire. Ainsi les gants non stériles sont alors associés aux compresses stériles. Des
____________________________________ 71 ______________________________________
compresses non stériles peuvent également être utilisées pour la plupart des plaies chroniques, en
dehors des situations de plaies à risques infectieux élevés (plaies cancéreuses plaies infectées) (Avis
d’experts).
¾
Les gants stériles sont utilisés pour la réfection du pansement de la plaie aiguë en l’absence de
dispositifs médicaux stériles (petite instrumentation pour pansement). Les gants stériles sont alors
directement utilisés pour la préhension des compresses stériles. Par contre, les gants stériles ne sont
pas nécessaires en cas d’utilisation de dispositifs médicaux stériles (ciseaux, pince à agrafes, pince
Kocher…) ou de sets à pansement stériles.
6. Port du masque
Le port du masque est recommandé pour les soins des plaies infectées aiguës ou chroniques, les plus
fortement exsudatives. Le port du masque de type chirurgical est justifié pour prévenir le risque de
transmission oro-pharyngé et pour la protection du soignant. L’inhalation d’aérosols bactériens est
susceptible de conduire à un portage transitoire oro-pharyngé des bactéries supportées par les particules
mises en suspension [40]. Le masque est également recommandé en cas d’utilisation d’aérosols pour le
décollement des plaies (Avis d’experts).
D. Préparation de l’environnement
Les chariots de soins doivent être équipés avec le minimum de produits et de matériels nécessaires. Avant
de débuter les soins, une vérification s’impose pour éviter les interruptions de soins.
Il n’y a pas de consensus pour conseiller l’entrée des chariots de soins dans les chambres. Le groupe propose
l’orientation du GERES qui vise à renforcer la sécurité des soignants pour la prévention des AES. Ainsi tout
chariot de soins infirmiers pourra pénétrer dans une chambre après avoir subi un nettoyage-désinfection
des surfaces de travail entre chaque chambre (Avis d’experts).
1. Guéridon
Le guéridon comporte généralement : 2 plateaux, un collecteur d’objets piquants/tranchants stable et un
système fixation des poubelles adapté au tri sélectif des déchets DASRI et DAS ménagers et assimilés
pour les emballages. Le guéridon ne comporte pas de tiroirs. Il est équipé de matériels et de produits
nécessaires pour le(s) pansements pour un patient unique. Son approvisionnement est réalisé entre chaque
patient soit dans la salle de soins, soit au niveau du chariot « magasin » placé dans le couloir pour la période
des soins consacrée aux pansements du service. Les emballages des produits et des matériels de
pansements représentent un volume non négligeable, les emballages ne rentrent pas dans la catégorie des
déchets à risques infectieux (Textes réglementaires).
2. Chariot « magasin »
Le chariot « magasin » doit comporter (Avis d’experts) :
•
une poubelle de préférence double, fonctionnelle pour le tri sélectif des déchets (DASRI et DAS
ménagers et assimilés pour les emballages), collecteur d’objets piquants, coupants, tranchants,
___________________________________________ 72 ___________________________________________
•
des tiroirs,
•
un agencement ordonné… des set(s) à pansements stériles à usage unique ou réutilisables, des
instruments stériles « satellites »,
•
des produits en monodose : chlorure de sodium, antiseptique, eau stérile. Les produits en flacons
versables à patients multiples sont à interdire,
•
des pommades. Des tubes de pommades doivent être à patient unique, identifiés au nom du patient.
Les tubes sont préférentiellement déposés dans des récipients conservés dans la chambre du
patient,
•
des pansements sont prévus pour chaque patient, adaptés à la taille de chaque plaie afin d’éviter
une utilisation « à patients multiples »,
•
des gants stériles et non stériles, une solution hydro-alcoolique, des masques, matériel pour
prélèvement, alèse de protection.
3. Nettoyage et désinfection des surfaces de travail
Le nettoyage des surfaces de travail doit être organisé (Grade A). Il doit comporter des consignes avant et
après la réalisation du pansement pour chaque patient ainsi que le nettoyage approfondi des chariots de
pansements, des guéridons et des espaces de travail des salles de soins polyvalentes ou de consultations.
Exemple de procédure de nettoyage avant et après un pansement
Matériel et produits préparés à l'avance
- Lingettes à usage unique de préférence ou réutilisables, rouleau de papier à usage unique, (possibilité
d'utiliser des lingettes pré-imprégnées).
- Détergent-désinfectant Produit prêt à l'emploi ou dilué en spray* (respecter les consignes de dilution et
de péremption de la dilution).
*L’usage des sprays doit être limité en raison de la diffusion d’aérosols de produits chimiques agressifs,
irritants voire allergisants.
1.

Avant un pansement "au lit du patient" (par exemple)
Débarrasser préalablement les surfaces
Imbiber le produit sur la lingette pour l'humidifier
Puis nettoyer les surfaces à utiliser comme plans de travail (adaptable)
Jeter la lingette (ou la déposer dans un sac destiné au lavage en blanchisserie)
2. Après un pansement entre deux patients (salle de consultations par exemple)
Matériel et produits identiques

Fermer les sacs à déchets utilisés pour le soin
Les jeter dans les sacs à déchets correspondant aux consignes de tri
Imbiber le produit sur la lingette pour l'humidifier
Essuyer les flacons de produits qui ont été utilisés
Puis nettoyer le plan de travail du chariot, le divan et/ou le fauteuil d’examen
Jeter la lingette (ou la déposer dans un sac destiné au lavage en blanchisserie)
Jeter les gants
Procéder à l'hygiène des mains (lavage ou désinfection)
3. Nettoyage complet du chariot de soins (en fin de journée par exemple)
____________________________________ 73 ______________________________________
-
Matériel et produits
Lingettes à usage unique de préférence ou réutilisables
Produit détergent
Produit détergent-désinfectant dilué dans un seau ou prêt à l'emploi en spray (respecter les consignes de
dilution et de péremption de la dilution).
Gants de nettoyage ou gants à usage unique
-
Méthode

Débarrasser la totalité des plans de travail (produits, boîtes de matériels)
Fermer les sacs poubelles et les évacuer
Vérifier le niveau de remplissage du collecteur d'objets piquants tranchants, le remplacer si nécessaire.
Vider le contenu des tiroirs et vérifier les produits.
Nettoyer la totalité du chariot (surfaces, tiroirs, montants du chariot, roues) avec un produit
détergent, puis rincer.
Imbiber la lingette avec le produit désinfectant ou détergent-désinfectant (ou tremper la lingette dans
la solution de produit)
Passer la lingette imbibée sur toutes les surfaces du chariot et laisser sécher
Procéder à l’identique pour les boîtes et les boîtiers
Jeter les gants
Procéder à l'hygiène des mains (lavage ou désinfection)
Vérifier la validité de péremption des produits antiseptiques, des pommades
Réapprovisionner le chariot (rangement fonctionnel et ordonné les matériels et les produits et des sacs
poubelles
Ranger le chariot de soins

E. Préparation du patient
Les principes reposent sur l’identification des obstacles possibles à la réalisation du soin. Un patient qui
souffre, ou un patient qui ne comprend pas, peu coopérant ou qui refuse d’observer les consignes représente
autant d’obstacles pour l’application des règles d’hygiène. Le besoin d’une aide doit être évalué pour la
réfection du pansement en fonction du type de plaie, de sa localisation et de la mobilité du patient (Avis
d’experts).
1. L’évaluation des besoins
¾
Mesures générales
La réalisation des pansements de chaque patient nécessite une évaluation des besoins tels que la douleur,
l’état général, la fatigue, la compréhension des consignes, l’incontinence, l’état nutritionnel… (Avis
d’experts). Ces informations doivent figurer dans le dossier de soins du patient (fiche de suivi des
pansements).
¾
Nutrition
L’amélioration et la surveillance de l’état nutritionnel du patient souffrant de plaies est un aspect essentiel
des soins (bilan et suivi nutritionnel, surveillance pondérale, contrôle de la prise alimentaire…).
L’alimentation correcte contribue à accélérer la guérison des plaies (Grade A). La malnutrition influence
négativement la guérison. Par exemple, les patients présentant des escarres sont souvent dans un mauvais
état nutritionnel, alors que leurs besoins en énergie et en protéines sont augmentés [41].
¾
Mesures spécifiques
___________________________________________ 74 ___________________________________________
La prévention des patients diabétiques, en particulier pour la pathologie dite « du pied diabétique », se
décline en plusieurs niveaux :
- la prévention primaire (en l’absence de plaie) pour l’éducation du patient visant à équilibrer son diabète,
son hygiène alimentaire et son hygiène corporelle : apprendre à bien se chausser, surveiller ou « savoir
regarder ses pieds » pour détecter des signes d’aggravation…
- la prévention secondaire (après la guérison de la plaie). Cette phase est primordiale pour lutter contre les
risques de récidive. Le soin cutané réalisé par un podologue est important pour réduire les zones
d’hyperkératose qui constituent un point d’appel pour une nouvelle plaie. La prévention secondaire vise à
détecter et à décharger les hyperpressions plantaires par l’utilisation et l’adaptation d’orthèses
podologiques. Un chaussage plus spécialisé sera alors mis en place. Un bilan podologique annuel est
recommandé (Avis d’experts).
2. La prise en charge de la douleur (Textes réglementaires).
La prise en charge de la douleur [22, 23, 42] doit être organisée avec le médecin prescripteur, en cas de
besoin avec les Centres de Consultation anti-douleur. L’utilisation des antalgiques par voie générale et locale
doit faire l’objet d’un suivi organisé pour toute l’équipe soignante au moment du soin et tout au long de la
prise en charge du patient. Parmi les évolutions de traitement anti-douleur, on peut citer de nouveaux
champs d’application pour l’hypnose lors des pansements dans les services de médecine et de chirurgie, des
soins d’escarres et le recours de plus en plus fréquent au protoxyde d’azote (Kalinox®, Medimix®50). Il
existe également des cataplasmes utilisés comme traitement local d’appoint de la douleur après un
traumatisme bénin, exemple du Cataplasme à l’Acétotartrate d’Alumine Defresne®.
La douleur doit être évaluée pour chaque patient en fonction du type de plaie, de sa localisation et de l’état
de santé du patient. De plus, pour éviter toute douleur supplémentaire, les précautions au moment du soin
doivent être renforcées, par exemple lors de la détersion d’une plaie, les gestes doivent être doux, précis,
efficaces et non agressifs. Enfin, une douleur importante inhabituelle doit évoquer un signe possible de
surinfection, par exemple lors des ulcères vasculaires (veineux ou artériels).
____________________________________ 75 ______________________________________
Figure 4 : Exemple de modalités d’utilisation et d’entretien du Kalinox® - CH de Saint-Nazaire
___________________________________________ 76 ___________________________________________
Modalités d’utilisation et d’entretien du Kalinox® (suite)
____________________________________ 77 ______________________________________
3. L’information du patient (Textes réglementaires)
L’information consiste à expliquer au malade que le personnel effectuant les soins peut être amené à
prendre des précautions (habillage, gants, masque, lunettes…) qui visent à protéger le patient, le soignant et
les autres malades. Les explications doivent tenir compte de l’atteinte de l’intégrité de la peau ressentie par
chaque malade [43]. Les informations doivent être simples et toujours menées avec tact [43].
En fonction du type de plaie et du patient, l’information comporte plusieurs niveaux de recommandations :
¾
Contribution du patient souhaitée par l’équipe : propreté corporelle, respect de l’horaire,
¾
L’information de l’entourage doit être envisagée pour des problèmes de plaies spécifiques, mais
également pour respecter des consignes d’hygiène de base ou des précautions particulières à
appliquer lors d’isolement septique.
¾
L’information sur le pansement peut comporter plusieurs éléments : sa durée de réalisation, la
surveillance entre 2 pansements : que faire en cas d’écoulement, en cas de décollement, d’irritation,
de douleur… ?
¾
Recommandations particulières : par exemple en cas de traitement antalgique associé, conseils
diététiques, pour les pathologies spécifiques proposer ou faciliter l’accès aux associations de
malades lorsqu’elles existent. Voir « adresses de sites utiles » en fin de document.
4. Toilette et soins corporels préalables (Avis d’experts)
Toute personne doit pouvoir bénéficier, avant un pansement, des soins élémentaires d’hygiène sous forme,
par exemple, d’une douche (utilisation de chariot douche selon les patients). Celle-ci peut être faite sans
pansement en fonction de l’état de la plaie et du patient (la douche réalisera une détersion). Elle peut être
également effectuée avec un pansement primaire ou secondaire imperméable. Par exemple des sutures
adhésives pourront être protégées par un film transparent type Opsite®.
Le choix du type de savon (simple ou antiseptique) est laissé à la décision de l’équipe soignante, en rappelant
que l’usage du savon peut être délétère sur une peau fragilisée. Il sera important d’insister particulièrement
sur l’hygiène des mains du patient et de son entourage lors des gestes de la vie courante et sur la propreté
des vêtements.
___________________________________________ 78 ___________________________________________
Informations destinées au patient lors des pansements de plaies aiguës ou chroniques en services
d'hospitalisation et de consultations- Exemple
P o u r v o t r e i n f o r m a t i o n ...
A f i n d e n o u s p e r m e t t r e d e r é a l i s e r v o t r e p a n s e m e n t d a n s le s m e i ll e u r e s c o n d i t i o n s d ' h y g i è n e
p o s s ib le s , n o u s v o u s r e m e r c io n s d e b ie n v o u lo ir s u iv r e c e s q u e lq u e s r e c o m m a n d a t io n s .
1 . A v a n t la r é f e c t i o n d e v o t r e p a n s e m e n t
R e n s e ig n e z - v o u s a u p r è s d e l' é q u ip e s o ig n a n t e
- v o u s p o u r r e z s o it p r e n d r e u n e d o u c h e
( v o t r e p la ie s e r a
protégée ou non par un
p a n s e m e n t im p e r m é a b le )
- s o it f a ir e v o t r e t o ile t t e c o m p lè t e
a u la v a b o .
2 . Q u e lq u e s c o n s e i ls p o u r v o t r e t o i l e t t e q u o t i d i e n n e

U t ilis e z v o t r e s a v o n ( s im p le , d e p r é f é r e n c e s a n s c o lo r a n t e t s a n s p a r f u m ) .
L a v e z -v o u s e n t iè r e m e n t .
R in c e z
e t sé c h e z -vo us
m in u t ie u s e m e n t .
U t ilis e z d u lin g e d e t o ile t t e p r o p r e .
3 . S i g n a le z à l' é q u i p e s o i g n a n t e
T o u t e g ê n e , t o u t e d o u le u r , t o u t é c o u le m e n t a u
n iv e a u d e v o t r e p a n s e m e n t
4 . E v it e z d e t o u c h e r v o t r e p a n s e m e n t
N e p r e n e z p a s d e b a in
L a v e z - v o u s le s m a i n s
( a v a n t d e m a n g e r , a p r è s ê t r e a llé a u x t o ile t t e s , s ' ê t r e
m o u c h é . ..)
____________________________________ 79 ______________________________________
F. Surveillance et suivi du pansement et de la plaie
1. Dossier de soins
Le dossier de soins doit comporter des informations sur l’évolution de la plaie. Les transmissions ciblées
sont adaptées pour le suivi et la surveillance des plaies simples. L’utilisation d’outils spécifiques doit être
systématiquement envisagée pour toutes les plaies compliquées, aiguës ou chroniques. Un code commun est
recommandé pour faciliter l’utilisation et l’interprétation des critères d’évolution d’une plaie. L’évaluation de
l’état initial est indispensable pour suivre efficacement l’état d’une plaie dans le temps. Différents types de
méthode de suivi existent, cependant la multiplication de fiches doit être évitée. Une fiche “standard” doit
pouvoir être élaborée pour la plupart des secteurs de soins (Avis d’experts).
2. Fiche de suivi
Cette harmonisation des fiches de suivi des pansements est également souhaitable pour faciliter les
consignes pour la prise en charge extra-hospitalière (Avis d’experts). Il faut veiller particulièrement à la
qualité des transmissions pour les patients dont les pansements seront réalisés au domicile ou dans les
centres de soins. Les prescriptions médicales doivent être les plus précises possibles, en particulier pour la
qualité et la quantité de matériel de base nécessaire : compresses stériles ou non, sets à pansements
stériles, chlorure de sodium (Textes réglementaires).
Des fiches de suivi spécifiques existent pour les secteurs de soins spécialisés dans le traitement des plaies
en consultations, en service de réadaptation et de rééducation. Par exemple l’étendue des lésions d’une plaie
est exprimée en pourcentage (% de fibrine, % nécrose, % d’épidermisation…). Des Laboratoires type
Coloplast® proposent des règles en papier à usage unique pour faciliter la mesure des plaies. En cas de
besoin, le dossier de soins informatisé du malade rend directement accessibles les photos numérisées, le
bilan biologique.
___________________________________________ 80 ___________________________________________
Figure 5 : Exemple de fiche d’évaluation de la plaie chronique – Centre Hospitalier de Saint Calais
____________________________________ 81 ______________________________________
Exemple de fiche d’évaluation de la plaie chronique - Centre Hospitalier de Saint Calais (suite)
___________________________________________ 82 ___________________________________________
Exemples de fiche de réalisation
du pansement selon le risque infectieux
____________________________________ 83 ______________________________________
Avertissement
¾
Les fiches présentées à partir de ce point sont proposées par le groupe de travail pour aider les équipes
soignantes à la rédaction de procédures (ou protocole) et de fiches techniques (ou mode opératoire)
utiles à la réalisation des pansements. Elles réalisent un consensus d’un groupe de travail à un
moment donné et ne sont pas opposables dans l’état actuel de la recherche sur le soin des plaies.
¾
Chaque fiche est une synthèse des points développés dans le document. Chaque chapitre présente les
points importants ou indispensables à prendre en compte pour chaque type de plaie. Elles peuvent servir
d’exemples pour la réalisation des protocoles élaborés dans chaque unité et validés par le CLIN. D’une
façon générale, le protocole devra reprendre les critères développés dans le document et considérer
par exemple :

les règles d’hygiène : hygiène des mains, le port de masque, le type de gants, la protection de la
tenue,

les mesures d’isolement définies en accord avec la politique du CLIN de chaque établissement
notamment pour la maîtrise de la diffusion des BMR et autres germes susceptibles de
disséminer dans l’environnement et d’être transmis à un autre patient,

les incontournables tels que la prescription médicale pour l’utilisation des antiseptiques ou la
réalisation d’un prélèvement biologique,
¾

la nécessité d’une aide, à envisager selon la localisation de la plaie et la mobilité du patient,

la prise en charge de la douleur (à prendre en compte pour tout type de soin),

les éléments de surveillance tels que la température,
Des exemples de fiches techniques sont proposées pour les techniques particulières : « irrigations par
goutte à goutte », « trempage» et « lavage des plaies ».
___________________________________________ 84 ___________________________________________
I.
Plaies aiguës
A. Soin de aiguë plaie aiguë à faible risque infectieux
Î
Exemple : Cicatrice post-opératoire, simple et suturée, agrafes, fils
Organisation
•
Fréquence :
- 1er pansement sur prescription médicale. Il n’y a pas d’argument scientifique pour recommander le
moment du premier pansement. Sa réalisation varie entre 24 h à 10 jours selon le type de chirurgie
et l’avis de l’opérateur. Par exemple :
¾
48 heures après une intervention chirurgicale avec ouverture
¾
24 heures après une intervention endoscopique
- Pansements les jours suivants sur prescription médicale. Exemple de fréquence proposée : 2 fois
par semaine en l’absence de complications jusqu’à l’arrêt du pansement
•
Ordre de programmation en début d’une série de pansements en fonction de l’organisation du service
Patient
•
Douche du patient possible avec ou sans pansement, sinon toilette complète au gant
•
Douleur généralement faible
Lieux de soin
•
Chambre du patient, salle de soins ou salle de consultation
Dispositifs médicaux et produits
•
Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses stériles
•
Nettoyer avec du Chlorure de sodium puis sécher par tamponnement (selon le type de pansement)
avant l’application du pansement
•
Pas d’antiseptique
•
Le faible risque infectieux n’impose pas d’appliquer un pansement de protection (de recouvrement)
pour une plaie post-opératoire. Mais des situations de soins peuvent le nécessiter, si exposition au
soleil, ou localisation de la plaie et besoin du confort du patient (miettes, sable, souillures,
frottement des habits)
Traçabilité /suivi
•
Apparition de signes inflammatoires : douleur, chaleur, rougeur, écoulement
Remarques particulières
•
Allergie possible au pansement de protection
•
Ablation des fils et des agrafes : antisepsie de la cicatrice
•
Collecteur d’objets piquants tranchants à proximité immédiate
____________________________________ 85 ______________________________________
B. Soin de plaie aiguë à risque infectieux modéré
Î
Exemple : Fixateurs externes, cicatrice post-opératoire avec lame, drain, mèche…
Organisation
•
•
Fréquence : sur prescription médicale, par exemple :
-
Premier pansement 24 ou 48 heures après l'intervention
-
Pansements suivants 2 fois par semaine en l'absence de complications
Ordre de programmation en début d'une série de pansements
Patient
•
Douche du patient possible en cas de fixateur externe ; protéger les lames, drains et mèches, sinon
toilette complète au gant
•
Douleur faible à modérée
Lieux de soin
•
Chambre, salle de soins ou salle de consultation
•
•
Nettoyer avec du chlorure de sodium puis sécher par tamponnement (selon le type de pansement)
avant l’application du pansement
•
Antiseptique sur prescription médicale : chlorhexidine aqueuse ou associée. L’iode a un effet
oxydant à l’état natif (alcool iodé) pour les matériaux métalliques tels que les fixateurs externes. A
priori, la PVPI peut être utilisée pour les fixateurs
•
Pansement primaire et pansement secondaire adaptés aux drains, mèches ou poches. Le niveau de
risque infectieux n’impose pas nécessairement d’appliquer un pansement de protection autour des
sites d'insertion des fixateurs externes en l’absence d’écoulement
•
Apparition de signes inflammatoires locaux : douleur, chaleur, rougeur, écoulement
•
Aspect et quantité de liquide à la sortie des orifices
•
Allergie possible à l'adhésif des poches, ou des sparadraps
•
Pour les fixateurs : vérification systématique de la propreté du fixateur. Un vernis chirurgical type
Ercefilm® est parfois posé en per-opératoire pour protéger tous les sites d’insertion des fixateurs.
Il ne doit pas être retiré lors des soins post-opératoires
•
Prélèvements microbiologiques en cas de signes cliniques d'infection
___________________________________________ 86 ___________________________________________
C. Soin de plaie aiguë à risque infectieux élevé
Î
Exemple : Plaie avec perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, moignon d’amputation
ouvert, pansements de greffes, de lambeaux, plaies infectées.
Organisation
•
Fréquence : selon la prescription médicale et selon le type de pansement utilisé ; une plaie infectée doit
être soignée tous les jours
•
Ordre de programmation : au milieu d’une série de pansements et en fin de série pour les plaies
infectées
•
Un isolement septique peut être indiqué selon le germe et le risque de transmission croisée : isolement
technique ou géographique, sur prescription médicale avec indication de début et fin
Patient
•
Toilette complète au lit, mais la douche est possible pour les plaies distales, peu importantes et pouvant
être protégées telles que doigts, mains, membre
•
Douleur : modérée à importante ; prévoir un traitement antalgique général en continu et avant le
pansement
Lieux de soin
•
Chambre pour les patients en isolement ; les salles de soins ou de consultation sont possibles
•
•
Nettoyer avec du chlorure de sodium ou de l’eau stérile selon la demande du patient (douleur), puis
sécher par tamponnement (selon le type de pansement) avant l’application du pansement
•
Pas d’eau stérile pour les pansements de greffes et de lambeaux car risque de lyse cellulaire
•
Antiseptique : sur prescription médicale ; se référer aux différentes phases de détersion, rinçage et
application de l’antiseptique
•
Pansements primaires et secondaires stériles, se référer aux fiches pansements
•
Etablir une fiche de suivi spécifique de la plaie : état initial et évolution, superficie, profondeur, couleur
(code), odeur, écoulement ; aspect de la peau péri lésionnelle ; type de pansement utilisé, photographies
possibles pour le suivi
•
Hémocultures si frissons et température supérieure ou égale à 38,5°C ou inférieure ou égale à 36°C
(prescription médicale)
•
Prélèvements microbiologiques inutiles si évolution favorable ; utiles pour contrôler l’efficacité du
traitement : à effectuer 15 jours après le début de celui-ci
•
L’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’est pas démontrée
•
Collecteur d’objets piquants tranchants à proximité immédiate
____________________________________ 87 ______________________________________
D. Cas particulier d’une plaie aiguë en traumatologie
Figure 6 : Irrigation
A. Principe
•
L’irrigation par goutte à goutte est une technique indiquée surtout pour la détersion des plaies plus
ou moins nécrosées (le plus souvent au niveau des membres inférieurs). Ce soin est réalisé une à deux
fois par jour sur prescription médicale
B. Matériels et produits
•
Préparation : nécessaire à l’hygiène des mains, gants non stériles, protection à usage unique, cuvette
pour le recueil, plumasseaux (pansements américains) non stériles
•
Lavage : chlorure de sodium 500 ml + perfuseur, sparadrap, arceau
3. Pansement : compresses stériles, jeu de pinces stériles (ou set), champs stériles, pansements
primaire et secondaire : plumasseaux stériles, bandes stériles
C. Technique de soins proprement dite
•
Préalables
¾ Information du patient (durée du soin, confort du patient, traitement de la douleur)
¾ Préparation du soluté goutte à goutte (hygiène des mains, vérification prescription, validité des
produits et matériels, pied à sérum)
¾ Protection des bords de la cuvette de recueil avec des plumasseaux non stériles (éviter de
blesser le malade)
¾ Protection de la literie (risque de projection)
¾ Retrait du pansement avec des gants non stériles
•
Installation du lavage
¾ Installation du membre à irriguer au dessus de la cuvette de recueil, puis de l’arceau au-dessus du
membre
¾ Fixation du perfuseur sur l’arceau. L’orientation de la tubulure correspond à la zone d’impact du
lavage sur la plaie
¾ Réglage du débit de lavage pour une durée de 3/4 heure à 1 heure
•
Réfection du pansement
¾ Évacuation du matériel de lavage (cuvette, arceau, perfusion, alèse de protection ….)
¾ Installation du membre sur un champ stérile
¾ Séchage +/- avant l’application du pansement primaire selon l’état local (par exemple : pansement
gras type tulle gras)
¾ Pansement secondaire : recouvrir de compresses stériles +/- plumasseaux, bande stérile
D. Après le pansement
¾ Evacuation du contenu de la cuvette dans le vidoir et nettoyage et désinfection de la cuvette
¾ Traçabilité suivi : compléter la fiche de suivi établie pour le malade
___________________________________________ 88 ___________________________________________
Figure 7 : Trempage des plaies aiguës en traumatologie
A. Principe
•
Le trempage est une technique indiquée surtout pour les plaies de mains, doigts, pieds ou orteils.
Cette méthode facilite le décollement des nécroses et rend le soin moins douloureux. Ce soin est
réalisé une à deux fois par jour sur prescription médicale
N.B. : Il existe un dispositif « lavage des plaies Braun® » utilisant l’O² permettant le lavage sous
pression pour décoller efficacement nécroses et fibrines d’une plaie
•
Préparation : Nécessaire à l’hygiène des mains, gants non stériles, protection de la tenue de base,
carré de protection à usage unique, cuvette de recueil, plumasseaux non stériles
•
Lavage : grande cupule stérile*, chlorure de sodium (volume 2/3), antiseptique (volume 1/3),
sparadrap
•
Pansement : compresses stériles, jeu de pinces stériles (ou set), champs stériles, pansements
primaire et secondaire y compris bandes stériles et/ou filet tubulaire
* Les grands formats de cupule stérile n’existent pas à usage unique
•
Préalables
¾ Préparation du bain de trempage avec la cupule stérile (hygiène des mains, vérification
prescription, validité des produits et matériels)
¾ Protection du plan de travail (risque de projection)
•
Installation du trempage
¾ Vérification de la stabilité du plan de travail
¾ Immersion de la plaie pendant environ 1/2heure
•
¾ Evacuation du matériel de lavage (cuvette, alèse de protection ....)
¾ Installation du membre sur un champ stérile
¾ Séchage +/- avant l’application du pansement primaire selon l'état local et pansement secondaire :
recouvrir de compresses stériles +/- plumasseaux, bande stérile et/ou filet tubulaire
¾ Evacuation du contenu de la cupule (WC ou vidoir), nettoyage avant stérilisation
Figure 8 : Lavage des plaies aiguës en traumatologie
A. Principe
____________________________________ 89 ______________________________________
Le lavage des plaies est une technique indiquée pour le nettoyage des plaies difficilement accessibles par
un lavage réalisé habituellement avec des compresses. Ce soin est réalisé une à deux fois par jour sur
prescription médicale
•
Préparation : Nécessaire pour l’hygiène des mains, gants non stériles, protection de la tenue de base,
carré de protection à usage unique, cuvette ou haricot de recueil, plumasseaux non stériles
•
Lavage : 2 seringues stériles, 2 cupules stériles, sonde béquillée, gros cathéter court, solution
d’irrigation sur prescription médicale (exemple : chlorure de sodium: volume 2/3, antiseptique :
volume 1/3), chlorure de sodium pour le rinçage
•
Pansement : compresses stériles, jeu de pinces stériles (ou set), champs stériles, Pansements
primaire et secondaire : pansement spécifique, bandes stériles ou pansement stérile adhésif
•
Préalables
¾ Préparation des liquides de lavage et de rinçage dans les cupules stériles (hygiène des mains,
vérification prescription, validité des produits et matériels
¾ Protection du plan de travail (adaptable…) et de la literie (risque d’écoulement du lavage)
•
Réalisation du lavage
¾ Positionner la sonde ou le cathéter au niveau de la plaie
¾ Utiliser une seringue pour l’irrigation (connecter et injecter) désadapter cette seringue et la
mettre en attente
¾ Utiliser la seconde seringue pour le recueil du liquide de lavage (connecter et aspirer jeter le
liquide dans le haricot)
¾ Séchage avec des compresses stériles
•
¾ Évacuation du matériel de lavage (seringue, alèse de protection ….)
¾ Application du pansement primaire selon l’état local et pansement secondaire : recouvrir de
compresses stériles +/- plumasseaux, bande stérile et/ou filet tubulaire
___________________________________________ 90 ___________________________________________
II.
Plaies chroniques
A. Soin de plaie chronique à faible risque infectieux
Î
Exemple : Escarre au stade 2 ou ulcère
Organisation
•
Fréquence : le pansement est changé lorsqu’il arrive à saturation au maximum une semaine et en
fonction de l’inspection visuelle quotidienne du pansement (selon la présentation de l’ulcération ou de
la phlyctène et du pansement)
•
Ordre de programmation en début d’une série de pansements
Patient
•
Douche possible avec ou sans le pansement
•
Douleur à évaluer selon le patient, le terrain et le type de plaie
Lieux de soin
•
Chambre, salle de soins ou salle de consultation
•
Set de soins non obligatoire
•
Compresses stériles ou non stériles (ici les compresses stériles peuvent être préférées sur des
arguments de qualité de stockage ou de maniement et non sur des arguments d’asepsie pour le
patient)
•
Eau du réseau ou sérum physiologique
•
•
Pansement extramince transparent type film d’hydrocolloïde ou de film de polyuréthane
•
Vérification du pansement tous les jours
•
Surveillance de l’état de la plaie
•
Fiche de suivi, code couleur, calque
•
Pas de prélèvements microbiologiques
____________________________________ 91 ______________________________________
B. Soin de plaie chronique à risque infectieux modéré
Î
Exemple : Escarre au stade 3 et ulcère artériel
Organisation
•
Fréquence : maximum trois jours pour le pansement absorbant arrivé à saturation, tous les jours ou
tous les 2 jours en cas de nécrose noire et sèche (selon la présentation des lésions et le type de
pansement)
•
Ordre de programmation après le soin propre
Patient
•
Douche possible
•
Douleur modérée à importante pour l’ulcère artériel
Lieux de soin
•
Chambre du patient, salle de soins ou de salle de consultations
•
Sets à pansement pour la détersion ou débridement (pinces, curettes, scalpels)
•
Compresses stériles et sérum physiologique
•
•
•
Etablir une fiche de suivi spécifique : profondeur, code couleur, dimension
•
La réalisation de protocoles de soins est indispensable pour l’utilisation adaptée des différents
types de pansements
•
Pas de prélèvements microbiologiques
___________________________________________ 92 ___________________________________________
C. Soin de plaie chronique à risque infectieux élevé
Î
Exemples : Plaie cancéreuse, escarre de stade 4, plaie chronique infectée.
Organisation
•
Fréquence : selon la prescription médicale et selon la présentation des lésions et du type de
pansement utilisé ; une plaie infectée doit être soignée tous les jours
•
Ordre de programmation : au milieu d’une série de pansements et en fin de série pour les plaies
infectées
•
Un isolement septique peut être indiqué selon le germe et le risque de transmission croisée :
isolement technique ou géographique, sur prescription médicale avec indication de début et fin
Patient
•
Douche possible avec ou sans pansement selon la tolérance du patient (de préférence chambre
individuelle équipée d’une douche)
•
Douleur modérée à importante
Lieux
•
Chambre du patient
•
•
Chlorure de sodium ou eau stérile à la demande du patient (selon la douleur)
•
Pansement au charbon. Ne pas découper le pansement
•
Médicament antibactérien anti-anaérobie utilisé pour traiter les plaies malodorantes, sur
prescription médicale
•
Antiseptique : sur prescription médicale ; se référer aux différentes phases de détersion, rinçage
et application de l’antiseptique
•
(Suite)
____________________________________ 93 ______________________________________
Soin de plaie chronique a risque infectieux élevé (suite)
Î Exemples : pansement de plaie cancéreuse, escarre de stade 4, plaie chronique infectée.
(suite)
•
Fiche de suivi spécifique de l’évolution de l’état de la plaie : tous les critères et en particulier la
profondeur pour la plaie cancéreuse
•
Surveillance des signes cliniques, de la fièvre en particulier
•
Hémocultures si frissons et température supérieure ou égale à 38,5°C ou inférieure ou égale à 36°C
(prescription médicale)
•
Pour les plaies cancéreuses
¾ Attendre les signes cliniques pour réaliser des prélèvements microbiologiques (laver la plaie pour
abaisser la colonisation avant le prélèvement)
¾ Les plaies cancéreuses sont malodorantes, très douloureuses et le plus souvent avec écoulement.
La douleur est à prendre en compte (morphine, Kalinox® voir fiche d’utilisation en annexe 10). La
plaie doit être maintenue en milieu humide. Elle ne doit pas être laissée à l’air et ne doit pas
être séchée
•
Pour les plaies chroniques infectées
¾ Antibiothérapie probabiliste uniquement en cas d’urgence. Dans ce cas, elle devra être précédée
d’un prélèvement microbiologique pour être réévaluée et adaptée à l’antibiogramme
¾ Pas d’antibiotiques locaux car l’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’a pas été
démontrée [6, 18]
¾
Prélèvements microbiologiques selon l’état de la plaie et du patient ; ils sont utiles pour
contrôler l’efficacité du traitement. Ils sont à effectuer 15 jours après le début du traitement
___________________________________________ 94 ___________________________________________
Annexes
Annexe 1 : Documents fournis par le groupe de travail

Centre Hospitalier ALLONNES. « 2 fiches techniques pansement propre, pansement sale, 1998 ».

Centre Hospitalier AMBOISE. « 9 fiches techniques, 1 fiche d'évaluation, 2002 ».

Centre Hospitalier AVRANCHES-GRANVILLE. « Protocole de soins de plaies, CSSI, 1996, 60p » ;
« Stades de l'escarre et différentes possibilités de traitement, 2003, 11p. »

Centre Hospitalier Universitaire BREST. « Guide pratique Soins des plaies, 1999, 71p ».

Hôpital Local LA CHATAIGNERAIE. « Fiche technique traitement des plaies chroniques et aiguës,
2003 ».

Centre Hospitalier CHOLET.« Fiches produits, fiche d'évaluation et de suivie de la plaie, protocole
de prélèvements de plaies, 2002 ».

Hôpital Local CORCOUE-SUR-LOGNE. « Les différents pansements ».

Elisabeth DUPAS. « Les pansements à l'heure de la qualité des soins, Mémoire DIU d'hygiène
hospitalière, 2002, 79p ».

Centre Hospitalier DREUX. « Protocole d’irrigation de plaie, 1999 » ; « Protocole de réalisation d’un
pansement sec ou gras, 1999 » ; « Procédure de traitement des plaies chroniques , 2000, 14p ».

Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle Le Normandy, GRANVILLE. « Fiches
d’évaluation et de suivi des plaies, recommandations aux patients, 2003 ».

Centre Hospitalier Départemental de La Roche sur Yon. « Instrument de mesure du risque
d’escarre de Braden adapté et simplifié, 2003 ».

Clinique Mutualiste de la Porte de L'Orient, LORIENT . « Liste des Produits existants, 2003 ».

Centre Hospitalier Universitaire NANTES. « Prise en charge de l'escarre, de la prévention au
traitement, Groupe Plaie et Cicatrisation , 2002, 76p ».

Clinique Notre Dame de Lourdes, RENNES. « Escarres, 2001, 20p ».

Nouvelles Cliniques Nantaises. « 7 procédures ou fiches techniques (bloc, urgences, dermatologie,
ORL, stomies digestives, drainage thoraciques, 2002 ».

Centre Hospitalier QUIMPERLE. « Fiche de prévention du tétanos lors des plaies, 2003 ».

Centre Hospitalier SAINT-NAZAIRE. « Le pied diabétique, la collaboration multidisciplinaire,
2000» ; « Modalités d’utilisation et d’entretien du Kalinox®, 2003 ».

Centre
Hospitalier
Bretagne
Atlantique,
VANNES. « Les escarres, 2003, 46p » ; « Les
pansements en orthopédie-traumatologie, 2000, 9p » ; « Examens de laboratoires, les prélèvements
en Bactériologie, Virologie et Parasitologie, 1999 p 12-22-27 ».
____________________________________ 95 ______________________________________
Annexe 2 : Adresses de sites utiles

La Fédération des Stomisés de France
76/78 rue Balard - 75015 Paris - Tél. 01 45 57 40 02
http://www.fsf.asso.fr/default.htm

Aide aux jeunes diabétiques (AJD)
17, rue Gazan - 75 014 PARIS
Tél : 01 44 16 89 89 Fax 01 45 81 40 38
E-mail : [email protected] - Site Web : http://www.ajd-educ.org

Association française des diabétiques (AFD)
58, rue Alexandre Dumas - 75 544 PARIS Cedex 11
Tél : 01 40 09 24 25 Fax : 01 40 09 20 30
E-mail : [email protected] - Site web : http://www.adf.asso.fr

Allo diabète
58, rue Alexandre Dumas - 75 544 PARIS Cedex 11
Tél : 01 40 09 68 09 Fax : 01 40 09 20 30 - E-mail : [email protected]

Ligue des diabétiques de France (LDF)
1, rue de Ségur – 64000 PAU
Tél : 05 59 32 36 01 Fax : 05 59 72 97 75
E-mail : pau.liguediabetiquesfrance®wordonline.fr

Union des maisons du diabète
124, rue Raymond-Derain – 59 700 MARCQ-EN-BAROEUL
Tél : 03 20 72 32 82 Fax : 03 20 65 25 22
E-mail : [email protected] - Site web : http://agora-santé.net

Maladies rares
Alliance maladies rares, Hôpital Broussais
Bât. François de Gaudart d’Allains - 102, rue Didot – 75 014 PARIS
Tél : 01 69 07 26 26 Fax : 01 56 53 53 44
E-mail : [email protected]

Association P.E.R.S.E. : Prévention - Education - Recherche - Soins - Escarres
Siège de l'association : P.E.R.S.E. - Centre de l'Arche - 72650 Saint-Saturnin
http://www.technimediaservices.fr

AFNOR
http://www.afnor.fr/

ANAES - Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
http:/www.anaes .fr

Ministère de la Santé
- Dossier Infections Nosocomiales
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/index.noso.htmou
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/index.htm
- Actualité Presse, Renseignements pratiques (FINESS, ARH, DDASS, DRASS)…
http://www.sante.gouv.fr/

NOSOBASE - base de données nationale des 5 C-CLIN
http://nosobase.univ-lyon1.fr

SFHH - Société Française d’Hygiène Hospitalière
http://sfhh.univ-lyon1.fr/
___________________________________________ 96 ___________________________________________
Annexe 3 : Formations

S.F.F.P.C. : Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations
http:/www.sffpc.org
Diplôme d’université Plaies et cicatrisation
- Paris VI
Directeurs de l’enseignement : Pr C. FRANCES, Pr R MOULIAS, Pr J-B PIERA ANDRES
Coordonnateur : Docteur Sylvie Meaume
Renseignements pédagogiques et autorisation d’inscription :
Madame PIOTROWSKA Tél : 01 49 59 45 04
- Université de Montpellier I
Directeur de l’enseignement : Professeur JJ Guilhou
Coordonnateurs : Dr. L. TEOT, Dr O. DEREURE
Contact : Secrétariat Dermatologie Professeur JJ Guilhou Tél : 04 67 33 69 06

A.F.E.T : Association Française d’Entérostoma-Thérapeutes
http://www.afet.asso.fr/afet/
Hôtel-Dieu - Centre stomathérapie Georges Guillemin
1 Place de l’Hôpital - 69002 Lyon
Tél. : 04 72 41 34 25 - Fax : 04 72 41 31 31
____________________________________ 97 ______________________________________
Glossaire
Définitions relatives aux plaies

Angiodermite : inflammation des vaisseaux de la peau s'accompagnant d'un arrêt de la circulation
cutanée. Il existe plusieurs types d’angiodermite.

Angiodermite pigmentée et purpurique : caractérisée par une plaque de coloration sombre. Elle
s'accompagne de poussées le plus souvent avec douleurs et prend alors une coloration tirant sur le
violet avec un purpura. Cette inflammation des vaisseaux évolue le plus souvent vers un ulcère de jambe
(apparition d'une plaie plus ou moins profonde présentant des difficultés à cicatriser).

Angiodermite nécrotique : type d'ulcère mal connu dû à des défauts de micro-circulation liés à l’HTA.
La cause n'est ni veineuse, ni artérielle. Elle atteint la femme de plus de 50 ans, hypertendue. Au début,
il s'agit d'un traumatisme parfois minime, vite douloureux et nécrotique, avec une extension rapide et
irrégulière. L'aspect de la plaie se caractérise par un halo violacé autour de la lésion. Le traitement
consiste à des greffes cutanées en pastilles de Reverdin (greffons prélevés sur la cuisse, sous AL,
déposés directement sur la plaie). Ce procédé accélère la cicatrisation, et offre une efficacité majeure
sur la douleur. Les pansements type tulles vaselinés, parafinés ou neutres sont réalisés avant et après la
greffe.

Bactéries multirésistantes : les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques (BMR) lorsque,
du fait de l'accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un
petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique.

Cicatrisation (Processus de) : la cicatrisation est un phénomène biologique naturel pour aboutir à la
guérison d'une plaie. Cette capacité de réparer des lésions reste soumise à de nombreuses variations.
La cicatrisation d'une plaie dépend de l'état général, de l'étiologie de la lésion, de la survenue ou de
l'absence d'une infection, de la résistance aux traitements. Le processus de cicatrisation s'articule en
3 temps : détersion, bourgeonnement et épidermisation. Chaque temps est caractérisé par des activités
cellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation.
1. Détersion (premier stade de cicatrisation) : Ce terme est ici à distinguer de la détersion qui désigne
l’effet des détergents. Ce stade correspond à l'apparition de phénomènes inflammatoires avec
polynucléaires, macrophages et anticorps. Rôle : nettoyer la plaie des tissus nécrosés, corps étrangers,
protéger contre l’infection. Les macrophages commencent rapidement la secrétion des facteurs de
croissance et stimulent les fibroblastes.
2. Bourgeonnement (Phase de prolifération) : ce stade correspond à la perte de substance comblée par
un nouveau tissu. Multiplication des fibroblastes qui élaborent le collagène du tissu conjonctif.
Progression de l’angiogénèse : apports d’éléments nutritifs et d’oxygène. Les capillaires à la surface :
aspect de granulation rouge vif. Progression du nouveau tissu par couches successives.
3. Epidermisation ou Epithélialisation : ce stade débute lorsque le tissu de granulation devient plus
ferme et s’appauvrit en vaisseaux. Les cellules épidermiques des bords de la plaie se multiplient et
migrent pour constituer l’épiderme.

Colonisation : la colonisation bactérienne de la plaie est la conséquence naturelle de l'exposition des
tissus à l'air ambiant. Elle correspond à la présence de bactéries à la surface de la plaie sans invasion
des tissus et sans réponse immunitaire locale ou générale à cette présence. Elle traduit l'équilibre
entre les réactions de l'organisme et le pouvoir pathogène des bactéries transitoirement commensales.
[6]

Désepidermisation : disparition de l'épiderme sur une certaine surface et qui laisse le derme à nu.

Escarre : l'escarre est une lésion cutanée d'origine ischémique liée à une compression des tissus mous
entre un plan dur et les saillies osseuses. Les escarres surviennent généralement au niveau des
proéminences osseuses. Les localisations sont, par ordre de fréquence, le sacrum et les talons. [19] Il y
a escarre dès qu'une rougeur cutanée ne disparaît pas à un changement de pression ou à un massage. La
pression est la cause unique de la survenue de l'escarre. Elle est aggravée par les éléments suivants :
___________________________________________ 98 ___________________________________________
- le cisaillement : phénomène ischémique du fait du déplacement d'un plan tissulaire par rapport à
un autre pendant un certain temps,
- le frottement, la macération,
- l'immobilité par diminution ou perte de la sensibilité et l'incapacité ou le refus de se mouvoir,
- la malnutrition, le poids (obésité, cachexie et les pathologies infectieuses, vasculaires,
neurologiques,
- les pathologies iatrogènes (antalgiques majeures par exemple).

Erysipèle (gr. erythros : rouge; pella : peau) : dermo-hypodermite infectieuse aiguë streptococcique,
l'érysipèle se présente comme une inflammation aiguë des téguments caractérisée par un placard (la
plaque érysipélateuse) rouge, surélevée, siégeant à la face ou le plus souvent sur une jambe ; elle
s'accompagne de signes généraux sévères. Elle traduit une réaction de l'organisme au streptocoque.
L'espèce Streptococcus pyogenes du groupe A est le germe le plus souvent rencontré.

Exsudat (lat. ex : hors; sudare : suer) : liquide séreux ou albumineux suintant d’une surface, observé
lors d’un processus inflammatoire, tel que lors de la phase de détersion de la plaie.

Hyperbourgeonnement : fabrication excessive de tissus sous-cutanés empêchant la cicatrisation finale.

Infection : l'infection correspond à l'invasion des tissus cutanés et sous cutanés par des bactéries et la
réaction immunitaire qui en résulte. Ceci se traduit par des signes cliniques d'inflammation locale
(rougeur, œdème, douleur) et de multiplication bactérienne avec recrutement de polynucléaires
(écoulement de pus). Dans certains cas, l'infection s'étend aux tissus musculaires et osseux adjacents
et se généralise. Cela se traduit par une lymphangite, des adénopathies, des signes de myosite ou
d'ostéite, accompagnés de fièvre.[6]

Macération : station prolongée d'une peau saine dans un milieu humide (sueurs, urines, selles…) et
favorisant le ramollissement, la prolifération microbienne et l'effraction de cette peau.

Nécrose humide : ramollissement de la plaque de nécrose sous l'action des écosystèmes bactériens
locaux, de l'humidification par la chaleur produite ou maintenue (pansement).

Nécrose sèche : croûte noirâtre plus ou moins cartonnée qui recouvre l'escarre et traduit la mort
cellulaire de toute la peau jusqu'à l'hypoderme compris dans la zone lésée. Elle peut intéresser
l'aponévrose et les plans plus profonds (muscles, tissus adipeux).

Pied diabétique : ensemble d’atteintes et d’anomalies au pied, complication fréquente et précoce du
diabète (environ 30% des patients diabétiques), trouble trophique causé ou favorisé par la neuropathie
périphérique, l’artériopathie du membre inférieur, la limitation de la mobilité articulaire et l’infection.
Voir Wagner (classification de).

Plaie (grec. plêgê; lat. plaga : coup, blessure) : ouverture des parties molles du corps produite par un
agent mécanique externe ou une cause pathologique, avec ou sans perte de substance.

Plaies aiguës : correspondent aux plaies franches (incision chirurgicale rapidement suturée), aux plaies
comportant de multiples portes d’entrée et des risques possibles de contamination (présence de drain,
lame, broche…) et aux plaies traumatiques représentées par les plaies ouvertes ou délabrées qui
représentent des risques augmentés de contamination exogène.

Plaie atone : absence de vascularisation qui empêche le processus normal de cicatrisation.

Plaies chroniques (dites en “milieu ouvert”) : correspondent aux ulcères et aux escarres qui présentent
un risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome. Les plaies chroniques
surviennent généralement sur des tissus déjà cicatrisés. Elles peuvent être favorisées par une mauvaise
fixation de l'épiderme sur le derme ou des anomalies vasculaires ou métaboliques. Elles sont souvent
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caractérisées par une importante quantité de collagène, qui réduit la vascularisation et l'apport
d'oxygène.

Pus : exsudat pathologique de consistance liquide, d’aspect louche et opaque, contenant des
polynucléaires altérés, des débris cellulaires nécrosés et altérés par les enzymes protéolytiques
produites par les leucocytes. Le pus peut contenir ou non des germes figurés, qui peuvent lui donner une
coloration, une odeur et une consistance variables selon le germe en cause.

Risque infectieux : le risque infectieux correspond au risque de survenue d'une infection d'une plaie. Il
débute dès la brèche cutanée qui réalise une rupture de la continuité cutanée. Ce risque est plus ou
moins élevé en fonction des moyens de défense de l'hôte (âge, état nutritionnel, immunodépression
générale ou locale) et de l'évolution de la plaie (nécrose, chronicité, cicatrisation). Tous les facteurs
ralentissant ou empêchant la cicatrisation augmentent le risque infectieux. Le risque infectieux varie
également en fonction de la ou des bactéries causant l'infection. Il est apparu dans plusieurs études
que le risque d’engager le pronostic vital est plus élevé lorsque l'infection est causée par certaines
espèces bactériennes (Bacteroides fragilis, streptocoque β-hémolytique). Le risque peut aussi paraître
plus élevé en présence de Bactéries Multi-Résistantes (B.M.R.) contre les lesquelles les moyens
thérapeutiques sont limités [6].

Ulcère : perte de substance de la peau ou d'une muqueuse, prenant la forme d'une lésion qui ne
cicatrise pas et tend à s'étendre et à suppurer. L’ulcère de la jambe siège sur le tiers inférieur de la
jambe.

Ulcération : formation d'un ulcère, perte de tégument due à la formation d'un ulcère ; variqueux qui à
rapport aux varices, qui est de la nature des varices, "ulcère variqueux".

Ulcère vasculaire de jambe : perte de substance cutanée chronique et récidivante due à une hypoxie
tissulaire ou ischémie tissulaire par hyperpression veineuse. Il est à distinguer des ulcères d’origine non
vasculaire : infectieuse, inflammatoire, tumorale, neuropathique. Globalement, les ulcères vasculaires se
répartissent : 10% d’origine artérielle, 25% mixte, 65% exclusivement veineuse.

Ulcère veineux : lié à une insuffisance veineuse soit profonde (maladie post-phlébitique), soit
superficielle (varices) par hyperpression dans les tissus cutanés et retard de cicatrisation.Il siège
principalement au niveau du 1/3 inférieur de la jambe (malléolaire). Il est plus fréquent chez les
personnes âgées et en cas de surcharge pondérale. Les ulcères veineux peuvent être très étendus,
généralement peu douloureux. Ils présentent un aspect peu “creusants” avec des bords épaissis et un
fond fibrineux bourgeonnant avec un exsudat plus ou moins abondant.

Ulcère artériel (Artériopathie, chez le fumeur) : siège sur des saillies osseuses et des zones de
frottement : malléoles, talon, bords externes des pieds, orteils (articulations, bords latéral et dorsal
par frottement des chaussures, entre les orteils). Une atteinte des articulations peut être observée,
associée à une mise à nu des tendons, voire de l'os. Ils sont souvent de très petite taille, profonds et
très douloureux. Ils présentent un aspect nécrotique et une peau péri-ulcéreuse fine, violacée. La plaie
peut être atone en l’absence de vascularisation. En cas de diabète associé, on observe une
hyperkératose (à retirer régulièrement) sur les zones d’appui en périphérie. Le traitement est
directement lié aux possibilités de revascularisation du membre. Il ne faut pas “d’agression” jusqu’à la
vascularisation. L'antisepsie est recommandée en cas de nécrose (Iodés ou Chlorhexidines). Les
pansements sont de type hydrocellulaire ou sec protecteur, puis bandages, sans sparadrap sur la peau.
La détersion des zones de nécroses est soit mécanique, soit par application de pansements hydrogels.
Le traitement de la douleur doit être associé aux soins locaux.

Ulcère mixte : correspond à des insuffisances veineuse et artérielle associées. Il présente un aspect
d’ulcère veineux avec évolution défavorable malgré les soins. L'artériopathie est découverte
secondairement. Le traitement est déterminé par la prédominance de l’une ou l’autre des étiologies. En
cas de prédominance d'insuffisance veineuse, la contention est légère, de préférence par des bandes
inélastiques. En cas de prédominance d'insuffisance artérielle, il faut parfois attendre la
revascularisation, pour réaliser une contention souvent nécessaire pour éviter l’œdème.
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Wagner (classification de) : répartit les atteintes du pied diabétique selon la nature et la gravité en
cinq degrés. Degré 0 : pas d’ulcère, mais risque élevé de pied diabétique ; Degré1 : ulcère superficiel, en
général sur le sommet du premier métatarsien ; Degré 2 : ulcère profond, pas d’implication de l’os ;
Degré 3 : abcès avec implication de l’os ; Degré 4 : gangrène localisée (ex. : orteils, talon) ; Degré 5 :
gangrène du pied entier.
Définitions relatives aux pansements

Déterger une plaie : nettoyer une plaie, un ulcère

Emollients : (lat.emollire : amollir) : qui relâche et ramollit les tissus enflammés.

Eau pour irrigation :appellation codifiée par la Pharmacopée Européenne dans la monographie
Préparations pour irrigation qui désignent « des préparations aqueuses stériles de grand volume
destinées à l’irrigations des cavités, des lésions et des surfaces corporelles, par exemple au cours
d’interventions chirurgicales ». L’eau pour irrigation est conditionnée en flacon unidose. Elle est
fabriquée industriellement et non à partir de l’eau du réseau de l’établissement. L’étiquetage indique
que l’eau ne doit pas être injectée. Les appellations eau versable ou eau stérile sont d’usage courant. Ces
appellations sont ambiguës et sont à interdire, car elles peuvent désigner indifféremment de l’eau
purifiée, de l’eau pour irrigation, voire même de l’eau pour préparations injectables (EPPI).°

Forme galénique : aspect sous lequel se présentent les médicaments.

Liniments : (lat. linere : oindre, enduire) : préparation liquide ou semi-liquide, destinée à être appliquée
sur la peau.

Onguent (lat. unguen : corps gras) : forme médicamenteuse ancienne, de consistance pâteuse, composée
surtout de résines et de divers corps gras, auxquels on adjoint parfois des sels, des extraits, des huiles
essentielles, destinée à être appliquée sur la peau avec ou sans friction (Cérat : onguent à base de cire
et d'huile).

Pansement : (lat. pensare : compenser) 1° Ensemble de moyens (médicaments, compresses stériles…)
employés pour protéger une plaie de l’infection et favoriser sa cicatrisation, 2° Matériel utilisé à cet
effet. Le pansement protège la plaie, absorbe l'exsudat et favorise la cicatrisation, 3° par extension,
traitement protecteur : par exemple pansement gastrique.

Pansement primaire : pansement en contact direct avec la plaie.

Pansement secondaire : pansement qui n'est pas en contact direct avec la plaie. Il enveloppe (ou
recouvre) le pansement primaire. Il a une fonction de protection contre les risques de fuites et les
risques de souillures et de chocs extérieurs.

Pansement médicamenteux : désigne l'acte de soins infirmiers sur prescription médicale. Décret de
compétence n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la
profession d'infirmier. Ce terme peut aussi désigner les pansements disposant d'une AMM comme les
anti-infectieux tels que Betadine® Fucidine® Sofra-Tulle® Vioforme®

Pansement non médicamenteux : désigne l'acte de soins infirmiers relevant du rôle propre de
l'infirmier en ce qui concerne la réalisation, la surveillance et le renouvellement des pansements non
médicamenteux. Décret de compétence n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels
et à l'exercice de la profession d'infirmier. Ce terme peut désigner les pansements disposant du
marquage CE.

Pansement de cicatrisation : le pansement de cicatrisation doit permettre de conserver l’humidité,
favoriser les échanges gazeux, procurer une isolation thermique, procurer une isolation mécanique, être
une barrière bactériologique et absorber les exsudats.

Pansement de Mickulicz : le Mickulicz est un système de drainage par capillarité, placé dans une cavité
septique abdominale ou périnéale. Il permet le drainage les sécrétions de la cavité vers la surface,
____________________________________ 101 ______________________________________
constitution d’un cloisonnement autour du Mickulicz. Il est constitué d'un sac de Mickulicz dans lequel
sont tassées une ou plusieurs mèches à prostate numérotées (chiffre ou noeud)

Pommade : préparation médicamenteuse, pâte obtenue en mélangeant un excipient gras et une
substance active que l'on utilise en applications locales.

Topiques : (gr. topos : lieu) : médicament agissant localement (voir liniment).

Trophique (gr. trophê : nourriture) : qui concerne la nutrition des tissus.
Définitions relatives à la prise en charge des plaies

Antisepsie : l'antisepsie est définie par la norme AFNOR NFT 72-101, 1981 : “Opération au résultat
momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de
tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de
cette opération est limitée aux M.O et/ou virus présents au moment de l’opération”. A ce jour, la
Directive Européenne distingue 2 catégories de produits pour la peau saine ou lésée :
- les antiseptiques appliqués sur la peau lésée. Ce sont des médicaments,
- les désinfectants appliqués sur la peau saine et les désinfectants pour les surfaces inertes (surfaces,
mobilier, air). Ce sont les produits biocides, dispositifs médicaux (Directive 93/42/CEE relative aux
dispositifs médicaux et Directive 98/8/CEE relative à la mise sur le marché de produits “biocides” (23
catégories).
Le désinfectant (pour la peau saine) ou l’antiseptique (pour la peau lésée) permet une réduction, connue
pour chaque produit, du nombre de germes restant après la réalisation des étapes de nettoyage de la
plaie.

Contamination croisée : transmission de micro-organismes d’un patient à un autre par l’intermédiaire de
matériels, des surfaces ou des personnels eux-mêmes (en particulier les mains).

Désinfectant
1. Produit réservé à la désinfection des surfaces inanimées et ayant des propriétés antimicrobiennes.
(norme NF T 72-101)
2. Produit réservé à la désinfection de la peau et des muqueuses saines. En cas de produit utilisé dans
un but thérapeutique sur la peau ou les muqueuses lésées ou infectées, on parle alors d’antisepsie.
(Directive Européenne Directive 98/8/CEE relative à la mise sur le marché de produits “biocides”).

Désinfection : "Opération, au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les microorganismes, et/ou d'inactiver les virus présents sur les objets et les surfaces inertes. Le résultat de
cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération", AFNOR NFT 72101.

Nettoyage : "Ensemble des opérations permettant d'assurer un niveau de propreté, d'aspect, de
confort et d'hygiène et faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants :
action chimique, action mécanique, température, temps d'action", AFNOR NFX 50-790.

Prédésinfection : "Opération, au résultat momentané, permettant d’éliminer, tuer ou inhiber les microorganismes, et de faciliter le nettoyage ultérieur. Le résultat de cette opération est limité aux microorganismes présents au moment de l’opération". AFNOR NF T 72-101.

Stérilisation : "résultat final d'un ensemble d'opérations visant à détruire totalement les microorganismes sans altération du produit et permettant d'aboutir à l'état de stérilité du matériel".
___________________________________________ 102 ___________________________________________
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