FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2016-2017

FICHE INSCRIPTION
PLONGEE SOUS MARINE
2016-2017
COORDONNEES
Tél. Mobile :
Tel. Domicile :
Tel. Travail :
NOM :
Prénom:
Date de Naissance :
(JJ/MM/AAAA)
Lieu de Naissance :
Profession :
Adresse :
Email :
NIVEAU DE PLONGEE
DACTUEL
NIVEAU DE PLONGEE
ENVISAGE
DEBUTANT
FESSM / FSGT / CMAS
FESSM / FSGT / CMAS
PADI
PADI
AUTRES
AUTRES
TARIFS au 01/09/2016
 Formation N1
280.00€
Séances pratiques + 1 cours théorique + fosse pour validation
 N2 et N3
260.00€
 Nage libre PMT et enfants de moins de 16 ans
200.00€
 Enseignant E1 et E2
180.00€
 Enseignant E3
ou
0.00€
Cotisation + Licence/assurance RC
FSGT
68.00€
Cotisation + Licence/assurance RC
FFESSM
68.00€
Chèque à l’ordre de BLEU VERT
TOTAL
Votre dossier doit être composée de :
Fiche d’inscription complétée
et accompagnée des règlements
1 photo d’identité
1 certificat médical d’aptitude ( - d’1 an)
Pour Formation N1 = médecin généraliste
Pour Formation N2 et +++ = médecin Affilié
ATTENTION
1 enveloppe timbrée
Autorisation parentale pour mineurs
Copie des brevets
pourra être demandée si nécessaire
Tout dossier incomplet  pas d’accès au bassin
ni délivrance de licence et code d’accès au site internet
Lundi et jeudi soir de 20 h 20 à 22 h à la piscine porte de Champerret 75 017 PARIS
FSGT - FFESM / CMAS - ANMP / CEDIP – PADI International
D.R.D.J.S. de PARIS Ile de France N° 07504ET0014 – N° SIRET : 452 875 065 00016
www.club-bleuvert.com / [email protected]
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