Questionnaire à faire remplir par le collaborateur quittant la CCI
Transcription
Questionnaire à faire remplir par le collaborateur quittant la CCI
Questionnaire à faire remplir par l’intéressé(e) Av a nt t out e d em and e d ’in s cr ipt ion à la CM AC a up rè s d e l a C CI , v ou s d ev ez ré pond r e à l ’en s emb l e d e s que st ion s su iv ant es et fo ur ni r l es p iè c es ju st ifi c ativ es co rr e spo nda nt e s . Nom __________________________________ Prénom ______________________________________ CCI_________________________________________________________________________________ Tel Mobile : _________________________________ Tel fixe : ________________________________ Mail Personnel : _____________________________________________________________________ 1. Au cours des 5 années précédant votre départ de la CCI(R) Avez-vous été demandeur d’emploi ? (avant l’inscription qui motive votre demande d’aujourd’hui) OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Avez-vous perçu des allocations chômage ? OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Si oui, de quel organisme : Pôle Emploi (ex ASSEDIC) OUI NON Autres organismes OUI NON Lequel ? ____________________________________________ Dans ce cas, vous devez impérativement joindre à votre dossier : L’imprimé de liaison complété (document à réclamer à Pôle Emploi ou à l’organisme qui vous a pris en charge au titre du chômage). Attention : en l’absence de ce document aucune étude ne pourra être réalisée. La copie de la notification de prise en charge précédente Un historique du demandeur d’emploi (à réclamer à Pôle Emploi) 2. Pendant votre activité au sein de la CCI, aviez-vous une autre activité salariée ou non salariée? Activité salariée OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s) à joindre : Bulletins de salaire des 12 derniers mois Copie du contrat de travail Activité non salariée OUI NON Kbis ou déclaration auto-entrepreneur Sur les 12 mois précédant la fin de contrat : Attestation Urssaf ou RSI Avis d’imposition CMAC – Mise à jour du 15 février 2017 page 1 / 5 3. Pendant les 4 années précédant votre départ de la CCI, quelles ont été vos autres périodes d’emploi (y compris périodes d’emploi à la CCI) : Nom de l’employeur Périodes Du Au Du Au Du Au Du Au Du Au Du Au Document(s) à joindre : 4. Attestation employeur pour chaque emploi de la liste Bulletins de paie des 14 mois précédant le dernier jour travaillé à la CCI Avez-vous exercé un mandat électif, politique ou syndical ? OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Précisez le type de mandat _________________________________________________________ 5. Pendant les 4 années précédant votre départ de la CCI, avez-vous connu des périodes d’inactivité professionnelle pour un ou plusieurs des motifs suivants : Arrêt maladie OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s) à joindre : Justificatif de prise en charge CPAM Congé maternité OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s)à joindre : Justificatif de prise en charge CPAM/CAF Accident du travail OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s) à joindre : Justificatif de prise en charge CPAM/CAF CMAC – Mise à jour du 15 février 2017 page 2 / 5 Stage de formation OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s) à joindre : Attestation de fin de stage Incarcération OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s) à joindre : Levée d’écrou Congé parental OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Document(s) à joindre : Justificatif de prise en charge CAF Congé pour création d’entreprise OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Congé sabbatique OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Congé sans solde OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ Sans activité rémunérée OUI NON Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________ 6. Si vous avez démissionné de votre emploi à la CCI(R), quel est le motif de votre démission : Démission pour rapprochement de conjoint Document(s) à joindre : Justificatif de mariage ou de PACS Démission pour suivi de conjoint Document(s) à joindre : Justificatif de vie commune avant la démission Nouveau contrat de travail du conjoint Lettre de mutation du conjoint Autre motif : Précisez : _____________________________________________________ CMAC – Mise à jour du 15 février 2017 page 3 / 5 7. Autres situations Percevez-vous une pension d’invalidité ? Si oui, de quelle catégorie 1ère OUI 2e NON 3e Document(s) à joindre: Notification d’attribution de la pension précisant la date d’effet et le montant de la pension Attendez-vous l’attribution d’une pension ou d’une rente ? OUI NON Demande déposée le :__________________________________________________________ Document(s) à joindre : Accusé réception de la demande Percevez-vous une pension de vieillesse pour inaptitude physique ? OUI NON Percevez-vous une pension de retraite au titre d’une activité publique ou para publique ? NON OUI Si oui, précisez la date de liquidation de la pension ______________________________________ Document(s) à joindre : Notification d’attribution de la pension précisant la date d’effet et le montant de la pension Percevez-vous une pension de retraite pour l’une des raisons suivantes ? Pénibilité OUI NON Carrière longue OUI NON Handicap OUI NON Incapacité permanente reconnu au titre maladie professionnelle OUI NON Amiante OUI NON Ouvriers dockers OUI NON Si OUI, joindre un justificatif (notifications, attestations, …) CMAC – Mise à jour du 15 février 2017 page 4 / 5 ENG AGEMENT Je soussigné(e), Prénom __________________________________________________________________________ Nom ____________________________________________________________________________ , certifie sur l’honneur : que je n’ai pas perçu d’indemnités journalières par la sécurité sociale depuis ma date d’inscription comme demandeur d’emploi que j’aviserai immédiatement la CMAC et Pôle Emploi en cas de reprise d’une activité professionnelle quelle qu’elle soit (salariée ou non), temporaire ou non à temps plein ou temps partiel que je signalerai à la CMAC ou à Pôle Emploi, dans les trois jours, tout changement de ma situation (maladie, accident, invalidité, maternité, stage, départ à l’étranger, formation, atteinte des droits à la retraite à taux plein, liquidation d’un avantage vieillesse….) que je ne perçois aucune allocation chômage d’aucun autre organisme. En cas d’emplois multiples, je m’engage à fournir toutes pièces justificatives à l’appui de la présente demande. En cas de déclaration inexacte ou d’omission, je serai passible des sanctions prévues par les textes en vigueur (article 27 & 1 du règlement annexé à la Convention UNEDIC et article L5429-1 du Code du Travail, voir ci-dessous). Par ailleurs, afin d’éviter l’interruption prolongée du paiement de mes allocations, j’informerai immédiatement la CMAC de tout changement d’adresse. En cas de transfert de résidence à l’étranger, la CMAC ou Pôle Emploi interrompt le paiement de l’allocation d’aide de retour à l’emploi. Toutefois, si le transfert de résidence s’effectue dans un Etat membre de l’Union européenne, vous pouvez demander à la CMAC ou Pôle Emploi le maintien de vos droits aux allocations de chômage pendant trois mois. Fait à _____________________________________ Le ______________________________________ Le / la soussigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire et s’engage à fournir toutes pièces justificatives à l’appui de la présente demande et à informer la CMAC de tout changement de situation. Mention manuscrite – « Lu et Approuvé » Signature INFORMATIQUE ET LIBERTES : les fichiers sont soumis aux dispositions arrêtés par la CNIL « Les données à caractère personnel recueillies dans ce formulaire sont à destination de la CMAC et font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’étude de vos droits à l’assurance chômage. Le défaut de réponse ne permet pas d’instruire vos droits à l’allocation de retour à l’emploi. Elles sont communiquées à des organismes de protection sociale afin d’une part de garantir vos droits sociaux et d’autre part d’éviter des cumuls d’indus de prestations sociales. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès de la CMAC en application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative aux fichiers à l’informatique et aux libertés. Votre demande peut être effectuée sur place ou par courrier en justifiant de votre identité. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données obligatoires ». Article 27 & 1 du règlement général annexé à la convention du 19 février 2009 relative à l’indemnisation du chômage : « Les personnes qui ont indûment perçu des allocations ou des prestations prévues par le présent règlement doivent les rembourser, sans préjudice des sanctions pénales résultant de l’application de la législation en vigueur pour celles d’entre-elles ayant fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d’obtenir le bénéfice de ces allocations ou aides ». Article L5429 – 1 modifié par LOI n°2008-126 du 13 février 2008 - art. 13 Sous réserve de la constitution éventuelle du délit d'escroquerie défini et sanctionné aux articles 313-1 et 313-3 du code pénal, le fait de bénéficier ou de tenter de bénéficier frauduleusement des allocations d'aide aux travailleurs privés d'emploi définies au présent livre, y compris la prime forfaitaire instituée par l'article L. 5425-3, est puni d'une amende de 4 000 euros. Le fait de faire obtenir frauduleusement ou de tenter de faire obtenir frauduleusement les allocations et la prime susmentionnées est puni de la même peine. CMAC – Mise à jour du 15 février 2017 page 5 / 5