FICHE D`INSCRIPTION Année 2015 / 2016 Judo
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FICHE D`INSCRIPTION Année 2015 / 2016 Judo
PUNCH 42, rue de Phalsbourg 54000 NANCY Tél. : 03 83 27 44 90 PHOTO Fax : 03 83 28 00 82 FICHE D’INSCRIPTION Année 2015 / 2016 Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Ville Code postal Téléphone Nationalité Sexe Personne à prévenir en cas d’accident Tél. E-mail Scolaire Etablissement Etudiant Etablissement Salarié Profession et employeur Autres M’inscris en qualité de membre actif au club PUNCH. COTISATION : Tickets séances Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle ACTIVITES CHOISIES : Sports de combat Fitness Musculation Arts martiaux Boxe anglaise Kung Fu Boxe française Boxe Thaï Judo Kick Boxing Licence (1) : Pancrace / Grappling Tae kwondo Période allant du au Ci-joint la somme de € chèque – espèces (dont les frais d’inscription de 20 € enfants et adultes et licence fédérale en ). Je certifie avoir pris connaissance des possibilités d’extension d’assurance du club ainsi que du règlement interne que je m’engage à respecter. Fait à le Signature (1) Une licence obligatoire pour la pratique des arts martiaux et des sports de combat en loisirs. Licence obligatoire pour chaque sport pratiqué en compétition. AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) Je soussigné Autorise mon enfant A pratiquer les sports suivants En loisirs Dans le cadre du complexe sportif PUNCH. Fait à en compétition le Signature