docDossier de candidature Marly IA78
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Dossier de candidature Marly IA78
IIn ntte errn na att d d''e ex xcce elllle en ncce e2 20 01 10 0 M Ma arrlly y--lle e--R Ro oii DOSSIER DE CANDIDATURE Renseignements administratifs Photo NOM et prénom de l’élève : Dans quelle classe est-il cette année ? 6ème 5ème 4ème Né(e) le : 3ème Seconde Sexe : Fille Première Terminale Garçon Adresse : Etablissement fréquenté en 2009-2010 : Commune : Département : Nom et prénom du (ou des) représentant(s) légal(aux) : Qualité : Père Mère Tuteur Adresse (si différente de celle du domicile de l’élève) : Tél. domicile : Tél. portable : L’adresse de l’élève est-elle dans un quartier ZUS ? Oui Non Voir la base adresse de la délégation interministérielle à la ville : http://sig.ville.gouv.fr/ L’établissement scolaire est-il en éducation prioritaire ? L’élève est il boursier ? Oui Oui Non Non Si oui, nombre de part(s) de bourse : Si l’élève est lycéen, choix des langues, enseignement d’exploration et série de première (vérifier auprès de l’internat d’excellence) Si l’élève est collégien, choix des langues et des options (vérifier auprès de l’internat d’excellence) 1 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi Renseignements éducatifs et scolaires FICHE D’EVALUATION DU PROFESSEUR PRINCIPAL Depuis combien d’années connaissez-vous cet élève ? A quel niveau situez-vous ses résultats ? Excellent Très bon L’élève pratique-t-il un sport ou une activité culturelle ? oui Bon Assez bon non Si oui, précisez : ______________________ Aptitude à la réussite Très grande Grande Moyenne Faible Résultats scolaires Participation Assiduité Sens du collectif Sens de l'effort et détermination Motivation à intégrer un internat Comportement compatible avec les règles de vie en collectivité, notamment la vie en internat Potentiel de développement du/de la candidat(e) dans les domaines suivants : Très grand Grand Moyen Faible Méthodes de travail Organisation du temps de travail Construction d’un raisonnement Maîtrise de l’écrit Maîtrise de l’oral Autonomie Pouvez-vous évaluer le bénéfice d’une scolarité en internat d’excellence pour le candidat ? 2 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi AVIS CIRCONSTANCIE DU CHEF D’ETABLISSEMENT D’ORIGINE CONCERNANT LA DEMANDE EN INTERNAT Avis sur la capacité de l’élève à poursuivre son projet d’études ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ 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................................................................................................................ 3 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi L’élève Nom et prénom de l’élève : Classe demandée en 2010-2011 : Né(e) le : Sexe : Fille Garçon Adresse : L’adresse indiquée sera celle à laquelle l’avis de la commission sera envoyé AVIS DE LA COMMISSION DE VALIDATION Accepté(e) Liste complémentaire Refusé(e) ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 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Date : Le recteur Le dossier d’inscription dans l’Internat d’Excellence de Marly vaut acceptation de la décision de la commission 4 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi RENSEIGNEMENTS SOCIAUX CONFIDENTIELS Recueillis le : NOM et prénom de l’enfant : ……………………………………………………………… Sexe : Né(e) le : ………………………… Adresse : à ………………………… Nationalité : ……………………… …………………………………………………………………………………………………………... Quartier Z.U.S. : OUI NON Établissement 2009/2010: ……………………………………………………………… Classe : …………………………. Composition de la famille naturelle Lien de parenté Date et lieu de Nom et Prénom avec le jeune Profession ou scolarité naissance Père Mère Fratrie Composition actuelle du foyer où vit le jeune Lien de parenté avec le jeune Date et lieu de Vit au foyer Profession ou naissance ou hors foyer scolarité Nom et Prénom Père Mère Beau-père Belle-mère 5 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi Autre personne vivant au foyer : ……………………………………………………………………………………………………………… Exercice de l’autorité parentale :………………………………………………… Adresse du père : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tél. domicile : …………………………………… Tél. portable : ……………………………………. Adresse de la mère : ……………………………………………………………… Tél. domicile : ……………………………………. Tél. portable : ……………………………………. 1. Histoire familiale, évènements familiaux importants : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Histoire personnelle de l’enfant, si évènement particulier : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Prise en charge mise en place par les parents : • Nature :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… • Durée :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 6 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi 4. Conditions de vie de l’enfant : Type de logement : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Nombre de pièces : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Nombre d’occupants : …………………………………………………………………………………………………………………………. L’enfant a-t-il sa chambre ? : OUI NON Loisirs habituels et centres d’intérêts : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 5. Qui est à l’origine de la demande ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Avis des responsables légaux sur l’orientation en internat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Avis de l’élève sur l’orientation en internat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. L’élève peut-il prendre seul les transports en commun ? : OUI NON 9. L’élève est-il suivi par un service spécialisé ? : OUI • NON Si oui, coordonnées du service spécialisé : ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 7 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi 10. Evaluation Sociale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • Nom de l’assistant(e) social(e) : ……………………………………………………………………………………………………….. • Coordonnées de l’assistant(e) social(e) : …………………………………………………………………………………………. 8 Internat d'excellence 2010 Marly-le-Roi Documents à fournir Bulletins scolaires de l’année 2009-2010 Bulletins scolaires de l’année 2008-2009 Une lettre motivée de l’élève pour l’internat et la formation envisagée Une lettre motivée du représentant légal de l’élève (en cas de parents séparés, divorcés ou d’autorité parentale conjointe, lettre des deux parents ou signature des deux parents) Sous enveloppe cachetée, libellée « confidentiel », la fiche sociale complétée par le service social. Dossier à retourner pour le vendredi 4 juin 2010 au plus tard, au : Rectorat de Versailles Service de la DACES 3 bd de Lesseps 78017 Versailles cedex 9
