Programme Lifeline DC (DC Lifeline Program) Pour toute question

Programme Lifeline DC (DC Lifeline Program) Pour toute question, appelez le 1-800-253-0846
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION AU PROGRAMME LIFELINE
DU DISTRICT DE COLUMBIA
Cette autorisation signée est requise pour vous inscrire au Programme Lifeline. Cette autorisation a pour but exclusif de
vérifier votre participation à ces programmes et ne sera utilisée à aucune autre fin. Les demandes de service ne
pourront être traitées que sur réception et après vérification de ce formulaire.
Informations utiles concernant le Programme Lifeline :
(1) Lifeline est une prestation fédérale.
(2) Le Service Lifeline peut s’obtenir pour une ligne uniquement par ménage. Un ménage ne peut pas recevoir des
prestations de plusieurs prestataires à la fois ; et
(3) Un ménage est défini, aux fins du Programme Lifeline, comme tout individu ou groupe d’individus vivant
ensemble à la même adresse et partageant les revenus et les dépenses.
Adressez le formulaire de demande par courrier à : Washington, DC Lifeline Program, 30 Lanidex Plaza West,
Parsippany, NJ 07054 OU, pour un traitement accéléré, faxez-le au : 1-973-599-6571
RENSEIGNEMENTS DU DEMANDEUR :
Premier prénom: ____________ Initiale du deuxième prénom :_____ Nom de famille : _________________
Adresse personnelle : __________________________________________ APT/Étage/Autre _____________
(Pas de boîtes postales, il doit s’agir de votre résidence principale)
Ville : _____________________________ État : ______ Code postal : _____________
Cette adresse est :
Permanente
Temporaire
Multi-ménage
Numéro de téléphone : _________________________________
Date de naissance : ____________Les 4 derniers chiffres de votre numéro de Sécurité sociale : _________
__________ J’atteste qu’actuellement je suis inscrit, ou l’individu à ma charge ou un membre de mon ménage
est inscrit, à au moins UN des programmes suivants (cochez tous les programmes pertinents) OU que le revenu
total annuel de mon ménage est inférieur à 150 % du seuil fédéral de pauvreté correspondant (Federal Poverty
Guidelines) :
____Revenu sur la base de 150 % du seuil
fédéral de pauvreté (paraphez sur la ligne)
 Programme d’assistance alimentaire complémentaire
(Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP)
 Medicaid
 Allocation supplémentaire de revenu de sécurité
(Supplemental Security Income, SSI)
____ Nombre de membres du ménage
Assistance temporaire aux familles dans le besoin
(Temporary Assistance for Needy Families, TANF)
OU
 Programme de subventions pour l’énergie des foyers à faible revenu
(Low Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP)

Taille du ménage Plafond de revenu
total
1
$17.655
2
$23.895
3
$30.135
4
$36.375
Ajoutez $6.240 pour toute personne
supplémentaire
 Programme de restauration scolaire national, programme de repas gratuits
(National School Lunch Program’s Free Lunch Program, NSLP)
 Programme fédéral d’aide au logement public
(Federal Public Housing Assistance, FPHA) Section 8
VOUS DEVEZ FOURNIR DES PIÈCES ATTESTANT VOTRE PARTICIPATION AU(X) PROGRAMME(S) CIDESSUS OU UNE ATTESTATION DE REVENUS.
CONTINUÉ AU VERSO
(REQUIS)
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J’atteste, sous peine de parjure, que : (Paraphez chacune des attestations)
(1) Les informations figurant dans ma demande restent, à ma connaissance, vraies et correctes et je suis
conscient que fournir intentionnellement des informations fausses ou frauduleuses en vue de recevoir
des prestations Lifeline est passible de sanctions légales et peut entraîner mon exclusion du programme.
(2) Je suis actuellement bénéficiaire du ou des programmes cochés ci-dessus ou bien le revenu annuel de
mon foyer ne dépasse pas 150 percent du seuil fédéral de pauvreté (Federal Poverty Guidelines, FPG).
(3) J’ai fourni la documentation d’admissibilité.
(4) Je suis majeur. Mon ménage est composé de _________ individus.
(5) Je comprends que moi et mon ménage ne pouvons avoir qu’un seul service téléphonique supporté par
Lifeline. Ma compagnie téléphonique a expliqué cette exigence de limitation à un seul service par
ménage. Je comprends que tout non-respect de cette exigence constitue une violation des règles de la
Commission fédérale des communications (FCC) et entraînera ma désinscription du programme Lifeline,
et pourrait m’exposer à des poursuites pénales de la part du gouvernement des États-Unis.
(6) J’atteste, à ma connaissance, que je ne reçois, et qu’aucune autre personne dans mon ménage ne reçoit,
aucun service supporté par Lifeline d’aucune autre compagnie de téléphonie fixe ou mobile telle que
Safelink, Assurance, ou Cricket Wireless.
(7) Si mon prestataire détermine que je reçois une prestation Lifeline de la part d’un autre prestataire,
j’autorise le transfert de ma prestation Lifeline de mon prestataire actuel à mon nouveau prestataire. Je
comprends que, du fait de ce transfert, je ne recevrai plus la prestation de la part de mon prestataire
actuel, mais la recevrai sur le compte auprès du nouveau prestataire identifié dans cette demande.
(8) Je comprends que le service Lifeline est une prestation incessible, et que je ne dois céder mon service à
aucun individu, y compris à tout autre consommateur admissible à bas revenus.
(9) J’avertirai ma compagnie téléphonique dans un délai de trente (30) jours si je ne remplis plus les
conditions de Lifeline. Je comprends cette exigence et peux être assujetti à des pénalités si j’omets
d’avertir ma compagnie téléphonique. En particulier, j’avertirai ma compagnie si :
(1) Je cesse de participer au programme de l’État ou fédéral ci-dessus ou si le revenu annuel de
mon foyer dépasse 150 % du seuil fédéral de pauvreté (FPG).
(2) Je reçois plus d’un service supporté par Lifeline ;
(3) Je ne satisfais plus aux critères pour recevoir une assistance Lifeline.
(10) J’avertirai ma compagnie téléphonique de mon déménagement, dans un délai de trente (30) jours. De
plus, si je ne réponds pas aux essais de ma compagnie téléphonique de vérification d’adresse dans un
délai de trente (30) jours, je peux être désinscrit de mon service Lifeline.
(11) Ma compagnie téléphonique m’a expliqué que je suis tenu de certifier à nouveau, chaque année, que je
suis encore admissible à Lifeline à tout moment, et que si je manque à mon obligation de ce faire dans un
délai de trente (30) jours, cela entraînera la cessation de ma prestation Lifeline.
X__________________________________________________________
SIGNATURE DU DEMANDEUR (Écrire à l’encre bleu ou noire)
_____/_______/_______
Date
Comment avez-vous pris connaissance du Programme Lifeline de Washington DC ? (Encerclez toutes les
réponses pertinentes)
PRESS ÉCRITE
Express
Sr Beacon
El Tiempo Latino
The Asian Fortune
TÉLÉVISION
NewsChannel 8
DC Cable Channel 16
AFFICHE
WMATA Bus
Suffisamment d’information a-t-elle été fournie ? Non
Oui
RADIO
FM95.5 WPGC
FM96.3 WHUR
FM99.1 WLZL
1450 AM WOL
1340 AM WYCB
AUTRES
Energy Assistance Center
Un voisin, ami ou parent
Autre:_____________
Trop d'information
Quelle serait la meilleure façon de vous informer au sujet du programme Lifeline DC ? (Encerclez toutes les réponses
pertinentes)
Journal
Autre:
Télévision
Affiches dans les bus/stations de métro Radio Médias sociaux
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Salles de cinéma
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