Les Centres de Soins Infirmiers

Les Centres de Soins Infirmiers,
acteurs essentiels des politiques
sanitaires et médico-sociales
du maintien à domicile
Contribution de A DOMICILE Fédération Nationale pour consolider et développer
les Centres de Soins Infirmiers dans le système de santé français.
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La Fédération représente les adhérents anciennement UNACSS, fédérant des
Centres de Soins Infirmiers, des Services de Soins Infirmiers à Domicile ainsi que
des services à la personne. Compte tenu de la situation difficile des Centres de Soins
Infirmiers, la Fédération a engagé un plan d’urgence au printemps 2006, demandant
que soit pris en compte un certain nombre de réalités, au regard desquelles elle a fait
valoir des propositions.
Participant activement au RNOGCS, la Fédération a contribué à l’élaboration d’un
document présentant les problématiques des Centres de Santé, et a tenu à insister
sur la spécificité des Centres de Soins Infirmiers dans le cadre du maintien à
domicile.
Le présent document est le résultat des réflexions de la Fédération validé par son
conseil d’administration. Ce document s’inscrit dans le cadre des démarches de la
Fédération, qui, vis à vis des pouvoirs publics et d’organisations représentatives
comme le RNOGCS, a pour objectif de démontrer le rôle et la place des Centres de
Soins Infirmiers dans le système de santé français.
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SOMMAIRE
Page
Introduction
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Chapitre I
L’organisation et le fonctionnement spécifiques des
Centres de Soins Infirmiers
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Chapitre II
Les caractéristiques de la prise en charge en Centre
de Soins Infirmiers
A. Les Centres de Soins Infirmiers : une garantie pour
tous d’égalité d’accès aux soins
B. Les Centres de Soins Infirmiers : une organisation
coordonnée
1) Un fonctionnement performant
2) La coordination interne et externe
C. La prise en charge au sein d’un Centre de Soins
Infirmiers : un avantage pour les personnes prises
en charge
D. Les Centres de Soins Infirmiers : les avantages du
travail en équipe
7
Chapitre III
Chapitre IV
Les difficultés économiques des CSI
A. Modalités et limites du financement des Centres de
Soins Infirmiers
B. Les difficultés économiques rencontrées par les
Centres de Soins Infirmiers
1) Le respect du principe d’égal accès aux
soins
2) L’accord de Branche de l’ « aide à domicile »
3) La Formation Professionnelle
Conventionnelle
4) Les Actions de Santé Publique et de
prévention
La pérennité des Centres de Soins Infirmiers en
danger
Les propositions pour assurer la pérennité des Centres
de Soins Infirmiers
7
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23
Conclusion
26
Annexe
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INTRODUCTION
Les Centres de Soins Infirmiers sont des Centres de Santé qui interviennent dans
le secteur des soins ambulatoires. Gérés par des organismes à but non lucratif, ils
constituent une alternative entre l’établissement de santé et les soins de villes.
Implantés en milieu urbain ou rural, de taille variable, les Centres de Soins
Infirmiers sont des structures de proximité, soignant toute personne sans
discrimination. Ils jouent, dans un esprit de service public, un rôle primordial dans
l’égalité d’accès aux soins, notamment en appliquant de manière systématique et
obligatoire le tiers payant.
Les Centres de Santé assurent des activités de soins sans hébergement et
participent à des actions de santé publique, de prévention et d’éducation pour la
santé et à des actions sociales. Les Centres de Soins Infirmiers permettent
d’organiser les interventions des infirmiers salariés du Centre, au sein même du
Centre de Soins ou au domicile de la personne soignée, sur prescription médicale.
Dans la très grande majorité des cas (80 à 90 % des actes pratiqués), les
infirmiers interviennent directement au domicile de la personne.
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Chapitre I L’organisation et le fonctionnement spécifiques des Centres
de Soins Infirmiers
Le financement des Centres de Soins Infirmiers est assuré principalement par le
remboursement des actes infirmiers effectués sur la base de la Nomenclature
Générale des Actes Professionnels résiduelle.
Les professionnels de santé qui y exercent ont un statut de salariés, ce qui implique
notamment pour l’employeur de respecter les accords conventionnels applicables
(organisation du travail sur 35 heures hebdomadaires, politiques salariales,
financement et organisation de la formation professionnelle,...)
Les Centres de Soins Infirmiers mettent en place des actions de santé publique, de
prévention et d’éducation sanitaire. Le mode d’intervention des Centres de Soins
Infirmiers est basé autant sur l’aspect curatif que sur l’aspect préventif et éducatif.
Cela permet de réduire les risques de développement de certaines pathologies et
par-là même de contribuer à la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie.
Les Centres de Soins Infirmiers pratiquent le tiers payant, autrement dit, l’usager ne
paie que le ticket modérateur, qui grâce à des accords passés entre le Centre et les
différents organismes complémentaires, peut être pris en charge. Dans ce cas de
figure le malade ne fait aucune avance de frais.
Les Centres de Soins infirmiers mettent en œuvre majoritairement une coordination
interne et externe qui suppose une organisation spécifique. Cette coordination se
traduit par la mise en place d’un dossier de soins infirmiers au sein du Centre et à
domicile, de fiches de liaisons en cas de transfert de la personne soignée vers une
autre structure ainsi que de réunions de coordination pour favoriser les échanges
entre les infirmiers et améliorer la qualité de la prise en charge.
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Chapitre II Les caractéristiques de la prise en charge en Centre de Soins
Infirmiers
A. Les Centres de Soins Infirmiers : une garantie pour toute personne d’égalité
d’accès aux soins
La pratique du tiers payant par les Centres de Soins Infirmiers conduit dans
certains cas, grâce aux accords entre le Centre et les organismes
complémentaires, à une prise en charge totale et immédiate des soins, sans
avance de frais de la part de la personne malade. Cette pratique permet
l’accès aux soins des personnes les plus défavorisées, qui n’ont pas à
avancer la totalité des frais et à attendre le remboursement de ceux-ci par
l’Assurance Maladie.
Les Centres de Soins Infirmiers prennent en charge toutes personnes, y
compris ceux bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de
l’Aide Médicale d’Etat (AME).
Dans le même sens, les Centres de Soins Infirmiers ne font pas de
discrimination par rapport aux soins infirmiers à pratiquer ou à la pathologie à
prendre en charge. Les personnes fragiles, telles que notamment les
personnes âgées présentant des polypathologies ou des pathologies
particulièrement lourdes ou les nourrissons, sont sans discrimination pris en
charge dans les Centres de Soins Infirmiers.
B. Les Centres de Soins Infirmiers : une organisation coordonnée
1)
Un fonctionnement performant
Les Centres de Soins Infirmiers, qui sont obligatoirement organisés en
lieu d’accueil pour les personnes, doivent notamment mettre en place
une permanence téléphonique.
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Cette obligation permet à n’importe quel Centre de Soins Infirmiers de
favoriser l’accueil des personnes ayant besoins de soins, la coordination
des infirmiers entre eux et d’être un lieu de renseignements facilement
identifiable pour les usagers.
Cette organisation mise en œuvre par tous les Centres de Soins
Infirmiers peut être complétée, et l’est dans la très grande majorité des
cas, par l’adhésion du Centre de Soins Infirmiers à l’option de
coordination prévue dans le cadre de l’Accord National conclu entre la
CNAMTS et les organisations représentatives des Centres de Santé.
Dans le cadre de cette option, le Centre s’engage à mettre en place une
organisation spécifique capable d’assurer la permanence et la continuité
des soins ainsi que la mise en œuvre d’actions de santé publique.
L’organisation interne spécifique repose sur :
-
la planification de l’intervention de l’ensemble des infirmiers du
Centre de Soins pour les soins programmés et inopinés ;
-
l’utilisation d’un dossier patient spécifique au Centre, qui vient
s’ajouter au dossier de soins obligatoire, et qui comporte l’ensemble
des données nécessaires à la qualité de l’activité soignante
(coordonnées des autres professionnels de santé en charge du
patient, la structure d’origine du patient) ;
-
l’utilisation d’un cahier de transmission interne infirmier/infirmier ;
-
une réunion de l’ensemble de l’équipe, au minimum mensuelle, afin
d’évaluer l’ensemble des soins réalisés et de déterminer la stratégie
de soins et la mise en place, si nécessaire, de soins, d’aide et
d’éducation en ayant recours aux intervenants compétents.
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-
l’utilisation d’un cahier de transmission infirmier/intervenant. Le
Centre joue alors le rôle de relais avec les équipes pluridisciplinaires
qui auront à prendre la personne en charge et ce grâce à un
partage d’informations ainsi qu’à la transmission de données ;
-
des réunions spécifiques, au cas par cas, en fonction de l’évolution
de l’état de la personne soignée ;
-
le maintien d’un lien permanent avec la personne ou sa famille.
Pour ce qui concerne la coordination avec les autres acteurs de santé, le
Centre de Soins Infirmiers dispose d’un recensement de l’offre de soins
de proximité, de manière à pouvoir orienter la personne soignée, afin de
garantir une prise en charge adaptée.
2)
La coordination interne et externe
Dans un objectif de coordination de ses missions avec celles des autres
acteurs de santé, et ce afin de garantir une prise en charge tant globale
qu’appropriée, le Centre de Soins Infirmiers formalise par le biais de
conventions ses relations avec d’autres structures sanitaires, sociales et
médico-sociales.
La coordination mise en œuvre par les Centres de Soins Infirmiers,
qu’elle soit interne ou externe, se traduit notamment par une amélioration
de la qualité de la prise en charge ainsi que par l’organisation de celle-ci
autour de la personne qui décide de rester à son domicile.
En prenant en charge toutes les pathologies à domicile, les Centres de
Soins Infirmiers participent aux évolutions du système de santé actuel.
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La coordination interne qui permet à l’équipe soignante d’échanger sur
l’état de santé de la personne malade, d’en suivre les évolutions et de
développer le partage d’expériences et de bonnes pratiques, favorise la
prise en charge de pathologies lourdes et complexes. La notion d’équipe
et de pratique commune prend alors toute sa dimension. Sans oublier
que certaines interventions peuvent nécessiter que deux infirmiers soient
présents.
La coordination des soins est unanimement décrite comme un élément
essentiel de l’amélioration de la prise en charge des malades et de la
régulation de l’offre de soins. En effet, grâce à la coordination externe
développée par les Centres de Soins Infirmiers les personnes soignées
bénéficient d’une réelle prise en charge globale. L’orientation du malade
dans le système de santé est optimale et continue. Par exemple, lors de
sorties d’hospitalisation, les infirmiers du Centre se déplacent dans
l’établissement de santé pour rencontrer l’équipe soignante afin de
préparer le retour à domicile.
Cette rencontre permet à la fois un échange avec les professionnels de
santé en charge jusque-là du malade, une évaluation de l’état de santé et
des besoins en soins ainsi que l’organisation des modalités de sortie.
Par ailleurs, les infirmiers intervenant au domicile ont une vision globale
de l’état de santé et de dépendance des personnes soignées.
Elles peuvent dés lors, notamment du fait de la connaissance de l’offre
existante ou des relations contractuelles avec les divers intervenants,
qu’ils soient du domaine sanitaire, social ou médico-social, les alerter sur
l’évolution de la situation de la personne soignée.
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Cette organisation spécifique va dans le sens du décloisonnement des
champs sanitaire, social et médico-social. En effet, les infirmiers des CSI
organisent ou participent aux visites de coordination chez la personne
soignée, auxquelles prennent part toutes les personnes ayant à intervenir
au domicile (les intervenants à domicile, les différents auxiliaires
médicaux, la famille, les bénévoles, l’assistante sociale, etc.…)
La coordination, élément important de la prise en charge par les CSI, est
primordiale pour maintenir les personnes à domicile dans de bonnes
conditions. Or, le maintien à domicile est un avantage pour la personne
car elle est dans un environnement familier, mais également pour
l’assurance maladie, car les soins à domicile ont un coût moindre,
comparativement à l’hospitalisation. D’autant que les Centres de Soins
Infirmiers se sont engagés à participer à l’optimisation des dépenses de
santé.
Il est donc nécessaire de reconnaître le rôle des CSI dans le
maintien à domicile et de leur donner les moyens financiers pour
continuer de mettre en œuvre cette organisation coordonnée qui
leur est spécifique.
C. La prise en charge au sein d’un Centre de Soins Infirmiers : un avantage pour
les personnes prises en charge
L’organisation et le mode de fonctionnement décrits ci-dessus permettent aux
Centres de Soins Infirmiers :
- de développer un véritable accompagnement de la personne soignée et
de son entourage. Cela vise notamment toute la phase d’éducation aux
du malade, voir des aidants, en termes d’hygiène de vie par rapport à
sa pathologie et aux soins réalisés.
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- de mettre en œuvre des actions de prévention et de promotion de la
santé qui participent à l’approche globale de la personne dépassant
alors le seul aspect curatif, que développent les Centres de Soins
Infirmiers.
- de ne pas limiter le temps d’intervention au domicile à la stricte
exécution des actes infirmiers. En effet, les Centres de Soins Infirmiers,
développés dans un esprit humaniste et de missions de service public,
placent la relation soignant/soigné et la qualité des soins au cœur de
leur intervention.
- de garantir aux personnes soignées la continuité des soins tout au long
de l’année. En effet, le fait de disposer d’une équipe d’infirmiers permet
au Centre d’assurer les soins 7 jours sur 7, voire 24 heures sur 24,
grâce à la mise en place d’une permanence des soins.
- de faire face à la prise en charge de personnes atteintes de pathologies
lourdes. Le fonctionnement en équipe favorise le partage de bonnes
pratiques et la réflexion sur la prise en charge la plus adaptée pour les
personnes, ceci étant renforcé par les réunions de coordination.
- de gérer plus aisément les situations complexes. En effet, la
coordination externe développée par les Centres de Soins Infirmiers
favorise l’orientation du patient au sein du système de santé et la mise
en relation avec les structures sanitaires sociales et médico-sociales.
Cet adressage adapté est d’autant plus nécessaire face à des
situations complexes, comme notamment l’accompagnement de la fin
de vie, l’isolement de la personne malade, la démence etc.. A titre
d’exemple, les CSI ont du fait de leur présence au domicile des
malades contribué officieusement à la gestion de la canicule. En effet,
ils ont notamment mis en place une surveillance accrue de l’hydratation
des personnes à risques avec l’incitation à s’hydrater, l’information des
personnes soignées et des familles sur les mesures à prendre et la
ventilation des habitations, etc.
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- de garantir la qualité d’exécution des soins au sein même du lieu
d’accueil des patients. Les Centres de Soins Infirmiers sont soumis au
respect des mesures d’hygiène et d’asepsie ainsi que des normes
relatives aux locaux accueillant du public. D’autant qu’une démarche
relative à l’évaluation des pratiques organisationnelles des Centres de
Santé est en cours en lien avec la Haute Autorité en Santé (élaboration
d’un référentiel).
D. Les Centres de Soins Infirmiers : les avantages du travail en équipe
Le fonctionnement en équipe, tel que cela est développé au sein des Centres
de Soins Infirmiers, a des avantages tant pour les personnes prise en charge
en terme de bonnes pratiques et de continuité des soins que pour le
personnel et le gestionnaire du Centre.
En effet, les conditions de travail induites par l’exercice salarié est un élément
attractif pour les infirmiers. Cette attractivité a été renforcée par la
revalorisation des rémunérations, suite à la signature de l’accord de branche
de « l’aide à domicile » en 2003. Cette revalorisation a notamment permis de
contrecarrer les difficultés de recrutement inhérentes à la pénurie d’infirmiers.
Pour le gestionnaire du Centre, le travail en équipe lui permet d’organiser de
manière cohérente les visites à domicile et lui laisse une marge de manœuvre
en cas d’absence de personnel ou d’augmentation soudaine de l’activité. Ces
éléments sont d’autant plus important qu’ils favorisent une continuité dans la
prise en charge des personnes, et ce quelle que soit la période de l’année.
Malheureusement, ces bénéfices en terme de qualité de la prise en charge
pour les personnes représentent un coût qui n’est qu’en partie financé.
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Chapitre III Les difficultés économiques des CSI
A. Modalités et limites du financement des Centres de Soins Infirmiers
Le financement des Centres de Soins Infirmiers est assuré principalement par
le remboursement des actes infirmiers effectués par les infirmiers salariés du
Centre, sur la base de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels
résiduelle. Le tarif de ces actes est identique à celui applicable aux infirmiers
libéraux et ce alors que les modalités d’exercice sont différentes. Ces actes
ainsi que les indemnités kilométriques n’ont pas été revalorisés depuis 2002.
Les autres financements que peuvent obtenir les Centres de Soins Infirmiers
de la part de l’Assurance maladie sont conditionnés à la mise en œuvre de
contreparties.
L’Accord national de 2003 destiné à organiser les rapports entre les Centres
de Santé et les Caisses d’assurance maladie prévoit que le Centre de Soins
Infirmiers qui adhère à l’option de coordination se voit attribuer un forfait
annuel qui varie en fonction du nombre de professionnels de santé équivalent
temps plein qui exercent au sein du Centre. Afin de gérer cette organisation
coordonnée, la majorité des Centres ont embauché un infirmier coordinateur
et ont également mis en place une permanence des soins de nuit.
Or, le forfait de coordination n’est pas suffisant pour couvrir les
incidences financières de la mise en œuvre de la coordination. Il faut
ajouter à cela, que le forfait dont le but est notamment de couvrir les frais et le
manque à gagner pour l’association de par la présence des infirmiers aux
réunions de coordination, n’a pas été revalorisé depuis 2003, alors que le coût
salarial a depuis fortement augmenté.
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L’Accord national prévoit également une compensation financière pour la mise
en place de la télétransmission. Cette compensation financière s’est traduite
par des aides pérennes de deux types : le forfait structure et le forfait
professionnels de santé. Le forfait structure vise à couvrir les surcoûts
supportés par le Centre pour assurer le bon acheminement des flux de
facturations dans le contexte de Sésam-Vitale, le forfait professionnel de santé
vise à compenser les surcoûts supportés au niveau de l’élaboration des
feuilles de soins électroniques.
De même, une aide à l’équipement informatique a été prévue par l’Accord
national. Ces aides ont permis la mise en place de la télétransmission et du
tiers payant dans de bonnes conditions. Or, à l’heure actuelle elles ne sont
plus suffisantes pour gérer l’impact de ces procédés, tant au regard du temps
consacré, que du matériel et de sa maintenance. Les Centres de Soins
Infirmiers sont très majoritairement passés à Sésam-Vitale et télétransmettent
à plus de 80%, or de ce fait la gestion de la télétransmission et du tiers payant
prennent plus de temps que lors de l’instauration des forfaits annuels. Ce
temps de plus en plus important consacré à la télétransmission et à la gestion
du tiers payant a un coût qui n’a pas été réévalué depuis 2003, alors que le
système d’information a connu une montée en charge importante.
Les frais de gestion du tiers payant et de la télétransmission comprennent les
salaires des personnes chargées d’élaborer les feuilles de soins, de les
envoyer aux Caisses et aux organismes complémentaires ainsi que les frais
de matériels (achat de logiciels et maintenance de l’équipement informatique.)
De même, l’aide à l’équipement qui a été allouée ne prend pas en
considération
le
fait
que
l’équipement
informatique
nécessite
un
renouvellement rapide, sans parler des structures qui au moment du
versement de cette aide ne l’ont pas demandé parce qu’ils avaient
l‘équipement adéquat et qui se retrouvent aujourd’hui à renouveler leur parc
informatique sans pouvoir bénéficier de cette aide.
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Le coût de la maintenance informatique, nécessaire pour garantir le
fonctionnement de Sésam-Vitale, qui exclut toute interruption prolongée, a
connu une augmentation non négligeable.
Ces éléments ne remettent pas en cause l’avancée de l’Accord national pour
les Centres de Santé en 2003, mais expliquent une partie des difficultés
financières auxquelles sont confrontés les Centres de Santé et notamment les
Centres de Soins Infirmiers.
Afin de pallier ces difficultés financières, diverses solutions ayant pour but
d’instaurer la pérennité des Centres de Soins Infirmiers seront développées in
fine de ce document.
B. Les difficultés économiques rencontrées par les Centres de Soins Infirmiers
Les difficultés économiques auxquelles sont confrontés les Centres de Soins
Infirmiers ont pour causes la revalorisation des rémunérations des personnels
qui ne s’est pas traduite par une revalorisation des tarifs des actes infirmiers et
l’inadaptation de leur mode de financement à leur forme d’organisation
spécifique.
En effet, les Centres de Soins Infirmiers ont à supporter les coûts de gestion
induits par leur mode d’organisation ainsi que la charge des missions
spécifiques (gestion du tiers payant, équipement et maintenance informatique,
les obligations en matière d’hygiène, d’asepsie, de gestion des déchets ainsi
que le surcoût lié à la prise en charge de toutes les personnes sans
discrimination…). Le financement à l’acte ne peut permettre d’équilibrer le
budget des Centres de Soins Infirmiers.
Les Centres de Soins Infirmiers apportent un réel bénéfice dans les pratiques
des professionnels de santé ainsi que dans la prise en charge de toutes les
personnes. Or, ce bénéfice qui peut être assimilable pour partie à des
missions de service public n‘est pas rémunéré, ni pris en considération dans
les modalités de financement des Centres de Soins Infirmiers.
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1)
Le respect du principe d’égal accès aux soins
•
La prise en charge de toute personne sans discrimination fondée sur
les ressources financières
La qualité de la prise en charge mise en œuvre grâce aux modalités
de fonctionnement et à l’organisation particulière des Centres de
Soins
Infirmiers
s’articule
autour
du
respect
de
l’exigence
d’accessibilité aux soins pour tous, qui constitue l’un des fondements
du système de santé, et favorise, grâce à la coordination, une
appréhension globale de la personne soignée.
Cette prise en charge a un coût global.
Il est nécessaire d’apprécier les conséquences financières pour les
Centres de Soins Infirmiers de la non discrimination dans l’accès aux
soins qu’ils mettent en oeuvre.
Pour ce qui concerne les bénéficiaires de l’AME ou de la CMU, ces
personnes nécessitent en règle générale un accompagnement
administratif et psychologique plus important. Cependant, le temps
passé par l’infirmier à cet accompagnement est autant de temps qu’il
ne passe pas à accomplir des soins infirmiers.
Vu le mode de financement des Centres de Soins Infirmiers, ceci
génère une perte financière.
•
La prise en charge de toute personne sans discrimination fondée sur
la pathologie
Dans le même sens, la prise en charge de toutes les personnes
quelle que soit leur pathologie, a également un impact financier sur
les Centres de Soins Infirmiers.
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En effet, la prise en charge des personnes dites fragiles, nécessite
des temps de passage plus importants. Les infirmiers mettent plus de
temps pour pratiquer un acte sur ces personnes, ce qui entraîne un
coût supplémentaire pour le Centre.
Ces personnes peuvent être également atteintes de démence ou être
désorientées. A ce moment là tout est un obstacle, de l’ouverture de
la porte à un personnel soignant à l’acte lui-même en passant par la
fourniture de l’ordonnance et de la carte Vitale. Pourtant ces
interventions auprès des personnes les plus fragiles, évitant
l’hospitalisation et l’encombrement supplémentaire des urgences,
sont facturées de la même manière qu’un acte identique pratiqué sur
une personne « normale ».
•
La prise en charge de toute personne dans les limites des règles de
la nomenclature générale des actes professionnels
Il faut ajouter à cela que les actes à pratiquer sont plus nombreux
pour les personnes âgées qui présentent des polypathologies. Dés
lors, avec l’application de la règle selon laquelle lorsque lors d’un
même passage infirmier à domicile il y a plusieurs actes à pratiquer
sur la même personne, le plus coûteux est facturé à 100%, le
deuxième à 50% et le troisième acte n’est pas facturé. Ce type de
prise en charge a un coût non négligeable pour le Centre de Soins
Infirmiers qui ne fait pas de distinction dans les personnes qu’il prend
en charge.
De même, certains actes infirmiers ne sont pas remboursés par
l’Assurance Maladie : prise de la tension artérielle, gouttes oculaires,
pose et retrait de bas de contention. Ces actes sont pratiqués par les
Centres de Soins Infirmiers quasiment à titre gratuit.
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Le Centre de Soins Infirmiers a conscience que si ce n’est pas lui qui
exécute ces actes, sans même faire référence à leur caractère
technique, la personne devra s’assumer seule, alors qu’elle n’est pas
en capacité de le faire. Cela peut conduire à une absence de soins,
lourde de conséquences sur l’état de santé de ces personnes déjà
affaiblies. Dès lors, pour faire en sorte que le patient ait accès malgré
tout aux soins dont il a besoin, le Centre de Soins Infirmiers va
pratiquer ces actes quitte à le faire à perte, et ce dans un souci de
solidarité et de missions de service public.
Tous les éléments qui ont été mis en exergue précédemment et qui
favorisent une meilleure prise en charge des patients, constituent
également une charge en temps et en investissement très importante.
Or, ce temps de coordination permettant une prise en charge
globalisée, décloisonnée, continue et personnalisée n’est pas pris en
considération dans le mode de financement des Centres de Soins
Infirmiers.
La pratique mise en œuvre par les Centres de Soins Infirmiers,
dans l’intérêt des patients, n’est pas compatible avec leur mode
de financement, qui est à l’acte. En effet, un même acte exécuté
sur des patients atteints de pathologies différentes prendra un laps de
temps très variable. Dans certains cas, le tarif couvre les frais
engendrés pour effectuer l’acte (frais de personnel, de structure et de
déplacement) et dans d’autres cela n’est pas le cas. On peut citer à
titre d’exemple le travail et l’accompagnement fournis dans le cas de
la gestion de la canicule 2006 par les Centres de Soins Infirmiers, du
fait de leur intervention au domicile, qui n’ont donné lieu à aucune
indemnisation contrairement à ce qui a été prévu pour les Services de
Soins Infirmiers A Domicile et les services à la personne.
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2)
L’accord de Branche de l’« aide à domicile »
L’extension de l’accord de Branche sur les emplois, rémunérations et sur
la formation de l’aide à domicile aux Centres de Soins Infirmiers a
engendré des dépenses supplémentaires relatives à l’augmentation des
rémunérations des personnels et à l’augmentation des frais dégagés
pour la formation professionnelle. Les coûts de personnel ont été
majorés depuis 2003 de 35%. Cette revalorisation a notamment permis
de faciliter le recrutement, de rendre les Centres de Soins Infirmiers plus
attractifs, et de pallier la pénurie de personnels infirmiers.
Cette augmentation a eu d’autant plus d’impact que ni les tarifs des actes
infirmiers ni les indemnisations kilométriques n’ont été revalorisés depuis
2002. Par ailleurs, les prix de l’essence ont beaucoup augmenté pendant
cette période, ce qui pénalise les Centres de Soins Infirmiers qui
interviennent au domicile des personnes soignées.
3)
La Formation Professionnelle Conventionnelle
La non signature du protocole de financement de la Formation
Professionnelle Conventionnelle par le Directeur de l’UNCAM accroît les
difficultés des Centres de Soins Infirmiers. Ce protocole a été négocié
dans le cadre de l’Accord national entre la CNAMTS et les organisations
représentatives des Centres de Santé. Dans le cadre de cet accord, les
parties signataires avaient convenu de promouvoir et de financer une
formation professionnelle dans le cadre conventionnel et ce afin
d’accompagner dans leurs pratiques les professionnels de santé, de
concourir à la qualité des soins et à l’optimisation des dépenses. Cette
formation professionnelle conventionnelle devait passer par deux types
de
financements :
une
dotation
annuelle
versée
directement
à
l’organisme gestionnaire de la formation professionnelle conventionnelle
et une indemnité compensatrice de la perte de ressources versée
directement aux Centres de Soins Infirmiers.
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Tandis que le taux de contribution à la formation professionnelle a
augmenté depuis 2005 pour les Centres de Soins Infirmiers, cette
convention est toujours inappliquée à la fin 2006.
Or, pendant ce temps les Centres ont continué de mettre en place la
formation de leur personnel soignant sans pour autant être indemnisés
comme prévu par l’Accord national.
4)
Les Actions de Santé Publique et de prévention
Par ailleurs, l’Accord national prévoit que les Centres de Soins Infirmiers
développent des actions de prévention et d’éducation sanitaire. Jusqu’en
2005, les Centres de Soins Infirmiers ont pu bénéficier d’un financement
pour des actions spécifiques de santé publique d’initiative locale, dans le
cadre d’une enveloppe dédiée.
Cette disposition a permis à un nombre croissant de Centres de Soins
Infirmiers de déposer des dossiers et de voir leurs actions financées.
Ce financement a été interrompu en 2006 du fait de la loi d’août 2004 qui
redéfinit les modalités d’attribution de ce financement. Or, la nouvelle
procédure est peu adaptée aux Centres de Soins Infirmiers. Le cahier
des charges des actions est axé sur des actions de communications
collectives, alors que la démarche des Centres de Soins Infirmiers se
situe au plus près des besoins des personnes.
De fait, de nombreux Centres ont été handicapés par le non-maintien
d’une ligne de financement spécifique pour leurs actions de santé
publique. Cet élément a des conséquences très concrètes. En raison du
retard pris dans la mise en œuvre du nouveau dispositif, les Centres
n’ont pas pu poursuivre les actions de prévention commencées
antérieurement, sans parler des actions auxquelles ils ont dû renoncer
car il ne leur était pas possible de remplir les conditions exigées.
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Il est regrettable que ces actions essentielles pour la population, ne
fassent pas l’objet d’une attention toute particulière de la part de
l’Assurance maladie, alors qu’il est prouvé que les actions de prévention
ou de bonnes conduites (nutrition, prévention des chutes…) sont à long
terme moins chères que les actions curatives et réduisent les risques de
développement de certaines pathologies
Les Centres de Soins Infirmiers qui participent activement à la maîtrise
des dépenses de l’assurance maladie déplorent que leur rôle spécifique
ne soit pas reconnu comme tel. La prévention est un élément
fondamental de la prise en charge globale que les Centres de Soins
Infirmiers développent. Or, l’absence de financement adéquat remet en
cause la place des Centres de Soins Infirmiers dans les politiques
préventives de santé publiques.
Chapitre IV La pérennité des Centres de Soins Infirmiers en danger
Le rôle des Centres de Soins Infirmiers au sein de l’offre de soins et notamment dans
le cadre du maintien à domicile est méconnu. Leur assimilation systématique aux
professionnels libéraux, alors que la prise en charge est différente, pénalise les
Centres de Soins Infirmiers qui ont de réelles spécificités. Ils sont notamment
considérés comme des lieux accueillant le public et dès lors, soumis à toute la
réglementation qui en découle, contrairement aux cabinets libéraux.
Incontestablement, au vu des éléments apportés dans le cadre de ce
document, le mode de financement des Centres de Soins Infirmiers est
inadapté par rapport au service rendu à la population ainsi qu’aux missions de
service public qu’ils accomplissent.
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Les propositions pour assurer la pérennité des Centres de Soins Infirmiers
Dés lors, et afin de garantir la pérennité de ces structures au combien
essentielles à la prise en charge et au maintien des personnes au domicile, la
Fédération propose que plusieurs solutions pérennes soient envisagées de
manière cumulative :
Propositions de solutions pérennes :
- La réévaluation du forfait de coordination du volet optionnel de
l’Accord national conclu avec la CNAMTS, au regard de ce qui est mis en
place au sein des Centres ainsi que de l’augmentation des salaires. Le
forfait de base qui est égal à 7622 euros devrait être multiplié par deux.
Cette valeur représenterait alors environ ¼ d’ETP d’infirmière coordinatrice
(le salaire chargé d’un infirmier coordinateur représente approximativement
40 000 à 50 000 euros par an). La réévaluation du forfait de base aurait
pour conséquence l’augmentation proportionnée des autres tranches du
forfait;
- Le renforcement de l’équipe administrative par le financement d’un poste
de responsable coordinateur, afin de garantir une gestion optimale du
Centre de Soins Infirmiers. En effet, il est important que le Centre puisse
être dirigé et géré par un professionnel qui soit disponible au maximum.
Or, à l’heure actuelle un tel poste qui est essentiel dans la gestion
quotidienne d’un Centre ne peut pas être rémunéré par le Centre car il n’a
pas le financement correspondant ;
- La rémunération de l’ensemble des actes réalisés. Tous les actes
infirmiers effectués par le Centre de Soins Infirmiers ne sont pas
rémunérés. En effet, comme cela a été énoncé précédemment lorsque lors
d’un même passage infirmier à domicile il y a plusieurs actes à pratiquer
chez le même patient le plus coûteux est facturé à 100%, le deuxième à
50% et le troisième acte n’est pas facturé.
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Or, étant donné que le Centre ne fait pas de distinction dans les personnes
prises en charge, il est amené à soigner des patients atteints de
polypathologies qui nécessitent des soins multiples. Par conséquent, le
Centre aura un financement moins élevé que s’il avait pris en charge des
patients nécessitant un seul acte infirmier. Afin de garantir un véritable
accès aux soins, tous les actes exécutés devraient être rémunérés ;
- La revalorisation de la subvention dite « Teulade » de manière à
garantir l’équité avec les professionnels libéraux, (article L162-32 du
Code de la Sécurité Sociale, subvention égale à une partie des cotisations
sociales dues pour le personnel soignant. L’article D.162-22 CSS fixe la
partie des cotisations prise en charge par la CPAM au titre de l’article
L.162-32 CSS à 11.5 points) ;
- La diversification de l’activité, avec la création de « plate-forme » :
HAD/SSIAD/aide à domicile etc… Le Centre de Soins Infirmiers réalise des
actes infirmiers à domicile dans une logique de coordination mise en
œuvre par les infirmiers du centre avec les autres professionnels
intervenants à domicile et avec les établissements de santé ou
d’hébergement. La proposition consiste à créer une plate-forme qui
réunirait au moins deux des trois structures de maintien à domicile
(SSIAD/HAD/CSI) de manière à mettre en place une offre sanitaire et
médico-sociale complémentaire à destination du domicile, qui constituerait
une sorte de filière de prise en charge à domicile, au sein de laquelle la
personne serait accueillie en fonction de sa pathologie, de la charge en
soins et du type de soins ou d’aide dont elle aurait besoin. Une telle plateforme permettrait entre autre une mutualisation du personnel administratif
ainsi qu’une prise en charge véritablement adaptée à l’état de santé de la
personne
soignée.
Il
faudrait
dès
lors
favoriser
et
soutenir
le
développement de ces « plate-forme » ;
- La mise en place d’un forfait spécifique pour la prise en charge des
patients lourds et/ou chroniques dans le cadre du continuum de prise en
charge et du maintien à domicile des personnes ;
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- Reconnaître le caractère d’établissement aux Centres de Soins
Infirmiers et les intégrer du fait de leur champ d’intervention et de
leurs missions de service public dans le champ médico-social. Cette
reconnaissance aurait notamment pour conséquence l’application de la loi
du 17 janvier 2002 relative à la modernisation sociale et de fait la mise en
place d’une dotation globale, ce qui permettrait d’assurer leur survie ;
- Modifier le mode de financement des Centres de Soins Infirmiers en
prenant en considération les missions de service public qui y sont
accomplies mais qui ne sont pas rémunérées. Ce nouveau mode de
tarification pourrait prendre la forme d’une tarification à l’activité sur
le modèle de ce qui a été fait pour l’hospitalisation à domicile, ce qui
permettrait de prendre en compte la véritable charge des personnes
traitées par les Centres de Soins Infirmiers ;
- Intégrer les Soins Infirmiers à domicile dans la liste des services à la
personne tels que définis dans le cadre de la loi Borloo, afin que les
associations gérant des Centres de Soins Infirmiers puissent bénéficier
des exonérations de charges patronales sur les emplois à caractère
administratif y compris d’encadrement.
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En guise de conclusion
Les Centres de Soins Infirmiers ont un rôle primordial dans le maintien à domicile
des personnes, qu’elles soient, âgées, handicapées, dépendantes, isolées, atteintes
de maladies chroniques ou en phase de retour à domicile suite à une hospitalisation.
La prise en charge que développent les Centres de Soins Infirmiers est fondée
sur le principe de l’accès de toute personne aux soins, dans une logique de qualité
renforcée par une organisation coordonnée des professionnels de santé.
Or malgré cette qualité, qui, bénéficie aux usagers, les Centres de Soins
Infirmiers souffrent d’une méconnaissance des pouvoirs publics.
Toujours comparés aux infirmiers libéraux, du fait de leur champ d’intervention
identique, et ce alors que leur fonctionnement et leur organisation diffèrent, les
Centres de Soins Infirmiers ne se voient pas reconnaître leurs spécificités.
Ces spécificités qui concernent tant le fonctionnement en équipe que la qualité du
service rendu à la population, assimilable à une mission de service public, ne
bénéficient pas de modes de financement adaptés.
La poursuite d’activité de ces structures et leur développement reposent sur la
redéfinition de leur mode de financement ainsi que par la prise en compte de leurs
spécificités, qui se traduisent notamment en matière de qualité des soins et de
coordination des professionnels de santé.
A DOMICILE
Fédération Nationale
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ANNEXE
A DOMICILE
Fédération Nationale
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Monsieur Dominique de VILLEPIN
Premier Ministre
Hôtel Matignon
57, rue de Grenelle
75007 PARIS
Paris, le 1er juin 2006
SL/EH/06.153
Monsieur le Premier Ministre,
Les Centres de Soins Infirmiers sont en crise. Ils connaissent de graves difficultés
financières qui depuis plusieurs années fragilisent leur existence. L’absence de
soutien des pouvoirs publics menace leur devenir.
Leurs représentants réunis à Paris par A DOMICILE Fédération Nationale ce
Mercredi 31 mai 2006 ont décidé d’en appeler solennellement au Chef du
Gouvernement pour que des mesures d’urgence soient prises et pour éviter des
fermetures annoncées de structures. Ce sont plus de 150 Centres de Soins qui
emploient près de 3 000 professionnels qui sont concernés.
Vous venez de présenter, Monsieur le Premier Ministre, vos priorités en matière
d’hospitalisation à domicile dans le cadre de votre plan « Solidarité Grand Age ».
Acteurs essentiels des politiques de maintien à domicile, les Centres de Soins
Infirmiers comprennent mal qu’ils soient oubliés, voir condamnés à disparaître.
Principalement animés par des bénévoles associatifs, qui consacrent sans compter
leur temps pour que ces structures continuent à remplir leurs missions inscrites dans
le Code de Santé Publique, les Centres de Soins Infirmiers sont reconnus par le
professionnalisme des actions assurées chaque jour par des personnels de santé,
compétents et motivés.
80 rue de la Roquette – 75011 Paris
Tél. 01 49 23 75 50 – fax 01 43 14 02 83 – mail : [email protected]
Issue de l’union de la Fnaid (fédération d’aide et d’intervention à domicile) et de l’Unacss (associations coordinatrices de soins et de santé)
Association reconnue d’utilité publique
A DOMICILE
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Les rémunérations de ces professionnels de santé ont été augmentées sensiblement
depuis quatre ans (34% compte-tenu de l’extension des accords de Branche). C’était
nécessaire pour maintenir la qualité de la prise en charge assurée par des
personnels formés et qualifiés.
Intervenant à domicile, au plus près des besoins des personnes, les Centres de
Santé Infirmiers ont vu les factures de remboursement des frais kilométriques ne
cesser de s’élever, principalement en raison de la cherté du prix des carburants.
Parallèlement, les Centres de Santé Infirmiers se sont conformés aux dispositions de
l’Accord National conclu en 2003 avec la CNAMTS et de la réforme du parcours de
soins coordonnés, assumant les obligations d’évaluation de leurs activités et de
moderniser leurs équipements matériels d’informatisation et de télétransmission.
Tout ceci se traduit par des coûts qui s’ajoutent à des coûts, alors que la tarification
des soins infirmiers reste inchangée depuis 2002. Plus de charges, moins de
ressources, l’issue semble inéluctable !
Les représentants des Centres de Soins Infirmiers tirent la sonnette d’alarme
pendant qu’il en est encore temps et ne peuvent attendre les résultats d’une mission
de l’IGAS demandée en novembre 2005 par le Ministre de la Santé, dont le rapport
ne sera peut-être pas rendu avant la fin 2006.
C’est pourquoi, Monsieur le Premier Ministre, au nom des représentants réunis ce
mercredi 31 mai à Paris, je vous demande d’être reçue en toute urgence pour vous
présenter la situation préoccupante des Centres de Soins Infirmiers et vous
sensibiliser à la nécessité d’apporter des réponses concrètes et rapides à nos
difficultés.
Nous vous demandons, Monsieur le Premier Ministre :
− qu’à très court terme des mesures de soutien financier soient adoptées pour
les structures en péril et que des facilités de trésorerie leur soient accordées,
en lien direct avec les URSSAF et les CPAM.
− qu’une subvention exceptionnelle soit dégagée pour permettre aux Centres de
Soins Infirmiers de faire face à leurs frais de déplacement.
− que l’accès à la formation professionnelle tout au long de la vie des
personnels des Centres de Santé Infirmiers soit enfin rendue possible, en
concertation avec la CNAM et les directions centrales d’administration
concernées.
A DOMICILE
Fédération Nationale
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− qu’à l’identique des dispositions mises en place pour faciliter le
développement des services à la personne dans le cadre de la loi du
26 juillet 2005, l’exonération des charges patronales soit étendue aux Centres
de Soins Infirmiers.
− que le forfait des centres dits « optants » prévu par l’Accord National conclu
avec la CNAMTS soit revalorisé de manière conséquente de façon à assurer
la continuité des soins et la réussite du parcours de soins coordonnés,
− que soit réévalué le taux de compensation de différences de charges entre
secteur libéral et associatif car il n’est plus à équité.
− que soit enfin valorisée la qualité des prestations qui suppose de reconnaître
la fonction d’encadrement dans le cadre d’un financement au poste d’infirmier
coordonnateur.
Vous avez manifesté à plusieurs reprises votre attention aux solidarités qui dans
notre pays conditionnent la réussite des politiques publiques. La solidarité nationale
doit plus que jamais être mobilisée lorsqu’il est question de soigner toute personne
dans les meilleures conditions possibles.
Au nom des Centres de Soins Infirmiers que A DOMICILE Fédération Nationale
représente, je compte sur votre engagement pour qu’ils continuent à jouer un rôle
actif de prévention et à dispenser des soins de qualité dans le cadre de la
coordination des actions sanitaires et médico-sociales.
Je vous remercie d’accorder toute votre attention à notre démarche et je vous prie
d’agréer, Monsieur le Premier Ministre, l’expression de ma très haute considération.
Suzanne LOUATRON
Président Fédéral
A DOMICILE
Fédération Nationale
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