L` i m p o rtance du dialogue avant la fabrication : Communiquer les

P
R A T I Q U E
C L I N I Q U E
L’importance du dialogue avant la fabrication :
Communiquer les réalités du traitement
au moyen de prothèses partielles.
Partie 1 : Les attentes du patient
Nita M. Mazurat, DDS •
• Randall D. Mazurat, BSc, DDS, MDEd •
•
S o m m a i r e
Lors de la planification d’un traitement au moyen de prothèses dentaires partielles amovibles (PPA) coulées, il est
important de ne pas perdre de vue les 2 principales raisons qui motivent les patients : améliorer l’esthétique et la
mastication. Ce n’est pas parce que le traitement est considéré comme ayant échoué que l’intervention a été mal
réalisée, mais plutôt parce qu’elle n’a pas rempli les attentes du patient relativement à ces 2 objectifs.
Des recherches ont été effectuées dans les bases de données de la Collaboration Cochrane et de MEDLINE pour
identifier les problèmes touchant l’acceptation par les patients des PPA coulées, une acceptation se voulant être
supérieure lorsque le principal souci des intéressés est de remplacer des dents antérieures. En ce qui concerne les
autres dents, le succès du traitement dépend de l’importance que le patient accorde au remplacement de ces dents.
L’efficacité masticatoire maximale est la même chez les sujets ayant toutes leurs dents entre les deuxièmes prémolaires des 2 maxillaires et les porteurs de prothèses partielles. De nombreux cliniciens estiment que prescrire des
prothèses partielles pour remplacer les dents absentes en aval des deuxièmes prémolaires est excessif.
Mots clés MeSH : denture, partial, removable; patient satisfaction; prosthodontics
© J Can Dent Assoc 2003; 69(2):90–4
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
D
e nombreux dentistes et leurs patients sont déçus
après la livraison d’une prothèse dentaire partielle
amovible (PPA) coulée parce que le patient refuse ou
est incapable de la porter, le traitement étant alors considéré
comme un échec. Le taux d’échec concernant les PPA coulées
à crochets varie entre 3 et 40 % (moyenne de 26 %) 1. Devant
un taux aussi élevé, il convient de réfléchir au pourquoi et au
comment du traitement.
L’application de tout traitement, à l’exclusion des cas d’urgence, nécessite une planification complète et adaptée2. Il est
crucial d’identifier le motif de consultation du patient et de
savoir ce qu’il attend du traitement. La présentation de cas
permet au praticien de discuter des attentes du patient et de
présenter les avantages et les inconvénients à court et long
terme du traitement. Elle lui permet aussi de s’assurer que
le patient est parfaitement informé avant de donner son
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consentement et qu’il comprend les avantages et les risques
associés à l’intervention.
Le présent article, le premier d’une série de 2 portant sur
l’importance du dialogue avant la fabrication et la livraison des
PPA, examine les objectifs d’amélioration de l’esthétique et de
la mastication. Le deuxième article est consacré aux résultats
du traitement.
Matériaux et méthodes
De janvier à avril 2002, des recherches ont été menées dans
les bases de données de la Collaboration Cochrane et de
MEDLINE afin de trouver des articles sur les PPA coulées
disponibles depuis 1966. En outre, une recherche manuelle des
bibliographies des articles publiés avant 1966 a été effectuée
pour trouver des articles pertinents.
L’objectif initial de ces recherches était d’identifier une
norme de soin publiée pour ce type de prothèses. Une fois cette
Journal de l’Association dentaire canadienne
Communiquer les réalités du traitement au moyen de prothèses partielles. Partie 1 : Les attentes du patient
norme identifiée, seules les publications traitant des études
l’utilisant furent examinées. Le deuxième objectif des recherches était d’identifier des études méthodiques avec ou sans
méta-analyses3, des essais contrôlés randomisés (ECR) individuels, des essais cliniques contrôlés (ECC) et des essais
cliniques randomisés, ainsi que d’autres études traitant de l’esthétique et de la mastication. Seules les études publiées en
anglais furent incluses.
Résultats
La norme de soin identifiée pour le diagnostic, la fabrication, la pose et l’entretien des PPA coulées était «Principes,
concepts et pratiques» de l’Académie de prosthodontie 4. Cette
norme stipule que les prothèses doivent être conçues et fabriquées selon les principes suivants : examen complet du patient;
analyse des modèles primaires au paraléliseur suivie des préparations en bouche, notamment préparation des plans guidants,
des sièges d’appui et des réductions de contours; prescription
d’un squelette métallique doté de grands connecteurs rigides et
dégagement du grand connecteur mandibulaire lorsqu’en
contact avec des tissus mous; éléments de rétention munis de
dispositifs anticontraintes; et techniques d’empreintes modifiées pour les extensions distales. Cette excellente référence
nous rappelle une fois de plus que «la décision de remplacer les
dents par une PPA soigneusement conçue nécessite une évaluation sur le plan biologique des conséquences de l’édentation et
de l’effet potentiellement néfaste des prothèses»5.
L’étude systématique pose une question d’intérêt clinique,
rassemble des faits normalisés tirés de plusieurs ECR et évalue
ces faits afin d’arriver à une conclusion définitive. À ce jour,
aucune étude méthodique concernant les PPA n’a été publiée,
principalement parce que peu d’ECR ont été réalisés sur ce
mode de traitement. De même, aucune méta-analyse n’a été
publiée en raison de l’absence de standardisation des données
tirées des quelques ECR effectués.
Une recherche manuelle effectuée sur 3631 articles parus
dans 3 revues révisées par des pairs en l’espace de 10 ans (1988
à 1997) n’a permis de trouver que 62 essais sur tous les sujets
concernant la dentisterie6, ce qui témoigne de la rareté des
ECR et des ECC réalisés dans ce domaine. Parmi ces essais,
seuls 3 mentionnaient une prothèse dentaire partielle coulée à
crochet en tant qu’objet expérimental ou contrôle7–9. Le
présent article a examiné à la fois les ECR et les ECC parce
qu’ils offraient à ce moment-là les meilleures données documentaires. Le Groupe de collaboration Cochrane10, groupe
international dont les activités sont fondées sur l’expérience
clinique et qui étudie les avantages ou les effets des interventions médicales, répertorie 4 ECR publiés avant 1988 et 6
depuis 1997 sur divers sujets afférents aux PPA. Le Groupe de
santé buccodentaire Cochrane autorise l’utilisation d’ECC
pour leurs études méthodiques, mais seule une étude de ce type
s’est intéressée aux PPA11.
Discussion
Lors de la planification d’un traitement au moyen de
prothèses partielles, comme c’est le cas pour tous les soins de
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santé, il convient d’identifier le motif de consultation du
patient et de s’efforcer d’y apporter une solution satisfaisante.
Le rapprochement du ou des motifs de consultation du patient
et du bilan clinique doit permettre au praticien de parvenir à
un diagnostic juste. Il est alors possible de formuler les objectifs thérapeutiques nécessaires à la résolution des problèmes
identifiés12.
Donovan et coll.13 déclarent «bien que le succès de l’osséointégration ait considérablement réduit la nécessité de l’utilisation de prothèses amovibles, il existe de nombreux patients
pour lesquels la pose d’implants n’est pas envisageable pour des
raisons de santé, anatomique, psychologique ou financière.»
Selon Agerberg et Carlsson14, l’esthétique est la principale
raison avancée par les patients candidats à un traitement
prothétique, l’amélioration de la mastication étant la deuxième
raison la plus couramment citée.
Esthétique
La demande de remplacement des dents absentes est fortement liée à l’emplacement des dents absentes. Le remplacement des dents postérieures absentes et les traitements dentaires esthétiques en général sont plus ou moins importants selon
les patients. Même dans les pays où les systèmes de soins
dentaires sont très évolués, les espaces édentés aux sièges des
prémolaires et des molaires sont bien acceptés à tous les âges15.
Cependant, «lorsque des dents antérieures manquent, l’importance de la restauration des espaces édentés est évidente et
renforcée par la grande satisfaction éprouvée sur le plan esthétique.»16 Même lorsque le patient n’est pas satisfait de la
prothèse, il est plus enclin à la porter si elle remplace une dent
antérieure.17 Ce sont souvent les considérations d’ordre esthétique qui motivent les patients à porter leurs prothèses dentaires18, nombre de patients y accordant plus d’importance qu’à
la fonction14,19.
Les décisions de traitement doivent être prises à la lumière
d’un entretien entre le patient et le praticien, où le motif de
consultation du patient, son comportement, le milieu social
auquel il appartient et sa personnalité sont étudiés. La connaissance des attentes du patient sur le plan esthétique peut faire la
différence entre son acceptation ou son refus de la prothèse :
ainsi, la décision de traitement visant tout remplacement et les
décisions cliniques touchant la couleur, la forme et l’arrangement des dents, la visibilité des crochets et du rebord de la
prothèse, et la conception du grand connecteur (p. ex., palais
totalement recouvert) doivent être discutées. Oosterhaven et
coll.20 suggèrent d’utiliser un miroir pendant l’entretien afin de
détecter les éventuelles fausses idées que le patient se fait sur ses
dents. Il est conseillé également de montrer comment fonctionnent les crochets sur photos et sur modèle ainsi que de discuter
de l’emplacement des crochets suite à l’analyse sur le paraléliseur.
Dans un essai clinique randomisé, Kapur et coll.21 n’ont trouvé
aucune différence sur les plans des taux de réussite, de l’entretien et de l’impact sur les dents-piliers entre les 2 principaux types de crochets pour prothèses partielles à extension distale, le concept RPI (appui, plaque proximale
et barre en I) et le crochet circonférentiel. Il convient,
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Mazurat, Mazurat
principalement pour des raisons d’ordre esthétique, d’accorder
une attention spéciale à la symétrie des crochets, en particulier
au niveau de l’arcade supérieure. On pourra suggérer aux
patients de convier un ami ou un parent à assister à la séance
d’essai de la prothèse et de donner son avis, afin de les aider à
mieux juger du résultat esthétique et plus tard à accepter la
prothèse.
Lorsqu’un patient présente un raccourcissement de l’arcade
dentaire, il lui manque au moins quelques dents postérieures.27
Certains chercheurs estiment que, si la fonction masticatoire
entre les deuxièmes prémolaires des 2 maxillaires est adéquate
chez un patient présentant un raccourcissement de l’arcade
dentaire, la pose de prothèse ne présente aucun avantage15.
Existe-t-il un consensus minimum semblable pour les unités
occlusales ou les dents antagonistes postérieures?
Mastication
On entend par «unité occlusale» une paire de prémolaires
La deuxième raison la plus couramment avancée en ce qui
antagonistes, une paire de molaires antagonistes équivalant à
concerne la demande de prothèses est le désir d’améliorer la
2 paires de prémolaires antagonistes. Selon Van Waas et coll.28,
capacité de mâcher22. L’efficacité masticatoire de la dentition
plus le nombre d’unités occlusales remplacé par la prothèse
peut être déterminée par un essai en laboratoire objectif et
partielle est élevé, plus la satisfaction des patients est grande.
reproductible23 qui mesure le degré de trituration pour un
En d’autres termes, les patients ayant un nombre inférieur de
nombre donné de mouvements masticatoires. La capacité mastipaires de dents antagonistes appréciaient davantage leur
catoire est l’évaluation subjective de la capacité à mâcher, déterprothèse. Selon Leake et coll.29, la limite entre une fonction
minée au moyen de questionnaires ou
adéquate et une fonction insuffisante
d’entrevues24. La mastication est l’un des
serait de 3 unités fonctionnelles. Selon
facteurs physiologiques les plus imporKayser30, afin de satisfaire aux attentes sur
La mastication est
tants en ce qui concerne l’apport alimenle plan fonctionnel et social, il faut un
l’un des facteurs
taire. Les gens qui pensent pouvoir mâcher
minimum d’environ 20 dents soit 6 dents
physiologiques les plus antérieures (esthétique) et 4 prémolaires
efficacement ne sont pas limités dans leurs
importants en ce
choix alimentaires par la texture ou la
antagonistes dans chaque mâchoire ou
dureté des aliments. Un appareil masticaentre les deuxièmes prémolaires de
qui concerne l’apport
toire intact peut avoir un effet positif sur la
chaque mâchoire.
alimentaire. Les gens
nutrition en permettant la consommation
D’autres auteurs proposent un comproqui pensent pouvoir
d’un choix varié d’aliments, alors qu’une
mis spécifiant qu’un nombre minimum
mâcher efficacement ne
dentition altérée peut avoir un effet nuiside dents associé à un nombre minimum
ble en modifiant de façon adverse le mode
d’unités occlusales est nécessaire pour
sont pas limités dans
d’ingestion des aliments25.Walls et coll.26
assurer la fonction masticatoire. Agerberg
leurs choix alimentaires
ont démontré la relation existant entre
et Carlsson 14, Hildebrandt 31 et Helkimo
par la texture ou la
l’édentation et la réduction des choix
et coll. 32 rapportent que les sujets possédureté des aliments.
alimentaires, laquelle influe sur la qualité
dant 20 dents adéquatement réparties
du régime alimentaire, l’état nutritionnel
semblent avoir une capacité masticatoire
et l’état de santé général.
satisfaisante. Toutefois, le plus important
Quel est le facteur le plus déterminant en ce qui concerne
c’est la répartition des paires de dents antagonistes dans la
l’efficacité masticatoire? Certains auteurs pensent que les fonccavité buccale. Ramfjord33 juge excessif le remplacement des
tions buccodentaires sont déterminées par le nombre de dents,
molaires chez les patients dont les exigences sur les plans foncd’autres par le nombre de faces occlusales antagonistes,
tionnel et esthétique sont satisfaites par la présence des dents
d’autres encore par l’étendue des surfaces occlusales.
antérieures et des prémolaires.
Combien de dents faisant occlusion en plus des 6 dents
La troisième variable citée comme influant sur la fonction
antérieures des arcades supérieures et inférieures sont-elles
masticatoire est la surface occlusale. Plus la surface occlusale
nécessaires pour assurer la bonne réalisation de toutes les foncest importante, plus les chances d’améliorer la trituration et le
tions buccodentaires? Witter et coll.18 ont trouvé, parmi un
broyage des aliments sont grandes. Dans un article connu de
échantillon de population, que le groupe sans problème d’ali1965, Lambrecht 34 indique que l’élimination de 1 mm de la
mentation avait en moyenne 21,1 dents fonctionnant correcsurface linguale des dents maxillaires et de 1 mm de la surface
tement. Steele et coll.16 ont tenté d’identifier des critères
vestibulaire des dents mandibulaires de prothèses complètes
cliniques minimums qui permettraient de maximiser la probaentraînait une perte de l’efficacité masticatoire chez tous les
bilité de satisfaction et de fonction masticatoire sans problème.
patients pour tous les aliments testés. Yurkstas35 affirme qu’il
Sur la base d’un modèle seuil, ils ont trouvé que la présence de
est impossible d’évaluer la capacité de mâcher sur la seule base
21 dents ou plus sans prothèse et la présence d’un minimum
du nombre de dents absentes; toutefois, en connaissant la
de 2 contacts postérieurs favorisaient fortement l’absence de
surface occlusale, il est possible d’évaluer l’efficacité masticaproblème de mastication. Selon le consensus, un minimum
toire avec un certain degré de certitude. Pratiquement parlant,
d’environ 20 dents est nécessaire; l’Organisme mondial de la
lorsque le praticien a le choix, lors de la pose de dents prothésanté a d’ailleurs utilisé ce chiffre dans l’une de ses définitions
tiques postérieures, d’utiliser 2 prémolaires et 1 molaire ou
de la santé buccodentaire16.
1 prémolaire et 2 molaires, il est préférable qu’il utilise les
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Journal de l’Association dentaire canadienne
Communiquer les réalités du traitement au moyen de prothèses partielles. Partie 1 : Les attentes du patient
dents ayant la surface occlusale la plus importante (c.-à-d.,
2 molaires).
Quelle amélioration sur le plan de l’efficacité masticatoire
peut-on attendre de la pose d’une PPA? Kapur et coll.36
rapportent des améliorations de l’efficacité fonctionnelle de
presque 60 % par rapport à l’efficacité fonctionnelle d’une
personne ayant toutes ses dents, soit typiquement de 22 à
26 dents37. Ces améliorations fonctionnelles importantes
furent notées dans les 16 semaines suivant la pose d’une PPA,
de légères améliorations étant notées dans les 12 mois
suivants36.
Le port d’une prothèse partielle peut donc améliorer l’efficacité de la mastication, mais peut-il améliorer l’apport
alimentaire? Selon la plupart des chercheurs, la réponse est
négative.
Krall et coll.38 sont les seuls chercheurs à déclarer que la
présence de PPA joue un rôle déterminant dans l’apport nutritionnel et que le remplacement de dents absentes est susceptible d’aider les gens à conserver un régime alimentaire sain.
Selon d’autres chercheurs, l’édentation partielle modifie le
choix alimentaire; l’édentation est associée à un régime alimentaire médiocre et un apport nutritionnel appauvri; et la perte
de dents peut entraîner une modification du régime alimentaire39. Selon Wayler et coll. 40 «l’absence d’un nombre important de dents modifie la perception des sujets concernant l’acceptabilité des aliments, ces changements alimentaires pouvant
imposer des restrictions susceptibles de nuire à l’état nutritionnel [des patients]». De même, Gunne41 affirme que les PPA
bilatérales mandibulaires à extrémité libre influent sur l’efficacité masticatoire et sur la perception subjective de l’efficacité
masticatoire mais ne semblent pas avoir d’effet déterminant sur
l’alimentation. Moynihan et coll.42 rapportent également que
la restauration prothétique d’un raccourcissement important
de l’arcade dentaire n’entraînait pas d’amélioration du régime
alimentaire. Dans l’ECR réalisé par la Veterans Administration43, aucun changement de l’apport alimentaire n’a été noté
après le traitement, même si ce traitement permettait aux
patients de réduire leurs aliments en petits morceaux plus facilement et plus rapidement et que les patients étaient conscients
de l’amélioration de leur fonction masticatoire. Les auteurs de
l’étude ajoutent qu’«il serait prudent que les cliniciens reconnaissent que la pose d’une PPA ou d’une PPF (prothèse
partielle fixe) ne résoud pas nécessairement le problème de
malnutrition chez les patients ayant des difficultés à mâcher.
De telles affirmations ne doivent être données ni aux patients
ni aux médecins qui renvoient leurs patients à des spécialistes».
Ils notent en outre que bien qu’il soit très difficile de changer
les habitudes alimentaires des personnes âgées, cette option
doit être envisagée.
Moynihan et coll.42 suggèrent que, si les prothèses ne
parviennent pas à améliorer le régime alimentaire, c’est probablement que la capacité de mâcher n’est que l’un des facteurs
régissant le choix des aliments. En l’absence de conseils sur le
plan diététique, les patients peuvent très bien ne pas se rendre
compte de la nécessité de modifier leur régime alimentaire; les
candidats à une prothèse dentaire devraient donc recevoir dans
Journal de l’Association dentaire canadienne
ce domaine des conseils qui tiennent compte de tous les
facteurs influant sur le choix d’un régime alimentaire.
La capacité masticatoire est liée à des facteurs autres que les
facteurs fonctionnels. Ainsi, les sujets capables de mâcher et
satisfaits de l’apparence de leurs dents n’ont pas besoin de traitement même si des essais objectifs témoigneraient d’une fonction masticatoire réduite19. En d’autres termes, la pose d’une
prothèse partielle amovible doit être envisagée avec précaution
et étudiée minutieusement chez les patients ne mentionnant
aucun problème, même si des essais objectifs suggèrent que
leur fonction masticatoire est diminuée.
Conclusions
Les considérations d’ordre esthétique et l’amélioration de la
mastication sont les raisons qui motivent les patients à se faire
faire des PPA coulées. Il a été suggéré que l’acceptation des
prothèses augmente lorsque la prothèse répond aux attentes du
patient sur le plan esthétique, seul un entretien avec le patient
pouvant permettre d’identifier ces exigences.
L’efficacité masticatoire maximale chez les porteurs de PPA
atteint environ 60 % de celle d’un sujet possédant toutes ses
dents (de 22 à 26 dents intactes). La pose d’une prothèse
partielle dans le seul but de remplacer des molaires est contreindiquée. Malheureusement, l’amélioration de l’efficacité masticatoire grâce à la pose d’une PPA n’entraîne pas à elle seule une
amélioration des choix et des régimes alimentaires. C
La Dre N. Mazurat est professeure adjointe au Département de
dentisterie restauratrice à l’Université du Manitoba à Winnipeg.
Le Dr R. Mazurat est professeur agrégé au Département de dentisterie
restauratrice à l’Université du Manitoba à Winnipeg.
Écrire à la : Dre Nita M. Mazurat, Université du Manitoba, 780,
avenue Bannatyne, Winnipeg MN R3E 0W2. Courriel : mazuratn@
ms.umanitoba.ca.
Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.
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