REGLEMENT INTERIEUR

Section Krav Maga affiliée à la FEKM-RD et club formé par Richard Douieb
Sports de combat – Self défense -Cours collectifs - stages de formation
SAISON 2012 – 2013 – Réinscription 
Date d’inscription :
Dossier complet
…..
FEKM-RD
Cadre réservé au bureau :

2 Photos
obligatoires
Renseignements administratifs sur l'adhérent
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone fixe :
Mobile :
Né(e) le
A
e-mail
 Je demande l'inscription de mon fils/ma fille aux cours de Krav Maga
Responsable légal) :
 J’adhère et je m’engage à respecter les statuts de l’Association Self Défense GIBERVILLE
Section de Krav Maga ainsi que le règlement intérieur et d’en avoir pris connaissance.
Je joins :
 1 Certificat médical : le certificat médical d’aptitude au KRAV-MAGA est obligatoire.
 2 photos : une sur ce document et une pour le livret FEKM-RD.
Organisme de Mutuelle (adresse et téléphone)
Numéro individuel de sécurité social
Numéro à prévenir en cas d’urgence :
Je joins à ma demande la somme de
Espèce
………….
€ représentant la cotisation annuelle.
Chèque (3 max) à l’ordre de SELF DEFENSE GIBERVILLE
Tarifs 2012/13: nouvelle inscription 180 €, Ancien 130 €, Couple ou famille 160 € T-shirt supplémentaire : 15 €, pantalon
supplémentaire : 20 €.
Une nouvelle inscription inclut un T-shirt et un pantalon mais ne concerne pas les équipements de protections individuels (coquille,
protège tibias etc...) qui restent à la charge de l’adhérent.
Signature + mention lu et approuvé (Pour les mineurs, faire remplir aux parents l’autorisation parentale)
Self Défense Giberville Section Krav Maga – Association loi de 1901Renseignement Tel : 06 61 31 59 09
E mail : [email protected] site : www.Krav-maga14.com
Section Krav Maga affiliée à la FEKM-RD et club formé par Richard Douieb
Sports de combat – Self défense -Cours collectifs - stages de formation
DROIT A L’IMAGE
AUTORISATION D'UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES
Je soussigné
Adresse :
J’autorise le Club de Krav Maga Self défense Giberville désigné ci-après :
Club de Krav Maga Self défense Giberville
15 allée Georges Bizet
14123 IFS
à reproduire ou présenter la ou les photographies prises par lors des
démonstrations, entraînements et stages me représentant, pour les usages
suivants :
- Présentation sur un site Internet désigné : www.Krav-maga14.com
- Support ou dépliant de promotion ou support pédagogique.
Cette autorisation est valable jusqu'au 01/01/2015.
Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la ou des
photographies ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.
Fait à Giberville, le
Signatures des deux parties
L’adhérent
Le président du club,
Brice CHAIGNEAU
Self Défense Giberville Section Krav Maga – Association loi de 1901Renseignement Tel : 06 61 31 59 09
E mail : [email protected] site : www.Krav-maga14.com